Linfangitis y la linfadenitis
La linfangitis y la linfadenitis son manifestaciones comunes de infecciones bacterianas, que suelen ser causadas por estreptococos hemolíticos del grupo A o por Staphylococcus aureus, o incluso por ambos patógenos en ocasiones. Estas infecciones tienen un carácter invasivo, lo que significa que pueden extenderse desde un foco primario de infección hacia los tejidos circundantes, en especial los vasos linfáticos, conduciendo a la inflamación y alteración de la función de estos. En la mayoría de los casos, esta infección bacteriana comienza en una herida infectada, una celulitis o un absceso, estructuras en las cuales los patógenos se multiplican y tienen la capacidad de diseminarse rápidamente hacia los vasos linfáticos más cercanos.
Las heridas que originan estas infecciones pueden ser pequeñas o superficiales, de tal modo que, en principio, la lesión visible no parece mayor. Sin embargo, incluso heridas de escasa profundidad o tamaño pueden ser suficientes para permitir la entrada de bacterias al organismo. Los abscesos, por otro lado, son acumulaciones de pus causadas por la proliferación bacteriana, y actúan como un reservorio de agentes patógenos, lo que facilita la propagación de la infección hacia los vasos linfáticos. A medida que las bacterias se propagan a través de la piel y los tejidos subyacentes, invaden los vasos linfáticos, lo que genera una respuesta inflamatoria en estos conductos.
El sistema linfático, que desempeña un papel crucial en la defensa inmunológica del cuerpo al transportar linfa y células inmunitarias, es afectado cuando las bacterias ingresan a los vasos linfáticos. Esta invasión se manifiesta típicamente a través de la aparición de una línea roja en la piel, conocida como «estría linfática», que sigue el curso de los vasos linfáticos hacia los ganglios regionales, es decir, hacia los nodos linfáticos cercanos a la zona de infección. Este signo es una manifestación visual de la inflamación y la infección en los vasos linfáticos, lo que indica que las bacterias han colonizado y están proliferando en el sistema linfático.
La linfangitis, caracterizada por esta línea roja y la inflamación de los vasos linfáticos, puede estar asociada con la linfadenitis, que es la inflamación de los ganglios linfáticos, que se encuentran localizados a lo largo de los trayectos de los vasos linfáticos. Los ganglios linfáticos, al actuar como filtros para las bacterias y otros agentes patógenos, se agrandan y se inflaman en un intento de contener la infección. En consecuencia, los pacientes afectados por estas condiciones suelen experimentar dolor y sensibilidad en la zona de los ganglios, además de fiebre y malestar general, síntomas comunes en las infecciones bacterianas invasivas.
El mecanismo patológico subyacente en estas manifestaciones implica la capacidad de los estreptococos y Staphylococcus aureus para producir diversas toxinas y enzimas que les permiten adherirse a los tejidos, evadir las defensas del huésped y diseminarse a través de los vasos sanguíneos y linfáticos. Las bacterias se multiplican localmente en el sitio de la infección primaria, liberando sustancias que inducen inflamación, y en algunos casos, las toxinas pueden dañar los tejidos circundantes, promoviendo la progresión hacia las estructuras linfáticas.
Manifestaciones clínicas
El dolor pulsátil es una manifestación clínica característica en el sitio de la invasión bacteriana, que puede tener su origen en una herida, una celulitis o un absceso. Este tipo de dolor se presenta debido a la inflamación intensa de los tejidos afectados y al daño directo que las bacterias causan al invadir los vasos sanguíneos y linfáticos. Las bacterias, al ingresar a través de la piel o las mucosas, provocan una respuesta inflamatoria local que se traduce en la liberación de mediadores inflamatorios como prostaglandinas, citoquinas y otras sustancias químicas que sensibilizan las terminaciones nerviosas en la zona infectada. Esto genera la sensación de dolor pulsátil, que se intensifica con el aumento de la presión interna en los tejidos inflamados debido a la acumulación de fluido y células inmunitarias.
En el contexto de una infección bacteriana, los síntomas sistémicos como el malestar general, la sudoración, los escalofríos y la fiebre de entre 38 y 40 grados Celsius son comunes y se desarrollan con rapidez. Estos síntomas son reflejo de una respuesta inflamatoria generalizada, conocida como sepsis, que es provocada por la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo o en los tejidos profundos. La fiebre y los escalofríos son el resultado de la liberación de pirógenos, sustancias que afectan el centro termorregulador del cerebro y elevan la temperatura corporal como mecanismo de defensa frente a la infección. La sudoración, por su parte, ocurre como parte de la respuesta del cuerpo para regular la temperatura corporal elevada. A menudo, la fiebre va acompañada de una frecuencia cardíaca elevada, lo que refleja la respuesta del sistema cardiovascular al estado febril y la necesidad de mantener un adecuado suministro de oxígeno y nutrientes a los tejidos afectados.
