Esofagitis infecciosa
La esofagitis infecciosa es una inflamación del esófago causada por una infección y ocurre con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos, es decir, en aquellos cuyo sistema inmunológico se encuentra debilitado o suprimido, lo que les hace más susceptibles a infecciones oportunistas. Los pacientes con condiciones que comprometen la función inmune, como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), los trasplantes de órganos sólidos, la leucemia, el linfoma y aquellos que están recibiendo tratamiento con medicamentos inmunosupresores, representan un grupo particularmente vulnerable a desarrollar esofagitis infecciosa. Estos pacientes tienen una mayor probabilidad de ser infectados por microorganismos que, en circunstancias normales, no causarían enfermedad en individuos con un sistema inmune intacto.
Entre los patógenos más comunes responsables de la esofagitis infecciosa se encuentran Candida albicans, el virus del herpes simple (VHS) y el citomegalovirus (CMV). La infección por Candida albicans, un hongo que normalmente se encuentra de manera comensal en las mucosas orales y gastrointestinales, es particularmente frecuente en pacientes inmunocomprometidos. Este hongo puede colonizar el esófago y provocar esofagitis, especialmente en pacientes con enfermedades que afectan el control del azúcar en la sangre, como la diabetes no controlada, o en aquellos que reciben tratamientos que alteran el equilibrio inmune, como los corticosteroides sistémicos, la radioterapia o la terapia antibiótica sistémica. El uso prolongado de antibióticos puede alterar la flora bacteriana normal, lo que favorece el crecimiento excesivo de Candida albicans.
El virus del herpes simple es otro agente infeccioso que puede afectar a los pacientes inmunocomprometidos, aunque también puede causar esofagitis en individuos con un sistema inmunológico intacto, aunque en estos casos la infección suele ser autolimitada. En los pacientes inmunocomprometidos, sin embargo, la infección por el herpes simple puede ser más grave y persistente, con un riesgo elevado de complicaciones. El VHS puede provocar úlceras y erosiones en el esófago, lo que lleva a una esofagitis más severa, con síntomas como dolor al tragar, fiebre y malestar general.
El citomegalovirus, un virus herpesvirus, es otro patógeno comúnmente asociado con la esofagitis infecciosa en pacientes con inmunosupresión, particularmente aquellos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o que han recibido un trasplante de órganos. La infección por CMV en el esófago puede llevar a la formación de úlceras profundas y necrosis de los tejidos, lo que aumenta el riesgo de perforación esofágica y otras complicaciones graves. Esta infección también puede ser crónica y recurrente en individuos inmunocomprometidos, lo que complica aún más su manejo.
En los pacientes con SIDA, la esofagitis infecciosa es particularmente prevalente debido a la severa inmunosupresión causada por la pérdida de células T CD4+, lo que deja a los individuos altamente susceptibles a infecciones oportunistas como las causadas por Candida albicans, herpes simplex y citomegalovirus. Estos pacientes pueden presentar esofagitis con una amplia variedad de síntomas, desde dolor al tragar (odinofagia) hasta dificultad para tragar (disfagia), y en muchos casos, la infección puede no ser detectada de inmediato debido a la sobreposición de síntomas con otras complicaciones asociadas al SIDA.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas más comunes de la esofagitis infecciosa incluyen la odinofagia y la disfagia. La odinofagia se refiere al dolor al tragar, mientras que la disfagia es la dificultad para tragar, ambos de los cuales son altamente característicos de la inflamación del esófago causada por infecciones. Estos síntomas son consecuencia de la irritación e inflamación de la mucosa esofágica, provocadas por patógenos como hongos, virus o bacterias. En algunos casos, los pacientes pueden experimentar dolor en la zona esternal del pecho, lo cual puede confundirse con síntomas de enfermedades cardíacas o gastroesofágicas, pero en este contexto, es un síntoma adicional de la esofagitis.
La esofagitis por Candida es una de las formas más comunes de esofagitis infecciosa, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. Sin embargo, uno de los aspectos interesantes de esta infección es que, en algunos casos, los pacientes pueden ser asintomáticos, lo que hace que el diagnóstico sea más complicado en ausencia de síntomas evidentes. La infección por Candida albicans en el esófago no siempre se acompaña de signos claros, y en muchos casos, la única manifestación puede ser una ligera irritación o malestar en la garganta, lo que retrasa el reconocimiento de la enfermedad.
