Tratamiento de la colitis severa y fulminante
La colitis ulcerosa severa y fulminante es una forma extremadamente grave y de rápida progresión de la colitis ulcerosa, una enfermedad inflamatoria intestinal crónica. En este cuadro, la inflamación en el colon es tan intensa que puede provocar complicaciones serias, como perforación intestinal, hemorragia masiva o sepsis, lo que convierte a esta condición en una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato.
Aproximadamente el 15% de los pacientes con colitis ulcerosa experimentan un curso clínico más severo de la enfermedad. La colitis ulcerosa, que es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica, generalmente sigue un patrón fluctuante, con períodos de remisión y brotes. Sin embargo, una minoría de pacientes desarrolla una forma más agresiva de la enfermedad que se caracteriza por una rápida progresión de los síntomas, especialmente en un pequeño subgrupo de pacientes que presenta un curso fulminante. Este subtipo, aunque poco frecuente, es extremadamente grave y puede desencadenar complicaciones potencialmente mortales.
En los pacientes con colitis ulcerosa de curso fulminante, los síntomas progresan rápidamente, a menudo en un período de una a dos semanas, lo que constituye una característica distintiva de esta forma de la enfermedad. Durante esta fase, la inflamación del colon se intensifica a tal grado que los pacientes experimentan signos de toxicidad grave, lo que los hace aparecer extremadamente enfermos. Uno de los síntomas más comunes en estos pacientes es la fiebre alta, que refleja la intensa respuesta inflamatoria en curso.
Además de la fiebre, los pacientes suelen presentar una hipovolemia prominente, que es una disminución significativa en el volumen sanguíneo efectivo, generalmente debido a la pérdida de líquidos y electrolitos por la diarrea profusa y la deshidratación severa. La hipovolemia puede ser grave y, en algunos casos, requiere intervención médica urgente para restaurar el equilibrio de líquidos y prevenir un shock hipovolémico.
Otro hallazgo característico en estos pacientes es la hemorragia intestinal, que puede ser tan grave que se vuelve necesario realizar transfusiones sanguíneas para reemplazar el volumen perdido. La hemorragia masiva es una complicación temida de la colitis ulcerosa severa, ya que puede comprometer rápidamente la estabilidad hemodinámica del paciente y aumentar el riesgo de insuficiencia orgánica.
La distensión abdominal y la dolorosa sensibilidad abdominal son otros síntomas importantes. La inflamación del colon causa un aumento de la presión intraluminal y distensión, lo que puede provocar dolor abdominal intenso y malestar generalizado. La distensión abdominal es un signo preocupante, ya que puede estar relacionada con la aparición de un megacolon tóxico, una complicación grave de la colitis ulcerosa.
Aunque el megacolon tóxico se desarrolla en menos del 2% de los pacientes con colitis ulcerosa, es una condición extremadamente peligrosa. Se caracteriza por una dilatación del colon que excede los 6 centímetros, lo que puede ser visualizado en radiografías de abdomen sin preparación. La dilatación colónica en este contexto no es simplemente una extensión del proceso inflamatorio, sino que se asocia con una pérdida de la función motora del colon, lo que genera una acumulación de gas y líquido en su interior. A su vez, este fenómeno contribuye a la toxicidad sistémica, caracterizada por fiebre, taquicardia, leucocitosis y alteraciones en otros parámetros clínicos. En los casos más graves, el megacolon tóxico puede llevar a la perforación del colon, lo que constituye una emergencia médica y una de las principales causas de muerte en pacientes con colitis ulcerosa fulminante.
La toxicidad asociada con el megacolon tóxico y la colitis ulcerosa severa también se refleja en la desregulación de múltiples órganos, lo que puede culminar en un cuadro de sepsis o fallo multiorgánico. Este patrón de daño multisistémico exige un tratamiento inmediato y agresivo, con intervención quirúrgica temprana, a menudo en forma de colectomía, en los casos en los que el tratamiento médico no es eficaz para controlar la enfermedad o cuando hay complicaciones como la perforación intestinal.
