Síndrome de Mallory-Weiss
El síndrome de Mallory-Weiss se caracteriza por una lesión no penetrante de la mucosa en la unión gastroesofágica, que es la zona de transición entre el esófago y el estómago. Esta lesión, también conocida como desgarro de Mallory-Weiss, es el resultado de un aumento abrupto de la presión intraabdominal que provoca una ruptura en la mucosa esofágica, particularmente en el área donde el esófago se encuentra con el estómago. Los eventos que pueden generar este aumento repentino de la presión incluyen el esfuerzo físico intenso, como levantar objetos pesados, así como episodios de vómitos repetidos o de arcadas (retching), que son contracciones violentas de los músculos abdominales y del diafragma sin que se llegue a expulsar contenido gástrico.
Los mecanismos que subyacen al desgarro son complejos y están relacionados con la tensión que se ejerce sobre la unión gastroesofágica cuando la presión intraabdominal aumenta bruscamente. Durante los episodios de vómitos o arcadas, los músculos del abdomen y del diafragma se contraen de manera vigorosa, lo que incrementa significativamente la presión dentro del abdomen y en el estómago. Esta presión elevada se transmite hacia la parte inferior del esófago, que se encuentra relativamente más débil y menos resistente a este tipo de estrés mecánico, lo que puede resultar en una desgarro de la mucosa.
En cuanto a los factores predisponentes, el consumo excesivo y crónico de alcohol es uno de los más significativos en el desarrollo del síndrome de Mallory-Weiss. El alcohol puede afectar tanto la motilidad del esófago como la función del esfínter esofágico inferior, lo que aumenta la probabilidad de que ocurra un vómito o una regurgitación gástrica. Además, el alcohol actúa como un agente irritante de la mucosa esofágica, lo que contribuye a su vulnerabilidad. En este contexto, el trastorno por uso de alcohol se convierte en un factor de riesgo importante, pues muchas personas con este trastorno son más susceptibles a experimentar episodios de vómitos frecuentes debido a la gastritis o a la alteración de la función normal del tracto gastrointestinal.
El síndrome de Mallory-Weiss es responsable de aproximadamente el 5% de los casos de hemorragia en el tracto gastrointestinal superior. Aunque la mayoría de los desgarros son relativamente superficiales y se limitan a la mucosa esofágica, la ruptura puede causar sangrado significativo debido a la ruptura de pequeños vasos sanguíneos en la zona afectada. El sangrado puede ser de presentación aguda, y se manifiesta típicamente por la expulsión de sangre en el vómito (hematemesis), lo que constituye una emergencia médica. Afortunadamente, la mayoría de los casos de desgarro de Mallory-Weiss se resuelven de manera espontánea sin necesidad de intervención quirúrgica, aunque en algunos casos, especialmente en aquellos con hemorragias graves o recurrentes, puede ser necesaria una intervención endoscópica o quirúrgica.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con síndrome de Mallory-Weiss suelen presentarse con hematemesis, que es la expulsión de sangre a través del vómito, y en algunos casos pueden presentar melena, que es la evacuación de heces de color negro y maloliente debido a la presencia de sangre digerida. La hematemesis es un signo clínico característico de este trastorno, ya que la ruptura de la mucosa esofágica en la unión gastroesofágica provoca el sangrado de pequeños vasos sanguíneos en la zona afectada. La sangre que se encuentra en el estómago es posteriormente expulsada durante el vómito, lo que genera la manifestación de hematemesis.
En cuanto a la melena, aunque no siempre se presenta en todos los pacientes con síndrome de Mallory-Weiss, puede ocurrir en aquellos en los que el sangrado es más profuso o en aquellos en los que el sangrado tiene un curso más prolongado, permitiendo que la sangre se mezcle con los jugos gástricos y sea digerida parcialmente en el tracto gastrointestinal superior. La sangre digerida que llega al intestino grueso se manifiesta como heces oscuras, que en este caso son identificadas como melena. Sin embargo, es importante destacar que la melena no es tan común como la hematemesis en este síndrome, ya que el sangrado es típicamente limitado al tracto esofágico y gástrico superior.
En aproximadamente el 50% de los casos de síndrome de Mallory-Weiss, se puede obtener una historia clínica de episodios previos de arcadas (retching), vómitos o esfuerzo físico (straining). Estos eventos, que implican un aumento súbito de la presión intraabdominal, son desencadenantes comunes de las lesiones mucosas en la unión gastroesofágica. El esfuerzo o las arcadas violentas, que pueden ocurrir durante episodios de vómitos o al levantar objetos pesados, generan un aumento significativo de la presión dentro del abdomen y el estómago. Esta presión elevada se transmite a la parte inferior del esófago, lo que puede resultar en la ruptura de la mucosa en la unión gastroesofágica.
