Retinopatía diabética

por Homo medicus · 14 de junio de 2024

La retinopatía diabética es una complicación ocular crónica asociada estrechamente con la diabetes mellitus, afectando aproximadamente a un tercio de los pacientes diagnosticados con esta enfermedad metabólica. Esta condición representa una amenaza significativa para la visión, siendo una de las principales causas de pérdida visual entre adultos de 25 a 74 años a nivel mundial. Además, su impacto está en crecimiento, especialmente entre la población de 65 años o más.

Globalmente, se estima que hay alrededor de 93 millones de personas con retinopatía diabética, de las cuales 28 millones enfrentan formas avanzadas de la enfermedad que amenazan la visión. La prevalencia y la gravedad de la retinopatía diabética están directamente relacionadas con la duración de la diabetes y el grado de control glucémico. En pacientes con diabetes tipo 1, la retinopatía puede no manifestarse durante los primeros cinco años después del diagnóstico, mientras que en diabetes tipo 2, aproximadamente el 20% de los pacientes ya presentan signos de retinopatía al momento del diagnóstico, posiblemente debido a un período prolongado de diabetes no diagnosticada.

La afectación macular, que es una forma grave de retinopatía diabética que afecta la región central de la retina (mácula), es particularmente relevante en la diabetes tipo 2 y constituye la causa principal de ceguera en estos pacientes. La progresión de la retinopatía diabética puede ser insidiosa y asintomática en sus etapas tempranas, lo cual subraya la importancia de la detección temprana y el monitoreo regular para prevenir complicaciones visuales severas.

La retinopatía diabética se clasifica en dos categorías principales: no proliferativa y proliferativa, cada una con características distintas que reflejan la progresión y gravedad de la afectación retiniana en pacientes con diabetes mellitus.

Retinopatía No Proliferativa (RNP): La retinopatía no proliferativa, anteriormente conocida como retinopatía “de fondo”, se subdivide en tres etapas: leve, moderada y grave. Esta fase inicial se caracteriza por cambios microvasculares en la retina debido a la hiperglucemia crónica. Durante la RNP, los capilares retinianos se vuelven permeables y comienzan a filtrar proteínas, lípidos o glóbulos rojos hacia la retina. Estos depósitos pueden causar pequeñas hemorragias y exudados que son visibles como puntos o manchas en la retina durante la evaluación oftalmoscópica.
Un desarrollo crítico en la RNP es la aparición de edema macular diabético, que puede ocurrir en cualquier momento durante esta etapa. El edema macular diabético es la acumulación de líquido en la mácula, la parte central de la retina responsable de la visión detallada. Cuando este edema es clínicamente significativo, afecta la agudeza visual y se convierte en la causa más común de discapacidad visual en pacientes con diabetes tipo 2.
Retinopatía Proliferativa (RP): La retinopatía proliferativa es menos frecuente pero mucho más grave que la RNP. Se desarrolla como resultado de la progresión de la RNP grave, donde la oclusión capilar severa y la isquemia retiniana crónica desencadenan la liberación de factores de crecimiento vascular (VEGF). Estos factores promueven la formación de nuevos vasos sanguíneos anómalos en la superficie de la retina y en la cámara vítrea, un proceso conocido como neovascularización.
La neovascularización en la RP conlleva riesgos significativos, ya que estos nuevos vasos son frágiles y propensos a hemorragias. La sangre liberada en la cámara vítrea puede causar hemorragia prerretiniana, que afecta aún más la visión. Además, los vasos anómalos pueden provocar la formación de tejido fibroso y tracción en la retina, llevando a complicaciones graves como desprendimiento de retina y pérdida visual irreversible.

Manifestaciones clínicas

La retinopatía no proliferativa (RNP) es una complicación ocular comúnmente asociada con la diabetes mellitus, caracterizada por cambios microvasculares y estructurales en la retina debido a la hiperglucemia crónica y otros factores metabólicos relacionados con la enfermedad. Estos cambios incluyen la formación de microaneurismas, que son pequeñas dilataciones en los capilares retinianos, hemorragias retinianas como resultado de la ruptura de estos vasos, abalorios venosos que representan áreas de engrosamiento y deformación de los vasos venosos, edema retiniano debido a la acumulación de líquido en la retina, y exudados duros que son depósitos de lípidos y proteínas.