Medidas generales
En el manejo de la colitis ulcerosa severa y fulminante, el enfoque inicial incluye una serie de medidas generales que son fundamentales para estabilizar al paciente y evitar complicaciones graves. Estas medidas deben ser implementadas de manera urgente y sistemática, ya que la rápida progresión de la enfermedad puede comprometer la vida del paciente si no se toman las decisiones adecuadas de forma oportuna.
Suspensión de la ingesta oral: El primer paso en el manejo de los pacientes con colitis ulcerosa severa o fulminante es la suspensión completa de la ingesta oral durante un período de 24 a 48 horas, o hasta que el paciente muestre signos claros de mejoría clínica. Esta estrategia permite al colon descansar y reducir la carga sobre el sistema digestivo, lo cual es esencial en el tratamiento de la inflamación aguda y para evitar la exacerbación de los síntomas. Durante este tiempo, los pacientes no deben recibir alimentos ni líquidos por vía oral.
Nutrición parenteral total: La nutrición parenteral total (NPT) debe ser considerada únicamente en aquellos pacientes que presentan un estado nutricional deficiente o en aquellos en los que no se pueda reanudar la alimentación enteral dentro de los 7 a 10 días siguientes al inicio del tratamiento. La NPT es fundamental para asegurar que los pacientes reciban la cantidad necesaria de nutrientes mientras el tracto gastrointestinal está en reposo y en proceso de recuperación.
Suspensión de fármacos anticolinérgicos y opioides: Todos los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo, como los opioides y los agentes anticolinérgicos, deben ser suspendidos en estos pacientes. Estos fármacos pueden afectar la motilidad intestinal y empeorar la distensión abdominal y la retención fecal, lo que puede agravar la inflamación y los síntomas de la colitis ulcerosa severa.
Restauración del volumen circulatorio y corrección de anormalidades electrolíticas: Es fundamental restaurar el volumen circulatorio mediante la administración de líquidos intravenosos, para contrarrestar la hipovolemia que comúnmente se presenta debido a la diarrea profusa y la pérdida de líquidos. Además, se deben corregir las anomalías electrolíticas, como la hiponatremia, la hipokalemia o la acidosis metabólica, que pueden derivarse de la deshidratación y la inflamación intestinal.
Transfusión de sangre en caso de anemia significativa: Si el paciente presenta una anemia grave, definida por un hematocrito inferior al 25% o 28%, debe considerarse una transfusión sanguínea para restaurar el volumen sanguíneo y mejorar la capacidad de transporte de oxígeno. La anemia puede ser consecuencia de la hemorragia intestinal masiva o de la malabsorción de nutrientes debido a la inflamación del colon.
Evaluación radiológica: Al ingreso, se debe realizar una radiografía abdominal simple o una tomografía computarizada (Tomografía Computarizada) para evaluar la presencia de dilatación colónica, lo que podría indicar la presencia de megacolon tóxico, una complicación grave de la colitis ulcerosa fulminante. La dilatación del colon superior a 6 cm en la radiografía abdominal es un hallazgo típico en estos casos.
Exámenes microbiológicos de heces: Es necesario realizar un análisis microbiológico de las heces para identificar posibles patógenos bacterianos, Clostridium difficile o parásitos, mediante cultivo bacteriano convencional, la prueba de toxinas de Clostridium difficile o el examen de heces para la búsqueda de huevos y parásitos. En el caso de que los síntomas no mejoren con el tratamiento inicial, se debe considerar la presencia de una infección por Citomegalovirus(CMV), especialmente en pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor a largo plazo y que no responden adecuadamente a los corticosteroides.
Profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV): Los pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales, como la colitis ulcerosa, tienen un riesgo elevado de desarrollar tromboembolismo venoso debido al estado de hipercoagulabilidad que acompaña a la inflamación crónica. Por lo tanto, se debe administrar profilaxis para tromboembolismo venoso a todos los pacientes hospitalizados con colitis ulcerosa. Esto puede incluir el uso de heparina de bajo peso molecular o dispositivos de compresión neumática secuencial.