La historia de estos eventos puede ser esencial para establecer el diagnóstico del síndrome de Mallory-Weiss, ya que los pacientes suelen recordar haber experimentado un episodio de vómitos intensos o esfuerzo físico previo al inicio del sangrado. De hecho, la identificación de este antecedente es crucial para diferenciar el síndrome de Mallory-Weiss de otras causas de sangrado gastrointestinal, como úlceras pépticas o varices esofágicas, que pueden tener presentaciones clínicas similares pero con mecanismos patológicos distintos.
Es importante señalar que no todos los pacientes presentan un historial claro de estos episodios desencadenantes. En algunos casos, la hemorragia puede ocurrir sin una causa aparente, o los pacientes pueden no recordar haber tenido un evento desencadenante. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la historia de esfuerzo, vómitos o arcadas puede ser obtenida y constituye un dato clave en el diagnóstico de esta condición.
Exámenes diagnósticos
Al igual que con otras causas de hemorragia en el tracto gastrointestinal superior, la realización de una endoscopia alta debe llevarse a cabo solo después de que el paciente haya sido adecuadamente resucitado. Esta intervención es crucial debido a que la endoscopia permite una visualización directa de las estructuras del tracto digestivo superior, lo que facilita el diagnóstico definitivo y la evaluación de la magnitud del sangrado. Sin embargo, antes de realizarla, es fundamental que el paciente reciba una atención adecuada para estabilizar su condición hemodinámica, lo cual incluye la restauración del volumen sanguíneo y la corrección de cualquier desequilibrio en los parámetros vitales, como la presión arterial y el ritmo cardíaco. Esto se debe a que la hemorragia activa, que puede acompañar al síndrome de Mallory-Weiss, puede comprometer severamente el estado general del paciente, y un procedimiento endoscópico realizado en un paciente inestable podría poner en riesgo su seguridad.
Una vez que el paciente se encuentra clínicamente estabilizado, la endoscopia es la herramienta diagnóstica de elección para identificar la causa de la hemorragia. En el caso del síndrome de Mallory-Weiss, el diagnóstico se establece mediante la identificación de un desgarro lineal en la mucosa, de un tamaño que generalmente varía entre 0.5 y 4 centímetros de longitud. Este desgarro se localiza principalmente en la zona de la unión gastroesofágica, aunque en la mayoría de los casos se encuentra ligeramente por debajo de esta, en la mucosa gástrica. La ubicación de la lesión se debe a la presión ejercida durante los episodios de vómitos o arcadas, que tienden a afectar más directamente la mucosa en el área de transición entre el esófago y el estómago.
La endoscopia alta, al permitir la visualización directa de la mucosa esofágica y gástrica, facilita la identificación de la línea de ruptura característica del desgarro de Mallory-Weiss, que suele ser una grieta lineal bien delimitada, a menudo en el borde de la mucosa esofágica y gástrica. Esta observación es crucial para confirmar el diagnóstico y diferenciar el síndrome de otras causas de hemorragia gastrointestinal superior, como las úlceras pépticas o las varices esofágicas, que presentan características endoscópicas distintas.
La localización del desgarro en la mucosa esofágica o gástrica tiene implicaciones importantes para el manejo y pronóstico del paciente. Aunque los desgarros son generalmente pequeños y superficiales, la hemorragia que causan puede ser significativa si los vasos sanguíneos cercanos a la lesión se rompen. En casos en los que el sangrado es severo o recurrente, la endoscopia no solo sirve para el diagnóstico, sino también para el tratamiento, ya que en muchos casos permite la intervención terapéutica, como la aplicación de hemostasia mediante técnicas endoscópicas, como la coagulación, la ligadura o la inyección de agentes hemostáticos.
Diagnóstico diferencial
En la endoscopia alta, aunque el diagnóstico primario del síndrome de Mallory-Weiss se realiza mediante la identificación de un desgarro lineal en la mucosa, se observa que, en más del 35% de los pacientes con este síndrome, otras causas potenciales de hemorragia en el tracto gastrointestinal superior también están presentes. Esto resalta la importancia de una evaluación exhaustiva durante el procedimiento endoscópico, ya que la coexistencia de múltiples trastornos hemorrágicos puede influir en el manejo y pronóstico del paciente.
