Manifestaciones del cáncer de mama

Manifestaciones del cáncer de mama
Manifestaciones del cáncer de mama

La detección temprana del cáncer de mama es fundamental para mejorar el pronóstico y las opciones de tratamiento, y se basa en una combinación de factores clínicos, pruebas de laboratorio e imagen. Los signos físicos, como masas duras con márgenes irregulares, secreción del pezón y ganglios linfáticos afectados, son claves para la identificación precoz. Los hallazgos de laboratorio, como la elevación de la fosfatasa alcalina y la hipercalcemia, son útiles para detectar metástasis, pero los marcadores tumorales (CEA, CA 15-3, CA 27-29) no son recomendados para la detección temprana debido a su baja especificidad y sensibilidad en las etapas iniciales.

Las modalidades de imagen, como la mamografía, ultrasonografía, resonancia magnética, tomografía computarizada y PET, son esenciales para el diagnóstico, estadificación y seguimiento del cáncer de mama. La mamografía es clave para la detección inicial, mientras que la ultrasonografía y la resonancia magnética son útiles en casos específicos. En cáncer avanzado, las exploraciones óseas y las imágenes por tomografía son cruciales para evaluar metástasis. Sin embargo, ningún método es infalible por sí solo, por lo que el diagnóstico debe basarse en un enfoque integral, considerando los hallazgos clínicos, radiológicos y las características individuales del paciente.

Manifestaciones clínicas
Síntomas y signos

El síntoma más común en el cáncer de mama es la presencia de un bulto en la mama. Este se observa en aproximadamente el 70% de los casos y generalmente es indoloro. De hecho, alrededor del 90% de los bultos mamarios son identificados por las propias pacientes. La autopalpación de la mama es un método eficaz de autoexploración, ya que las mujeres, al familiarizarse con la textura y características de su tejido mamario, pueden detectar anomalías de manera temprana.

Además del bulto, existen otros signos menos frecuentes pero significativos que pueden indicar la presencia de cáncer de mama. Estos incluyen dolor en la mama, secreción del pezón (que puede ser sanguinolenta o clara), cambios en la textura o color de la piel (enrojecimiento, endurecimiento o retracción), así como cambios en el pezón, como picazón, erosión o agrandamiento. Es importante destacar que el dolor mamario por sí solo no es un indicativo específico de cáncer, pero si se asocia a otros síntomas, puede aumentar la sospecha clínica.

En algunos casos, la manifestación inicial del cáncer de mama puede ser una masa o hinchazón en la axila, lo que sugiere la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales. Esta es una situación menos común, pero relevante, que debe ser evaluada adecuadamente durante el examen físico.

En etapas más avanzadas, los síntomas sistémicos como dolor en la espalda o los huesos, ictericia o pérdida de peso pueden indicar la presencia de metástasis, aunque estos son menos frecuentes en la fase inicial de la enfermedad. Estos hallazgos sugieren que el cáncer se ha diseminado más allá de la mama, lo que complica el pronóstico.

Examen físico

El examen físico es un componente esencial en la detección temprana del cáncer de mama. El primer paso es la inspección visual de las mamas. Esto debe realizarse en una posición adecuada, con la paciente sentada, los brazos a los lados y luego elevados por encima de la cabeza. En esta posición, se pueden observar cambios en el tamaño y contorno de la mama, lo que puede sugerir la presencia de una masa subyacente. La retracción mínima del pezón o la aparición de edema, enrojecimiento o retracción de la piel son signos que deben ser tomados en cuenta como posibles indicativos de un proceso maligno.

Para identificar anomalías más sutiles, se recomienda que la paciente suba los brazos o presione sus manos sobre las caderas, lo que ayuda a contraer los músculos pectorales y a exponer mejor las posibles irregularidades en la piel o los contornos de la mama. La asimetría entre las mamas o la presencia de abultamientos o retracciones cutáneas son signos de alerta que deben ser evaluados de inmediato.

La palpación es otro componente crítico del examen físico. Debe realizarse tanto con la paciente sentada como en decúbito supino, con el brazo elevado para permitir un mejor acceso a las estructuras mamarias. Durante la palpación, el examinador debe utilizar un movimiento rotatorio de los dedos, que permite una evaluación más detallada de la textura y consistencia del tejido mamario. Además, el movimiento horizontal de deslizamiento ayuda a identificar áreas más profundas que pueden no ser evidentes con un solo tipo de palpación.