El muguet oral (candidiasis oral), que es una manifestación común de la infección por Candida, se presenta en aproximadamente el 75% de los pacientes con esofagitis candidósica, pero también puede encontrarse en el 25% a 50% de los pacientes con esofagitis viral, lo que la convierte en un indicador poco confiable para determinar la causa subyacente de la infección esofágica. Este hallazgo implica que, aunque la presencia de muguet oral puede sugerir una infección por Candida, su presencia no es exclusiva de esta causa, y se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la esofagitis.
Por otro lado, los pacientes con infección esofágica por citomegalovirus (CMV) pueden tener infecciones en otros sitios además del esófago, lo que señala la naturaleza sistémica del CMV, especialmente en personas con sistemas inmunitarios debilitados. Las infecciones por CMV son típicamente más complejas y pueden involucrar múltiples órganos, como el colon y la retina, lo que aumenta la necesidad de una evaluación exhaustiva cuando se sospecha de esta infección. El CMV en el esófago generalmente se asocia con la presencia de úlceras esofágicas, que pueden ser vistas mediante técnicas de imagen o endoscopia.
En el caso de la esofagitis por herpes simple, el virus del herpes simple (VHS) también es un patógeno frecuente en pacientes inmunocomprometidos, y a menudo se presenta con úlceras orales (herpes labial) que están asociadas con la esofagitis herpética. Estas úlceras orales son indicativas de la presencia del VHS y pueden ayudar a establecer el diagnóstico, aunque el virus también puede causar úlceras en otras áreas del tracto gastrointestinal.
Exámenes diagnósticos
El tratamiento de la esofagitis infecciosa, en muchos casos, puede ser empírico, especialmente cuando el diagnóstico es incierto o cuando el paciente presenta síntomas típicos de infección esofágica sin una identificación microbiológica precisa. El tratamiento empírico implica la administración de fármacos antimicrobianos dirigidos a las causas más comunes de la infección, como hongos, virus o bacterias, mientras se espera la confirmación diagnóstica. Este enfoque se utiliza para iniciar el tratamiento rápidamente, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, donde la rápida intervención es crucial para evitar complicaciones graves. Sin embargo, la práctica más robusta y confiable para obtener un diagnóstico definitivo es a través de endoscopia con biopsia y cepillado, que permite obtener muestras para análisis microbiológico e histopatológico, proporcionando una alta precisión diagnóstica.
La endoscopia es un procedimiento esencial en el diagnóstico de la esofagitis infecciosa, ya que permite observar directamente las características morfológicas de la mucosa esofágica, lo cual es crucial para diferenciar entre los distintos tipos de infecciones. Durante la endoscopia, se puede realizar una biopsia del tejido esofágico afectado, lo que permite obtener muestras para el análisis histológico y microbiológico, confirmando la presencia de patógenos específicos como Candida albicans, herpes simplex o citomegalovirus. También se pueden realizar cepillados para obtener material que se enviará al laboratorio para el cultivo y la identificación de microorganismos. La combinación de estos métodos de diagnóstico tiene una alta precisión y es la más confiable para confirmar el tipo de infección esofágica y guiar el tratamiento adecuado.
Las manifestaciones endoscópicas de la esofagitis por Candida son bastante características y pueden incluir placas difusas, lineales, de color blanco-amarillento, adheridas a la mucosa esofágica. Estas placas corresponden a las lesiones producidas por la invasión del hongo sobre la mucosa esofágica. El hallazgo de estas placas en una endoscopia sugiere fuertemente una infección por Candida albicans, aunque la confirmación definitiva se realiza mediante el análisis microbiológico de las muestras obtenidas.
En el caso de la esofagitis por citomegalovirus (CMV), los hallazgos endoscópicos típicos son úlceras grandes, superficiales y poco profundas. Estas úlceras suelen estar localizadas en áreas de la mucosa esofágica y pueden estar acompañadas de necrosis tisular. La presencia de estas úlceras es un indicativo de infección por CMV, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con VIH o receptores de trasplantes. El CMV puede inducir una inflamación grave que afecta no solo al esófago, sino también a otros órganos, como el colon y la retina, por lo que la presencia de úlceras esofágicas puede ser una señal de una infección sistémica.
Por otro lado, la esofagitis por herpes simple se caracteriza por la aparición de múltiples úlceras pequeñas y profundasen la mucosa esofágica. Estas úlceras son más profundas y de menor tamaño en comparación con las observadas en la esofagitis por CMV, y su presencia es típicamente indicativa de infección por virus del herpes simple, especialmente en individuos inmunocomprometidos. El VHS puede causar ulceraciones significativas en el esófago, lo que se refleja en las características endoscópicas de la enfermedad.