Consulta quirúrgica: En todos los pacientes con enfermedad severa o complicaciones graves, debe solicitarse una consulta quirúrgica de manera temprana. Los pacientes con enfermedad fulminante tienen un mayor riesgo de desarrollar megacolon tóxico o perforación, lo que requiere un monitoreo cercano y, en muchos casos, intervención quirúrgica. La perforación del colon es una emergencia quirúrgica que puede poner en riesgo la vida del paciente, por lo que se debe tomar la decisión de cirugía lo antes posible en los casos donde no haya mejoría.
Monitoreo abdominal cercano: En los pacientes con megacolon tóxico o colitis fulminante, los exámenes abdominales deben repetirse con frecuencia para evaluar la distensión abdominal y la presencia de dolor. Si hay un empeoramiento de la distensión o un aumento del dolor abdominal, esto podría ser indicativo de complicaciones graves, como la perforación intestinal.
Uso de antibióticos de amplio espectro: Aunque el uso empírico de antibióticos de amplio espectro no está indicado en ausencia de una infección confirmada, si existe sospecha de infección bacteriana, se deben administrar antibióticos de amplio espectro mientras se esperan los resultados de los cultivos microbiológicos. Este enfoque preventivo es particularmente importante en pacientes que no responden al tratamiento inicial y que pueden estar en riesgo de sepsis.
Sonda nasogástrica y manejo de megacolon tóxico: En los casos de megacolon tóxico, la colocación de una sonda nasogástrica puede ser necesaria para descomprimir el tracto gastrointestinal superior y aliviar la distensión. Además, los pacientes deben ser instruidos para realizar movimientos de lado a lado y hacia el abdomen, lo que puede ayudar a descomprimir el colon dilatado y reducir la presión sobre las paredes intestinales.
Radiografías abdominales seriales: Deben obtenerse radiografías abdominales seriales para observar la progresión de la dilatación colónica y la posible aparición de signos de isquemia, como engrosamiento de la pared intestinal o la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal, lo cual sería indicativo de perforación.
Intervención quirúrgica temprana: En pacientes con enfermedad fulminante o megacolon tóxico que no muestran mejoría dentro de las 48 a 72 horas, o que presentan un deterioro progresivo, la cirugía debe considerarse para evitar la perforación del colon. La colectomía temprana en estos casos, antes de que ocurra la perforación, tiene una tasa de mortalidad relativamente baja, lo que subraya la importancia de la intervención quirúrgica oportuna para salvar vidas.
Terapia con corticosteroides
El tratamiento con corticosteroides es uno de los pilares fundamentales en el manejo de la colitis ulcerosa severa y fulminante, ya que tiene como objetivo controlar la inflamación intestinal y mejorar los síntomas en un corto período de tiempo. Los corticosteroides, debido a su potente efecto antiinflamatorio, son utilizados de manera sistemática cuando se trata de una enfermedad activa y grave que no responde a medidas convencionales.
En el manejo inicial de los pacientes con colitis ulcerosa severa o fulminante, metilprednisolona es el corticosteroide intravenoso de elección, administrado en una dosis de entre 40 y 60 miligramos por vía intravenosa. Esta dosis está diseñada para reducir rápidamente la inflamación en el colon y mejorar la condición del paciente. La administración intravenosa permite que el fármaco llegue de manera eficiente al sistema circulatorio, asegurando una acción rápida y eficaz en los sitios afectados por la inflamación.
Respecto a la modalidad de administración, los estudios han mostrado que no existe una diferencia significativa en la eficacia clínica entre la administración en dosis única, dosis divididas o infusión continua. Esto significa que, aunque la estrategia de dosificación puede variar, todas estas modalidades son igualmente efectivas para controlar la enfermedad en pacientes graves. Por lo tanto, la elección del régimen de dosificación dependerá de factores como la tolerancia del paciente, las prácticas locales y la disponibilidad de recursos.