La presencia de una línea roja en la piel, que indica la propagación de la infección a lo largo de los vasos linfáticos, puede ser un signo temprano de linfangitis. Esta línea es visible debido a la inflamación de los vasos linfáticos y a la congestión de sangre en la zona afectada, lo que produce un enrojecimiento visible en la piel. Sin embargo, esta manifestación no siempre es fácil de identificar. En algunos casos, la línea roja puede ser tenue y difícil de distinguir, especialmente en pacientes con piel de tono más oscuro, donde el enrojecimiento no es tan evidente. Esta dificultad para observar la línea roja en pieles más oscuras puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento, lo que podría contribuir a la progresión rápida de la infección.
Los ganglios linfáticos regionales involucrados en la respuesta inflamatoria también pueden mostrar un agrandamiento significativo, conocido como linfadenopatía. Estos ganglios, que funcionan como filtros para las bacterias y otros patógenos, responden a la invasión bacteriana aumentando su tamaño y volviéndose dolorosos al tacto. Este agrandamiento se debe a la proliferación de células inmunitarias como linfocitos y macrófagos, que intentan contener la infección. La sensibilidad de los ganglios linfáticos agrandados es un signo clínico importante de la intensidad de la infección local y de la activación del sistema inmunológico.
En cuanto a la evolución de la infección, esta puede progresar de manera alarmantemente rápida, a menudo en cuestión de horas, dado que las bacterias tienen la capacidad de diseminarse con rapidez a través de los tejidos afectados. Si no se trata adecuadamente, la infección puede penetrar en la circulación sanguínea y provocar una septicemia, una complicación grave caracterizada por la presencia de bacterias en la sangre, lo que puede llevar a una respuesta inflamatoria sistémica severa. La septicemia puede causar múltiples fallos orgánicos debido a la inflamación generalizada, la alteración de la coagulación y la disminución del flujo sanguíneo a los órganos vitales, lo que en última instancia puede resultar en la muerte del paciente si no se interviene de manera urgente y efectiva.
Exámenes complementarios
La leucocitosis con desplazamiento a la izquierda es un hallazgo frecuente en las infecciones bacterianas, particularmente en aquellas que involucran una invasión rápida y agresiva de tejidos como en el caso de las infecciones por Staphylococcus aureus o estreptococos. La leucocitosis es el aumento del número total de glóbulos blancos en la sangre, y es una respuesta fisiológica del sistema inmunológico ante una infección, ya que los leucocitos desempeñan un papel fundamental en la defensa del organismo contra los patógenos. Este aumento en la cantidad de leucocitos refleja la activación y movilización de las células del sistema inmune hacia el sitio de la infección.
El desplazamiento a la izquierda se refiere a un fenómeno en el que se observa un incremento en la cantidad de formas inmaduras de neutrófilos en la sangre periférica. Los neutrófilos, que son un tipo de glóbulo blanco especializado en la fagocitosis de bacterias, se producen en la médula ósea en diversas etapas de desarrollo. En una infección bacteriana aguda, como las causadas por Staphylococcus aureus o estreptococos, el cuerpo responde al aumento de la demanda de células inmunitarias enviando formas más jóvenes y menos diferenciadas de neutrófilos a la circulación. Este fenómeno refleja la activación intensa y la producción acelerada de células inmunitarias en un intento por combatir la infección de manera más eficiente. La presencia de este desplazamiento a la izquierda es un marcador clínico de que la infección es aguda y está siendo enfrentada por el sistema inmunológico de forma activa.
Además de la leucocitosis con desplazamiento a la izquierda, los cultivos sanguíneos son una herramienta diagnóstica importante para identificar el agente patógeno responsable de la infección. En la mayoría de los casos de infecciones bacterianas graves originadas en heridas, celulitis o abscesos, los cultivos sanguíneos pueden ser positivos, especialmente para especies bacterianas como Staphylococcus aureus o los estreptococos. Estas bacterias son conocidas por su capacidad para invadir rápidamente los tejidos y diseminarse a través del torrente sanguíneo, lo que puede llevar a complicaciones como la septicemia. La identificación precisa de la especie bacteriana en los cultivos sanguíneos permite a los profesionales de la salud realizar un tratamiento más dirigido y adecuado, lo cual es fundamental para evitar la progresión de la infección y minimizar los riesgos de resistencia antimicrobiana.