Es crucial también la palpación de las áreas axilares y supraclaviculares, donde se pueden encontrar ganglios linfáticos agrandados, lo que sugiere la diseminación del cáncer a estas regiones. La inspección y palpación de estas áreas debe realizarse de manera meticulosa mientras la paciente está sentada, ya que la posición permite una mejor evaluación de las estructuras de la axila.

La identificación de estos signos y síntomas en etapas tempranas del cáncer de mama mejora significativamente las probabilidades de un tratamiento exitoso y de una recuperación completa. Los estudios demuestran que el tratamiento oportuno de un cáncer de mama detectado en sus primeras etapas tiene una tasa de supervivencia mucho más alta que aquellos detectados en fases más avanzadas. Por ello, la concienciación sobre la importancia de la autoexploración y la realización de exámenes clínicos periódicos es fundamental para la salud mamaria de las mujeres.

Hallazgos físicos

El cáncer de mama generalmente se presenta como una masa firme o dura, no dolorosa, con márgenes poco delineados, debido a la infiltración local de las células malignas en el tejido circundante. Esta característica es importante porque refleja la naturaleza invasiva del cáncer de mama. Las células tumorales no se limitan a una localización específica, sino que invaden el tejido mamario circundante, lo que genera una masa de bordes irregulares. La firmeza o dureza de la masa se debe a la desorganización estructural de los tejidos normales, la fibrosis inducida por el tumor y la proliferación celular descontrolada. Este patrón de crecimiento desorganizado es uno de los signos distintivos del cáncer invasivo de mama y ayuda a diferenciarlo de otras lesiones benignas, que suelen ser más suaves y tener bordes más definidos.

Una de las formas más raras de manifestación clínica del cáncer de mama es la enfermedad de Paget de la mama, que se caracteriza por la presencia de pequeñas erosiones en el epitelio del pezón, las cuales suelen medir entre 1 y 2 milímetros. Estas erosiones son a menudo la única manifestación inicial de la enfermedad y pueden pasar desapercibidas si no se realizan las investigaciones adecuadas. En muchos casos, estas lesiones no causan dolor, pero pueden acompañarse de enrojecimiento y descamación de la piel del pezón. La enfermedad de Paget está asociada con una forma de cáncer invasivo subyacente, generalmente un carcinoma ductal infiltrante. La identificación temprana de estas pequeñas erosiones es crucial, ya que puede ser el primer indicio de un cáncer de mama que se encuentra aún en una etapa temprana.

Otro signo clínico asociado con el cáncer de mama es la secreción del pezón. Esta secreción puede ser acuosa, serosa o sanguinolenta, y a menudo es un signo temprano de la enfermedad. Sin embargo, es importante señalar que la secreción del pezón no siempre está relacionada con el cáncer, ya que en muchos casos está asociada con afecciones benignas como la galactorrea o la mastitis. La secreción sanguinolenta, en particular, debe ser evaluada cuidadosamente, ya que puede estar relacionada con un tumor maligno. No obstante, es relativamente infrecuente que la secreción del pezón sea el único síntoma de cáncer de mama, y generalmente se presentan otros signos o hallazgos durante el examen físico.

En la palpación de las masas mamarias, es importante tener en cuenta que las lesiones menores de 1 cm de diámetro pueden ser difíciles o imposibles de palpar para el examinador, aunque la paciente puede ser capaz de detectar la anomalía debido a su familiaridad con su propio cuerpo. En estos casos, es esencial que el clínico preste atención a las inquietudes de la paciente y solicite un seguimiento adecuado si no se logra confirmar el hallazgo durante el examen físico inicial. Si los estudios de imagen, como la mamografía o la ecografía, no muestran anomalías, es recomendable realizar un nuevo examen físico entre 2 y 3 meses después, preferentemente 1 o 2 semanas después del inicio del ciclo menstrual de la paciente. Durante la fase premenstrual, la mama puede volverse más nodular debido a los cambios hormonales normales, lo que puede dificultar la detección de lesiones subyacentes. En estos casos, el seguimiento posterior a la menstruación puede ayudar a determinar si la anomalía es benigno o sospechosa de malignidad.

