El uso clínico de los corticosteroides, en particular el tratamiento prolongado con dosis altas, puede generar efectos tóxicos que, en algunos casos, pueden poner en peligro la vida del paciente. Los corticosteroides son fármacos antiinflamatorios potentes utilizados en una amplia variedad de trastornos médicos, desde enfermedades autoinmunes hasta trastornos respiratorios y dermatológicos. Sin embargo, su eficacia se ve contrarrestada por una serie de efectos adversos asociados con su uso crónico.
Los corticosteroides pueden administrarse por diferentes vías: oral, parenteral (inyección), transdérmica (a través de la piel) e inhalada. Aunque las formas transdérmicas e inhaladas se utilizan comúnmente para evitar la toxicidad sistémica al limitar la absorción del medicamento en el cuerpo, es importante destacar que incluso estas formas de administración pueden producir absorción sistémica, lo que puede dar lugar a efectos secundarios similares a los observados con la administración oral o intravenosa.
Los pacientes deben ser informados exhaustivamente sobre los posibles efectos secundarios graves que pueden derivarse del tratamiento con corticosteroides. Entre los efectos más comunes se encuentran el insomnio, los cambios cognitivos y de personalidad, que pueden incluir alteraciones en el estado de ánimo, irritabilidad y pérdida de memoria. Además, se observa un aumento de peso asociado a la obesidad central, que se debe a la redistribución de la grasa corporal, especialmente en la región abdominal.
Otros efectos adversos incluyen el adelgazamiento de la piel y la aparición de moretones con facilidad, así como la formación de estrías debido a la debilitación de la dermis. El uso crónico de corticosteroides también puede causar debilidad muscular, lo que afecta la movilidad y la función general del paciente. Además, pueden producirse trastornos en la función renal, como la formación de cálculos renales, así como efectos endocrinos, entre los que destaca la aparición de diabetes mellitus inducida por corticosteroides.
En el ámbito ocular, el tratamiento prolongado con corticosteroides está asociado con un aumento en el riesgo de desarrollar glaucoma y cataratas, dos condiciones que pueden llevar a la pérdida de visión si no se tratan adecuadamente. Además, los corticosteroides pueden suprimir la producción de hormonas sexuales, lo que podría causar alteraciones en la función reproductiva.
El uso de corticosteroides también puede alterar la respuesta inmunológica del cuerpo, lo que favorece el desarrollo de infecciones oportunistas, como la candidiasis, así como infecciones bacterianas o virales. Esta inmunosupresión aumenta la vulnerabilidad del paciente a una amplia variedad de infecciones, que pueden ser graves y difíciles de tratar.
Manejo de pacientes que reciben corticosteroides sistémicos
Recomendaciones para la prescripción:
Los corticosteroides sistémicos deben administrarse únicamente cuando sea absolutamente necesario, o cuando otras medidas más conservadoras hayan fallado. La dosis y la duración del tratamiento deben ser las mínimas necesarias para un tratamiento adecuado, con el fin de evitar efectos adversos graves derivados de su uso prolongado.
Recomendaciones de monitoreo:
Es fundamental realizar un seguimiento exhaustivo de los pacientes que reciben tratamiento con corticosteroides sistémicos para detectar cualquier signo de complicación:
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Cribado para tuberculosis: Antes de comenzar un tratamiento prolongado con corticosteroides, se debe realizar un cribado para tuberculosis mediante una prueba de derivado proteico purificado o un ensayo de liberación de interferón gamma.
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Cribado para embarazo: En mujeres en edad fértil, es importante realizar un cribado para embarazo antes de iniciar el tratamiento y recomendar medidas anticonceptivas, debido a los efectos potenciales de los corticosteroides en el feto.
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Cribado para diabetes mellitus: Es recomendable realizar un cribado para diabetes mellitus antes del tratamiento y luego cada 3–4 meses, ya que los corticosteroides pueden inducir hiperglucemia.
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Cribado para hipertensión: Es necesario evaluar la presión arterial antes de iniciar el tratamiento y realizar controles periódicos cada 3–4 meses, ya que los corticosteroides pueden provocar aumento de la presión arterial.
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Cribado para glaucoma y cataratas: Se debe evaluar la salud ocular antes de iniciar el tratamiento y realizar seguimiento a los 3 meses de iniciar la terapia y, a partir de allí, al menos una vez al año. Los corticosteroides están relacionados con el riesgo de desarrollar estas condiciones.
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Monitoreo de potasio plasmático: Es necesario vigilar los niveles de potasio en sangre para detectar hipokalemia y tratarla según corresponda.
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Densitometría ósea: Se debe realizar una densitometría ósea antes del tratamiento y periódicamente durante la terapia con corticosteroides, especialmente si el tratamiento es prolongado. El tratamiento de la osteoporosis debe considerarse si se detectan signos de desmineralización ósea.
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Monitoreo de peso: Es esencial que los pacientes se pesen diariamente y se implementen medidas dietéticas para evitar la obesidad y optimizar la nutrición.