Las causas comunes que pueden encontrarse durante la endoscopia en pacientes con desgarros de Mallory-Weiss incluyen enfermedades ulcerosas pépticas, gastritis erosiva, malformaciones arteriovenosas y varices esofágicas. Cada una de estas condiciones puede ser responsable de contribuir al sangrado, o incluso de generar episodios hemorrágicos que se confunden con los desgarros típicos de Mallory-Weiss.
La enfermedad ulcerosa péptica es una de las causas más prevalentes de hemorragia en el tracto gastrointestinal superior. Las úlceras, que son lesiones en la mucosa gástrica o duodenal causadas por un desequilibrio entre los factores protectores y los agresores de la mucosa, pueden sangrar activamente. En muchos casos, las úlceras pépticas pueden coexistir con un desgarro de Mallory-Weiss, lo que complica la evaluación clínica. La distinción entre estas dos causas es importante porque el tratamiento y el enfoque terapéutico varían sustancialmente: mientras que el manejo de las úlceras pépticas suele implicar el control de la secreción ácida y la erradicación de la infección por Helicobacter pylori, el tratamiento del síndrome de Mallory-Weiss se enfoca en la hemostasia local.
La gastritis erosiva también puede ser un hallazgo común en los pacientes con desgarros de Mallory-Weiss. Esta condición implica una inflamación de la mucosa gástrica que puede resultar en erosiones superficiales o hemorragias, particularmente en individuos que han sufrido episodios de vómitos repetidos o que tienen antecedentes de consumo excesivo de alcohol o de medicamentos antiinflamatorios no esteroides, que son factores predisponentes. La gastritis erosiva puede contribuir al sangrado gastrointestinal superior, y es crucial identificarla en la endoscopia para ajustar el tratamiento adecuadamente.
Las malformaciones arteriovenosas en el tracto gastrointestinal superior, aunque menos comunes, también pueden ser responsables de hemorragias. Estas malformaciones son vasos sanguíneos anómalos que conectan arterias y venas sin la intermediación de capilares, lo que puede generar una fragilidad vascular y predisponer a episodios hemorrágicos. Si estas malformaciones se encuentran en la mucosa gástrica o en la región esofágica, podrían complicar el diagnóstico y manejo del síndrome de Mallory-Weiss, ya que el sangrado originado en estas lesiones podría enmascarar la hemorragia asociada con el desgarro mucoso.
Las varices esofágicas son otra causa significativa de sangrado en el tracto gastrointestinal superior, especialmente en pacientes con hipertensión portal. Estas varices son dilataciones de las venas en el esófago que se desarrollan cuando la circulación portal está aumentada, como ocurre en la cirrosis hepática y otras enfermedades hepáticas crónicas. Las varices esofágicas pueden sangrar profusamente y representar un riesgo considerable para la vida del paciente. En aquellos con hipertensión portal, la hemorragia activa de varices esofágicas puede confundirse con un desgarro de Mallory-Weiss, lo que resalta la importancia de la evaluación exhaustiva mediante endoscopia. En estos pacientes, la presencia de varices aumenta significativamente el riesgo de hemorragias continuas o recurrentes, debido a la fragilidad de los vasos sanguíneos y a la presión aumentada en el sistema portal.
En este contexto, los pacientes con hipertensión portal tienen un riesgo considerablemente mayor de experimentar hemorragias recurrentes o persistentes. La hipertensión portal, que se desarrolla generalmente como consecuencia de enfermedades hepáticas crónicas, aumenta la presión en las venas que drenan la sangre del tracto gastrointestinal hacia el hígado, lo que favorece la formación de varices esofágicas. Cuando estas varices se rompen, el sangrado puede ser masivo y de difícil control. Además, estos pacientes tienen una mayor predisposición a desarrollar otras complicaciones hemorrágicas, lo que puede complicar el tratamiento del síndrome de Mallory-Weiss. El sangrado debido a la ruptura de varices esofágicas puede ser difícil de diferenciar del sangrado debido a un desgarro de Mallory-Weiss, y en algunos casos, ambos problemas pueden coexistir, lo que requiere una atención clínica y terapéutica más intensiva.
Tratamiento
El manejo inicial de los pacientes con síndrome de Mallory-Weiss se centra en la estabilización hemodinámica, debido a que la hemorragia puede comprometer de manera significativa su condición clínica. La resucitación con líquidos intravenosos y transfusiones sanguíneas son intervenciones esenciales para restaurar el volumen circulante y mejorar los parámetros hemodinámicos del paciente, especialmente si este presenta signos de shock hemorrágico. La resucitación debe realizarse de manera gradual y controlada, considerando el volumen de sangre perdido y las necesidades individuales del paciente. El objetivo es estabilizar al paciente lo suficiente como para permitir una evaluación diagnóstica adecuada y la planificación de intervenciones terapéuticas adicionales si es necesario.