Las metástasis del cáncer de mama suelen afectar primero a los ganglios linfáticos regionales, que son estructuras clave para la propagación de las células cancerosas. En la mayoría de los casos, los ganglios linfáticos axilares son los primeros en verse comprometidos. Los ganglios linfáticos axilares que se presentan como nódulos móviles, no dolorosos y de tamaño pequeño (menos de 5 mm) son comunes y, generalmente, no están relacionados con cáncer avanzado. Sin embargo, la presencia de ganglios linfáticos axilares firmes o duros, de más de 1 cm de diámetro, sugiere la posibilidad de metástasis. Los ganglios que se encuentran «pegados» o fijos a la piel o a estructuras profundas indican que la enfermedad ha avanzado y se encuentra en al menos la etapa III del cáncer. La incidencia de ganglios linfáticos positivos aumenta a medida que el tamaño del tumor primario crece, lo que refleja la progresión de la enfermedad y la diseminación local de las células tumorales.

El cáncer de mama no invasivo, conocido como carcinoma ductal in situ, no presenta metástasis en los ganglios linfáticos, ya que se limita a los conductos mamarios y no ha invadido el tejido circundante. Sin embargo, los cánceres invasivos pueden diseminarse a los ganglios linfáticos, incluso en pacientes con ganglios clínicamente negativos. Se estima que alrededor del 30% de los pacientes con ganglios clínicamente negativos pueden presentar metástasis ganglionares microscópicas. Es importante realizar una palpación exhaustiva de los ganglios linfáticos supraclaviculares y axilares durante el examen físico. Aunque la mayoría de los ganglios linfáticos en la fosa supraclavicular no se palpan en pacientes sin enfermedad avanzada, la presencia de ganglios firmes o duros en esta área o debajo de la clavícula debe ser motivo de sospecha y requiere una biopsia para confirmar la presencia de metástasis. La presencia de ganglios linfáticos supraclaviculares o infraclaviculares comprometidos indica que el tumor ha alcanzado una etapa avanzada (III o IV).

El edema de la mama o del brazo ipsilateral es un signo clínico importante que sugiere la infiltración metastásica de los vasos linfáticos regionales. Este tipo de edema es característico de la obstrucción de los linfáticos por células tumorales y suele ser un signo de enfermedad avanzada. La acumulación de líquido en el tejido mamario o en los tejidos circundantes puede ser dolorosa y afectar la movilidad y la funcionalidad de la mama y el brazo. Cuando se observa edema en estos casos, es crucial realizar una evaluación clínica exhaustiva para determinar el grado de diseminación del cáncer y planificar el tratamiento adecuado.

TARJETA DE REPASO: Manifestaciones clínicas del cáncer de mama

TARJETA DE REPASO: Manifestaciones clínicas del cáncer de mama

Hallazgos de laboratorio

Los hallazgos de laboratorio desempeñan un papel esencial en el diagnóstico y manejo del cáncer de mama, particularmente cuando se sospecha de metástasis o se busca evaluar la extensión de la enfermedad. Sin embargo, es importante destacar que los resultados de laboratorio, aunque útiles en algunos contextos, no son suficientes por sí solos para confirmar el diagnóstico de cáncer de mama o para determinar su estadio en ausencia de otros signos clínicos y pruebas de imagen.

Elevación de la fosfatasa alcalina sérica

En el contexto del cáncer de mama, la fosfatasa alcalina sérica es una enzima que puede sufrir elevaciones significativas cuando existen metástasis en ciertos órganos, especialmente en el hígado o los huesos. Las metástasis hepáticas pueden conducir a un incremento de la fosfatasa alcalina debido a la infiltración tumoral en los hepatocitos o en las vías biliares, que afecta la función hepática. De manera similar, las metástasis óseas también pueden provocar un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina. Las células tumorales que se diseminan a los huesos pueden alterar el metabolismo óseo, lo que provoca una mayor actividad osteoblástica y, como consecuencia, un aumento en la producción de fosfatasa alcalina.

Es importante considerar que la elevación de la fosfatasa alcalina no es específica del cáncer de mama y puede observarse en otras enfermedades como enfermedades hepáticas o trastornos metabólicos óseos benignos, por lo que este hallazgo debe ser interpretado en conjunto con otros estudios clínicos y radiológicos. En el caso de metástasis hepáticas, además de la fosfatasa alcalina, los niveles de otras enzimas hepáticas, como la transaminasa alanina aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa, pueden estar elevados, lo que refuerza la sospecha de daño hepático asociado a metástasis.

Hipercalcemia

La hipercalcemia es otro hallazgo de laboratorio que, aunque menos frecuente, puede ser de importancia clínica en pacientes con cáncer de mama avanzado. La hipercalcemia en este contexto generalmente resulta de la diseminación metastásica del cáncer a los huesos. En las metástasis óseas, el tumor puede inducir la liberación de factores que estimulan la resorción ósea, lo que lleva a un aumento en los niveles de calcio en sangre. Este fenómeno está relacionado con la alteración de la homeostasis del calcio, en la que las células tumorales producen diversas citoquinas que activan los osteoclastos, las células encargadas de la degradación del tejido óseo, liberando calcio en la circulación.