Además del tratamiento intravenoso con metilprednisolona, en algunos casos se pueden utilizar enemas de hidrocortisona como complemento. Estos enemas, administrados a una dosis de 100 miligramos dos veces al día, son particularmente útiles para tratar síntomas como la urgencia fecal y el tenesmo (sensación constante de querer evacuar), que son comunes en los pacientes con colitis ulcerosa severa. Los enemas proporcionan una acción local en el recto y el colon distal, aliviando los síntomas de manera focalizada.
La respuesta clínica a los corticosteroides sistémicos debe evaluarse con rapidez. En general, se espera que los pacientes muestren signos de mejoría clínica dentro de las primeras 72 horas de tratamiento con corticosteroides intravenosos. Esto se manifiesta en una disminución de la frecuencia de las evacuaciones, reducción de la fiebre, disminución del dolor abdominal y mejora de los parámetros de laboratorio, como la proteína C reactiva (una medida de inflamación). La falta de mejoría significativa en este plazo es un indicativo de que el tratamiento no está siendo eficaz, lo que puede llevar a considerar otras opciones terapéuticas o la intervención quirúrgica.
Una vez que el paciente experimenta una mejora clínica sustancial, se pueden reintroducir los líquidos orales, comenzando con una dieta líquida y progresando a alimentos sólidos según la tolerancia del paciente. Si los líquidos orales se toleran bien, se puede suspender gradualmente la administración intravenosa de corticosteroides y comenzar el tratamiento con prednisona oral, que es el tratamiento estándar para mantener la remisión en los pacientes con colitis ulcerosa de curso moderado o grave.
Sin embargo, en aquellos pacientes que no muestran una mejora significativa dentro de los tres días de tratamiento con corticosteroides intravenosos, el pronóstico no es favorable bajo el tratamiento conservador y se debe considerar una opción quirúrgica o la introducción de tratamientos biológicos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), o terapias adicionales.
Los criterios clínicos que indican un falta de respuesta a los corticosteroides intravenosos incluyen la persistencia de más de ocho evacuaciones diarias o entre tres y ocho evacuaciones diarias acompañadas de una proteína C reactiva superior a 45 miligramos por litro, un marcador importante de inflamación. Estos signos sugieren que la inflamación sigue siendo incontrolada a pesar del tratamiento con corticosteroides y que el paciente puede estar en riesgo de desarrollar complicaciones graves, como megacolon tóxico o perforación intestinal, lo que requiere una reevaluación de la estrategia terapéutica.
Terapia anti FNT
Las terapias con inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF) han demostrado ser una opción terapéutica crucial para el tratamiento de pacientes con colitis ulcerosa severa que no responden adecuadamente a los corticosteroides intravenosos en los primeros tres días de tratamiento. Infliximab, un anticuerpo monoclonal que bloquea el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), es uno de los agentes más comúnmente utilizados para estos pacientes. El TNF-alfa es una citoquina proinflamatoria clave en la fisiopatología de la colitis ulcerosa, ya que promueve la inflamación y la destrucción del tejido intestinal al activar una serie de procesos inflamatorios a nivel local y sistémico. Al inhibir la acción de esta citoquina, infliximab reduce la inflamación intestinal, mejora los síntomas clínicos y previene las complicaciones graves.
En la práctica clínica, la infusión intravenosa de infliximab se administra típicamente en una dosis de entre 5 y 10 miligramos por kilogramo de peso corporal. Esta dosificación se utiliza para maximizar la eficacia terapéutica, especialmente en pacientes que experimentan un curso severo de la enfermedad y que no muestran signos de mejoría con los corticosteroides intravenosos. Infliximab actúa rápidamente y puede inducir una mejora clínica significativa dentro de las primeras semanas de tratamiento.