En el caso de infecciones más severas o refractarias, el cultivo y los estudios de sensibilidad realizados sobre el exudado de la herida o el pus también son de gran utilidad. Estos estudios ayudan a determinar qué antibióticos son más efectivos para combatir la cepa bacteriana específica que está causando la infección. No obstante, interpretar los resultados de estos cultivos puede ser complicado debido a la presencia de contaminantes en la muestra. La piel, siendo un reservorio de microorganismos que colonizan la superficie cutánea, puede introducir bacterias no patógenas o saprófitas durante la recolección de muestras. Estas bacterias de la piel no son las responsables de la infección profunda y pueden dar lugar a resultados falsos positivos, lo que hace que los cultivos de heridas y pus deban ser interpretados con cautela.
A pesar de estas dificultades, el cultivo de exudados sigue siendo una práctica valiosa, especialmente cuando la infección es severa o no responde al tratamiento inicial. Además, los estudios de sensibilidad a los antibióticos son fundamentales para guiar el tratamiento, ya que permiten seleccionar el antibiótico más adecuado, ajustando la terapia en función de la resistencia o la susceptibilidad del patógeno identificado.
Diagnóstico diferencial
La eritema e induración observados en la tromboflebitis superficial están localizados en y alrededor de la vena trombosada. La tromboflebitis es una inflamación de una vena debido a la formación de un trombo (coágulo sanguíneo) en su interior, y se presenta típicamente como una zona de enrojecimiento (eritema) e hinchazón (induración) que sigue el trayecto de la vena afectada. A diferencia de otras infecciones bacterianas, la tromboflebitis no se asocia con linfadenitis, es decir, con la inflamación de los ganglios linfáticos, ya que el proceso inflamatorio se limita a la pared de la vena y sus alrededores. En la tromboflebitis, la inflamación y la formación de coágulos se encuentran en las venas superficiales, generalmente en las extremidades, y no hay una infección secundaria que se propague hacia los ganglios linfáticos cercanos.
Una característica distintiva de la tromboflebitis superficial es que no suele estar acompañada de una herida de entrada que origine celulitis secundaria, que es una infección bacteriana de la piel y los tejidos subyacentes. La tromboflebitis, por lo tanto, no es una complicación directa de una infección cutánea, sino más bien el resultado de un coágulo formado dentro de una vena, que puede ser provocado por diversas condiciones como el estasis venoso, el trauma o el uso de dispositivos intravenosos. A diferencia de infecciones más profundas o graves, la tromboflebitis no suele presentar signos de infección sistémica ni involucrar a los ganglios linfáticos.
Por otro lado, la fiebre por arañazo de gato, causada por la bacteria Bartonella henselae, es una causa común de linfadenitis, que se caracteriza por la inflamación de los ganglios linfáticos. En esta condición, los ganglios afectados suelen ser considerablemente grandes, pero a diferencia de otras infecciones, son relativamente indoloros. La exposición a gatos es frecuente, pero los pacientes a menudo no recuerdan haber sido arañados, lo que hace que el diagnóstico pueda ser complicado. En estos casos, los ganglios linfáticos más cercanos al sitio de la mordedura o arañazo se agrandan, pero no suelen presentar el dolor intenso que se observa en otras infecciones bacterianas que afectan a los ganglios.
Es extremadamente importante diferenciar la celulitis, que puede ser el origen de una linfangitis, de infecciones más graves como la gangrena hemolítica estreptocócica o una infección necrotizante de los tejidos blandos. Estas últimas son infecciones mucho más profundas y extensas que afectan los tejidos subyacentes, y tienen un curso clínico muy diferente al de una celulitis superficial. La linfangitis, que es la inflamación de los vasos linfáticos, generalmente resulta de una infección bacteriana superficial, mientras que la gangrena hemolítica estreptocócica y las infecciones necrotizantes pueden implicar una rápida destrucción de los tejidos, con un pronóstico mucho más grave.
En el caso de una infección necrotizante, los pacientes suelen estar mucho más graves, y los signos clínicos de alarma incluyen un enrojecimiento de la piel que no desaparece al presionar (eritema que no se blanquea), lo que indica que los glóbulos rojos han salido de los vasos sanguíneos y se han acumulado en los tejidos. Este tipo de eritema no es típico de infecciones superficiales y sugiere un daño más profundo en los tejidos. Un hallazgo tardío de estas infecciones puede ser la presencia de crepitación subcutánea, que es el crujido o ruido provocado por la presencia de gas o aire en los tejidos blandos. Este signo puede ser palpado al tocar la piel afectada o escuchado mediante la auscultación, y es un indicio claro de que la infección está produciendo daño a los tejidos más profundos, lo que a menudo está relacionado con la formación de burbujas de gas producidas por las bacterias anaerobias.