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Medición de altura y monitoreo de la columna vertebral: La medición regular de la altura y la realización de una densitometría ósea mediante DXA cada 1–2 años son esenciales para documentar la desmineralización de la columna vertebral y prevenir complicaciones.
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Infecciones fúngicas o por levaduras: Se debe estar atento a posibles infecciones fúngicas o por levaduras en la piel, uñas, boca, vagina y recto, y tratarlas adecuadamente.
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Insuficiencia adrenal y síndrome de abstinencia de corticosteroides: Al reducir la dosis de corticosteroides, se deben vigilar los signos de insuficiencia adrenal o síndrome de abstinencia de corticosteroides.
Información para el paciente:
Es crucial preparar al paciente y a su familia para los efectos adversos posibles de los corticosteroides, que pueden incluir alteraciones en el estado de ánimo, la memoria y la función cognitiva. Además, deben ser informados sobre los síntomas de la hiperglucemia, y sobre otros efectos secundarios, especialmente el aumento de peso, la osteoporosis y la necrosis aséptica ósea.
Es recomendable también que se informe al paciente sobre la importancia de evitar el consumo de tabaco y el consumo excesivo de alcohol, ya que estos factores pueden empeorar los efectos secundarios de los corticosteroides.
Medidas profilácticas:
El manejo adecuado de los pacientes que reciben corticosteroides incluye medidas preventivas específicas:
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Ejercicio físico y regimen isotónico: Se debe instaurar un régimen de ejercicio físico adaptado a las capacidades del paciente, que incluya ejercicios isotónicos, para mejorar la fuerza muscular y la salud ósea.
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Suplementación con calcio y vitamina D: Administrar 1 g de calcio elemental y entre 400–800 unidades de vitamina D3 diariamente es importante para prevenir la osteoporosis. Además, se debe realizar un seguimiento del calcio urinario para evitar niveles elevados de calcio en la orina.
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Tratamiento para la osteoporosis: En pacientes con osteoporosis preexistente o que hayan estado recibiendo corticosteroides por más de tres meses, se debe considerar el uso de bisfosfonatos como el alendronato o ácido zoledrónico, o tratamiento con teriparatida, dependiendo de la situación clínica.
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Prevención de caídas: Se deben implementar estrategias para prevenir caídas, como el uso de dispositivos de asistencia para caminar (bastón, andador, silla de ruedas) en caso de debilidad o problemas de equilibrio.
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Protécción gástrica: Si se administran corticosteroides junto con antiinflamatorios no esteroides (AINE), es recomendable prescribir un inhibidor de la bomba de protones (IBP) para prevenir úlceras gástricas. Además, se deben evitar dosis altas de antiácidos que contengan hidróxido de aluminio, ya que pueden causar osteomalacia hipofosfatémica.
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Tratamiento de la hipogonadismo: Si se detecta hipogonadismo, debe iniciarse el tratamiento adecuado.
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Tratamiento agresivo de infecciones: Las infecciones deben ser tratadas de manera agresiva, considerando patógenos poco comunes debido a la inmunosupresión provocada por los corticosteroides.
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Tratamiento de edemas: En caso de presentar edemas, se debe intervenir según la indicación médica.
Efectos de las dósis altas y del uso prolongado
El tratamiento prolongado con corticosteroides a dosis altas aumenta significativamente el riesgo de una serie de complicaciones cardiovasculares y metabólicas. En primer lugar, se ha demostrado que estos medicamentos son factores de riesgo para la hipertensión, dislipidemia, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, fibrilación o flutter auricular, y insuficiencia cardíaca. Estos efectos adversos se deben principalmente a la acción de los corticosteroides sobre el equilibrio de los electrolitos y la función cardiovascular, junto con su capacidad para alterar el metabolismo de los lípidos y la glucosa. El aumento de la presión arterial y los cambios en los niveles lipídicos pueden contribuir a la disfunción endotelial y al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, lo que coloca a los pacientes en un riesgo elevado de eventos cardíacos.
Además, la ulceración gástrica es más común en pacientes que reciben corticosteroides a dosis altas, especialmente cuando estos se administran de manera concurrente con antiinflamatorios no esteroides (AINEs), que pueden aumentar la susceptibilidad a la irritación gástrica. Este riesgo aumenta debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas que protegen la mucosa gástrica, lo que facilita el desarrollo de úlceras y hemorragias.
En cuanto a los corticosteroides inhalados a altas dosis, se ha observado que predisponen a infecciones orales, como la candidiasis bucal, y a infecciones pulmonares por micobacterias no tuberculosas, particularmente en aquellos pacientes con un sistema inmunológico comprometido. Para reducir estos riesgos, se recomienda minimizar la dosis y la duración de la administración de corticosteroides, y tras el uso de corticosteroides inhalados, realizar un adecuado enjuague bucal y gárgaras para reducir la absorción sistémica del medicamento.