La RNP se clasifica según la gravedad en leve, moderada y grave. En la RNP leve, se observan anomalías retinianas menores que generalmente no causan pérdida significativa de visión. Sin embargo, la reducción de la visión en estos casos puede estar asociada con edema macular diabético, una acumulación de líquido en la mácula, que puede ser focal o difuso, o con isquemia macular debido a una irrigación sanguínea deficiente.

Por otro lado, la RNP grave se define por la presencia de características como hemorragias intrarretinianas extensas, microaneurismas en cuatro cuadrantes, abalorios venosos en dos o más cuadrantes, o anomalías microvasculares intrarretinales en al menos un cuadrante. Estos hallazgos indican un riesgo elevado de progresión a formas proliferativas de la enfermedad, que pueden resultar en complicaciones más graves como el edema macular avanzado, tracción retiniana y desprendimiento de retina, comprometiendo severamente la función visual y requiriendo intervenciones oftalmológicas más agresivas.

La retinopatía proliferativa es una complicación ocular severa y progresiva asociada estrechamente con la diabetes mellitus, caracterizada por la formación de nuevos vasos sanguíneos anómalos en la retina, conocida como neovascularización. Estos vasos pueden surgir del disco óptico o de las arcadas vasculares de la retina, y representan una respuesta patológica a la isquemia retiniana crónica, típicamente observada en fases avanzadas de la enfermedad diabética.

Antes de la proliferación de estos nuevos capilares, la retina puede mostrar signos de isquemia arteriolar, manifestándose como áreas blancas y algodonosas llamadas manchas de algodón. Estas son pequeñas áreas infartadas de la retina debido a la falta de flujo sanguíneo y oxígeno adecuados. Durante esta fase preproliferativa, la visión generalmente se mantiene estable, pero existe un alto riesgo de progresión a formas más graves de la enfermedad.

Las complicaciones asociadas con la retinopatía proliferativa incluyen el edema macular, que es la acumulación de líquido en la mácula debido a la filtración de fluidos desde los vasos sanguíneos retinianos afectados. El edema macular puede causar visión borrosa y deterioro visual significativo. Además, la proliferación de vasos sanguíneos anómalos en el vítreo puede llevar a hemorragias vítreas, donde la ruptura de estos nuevos vasos provoca sangrado dentro del humor vítreo del ojo. Esto puede resultar en la presencia de manchas flotantes y pérdida visual considerable.

Una complicación grave y potencialmente debilitante es el desprendimiento de retina traccional, donde la proliferación fibrovascular en el vítreo ejerce tracción sobre la retina, provocando su separación de la capa subyacente. Esta condición requiere intervención quirúrgica urgente para prevenir daños visuales permanentes.

La retinopatía diabética, una complicación ocular prevalente asociada con la diabetes mellitus, puede experimentar una progresión acelerada después de ciertas intervenciones terapéuticas como la cirugía bariátrica o la implementación de terapia intensiva con insulina, incluyendo bombas de insulina con monitoreo continuo de glucosa. Estos tratamientos están diseñados para mejorar rápidamente el control glucémico en pacientes diabéticos, sin embargo, pueden desencadenar respuestas complejas en el sistema vascular retiniano.

Uno de los fenómenos clave es la llamada “memoria metabólica” de las células endoteliales capilares de la retina, que se cree que conservan cambios epigenéticos persistentes debido a períodos prolongados de hiperglucemia. Estos cambios epigenéticos pueden modificar la expresión génica y la función celular, afectando la capacidad de las células endoteliales para responder normalmente a fluctuaciones en los niveles de glucosa.

Después de la corrección rápida de la hiperglucemia, ya sea mediante cirugía bariátrica o terapia intensiva con insulina, las células endoteliales retinianas pueden reaccionar de manera exagerada o anómala incluso frente a niveles normales de glucosa. Esta respuesta exacerbada puede predisponer a la retina a desarrollar complicaciones como neovascularización, edema macular o hemorragia vítrica.

Sin embargo, estudios han demostrado que después de los primeros 18 a 24 meses de control glucémico intensivo, las tasas de progresión de la retinopatía diabética tienden a disminuir significativamente. Esto sugiere que las células endoteliales retinianas pueden eventualmente adaptarse al nuevo entorno metabólico y estabilizar los cambios epigenéticos. Esta adaptación puede ayudar a mitigar el riesgo de complicaciones oculares graves a largo plazo en pacientes diabéticos.