En la mayoría de los casos de síndrome de Mallory-Weiss, la hemorragia cesa de manera espontánea sin necesidad de intervenciones terapéuticas invasivas. La ruptura de la mucosa en la unión gastroesofágica o en la mucosa gástrica inferior, aunque puede causar un sangrado inicial importante, generalmente no es lo suficientemente extensa ni profunda como para generar un sangrado persistente. La cicatrización de los desgarros ocurre en un corto período de tiempo, y la hemostasia se logra de manera natural. Esto hace que el tratamiento de apoyo, como la administración de líquidos y la observación cuidadosa del paciente, sea adecuado en la mayoría de los casos.
Sin embargo, en aquellos pacientes en los que la hemorragia continúa de manera activa, se recurre a terapia hemostática endoscópica, que es el tratamiento de elección para detener el sangrado de manera eficaz. La endoscopia alta no solo permite el diagnóstico del desgarro de Mallory-Weiss, sino que también brinda la posibilidad de realizar intervenciones terapéuticas dirigidas. Los métodos de tratamiento hemostático endoscópico incluyen varias técnicas que han demostrado ser altamente efectivas en el control del sangrado.
Una de las opciones más comunes es la inyección de epinefrina (1:10,000), que tiene un efecto vasoconstrictor en los vasos sanguíneos de la mucosa esofágica y gástrica. Al inyectarse directamente en el área del desgarro, la epinefrina ayuda a reducir el flujo sanguíneo local, favoreciendo la vasoconstricción y, por ende, la detención del sangrado. Esta técnica es efectiva en la mayoría de los casos, especialmente cuando el sangrado es moderado.
Otra técnica utilizada es la cauterización mediante una sonda bipolar o un dispositivo de coagulación con sonda de calefacción. Estas herramientas aplican corriente eléctrica a través de una sonda para generar calor localizado, lo que coagula los vasos sanguíneos rotos y promueve la formación de un coágulo que detiene el sangrado. Este enfoque es particularmente útil cuando el sangrado es más profuso o difícil de manejar con la inyección de epinefrina sola.
Además, se pueden emplear técnicas de compresión mecánica, como la aplicación de clips endoscópicos o bandassobre el área del desgarro. Estos dispositivos permiten comprimir físicamente la arteria o el vaso sanguíneo que está sangrando, sellando la lesión de manera mecánica. El uso de clips endoscópicos o bandas es efectivo en la mayoría de los casos y tiene la ventaja de ser una técnica que proporciona una hemostasia rápida y confiable, especialmente cuando otras opciones no han sido exitosas.
En general, la terapia endoscópica tiene una tasa de éxito de entre el 90 y el 95%, lo que la convierte en una opción muy efectiva para controlar el sangrado en pacientes con desgarros de Mallory-Weiss. La combinación de inyección de epinefrina, cauterización y compresión mecánica proporciona un enfoque integral para manejar el sangrado en función de la severidad y localización del desgarro.
Sin embargo, en casos donde el sangrado persiste a pesar de la terapia endoscópica, se deben considerar opciones terapéuticas adicionales. Una de las alternativas es la embolización arterial mediante angiografía, un procedimiento en el que se utiliza un catéter para acceder a las arterias que irrigan la zona afectada, seguido de la inyección de material embolizante que bloquea el flujo sanguíneo en los vasos responsables del sangrado. Esta técnica es eficaz para controlar el sangrado en pacientes que no responden a las medidas endoscópicas y evita la necesidad de una cirugía abierta.
En los casos más graves o cuando la embolización arterial falla, la intervención quirúrgica se convierte en la última opción. La cirugía se realiza para controlar el sangrado mediante la resección de la zona afectada o la ligadura de los vasos sanguíneos comprometidos. Sin embargo, la cirugía generalmente se reserva para situaciones en las que otras opciones no han tenido éxito y el sangrado no puede ser controlado de otra manera.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.ª ed.). Elsevier España.
- Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(2020), Schwartz. Principios de Cirugía, (11e.). McGraw-Hill Education.
- Mertens A et al. A systematic analysis of incidence, therapeutic strategies, and in-hospital mortality of Mallory-Weiss syndrome in Germany. J Clin Gastroenterol. 2023 Sep 4. [Epub ahead of print] [PMID: 37668412]