El uso prolongado de corticosteroides orales, inhalados, intravenosos o tópicos a altas dosis puede suprimir la secreción de ACTH por la glándula pituitaria, lo que conduce a una insuficiencia adrenal secundaria. La interrupción abrupta de la terapia crónica con corticosteroides puede desencadenar un síndrome de abstinencia, cuyos síntomas incluyen insuficiencia adrenal, hipotensión, náuseas, artralgias, prurito y fatiga. En aproximadamente el 5–10% de los pacientes, se produce una crisis adrenal anual, que se asocia con una mortalidad estimada del 6%. Por lo tanto, la reducción gradual de la dosis de corticosteroides es esencial para prevenir estos efectos adversos graves.
El metabolismo de la mayoría de los corticosteroides, como la dexametasona, la prednisona, la hidrocortisona, el deflazacorte y la budesonida, está mediado por la enzima CYP34A. Cuando se administran medicamentos que inhiben esta enzima, incluso a dosis moderadas de corticosteroides, los niveles sanguíneos de estos fármacos aumentan considerablemente, lo que puede dar lugar al síndrome de Cushing iatrogénico y a insuficiencia adrenal secundaria. Entre los inhibidores más potentes de CYP34A se incluyen el itraconazol, el ketoconazol, el nefazodona, los inhibidores de la proteasa y el cobicistat, lo que requiere un monitoreo exhaustivo cuando se administran conjuntamente con corticosteroides.
Durante el embarazo, los corticosteroides administrados a la madre atraviesan la placenta y pueden causar efectos adversos sobre el crecimiento y el desarrollo fetal, así como sobre la cognición y el comportamiento infantil. Por esta razón, las mujeres que vayan a recibir corticosteroides a altas dosis deben ser evaluadas para detectar embarazo y ser aconsejadas sobre el uso de anticonceptivos para prevenir estos riesgos.
En cuanto a los efectos óseos, se ha observado que aproximadamente el 40% de los pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con corticosteroides desarrollan fracturas osteoporóticas, particularmente de las vértebras. Estos pacientes corren un riesgo significativamente mayor de fracturas vertebrales (14 veces más) y fracturas de cadera (3 veces más). El riesgo de fracturas osteoporóticas también aumenta en pacientes con características predisponentes como la edad avanzada (mayores de 60 años), bajo índice de masa corporal (IMC), osteoporosis preexistente, antecedentes familiares de osteoporosis o enfermedades concomitantes que limitan la movilidad.
La necrosis avascular ósea, especialmente en las caderas, afecta a aproximadamente el 15% de los pacientes que reciben dosis altas de corticosteroides (por ejemplo, 15 mg diarios de prednisona o más) durante más de un mes, con dosis acumulativas de prednisona superiores a 10 g. Para prevenir la osteoporosis en estos pacientes, los bisfosfonatos, como el alendronato, se han demostrado efectivos. Sin embargo, en pacientes que no toleran los bisfosfonatos orales debido a esofagitis, hernia hiatal o gastritis, se pueden utilizar bisfosfonatos parenterales. El denosumab, que inhibe la resorción ósea, también es eficaz contra la osteoporosis inducida por corticosteroides, pero aumenta el riesgo de infecciones en comparación con los bisfosfonatos, por lo que no se recomienda en pacientes con alto riesgo de infecciones.
Los análogos de la parathormona (PTH/PTHrP), como el teriparatide y el abaloparatide, son agentes anabólicos eficaces para tratar la osteoporosis inducida por corticosteroides. Estos pueden administrarse durante un curso de 2 años y aumentan la densidad ósea de manera más efectiva que los bisfosfonatos. Sin embargo, deben utilizarse con precaución, ya que pueden aumentar el riesgo de hipercalcemia, especialmente en pacientes que aún están recibiendo tratamiento con corticosteroides. Por lo general, se emplean en pacientes con osteoporosis que han suspendido la terapia con corticosteroides a largo plazo. Después de un tratamiento con análogos de la parathormona, la pérdida ósea y las fracturas ocurren rápidamente tras la interrupción del tratamiento, por lo que usualmente se sigue con terapia con bisfosfonatos en pacientes con antecedentes de fracturas o osteoporosis según la densitometría ósea.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Alcubierre DD et al. Glucocorticoids and cognitive function: a walkthrough in endogenous and exogenous alterations. J Endocrinol Invest. 2023;46:1961. [PMID: 37058223]
- Chotiyarnwong P et al. Pathogenesis of glucocorticoid-induced osteoporosis and options for treatment. Nat Rev Endocrinol. 2020;16:437. [PMID: 32286516]
- Sanpawithayakul K et al. Metabolic complications of glucocorticoids – prevention by metformin. Ann Endocrinol (Paris). 2023;84:483. [PMID: 37209947]
- Theiler-Schwetz V et al. Glucocorticoid withdrawal syndrome: what to expect and how to manage. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2023;30:167. [PMID: 36876715]