Auxiliares diagnósticos

La evaluación clínica exhaustiva de la retinopatía diabética y otras enfermedades oculares incluye una serie de pruebas y procedimientos especializados para evaluar la salud de la retina y la función visual. Cada uno de estos componentes desempeña un papel crucial en el diagnóstico preciso, la monitorización y el tratamiento de las complicaciones asociadas con la diabetes y otras condiciones oculares.

Pruebas de agudeza visual: Las pruebas de agudeza visual son fundamentales en la evaluación oftalmológica. Estas pruebas evalúan la capacidad del paciente para distinguir detalles finos a diversas distancias. La medición se realiza utilizando tablas estándar como la tabla de Snellen, donde el paciente lee letras o figuras desde una distancia específica. Esto proporciona una evaluación inicial de la función visual central y periférica y puede alertar al médico sobre cualquier deterioro visual que pueda estar asociado con la retinopatía diabética, como el edema macular diabético.
Examen estereoscópico de la retina: El examen estereoscópico de la retina implica el uso de un oftalmoscopio binocular especializado que permite al médico visualizar la retina en tres dimensiones. Esto es crucial para evaluar la morfología de la retina, identificar cambios patológicos como microaneurismas, exudados duros, hemorragias y signos de edema macular. La capacidad estereoscópica proporciona una visión tridimensional que facilita la detección temprana de lesiones oculares sutiles que podrían pasar desapercibidas en una evaluación convencional.
Imágenes de la retina con tomografía de coherencia óptica (OCT): La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una tecnología avanzada que permite obtener imágenes transversales de alta resolución de la retina y el nervio óptico. Esta técnica no invasiva utiliza luz infrarroja para generar cortes transversales detallados de las capas retinianas, permitiendo una evaluación precisa del grosor retiniano, la presencia de líquido intraretiniano (edema macular) y la integridad de la membrana limitante interna. La OCT es crucial para el diagnóstico y seguimiento del edema macular diabético, así como para evaluar la respuesta al tratamiento.
Angiografía con fluoresceína: La angiografía con fluoresceína es un procedimiento especializado que implica la inyección intravenosa de un agente de contraste fluorescente, seguido por la captura de imágenes de la retina mientras el tinte circula a través de los vasos sanguíneos retinianos. Esta técnica permite evaluar la circulación sanguínea retiniana, identificar áreas de fuga vascular, neovascularización y otros cambios microvasculares característicos de la retinopatía diabética proliferativa. La angiografía con fluoresceína es especialmente útil para la planificación del tratamiento láser y la vigilancia de complicaciones como el edema macular.

Cribado

Síntomas visuales y agudeza visual en retinopatía diabética: En la retinopatía diabética, los síntomas visuales como visión borrosa o cambios en la agudeza visual pueden ser engañosos como guías de la presencia o severidad de la enfermedad. Esto se debe a que la retinopatía diabética puede estar presente y progresar sin causar síntomas visuales evidentes hasta etapas avanzadas. Por lo tanto, confiar únicamente en los síntomas visuales para la detección temprana de la enfermedad puede llevar a un diagnóstico tardío y complicaciones visuales severas. La agudeza visual puede no disminuir significativamente hasta que la enfermedad esté avanzada, lo que subraya la necesidad de exámenes oftalmológicos regulares en pacientes con diabetes.
Fotografía del fondo y telemedicina: La fotografía del fondo es una herramienta clave en la detección temprana de la retinopatía diabética. Puede realizarse utilizando telemedicina, lo que permite evaluar las imágenes de la retina de manera remota mediante programas de software de detección por computadora. Alternativamente, se puede realizar un examen dilatado de la retina con lámpara de hendidura. Ambos métodos son efectivos para detectar cambios tempranos en la retina que pueden no ser evidentes a simple vista, permitiendo intervenciones médicas antes de que la enfermedad progrese a etapas más graves.