Varios estudios controlados han demostrado la eficacia de infliximab en comparación con el placebo en pacientes hospitalizados por colitis ulcerosa. Un estudio controlado notable mostró que en los pacientes tratados con placebo, el 69% requirió una colectomía dentro de los tres meses posteriores al tratamiento debido a la falta de respuesta clínica. En cambio, solo el 47% de los pacientes que recibieron infliximab necesitó someterse a una colectomía durante el mismo período. Este dato subraya el beneficio de infliximab en términos de evitar la necesidad de una intervención quirúrgica, lo que es crucial para los pacientes con colitis ulcerosa grave, ya que la colectomía es una opción de último recurso cuando los tratamientos médicos no tienen éxito.
Además, los ensayos clínicos no controlados han encontrado que, en pacientes que reciben dosis más altas de infliximab, el índice de colectomía es significativamente menor en comparación con aquellos que reciben dosis estándar. En estos estudios, se administraron tres infusiones de infliximab de entre 5 y 10 miligramos por kilogramo de peso corporal en un lapso de 2 a 3 semanas, lo que resultó en una mejoría más rápida y una tasa de colectomía más baja que el esquema convencional, que consistía en infusiones de 5 miligramos por kilogramo en los días 0, 2 y 6. El mayor número de infusiones y la dosis elevada parecen proporcionar una mejor respuesta clínica, probablemente debido a la supresión más efectiva de la inflamación y la interrupción más prolongada de la actividad del TNF-alfa.
El mecanismo de acción de infliximab, al bloquear de manera eficaz el TNF-alfa, no solo ayuda a reducir la inflamación directa en la mucosa intestinal, sino que también modula la respuesta inmunitaria subyacente de la colitis ulcerosa. El TNF-alfa desempeña un papel central en la inducción de la inflamación crónica, la activación de leucocitos y la apoptosis de las células epiteliales intestinales, lo que contribuye al daño intestinal persistente. Al bloquear esta citoquina, infliximab ayuda a controlar estos procesos inflamatorios y, por ende, disminuye los síntomas de la enfermedad, como la diarrea sanguinolenta, el dolor abdominal, la fiebre y la fatiga.
El uso de infliximab no está exento de riesgos. Los efectos secundarios más comunes incluyen reacciones de hipersensibilidad durante la infusión, infecciones oportunistas (debido a la supresión de la respuesta inmunitaria) y un riesgo aumentado de ciertos tipos de cáncer a largo plazo. Sin embargo, los beneficios que ofrece en términos de evitar la colectomía y reducir la morbilidad de la enfermedad pueden superar estos riesgos en pacientes con enfermedad grave que no responden a otras terapias.
Otras alternativas
La ciclosporina es un inmunosupresor calcineurínico utilizado en el tratamiento de la colitis ulcerosa severa, especialmente en aquellos pacientes que no responden a los corticosteroides. Su mecanismo de acción principal consiste en inhibir la activación de los linfocitos T al bloquear la calcineurina, una fosfatasa que es crucial para la activación de los factores de transcripción necesarios para la producción de citoquinas inflamatorias. De esta manera, la ciclosporina reduce la respuesta inflamatoria mediada por las células T y alivia la inflamación intestinal en los casos de colitis ulcerosa grave.
La administración intravenosa de ciclosporina se realiza típicamente en dosis de 2 a 4 miligramos por kilogramo de peso corporal al día, como infusión continua. En los pacientes con colitis ulcerosa severa que no mejoran tras el tratamiento con corticosteroides intravenosos, la ciclosporina ha demostrado ser efectiva en un 60 a 75% de los casos. Este tratamiento tiene la capacidad de inducir la remisión clínica en un porcentaje significativo de pacientes, mejorando los síntomas como la diarrea sanguinolenta, la fiebre y el dolor abdominal, lo cual contribuye a evitar la necesidad de cirugía en algunos casos.