La hipercalcemia en pacientes con cáncer de mama avanzado es un indicador de enfermedad metastásica y puede estar asociada con síntomas clínicos significativos, como náuseas, vómitos, debilidad, confusión e incluso alteraciones en el ritmo cardíaco. Aunque la hipercalcemia es más común en cánceres de mama con metástasis óseas, también puede observarse en otros tipos de cáncer, y su presencia en pacientes con cáncer de mama avanzado requiere una intervención terapéutica adecuada para corregir los niveles de calcio y manejar los síntomas.

Marcadores tumorales séricos

Los marcadores tumorales séricos, como el antígeno carcinoembrionario (CEA) y los antígenos carbohidratos 15-3 (CA 15-3) y 27-29 (CA 27-29), son pruebas de laboratorio que pueden ser útiles para el seguimiento de la enfermedad en pacientes diagnosticados con cáncer de mama, pero su utilidad en el diagnóstico temprano o en la vigilancia rutinaria de recurrencias es limitada. Estos marcadores se utilizan principalmente en pacientes con cáncer de mama conocido para evaluar la respuesta al tratamiento o para detectar posibles recurrencias, pero no son lo suficientemente sensibles ni específicos como para ser utilizados en el diagnóstico inicial o en la detección temprana de la enfermedad.

El CEA es un marcador que se encuentra elevado en varios tipos de cáncer, no solo en el cáncer de mama, lo que limita su utilidad como herramienta diagnóstica específica para este tipo de cáncer. Los antígenos CA 15-3 y CA 27-29 son más específicos del cáncer de mama, pero su elevación no es necesariamente indicativa de la presencia de un tumor en etapas tempranas. De hecho, algunos pacientes con cáncer de mama en etapas iniciales pueden tener niveles normales de estos marcadores, lo que pone en duda su utilidad para el diagnóstico precoz. Además, la elevación de estos marcadores no siempre está correlacionada con la extensión de la enfermedad o con la respuesta al tratamiento, ya que pueden observarse niveles elevados en diversas condiciones benignas o incluso en pacientes con metástasis múltiples.

Debido a estas limitaciones, el uso rutinario de estos marcadores tumorales no está recomendado para la detección inicial del cáncer de mama ni para la vigilancia de recurrencias en pacientes que ya han sido diagnosticados. Los estudios científicos han demostrado que, aunque algunos de estos marcadores pueden ser útiles en el seguimiento de pacientes con cáncer de mama en estadio avanzado o con recurrencias, su capacidad para detectar cambios en etapas tempranas es insuficiente para justificar su inclusión en las guías de práctica clínica estándar.

 

Estudios de imagen

Las imágenes juegan un papel crucial en la evaluación, diagnóstico y estadificación del cáncer de mama, permitiendo detectar lesiones no palpables, definir la extensión del tumor y evaluar la presencia de metástasis. Las modalidades de imágenes son herramientas complementarias que ayudan a guiar la decisión clínica, aunque cada una tiene limitaciones y ventajas específicas, dependiendo de la situación clínica del paciente.

Lesiones palpables solo por la paciente

Cuando una lesión es percibida por la paciente pero no es palpable durante el examen físico del clínico, las modalidades de imagen juegan un papel fundamental en la evaluación. En estos casos, la ultrasonografía es una herramienta especialmente útil. La ecografía mamaria es menos invasiva y tiene una alta sensibilidad para detectar masas mamarias, especialmente en mujeres con mamas densas, donde la mamografía podría no ser tan efectiva. Además, la ultrasonografía es capaz de caracterizar las masas como sólidas o quísticas, lo que puede ayudar a diferenciar entre lesiones benignas y malignas. Si bien la ecografía es una excelente herramienta para la evaluación de lesiones no palpables, no sustituye a la mamografía en todos los casos, ya que no proporciona una visión tan detallada de la microcalcificación, que puede ser un signo temprano de malignidad.

Por otro lado, la mamografía sigue siendo una herramienta esencial para el diagnóstico de cáncer de mama, particularmente cuando una paciente percibe una anomalía pero el clínico no puede palpar ninguna masa. La mamografía es capaz de detectar lesiones en etapas tempranas, incluso antes de que sean detectables mediante palpación o ultrasonografía, lo que hace que sea un procedimiento indispensable en la evaluación de masas mamarias. Aunque la mamografía es eficaz, también tiene limitaciones, especialmente en mujeres con mamas densas, donde la densidad del tejido mamario puede ocultar la presencia de pequeñas lesiones malignas. En estos casos, la combinación de la mamografía con la ultrasonografía mejora significativamente la detección de cánceres ocultos.