Además, la radiografía o la tomografía computarizada (TC) pueden mostrar la presencia de aire subcutáneo, lo que también sugiere la existencia de una infección necrotizante. Este aire subcutáneo es generado por bacterias productoras de gas, como Clostridium o especies de Bacteroides, que proliferan en ambientes sin oxígeno y que están asociados con infecciones profundas de los tejidos blandos. La presencia de aire en los tejidos blandos es un hallazgo alarmante que indica una infección grave, en la cual los antibióticos por sí solos no son suficientes para controlar la propagación de la enfermedad.
Cuando se sospecha una infección necrotizante, es esencial realizar una consulta quirúrgica inmediata para proceder a un desbridamiento amplio de todos los tejidos profundos afectados. El desbridamiento quirúrgico es el tratamiento de elección, ya que permite eliminar el tejido necrosado y controlar la propagación de la infección antes de que esta se disemine a otras partes del cuerpo, lo que podría llevar a complicaciones fatales como la sepsis. Por lo tanto, la distinción temprana entre una celulitis simple y una infección necrotizante de tejidos blandos es crucial para evitar el deterioro del estado clínico del paciente y para mejorar las posibilidades de supervivencia.
Tratamiento
El tratamiento temprano de las infecciones superficiales, como la linfangitis, es crucial para evitar la progresión hacia infecciones más profundas y complicadas. Un enfoque terapéutico inicial adecuado debe incluir varias estrategias que ayudan tanto a controlar la infección local como a aliviar los síntomas. Entre estas medidas, el uso de calor, en forma de compresas calientes y húmedas o una almohadilla térmica, es fundamental. El calor húmedo favorece la vasodilatación local, lo que mejora la circulación sanguínea en la zona afectada y facilita la absorción de los productos metabólicos de la inflamación. Además, el calor puede proporcionar alivio al dolor al reducir la tensión muscular y mejorar la movilidad de los tejidos afectados. La elevación del área infectada, cuando sea posible, también es una medida importante. Elevar la extremidad afectada permite disminuir la congestión sanguínea en la zona inflamada, reduciendo así la hinchazón y la presión sobre los tejidos, lo que contribuye a disminuir el dolor y la inflamación. La inmovilización del área afectada es otra estrategia complementaria que ayuda a limitar el movimiento en la región afectada, reduciendo así el riesgo de propagación de la infección y previniendo el agravamiento de la inflamación por un exceso de movilidad.
Para el manejo del dolor, los analgésicos se prescriben según sea necesario. Los analgésicos de venta libre, como los antiinflamatorios no esteroides (AINEs), son comúnmente utilizados para controlar el dolor leve a moderado. Estos medicamentos ayudan a reducir tanto el dolor como la inflamación, lo que es especialmente útil en el manejo de condiciones como la linfangitis, donde la inflamación en los vasos linfáticos y tejidos circundantes puede ser la principal fuente de malestar.
Desde el punto de vista antimicrobiano, el tratamiento empírico debe incluir antibióticos dirigidos contra los agentes más comunes responsables de las infecciones bacterianas superficiales, como los estreptococos hemolíticos del grupo A y Staphylococcus aureus, o incluso ambos organismos. Estos patógenos son los principales causantes de infecciones que involucran la piel y los tejidos subyacentes, como la celulitis, la linfangitis y los abscesos. El tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro debe iniciarse lo antes posible, antes de obtener los resultados definitivos de los cultivos, ya que esto puede ayudar a controlar la propagación de la infección y evitar complicaciones graves.
Los antibióticos comúnmente utilizados en estos casos incluyen cefalosporinas o penicilinas de amplio espectro. Por ejemplo, el cefalexina, que es una cefalosporina de primera generación, se utiliza comúnmente para tratar infecciones por estreptococos y Staphylococcus aureus sensibles a este antibiótico. La dosis estándar de cefalexina es de 0.5 gramos por vía oral cuatro veces al día durante 7 a 10 días. Estos antibióticos actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana, lo que lleva a la destrucción de los patógenos y a la resolución de la infección.
Sin embargo, cuando se sospecha que la infección es causada por una cepa resistente de Staphylococcus aureus, como el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), se debe considerar el uso de antibióticos alternativos que sean efectivos contra estas cepas resistentes. El trimetoprim-sulfametoxazol es una opción común en estos casos, administrado a una dosis de dos tabletas de doble potencia por vía oral dos veces al día durante 7 a 10 días. Este medicamento actúa bloqueando la síntesis de folato en las bacterias, lo que interfiere con su capacidad para reproducirse.