Tratamiento
Candidiasis esofágica
La esofagitis candidósica, también conocida como candidiasis esofágica, es una infección del esófago causada principalmente por Candida albicans, un hongo comensal que, en ciertas condiciones, puede proliferar de manera patológica y afectar el tracto gastrointestinal, particularmente en individuos con sistemas inmunitarios comprometidos. El tratamiento de la esofagitis por Candida requiere terapia sistémica, ya que el hongo puede invadir la mucosa esofágica de manera profunda, y las infecciones localizadas no pueden ser manejadas adecuadamente solo con tratamientos tópicos.
En muchos casos, el tratamiento inicial se administra de forma empírica, es decir, sin realizar una endoscopia diagnóstica previa. Esto se debe a que la esofagitis por Candida es una causa frecuente de infección en pacientes con factores de riesgo bien conocidos, como aquellos con inmunosupresión debido a enfermedades como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el uso de medicamentos inmunosupresores, o en pacientes con diabetes no controlada. Además, la presentación clínica de la candidiasis esofágica, con síntomas como dolor al tragar (odinofagia), dificultad para tragar (disfagia) y malestar torácico, es bastante sugestiva de esta afección. Por esta razón, se inicia con terapia antimicótica empírica sin esperar el diagnóstico definitivo mediante endoscopia.
El tratamiento empírico se inicia típicamente con fluconazol, un antifúngico de uso oral ampliamente efectivo contra Candida albicans. La dosificación inicial recomendada es de 400 mg en el primer día, seguido de una dosis diaria de entre 200 a 400 mg durante 14 a 21 días, dependiendo de la gravedad de la infección y la respuesta clínica del paciente. El fluconazol se absorbe bien por vía oral y se distribuye eficientemente en los tejidos, lo que lo convierte en un tratamiento de elección en la mayoría de los casos. Sin embargo, si el paciente no responde dentro de los primeros 3 a 5 días de tratamiento empírico, se recomienda realizar una endoscopia con cepillados, biopsia y cultivo para confirmar el diagnóstico y diferenciar la infección por Candida de otras posibles infecciones esofágicas, como las causadas por citomegalovirus (CMV) o el virus del herpes simple (VHS), que pueden presentar síntomas similares.
Cuando una infección esofágica por Candida no responde al tratamiento con fluconazol, puede ser necesario recurrir a otros antifúngicos, como el itraconazol en suspensión (no en cápsulas), que se administra a una dosis de 200 mg al día por vía oral. El itraconazol es eficaz en casos de resistencia al fluconazol, pero es importante señalar que la formulación en suspensión es preferida, ya que se absorbe mejor en el tracto gastrointestinal. Otra opción para el tratamiento de infecciones resistentes es voriconazol, que se administra a 200 mg por vía oral, dos veces al día. Este antifúngico tiene un espectro más amplio y es efectivo contra diversas especies de Candida que pueden no ser sensibles al fluconazol.
En casos de infección refractaria, es decir, cuando la infección persiste a pesar de los tratamientos orales, la terapia intravenosa con caspofungina es una opción eficaz. La caspofungina es un antifúngico de la clase de las equinocandinas, que actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular de los hongos, y se administra a una dosis de 50 mgal día por vía intravenosa. Este fármaco es especialmente útil en infecciones graves o resistentes a otros tratamientos orales, y tiene la ventaja de ser bien tolerado, con menos efectos secundarios gastrointestinales que otros antifúngicos sistémicos.
Es importante señalar que, aunque la terapia empírica es adecuada para la mayoría de los pacientes, la endoscopia diagnóstica sigue siendo fundamental cuando no se observa mejoría con el tratamiento inicial, o cuando se sospecha de una infección diferente o resistente. La endoscopia permite visualizar las características morfológicas de la mucosa esofágica y obtener muestras de tejido para análisis microbiológico y histológico, lo que facilita el diagnóstico definitivo y la selección del tratamiento más adecuado.
Esofagitis por citomegalovirus
La esofagitis por citomegalovirus (CMV) es una complicación frecuente en pacientes inmunocomprometidos, particularmente en aquellos con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). En estos pacientes, la restauración de la función inmune mediante terapia antirretroviral (TAR) es la medida más eficaz para controlar la enfermedad por CMV, ya que la inmunosupresión favorece la reactivación del virus, lo que lleva a la aparición de infecciones en diversos órganos, incluido el esófago. El tratamiento de la esofagitis por CMV en estos pacientes tiene como objetivo no solo tratar la infección viral directamente, sino también optimizar la función inmunitaria mediante el uso de medicamentos antirretrovirales para prevenir la progresión de la enfermedad.