No obstante, el uso de ciclosporina está asociado con una significativa toxicidad, lo cual limita su uso a situaciones en las que otras opciones terapéuticas no han sido efectivas. Los efectos secundarios más comunes incluyen nefrotoxicidad, que puede manifestarse como insuficiencia renal aguda, convulsiones, infecciones debido a la inmunosupresión, y hipertensión. La nefrotoxicidad es particularmente preocupante, ya que los pacientes tratados con ciclosporina deben ser monitorizados estrechamente para evaluar la función renal, ajustando las dosis si es necesario para prevenir daño renal irreversible. A pesar de estas complicaciones, la ciclosporina sigue siendo una opción importante, especialmente en pacientes con colitis ulcerosa severa que son refractarios a los corticosteroides.
En términos de eficacia, algunos estudios sugieren que la ciclosporina tiene una tasa de éxito comparable a la de infliximab, con ambos tratamientos mostrando una tasa de respuesta de alrededor del 85%. Esto coloca a la ciclosporina como una alternativa eficaz en el tratamiento de la colitis ulcerosa severa en aquellos pacientes que no responden a los corticosteroides, pero con la consideración de sus efectos adversos.
En cuanto a otras opciones terapéuticas, el tofacitinib, un inhibidor de la janus quinasa, ha emergido como una terapia prometedora para los pacientes con colitis ulcerosa que no responden a los tratamientos convencionales. Según estudios no controlados, el uso de tofacitinib en dosis de 10 miligramos tres veces al día durante tres días, seguido de una dosis de dos veces al día, ha mostrado ser efectivo como un régimen de rescate en algunos pacientes con enfermedad grave. El tofacitinib actúa inhibiendo las vías de señalización intracelular mediadas por las janus quinasas, reduciendo la inflamación intestinal al interferir con la función de diversas citoquinas proinflamatorias. Aunque estos estudios no controlados sugieren que el tofacitinib puede ser una opción útil en algunos casos, aún se necesitan más estudios controlados para determinar su eficacia y seguridad a largo plazo en la colitis ulcerosa.
Cuando los tratamientos médicos, incluidos los corticosteroides, los agentes biológicos como infliximab, y otras terapias de rescate como la ciclosporina o el tofacitinib, no logran controlar la enfermedad, la cirugía se convierte en la opción terapéutica indicada. En pacientes con enfermedad severa que no responden a estos tratamientos, la colectomía es generalmente recomendada. La colectomía implica la extirpación del colon y, en algunos casos, la creación de una ileostomía o una anastomosis ileoanal, dependiendo de las circunstancias clínicas y las preferencias del paciente. La cirugía es la única opción cuando las terapias médicas no son suficientes para controlar los síntomas y prevenir las complicaciones graves como la perforación intestinal, el megacolon tóxico o la sepsis.
La decisión de proceder con la cirugía se basa en varios factores, incluyendo la falta de respuesta a los tratamientos médicos, la presencia de complicaciones graves o la deterioración general del estado del paciente. Si bien la cirugía representa una solución definitiva para la colitis ulcerosa, es importante tener en cuenta que implica un cambio significativo en la calidad de vida del paciente y conlleva riesgos asociados, como infecciones postoperatorias, complicaciones en la cicatrización y disfunción intestinal a largo plazo. Sin embargo, en los pacientes que no mejoran con las terapias médicas, la cirugía puede ser la opción más segura y efectiva para prevenir el deterioro grave y las complicaciones mortales.
Fuente y lecturas recomendadas:
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- Sandborn WJ et al. Efficacy and safety of extended induction with tofacitinib for the treatment of ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20:1821. [PMID: 33127596]
- Shah SC et al. Colorectal cancer in inflammatory bowel disease: mechanisms and management. Gastroenterology.2022;162:715. [PMID: 34757143]
- Gros S et al. Ulcerative colitis in adults. A review. JAMA. 2023;330:951. [PMID: 37698559]
- Le Berre et al. Ulcerative colitis. Lancet. 2023;402:571. [PMID: 37573077]
- Sandborn WJ et al. Etrasimod as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis (ELEVATE): two randomized, double-blind, placebo controlled, phase 3 studies. Lancet. 2023;401:1159. [PMID: 36871574]
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