Angiografía de fluoresceína de campo ultra amplio: Este tipo de angiografía es especialmente útil porque puede identificar lesiones vasculares periféricas de la retina que son indicativas de una mayor probabilidad de progresión de la retinopatía diabética no proliferativa a etapas más severas. Identificar estas lesiones temprano es crucial para implementar estrategias de tratamiento y seguimiento adecuadas, ayudando así a prevenir la pérdida de visión irreversible en pacientes diabéticos.
Intervalos de examen en pacientes con diabetes: Es fundamental establecer intervalos regulares para la revisión oftalmológica en pacientes con diabetes para detectar la retinopatía diabética en etapas tempranas cuando las intervenciones pueden ser más efectivas. Los pacientes con diabetes tipo 1 deben comenzar las revisiones 5 años después del diagnóstico de la enfermedad. En el caso de los pacientes con diabetes tipo 2, se deben realizar exámenes poco después del diagnóstico, dado que estos pacientes pueden tener un riesgo similar de desarrollar retinopatía diabética. Estos intervalos aseguran una detección oportuna y la implementación de medidas preventivas.
Control durante el embarazo y el control glucémico intensivo: Durante el embarazo, las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 requieren un control oftalmológico más frecuente debido al riesgo aumentado de complicaciones oculares relacionadas con la diabetes. Esto incluye tanto el período de gestación como los primeros dos años después de que se implementa un control glucémico intensivo. Estos controles frecuentes son cruciales para detectar y manejar oportunamente cualquier signo de retinopatía diabética que pueda surgir durante este período crítico.

Tratamiento

La gestión integral de la retinopatía diabética no se limita solo al tratamiento de las manifestaciones oculares, sino que abarca un enfoque multidisciplinario que incluye el manejo de varios factores de riesgo y condiciones asociadas.

Optimización de la glucosa en sangre: El control de la glucosa en sangre es fundamental porque la hiperglucemia crónica es el principal factor de riesgo modificable para el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética. La elevación sostenida de la glucosa en sangre conduce a daño vascular en la retina, causando microaneurismas, exudados y finalmente neovascularización que pueden llevar a la pérdida de visión. Por lo tanto, mantener niveles de glucosa en sangre dentro de rangos óptimos reduce significativamente el riesgo y la progresión de la retinopatía diabética.
Control de la presión arterial: La hipertensión arterial también es un factor de riesgo significativo en el desarrollo y la progresión de la retinopatía diabética. Un control estricto de la presión arterial ayuda a preservar la integridad vascular de la retina al reducir el estrés en los vasos sanguíneos y minimizar el riesgo de hemorragias y edema macular. La combinación de control de la presión arterial y la glucosa en sangre proporciona un beneficio sinérgico en la protección ocular.
Función renal: La diabetes es una de las principales causas de enfermedad renal crónica, y la disfunción renal (nefropatía diabética) puede exacerbarse con la retinopatía diabética. Un manejo adecuado de la función renal es crucial porque la nefropatía diabética puede afectar el metabolismo de los lípidos y contribuir a la progresión de la retinopatía diabética. Además, una buena función renal es importante para el manejo de la medicación y la detección temprana de complicaciones sistémicas que puedan influir en la salud ocular.
Control de los lípidos séricos: Los lípidos anormales, como el colesterol alto y los triglicéridos elevados, pueden contribuir al daño vascular y aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares que, a su vez, afectan negativamente la salud ocular en pacientes con diabetes. El manejo de los lípidos séricos ayuda a mantener la salud vascular general, incluida la de la retina, reduciendo así el riesgo de complicaciones oculares.

En cuanto al seguimiento oftalmológico frecuente en pacientes con control glucémico intensivo, esto es crucial porque al iniciar un tratamiento intensivo para controlar la glucosa, puede ocurrir una fase de estabilización seguida de mejoras en el control de la diabetes. Sin embargo, también puede haber un período inicial de ajuste donde los cambios en la retinopatía diabética pueden ser más dinámicos. Por lo tanto, los exámenes oftalmológicos regulares cada 3-4 meses permiten detectar cualquier progresión de la enfermedad y administrar tratamientos oportunos como la fotocoagulación con láser para prevenir la pérdida de visión.

Edema macular:

El edema macular diabético (EMD) es una complicación frecuente y potencialmente discapacitante de la retinopatía diabética, caracterizada por la acumulación de líquido en la mácula debido a cambios vasculares y inflamatorios en la retina. Esta condición afecta la visión central, comprometiendo la agudeza visual y la calidad de vida de los pacientes con diabetes.

El tratamiento principal del EMD se centra en la inyección intravítrea de inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), como ranibizumab, bevacizumab, aflibercept y brolucizumab. Estos fármacos biológicos bloquean selectivamente la actividad del VEGF, una proteína clave en la angiogénesis y la permeabilidad vascular, reduciendo así la filtración de líquido a la mácula y mitigando el edema. La administración se realiza mediante inyecciones directas en la cavidad vítrea del ojo, asegurando una concentración local elevada y efectiva del fármaco.