El tratamiento inicial de la esofagitis por CMV en pacientes inmunocomprometidos, como los infectados por VIH, es ganciclovir, un antiviral de elección para esta infección. El ganciclovir se administra por vía intravenosa a una dosis de 5 mg/kg cada 12 horas durante un período de 3 a 6 semanas. Este tratamiento tiene como objetivo reducir la replicación viral y promover la curación de las úlceras esofágicas causadas por el CMV. El ganciclovir es un medicamento potente, pero su uso está limitado por un efecto secundario común, la neutropenia, que consiste en la reducción del número de neutrófilos en sangre, aumentando el riesgo de infecciones bacterianas. La neutropenia puede ser un factor limitante en la dosificación del ganciclovir, por lo que es fundamental monitorear regularmente los recuentos sanguíneos para ajustar la dosis o decidir la interrupción temporal del tratamiento si es necesario.
Una vez que los síntomas de la infección se resuelven y se obtiene mejoría clínica, es posible completar el curso del tratamiento con valganciclovir, que es la forma oral del ganciclovir. El valganciclovir se administra a una dosis de 900 mg una vez al día, y su uso es adecuado para continuar el tratamiento una vez que el paciente ha respondido al antiviral intravenoso. Este cambio de la formulación intravenosa a la oral es una opción conveniente y eficaz para los pacientes que han logrado una mejora clínica, lo que les permite completar el tratamiento en el hogar, reduciendo la necesidad de hospitalización.
Sin embargo, algunos pacientes pueden no responder al ganciclovir o no tolerar sus efectos secundarios, como la neutropenia. En estos casos, se puede optar por un tratamiento alternativo con foscarnet, un antiviral que también es eficaz contra el CMV. El foscarnet se administra por vía intravenosa a una dosis de 90 mg/kg cada 12 horas durante 3 a 6 semanas. Aunque el foscarnet es efectivo, su uso se ve limitado por varios efectos secundarios, siendo los más comunes la lesión renal aguda (AKI), hipocalcemia (bajos niveles de calcio en sangre) e hipomagnesemia (bajos niveles de magnesio en sangre). Por lo tanto, los pacientes que reciben foscarnet deben ser monitoreados cuidadosamente para detectar y tratar estos efectos adversos, lo que requiere ajustes en la dosis y un seguimiento estrecho de los electrolitos y la función renal.
Esofagitis herpética
La esofagitis herpética es una infección esofágica provocada por el virus del herpes simple (VHS), que en individuos inmunocompetentes generalmente se presenta de forma autolimitada. Esto significa que, en personas con un sistema inmunológico intacto, los síntomas pueden resolverse espontáneamente sin necesidad de un tratamiento antiviral específico. Los pacientes inmunocompetentes suelen ser tratados de manera sintomática, con medicamentos que alivien el dolor y la inflamación, como analgésicos y antiinflamatorios, sin la necesidad de antivirales, ya que la capacidad del sistema inmune para controlar la infección es adecuada en este contexto. Sin embargo, es importante reconocer que la esofagitis herpética es más grave y persistente en individuos inmunocomprometidos, en quienes la infección puede progresar y causar complicaciones serias.
En pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), receptores de trasplantes, o aquellos que reciben tratamientos inmunosupresores, la esofagitis herpética puede ser más extensa y grave, por lo que requiere un tratamiento antiviral específico para controlar la infección y prevenir la diseminación del virus. El aciclovir es el fármaco antiviral de elección en estos casos, y su administración puede realizarse de forma oral o intravenosa dependiendo de la gravedad de la infección y el estado clínico del paciente. La dosis habitual de aciclovir oral es de 400 mg cinco veces al día, mientras que la dosis intravenosa es de 250 mg/m2 cada 8 a 12 horas, generalmente durante un período de 14 a 21 días. El aciclovir es un inhibidor de la replicación del herpes que interfiere con la síntesis del ADN viral, lo que permite controlar la proliferación del virus en el esófago y otros órganos afectados.