La resonancia magnética (RM) es una modalidad de imagen que tiene una sensibilidad más alta que otras técnicas de imagen, lo que la convierte en una herramienta útil en situaciones de diagnóstico incierto o cuando se sospecha de un cáncer de mama oculto. No obstante, la resonancia magnética es más costosa y tiene una tasa más alta de falsos positivos en comparación con la mamografía o la ecografía. Esto puede llevar a la realización de más biopsias innecesarias, lo que no es ideal en términos de costos y manejo del paciente. Aunque la resonancia magnética es más sensible, no debe considerarse como una herramienta definitiva para descartar el cáncer de mama, ya que tiene una tasa de falsos negativos de aproximadamente el 3-5%. Este riesgo de falsos negativos es mayor en ciertos subtipos de cáncer, como los carcinomas lobulillares infiltrantes o el carcinoma ductal in situ (DCIS), que pueden no ser detectados en una resonancia magnética. Esto significa que, incluso si los resultados de la resonancia magnética son negativos, no se debe descartar la posibilidad de un cáncer de mama, y en estos casos, la biopsia sigue siendo necesaria para una confirmación definitiva.

Lesiones metastásicas

Para pacientes con síntomas o signos sospechosos de metástasis, como dolor óseo, síntomas abdominales o alteraciones en las pruebas bioquímicas hepáticas, así como para aquellos con enfermedad localmente avanzada (por ejemplo, ganglios linfáticos clínicamente anormales o tumores primarios grandes), se recomienda realizar estudios de estadificación para evaluar la extensión de la enfermedad antes de la cirugía o el tratamiento sistémico.

La tomografía computarizada (TC) del tórax es una técnica comúnmente utilizada para evaluar metástasis pulmonares en pacientes con cáncer de mama avanzado. La TC permite una visualización detallada de los pulmones, lo que facilita la detección de metástasis pulmonares que pueden no ser evidentes en las radiografías convencionales del tórax. Este estudio es útil tanto para la estadificación inicial como para el seguimiento de los pacientes durante el tratamiento.

En cuanto a las metástasis hepáticas, la ecografía y la tomografía computarizada abdominal son esenciales para evaluar el hígado en pacientes con cáncer de mama avanzado. La ecografía es una técnica no invasiva que permite identificar lesiones hepáticas, mientras que la TC abdominal ofrece una visión más detallada y precisa, permitiendo detectar metástasis en el hígado y otras estructuras abdominales.

En la evaluación de metástasis óseas, la exploración ósea utilizando fosfatos o fosfonatos marcados con tecnecio-99 (99mTc) es más sensible que las radiografías esqueléticas tradicionales. Las exploraciones óseas con isótopos radiactivos permiten una evaluación más amplia de los huesos y son más sensibles para detectar metástasis óseas, incluso en etapas tempranas, en comparación con las radiografías convencionales. Sin embargo, la exploración ósea no está indicada como una prueba preoperatoria rutinaria en pacientes que no presentan síntomas, hallazgos físicos anormales o alteraciones en los niveles de fosfatasa alcalina o calcio. La frecuencia de hallazgos anormales en las exploraciones óseas está correlacionada con el estado de los ganglios linfáticos axilares y la extensión de la enfermedad en el examen patológico, por lo que solo en ciertos contextos clínicos está indicada.

Una herramienta adicional que se utiliza para la evaluación de metástasis es la tomografía por emisión de positrones (PET), que, cuando se combina con la tomografía computarizada (PET-CT), tiene una alta capacidad para detectar metástasis tanto en tejidos blandos como en órganos viscerales. La PET-CT es particularmente útil para detectar lesiones metastásicas en pacientes con enfermedad localmente avanzada o aquellos con síntomas de enfermedad metastásica. Esta modalidad de imagen es capaz de identificar áreas de alta actividad metabólica, que es característica de las células tumorales en proliferación. Aunque la PET-CT es una herramienta potente para la estadificación y evaluación de metástasis, no está exenta de limitaciones, como la posibilidad de obtener falsos positivos debido a la captación metabólica aumentada en áreas inflamatorias o infecciosas.

 

 

 

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Fuente y lecturas recomendadas:
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