Estudios clínicos han demostrado consistentemente la eficacia de los inhibidores del VEGF en la mejora de la agudeza visual y la reducción del edema macular en pacientes con retinopatía diabética. La terapia es generalmente continua y requiere inyecciones repetidas a intervalos regulares para mantener la supresión del edema y prevenir la progresión de la enfermedad visual.

Además de la terapia anti-VEGF, otras modalidades de tratamiento para el EMD incluyen la fotocoagulación con láser, que puede ser efectiva para áreas de retinopatía proliferativa o edema focal que no responden adecuadamente a los inhibidores del VEGF. Este procedimiento cierra las fugas en los vasos sanguíneos anómalos, reduciendo la acumulación de líquido en la mácula.

En casos seleccionados, los corticosteroides como triamcinolona, así como los implantes de dexametasona y fluocinolona, pueden ser utilizados para controlar el edema macular al reducir la inflamación y la permeabilidad vascular. Sin embargo, su uso puede estar limitado por efectos adversos como el aumento de la presión intraocular y la necesidad de administración repetida.

En situaciones más avanzadas donde existe tracción sobre la retina debido a cicatrices fibrovasculares, la vitrectomía puede ser necesaria. Este procedimiento quirúrgico implica la eliminación del gel vítreo y cualquier tejido fibroso que ejerza tracción sobre la retina, mejorando así la anatomía y la función macular.

Retinopatía no proliferativa:

Los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) han surgido como pilares del tratamiento debido a su capacidad para modular la permeabilidad vascular y reducir la formación de exudados. Estos fármacos, como ranibizumab, bevacizumab, aflibercept y brolucizumab, se administran mediante inyección intravítrea para maximizar su concentración en el segmento posterior del ojo y mejorar la integridad vascular en la RNP. Evidencia clínica sustancial respalda su eficacia en la reducción de la gravedad de la enfermedad al mejorar la integridad de la barrera hemato-retiniana y, en algunos casos, revertir parcialmente las anormalidades microvasculares observadas.

La angiografía con fluoresceína desempeña un papel crucial en la evaluación de la RNP grave al proporcionar una visualización detallada de la perfusión capilar retiniana. Este procedimiento permite identificar áreas de isquemia retiniana, donde la falta de perfusión capilar es un marcador de mayor riesgo de progresión hacia formas avanzadas de retinopatía diabética. La isquemia severa, demostrada mediante angiografía con fluoresceína, puede justificar la aplicación profiláctica de la fotocoagulación con láser panretiniana. Esta modalidad terapéutica consiste en la aplicación de múltiples impactos láser en toda la retina periférica para reducir el riesgo de neovascularización y hemorragias vítreas.

Retinopatía proliferativa:

El tratamiento de elección para la retinopatía proliferativa incluye dos enfoques principales: la inyección intravítrea de inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y la fotocoagulación con láser panretiniana. Los inhibidores del VEGF, como ranibizumab, bevacizumab, aflibercept y brolucizumab, actúan bloqueando el VEGF, una proteína clave que promueve la neovascularización y el edema macular. Estos medicamentos se administran directamente en el gel vítreo del ojo para reducir la proliferación vascular y mejorar la integridad de la barrera hemato-retiniana, ayudando así a prevenir las complicaciones asociadas.

Por otro lado, la fotocoagulación con láser panretiniana implica la aplicación de múltiples impactos láser en toda la retina periférica. Este procedimiento tiene como objetivo reducir la necesidad de oxígeno y nutrientes en la retina al destruir selectivamente las áreas de isquemia, lo que disminuye la estimulación para la formación de nuevos vasos. Además, la fotocoagulación ayuda a estabilizar la enfermedad y a prevenir la progresión hacia complicaciones más graves.

Es importante destacar que, aunque la retinopatía proliferativa puede ser tratada exitosamente con estos métodos, la presencia de esta condición no constituye una contraindicación absoluta para el tratamiento con agentes trombolíticos, aspirina o warfarina, a menos que haya habido una hemorragia intraocular reciente. Estos medicamentos pueden ser necesarios para manejar condiciones sistémicas adicionales del paciente, como la prevención de eventos trombóticos.

En casos donde persiste la hemorragia vítrea o hay tracción fibrovascular severa sobre la retina, la vitrectomía puede ser considerada. Este procedimiento quirúrgico implica la extracción del gel vítreo del ojo para mejorar la visualización de la retina y permitir la aplicación efectiva de la fotocoagulación con láser panretiniana. La vitrectomía también puede ser crucial para el manejo de la retinopatía proliferativa rápidamente progresiva y para preservar la función visual del paciente.

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