Aunque el aciclovir es eficaz en la mayoría de los casos, existen alternativas para los pacientes que no toleran este medicamento o en aquellos que no responden adecuadamente. Famciclovir, un antiviral relacionado con el aciclovir, es otra opción terapéutica efectiva. Se administra 500 mg tres veces al día por vía oral. Aunque es una opción válida, el famciclovir es generalmente más costoso que el aciclovir genérico. Otra alternativa es valaciclovir, que se administra a 1 g dos veces al día, y al igual que el famciclovir, es más caro que el aciclovir. A pesar de su costo más elevado, ambos medicamentos son efectivos y tienen un perfil de seguridad similar al del aciclovir.
En casos más graves o cuando los pacientes no responden a estos tratamientos iniciales, se puede recurrir a foscarnet, un antiviral de uso intravenoso que se utiliza cuando hay resistencia a los medicamentos anteriores o cuando los pacientes no toleran los efectos secundarios. La dosis de foscarnet es de 40 mg/kg cada 8 horas, durante 21 días, dependiendo de la evolución clínica del paciente. Foscarnet es eficaz contra el virus del herpes simple, pero su uso está limitado por varios efectos secundarios graves, entre los cuales se incluyen lesión renal aguda, hipocalcemia (bajos niveles de calcio en sangre) e hipomagnesemia (bajos niveles de magnesio en sangre), por lo que se requiere un monitoreo constante de los electrolitos y la función renal durante su administración.
Pronóstico
La terapia antimicrobiana apropiada puede conducir a una resolución completa de los síntomas en muchos casos. Sin embargo, la respuesta al tratamiento puede variar dependiendo del estado inmunológico del paciente, ya que aquellos con inmunodeficiencia subyacente, como los individuos con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), receptores de trasplantes, o aquellos que reciben tratamientos inmunosupresores, tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones recurrentes o persistentes.
En los pacientes inmunocompetentes, es decir, aquellos con un sistema inmunológico intacto, la resolución de los síntomas de la esofagitis infecciosa es generalmente rápida y completa después de un tratamiento adecuado. Una vez que la infección es controlada mediante terapia antimicrobiana específica, como antifúngicos para la candidiasis esofágica o antivirales para las infecciones por herpes simple o citomegalovirus, la inflamación esofágica se resuelve y los pacientes experimentan una mejora significativa en los síntomas, tales como odinofagia (dolor al tragar), disfagia (dificultad para tragar) y malestar torácico. En estos casos, la recuperación completa de la función esofágica es la norma, y no suele ser necesario un tratamiento a largo plazo.
Sin embargo, en los pacientes inmunocomprometidos, el tratamiento puede ser más complejo debido a la dificultad para erradicar completamente la infección y la posibilidad de recurrencias. Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, como los pacientes con VIH no controlado o aquellos que están recibiendo tratamiento con inmunosupresores, tienen una capacidad reducida para controlar las infecciones, lo que puede llevar a recidivas de los síntomas una vez que se suspende el tratamiento. En estos casos, aunque los síntomas puedan resolverse con el tratamiento inicial, es posible que los pacientes experimenten una recurrencia de los síntomas una vez que se interrumpe la terapia antimicrobiana. Esto ocurre porque la inmunodeficiencia no permite una erradicación completa del patógeno, y la infección puede reaparecer una vez que los niveles de los medicamentos disminuyen o se interrumpe la terapia.
Para manejar las recidivas y prevenir la aparición de nuevos episodios infecciosos, algunos pacientes con inmunodeficiencia severa pueden requerir terapia supresiva a largo plazo. Este enfoque implica la administración continua de medicamentos antimicrobianos, aunque a dosis más bajas que en el tratamiento inicial, para mantener el control de la infección y reducir el riesgo de nuevos brotes. La terapia supresiva es particularmente útil en pacientes con infecciones crónicas o recurrentes, como aquellos con esofagitis por citomegalovirus o herpes simple, y es una estrategia que puede mejorar la calidad de vida y reducir las complicaciones graves asociadas con la esofagitis infecciosa recurrente.
El uso de terapia supresiva debe ser cuidadosamente evaluado en cada paciente, ya que puede implicar riesgos, como la aparición de efectos secundarios a largo plazo o el desarrollo de resistencia a los fármacos. Además, en algunos casos, los pacientes pueden experimentar efectos secundarios relacionados con el tratamiento, como toxicidad renal en el caso de ciertos antivirales, lo que requiere un seguimiento constante. Sin embargo, cuando se usa adecuadamente, la terapia supresiva puede ser eficaz en prevenir recurrencias y proporcionar un manejo adecuado de los síntomas en pacientes con inmunodeficiencia persistente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Hasoda K et al. Herpetic esophagitis in healthy young adult. J Clin Gastroenterol. 2023;16:803. [PMID: 37713095]