En casos más graves, cuando la infección ha causado signos de una respuesta inflamatoria sistémica, como fiebre alta, taquicardia o hipotensión, o si hay sospecha de una infección más profunda, como la septicemia, se puede utilizar vancomicina. La vancomicina es un antibiótico que actúa específicamente sobre Staphylococcus aureus y otros estafilococos resistentes, y se administra por vía intravenosa a una dosis de 15 mg por kilogramo de peso corporal cada 12 horas. Este antibiótico inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana de manera similar a las cefalosporinas, pero es más efectivo contra las cepas resistentes a la meticilina.
El tratamiento de cualquier herida que sea el sitio inicial de la linfangitis debe ser agresivo para prevenir la diseminación de la infección. Esto incluye el manejo adecuado de cualquier tejido necrótico presente. El desbridamiento quirúrgico de los tejidos necrosados es fundamental para detener la propagación de la infección, ya que los tejidos muertos sirven como un caldo de cultivo para las bacterias, favoreciendo su crecimiento y propagación. Además, es esencial drenar cualquier colección de pus localizada, lo que ayuda a reducir la carga bacteriana en el sitio de la infección y facilita la curación de la herida.
Pronóstico
El tratamiento adecuado de una infección bacteriana, que incluye el uso de un antibiótico eficaz contra los patógenos involucrados, puede conducir generalmente al control de la infección en un corto período de tiempo, usualmente en unos pocos días. Esto se debe a la capacidad de los antibióticos para erradicar o inhibir el crecimiento de las bacterias que están causando la infección. Al seleccionar el antibiótico correcto, basado en el agente patógeno identificado o en una terapia empírica razonada, se interrumpe la replicación bacteriana y se elimina la carga microbiana del organismo. Este proceso permite que el sistema inmunológico del paciente complete su respuesta y contribuya a la resolución de la infección. La rapidez con la que se logra el control de la infección depende de varios factores, incluyendo la virulencia de los patógenos, la eficacia del antibiótico seleccionado, la respuesta inmune del paciente y la extensión de la infección en el organismo.
Cuando se administra el antibiótico adecuado desde el inicio del tratamiento, las bacterias no tienen tiempo para multiplicarse en gran cantidad o para diseminarse a otras áreas del cuerpo, lo que limita el daño a los tejidos y previene complicaciones más graves. En muchos casos, el alivio de los síntomas como la fiebre, el dolor y la inflamación ocurre de manera rápida, con una mejora clínica evidente dentro de las primeras 48 a 72 horas de tratamiento. Esto no solo mejora el bienestar del paciente, sino que también reduce la probabilidad de que la infección progrese hacia formas más graves, como la septicemia.
Sin embargo, cuando el tratamiento es retrasado o es inadecuado, el riesgo de que la infección evolucione hacia una forma más grave aumenta significativamente. Si el antibiótico administrado no es el adecuado o si no se inicia a tiempo, las bacterias pueden continuar su multiplicación y propagación en los tejidos afectados. En estos casos, el sistema inmunológico no puede contener la infección de manera eficaz, lo que permite que los patógenos se diseminen por el torrente sanguíneo, dando lugar a una infección generalizada conocida como septicemia.
La septicemia es una complicación grave que ocurre cuando las bacterias y sus toxinas entran en la circulación sanguínea, lo que desencadena una respuesta inflamatoria sistémica. El sistema inmunológico, al detectar la presencia de estos patógenos en la sangre, activa una serie de mecanismos defensivos, pero si la respuesta es desproporcionada o no se controla adecuadamente, puede resultar en una disfunción de varios órganos. La liberación de mediadores inflamatorios como citoquinas y prostaglandinas, en un intento de controlar la infección, puede causar vasodilatación generalizada, aumento de la permeabilidad vascular y alteración del flujo sanguíneo, lo que lleva a una disminución de la presión arterial y a una insuficiencia multiorgánica. Además, la coagulación intravascular diseminada (un trastorno de la coagulación) puede resultar en la formación de coágulos en los vasos sanguíneos, lo que interrumpe la circulación y contribuye a la lesión tisular generalizada.
La septicemia es una de las principales causas de mortalidad en pacientes con infecciones graves, y su tratamiento requiere intervenciones rápidas y agresivas, que incluyen el uso de antibióticos de amplio espectro, líquidos intravenosos para estabilizar la presión arterial, y en muchos casos, soporte vital intensivo. Por esta razón, es esencial iniciar el tratamiento antibiótico lo más temprano posible, para evitar que las bacterias progresen de una infección localizada a una infección sistémica potencialmente letal.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
