La hernia hiatal es una alteración anatómica en la que una porción del estómago, y en determinadas circunstancias otras estructuras abdominales, se desplaza desde la cavidad abdominal hacia el mediastino a través del hiato esofágico del diafragma. No constituye una entidad única desde el punto de vista anatómico: su comportamiento clínico depende fundamentalmente de la relación entre la unión gastroesofágica, el diafragma y el estómago herniado. La clasificación anatómica convencional distingue cuatro tipos y resulta especialmente importante porque cada uno posee mecanismos fisiopatológicos, manifestaciones clínicas y estrategias terapéuticas diferentes. Una revisión sistemática que examinó más de 12.000 registros de pacientes confirmó que la mayoría corresponde al tipo I, mientras que los tipos II, III y IV son mucho menos frecuentes.
Anatomía normal y función del hiato esofágico
Para comprender por qué se produce una hernia hiatal es necesario considerar primero la anatomía de la unión gastroesofágica. El esófago atraviesa el diafragma mediante una abertura denominada hiato esofágico y continúa inmediatamente con el estómago. La continencia gastroesofágica no depende de una única estructura, sino de un sistema anatómico y funcional integrado por el esfínter esofágico inferior, las fibras musculares diafragmáticas que rodean el esófago, el ligamento frenoesofágico, el segmento intraabdominal del esófago, el ángulo de His y la configuración anatómica de la unión gastroesofágica. La presión ejercida por el diafragma alrededor del esófago constituye un componente esencial de la barrera antirreflujo.
En condiciones normales, la unión gastroesofágica permanece predominantemente por debajo del diafragma. Esta disposición permite que el esfínter esofágico inferior y el diafragma actúen conjuntamente como una zona de alta presión que dificulta el desplazamiento retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago. Cuando la unión gastroesofágica se desplaza hacia el tórax, esta arquitectura se altera: el esfínter esofágico inferior deja de estar perfectamente alineado con el componente diafragmático de la barrera antirreflujo y se modifica la geometría de la unión gastroesofágica. Esta alteración explica por qué la hernia hiatal está estrechamente relacionada con la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
La membrana frenoesofágica desempeña además una función de fijación. Está constituida por tejido conjuntivo que contribuye a mantener la unión gastroesofágica en relación con el diafragma. Cuando existe laxitud o alteración progresiva de estas estructuras, la unión gastroesofágica puede adquirir una mayor movilidad axial y desplazarse hacia el tórax. Este fenómeno es particularmente importante en la hernia hiatal tipo I.
¿Cómo se produce la hernia hiatal?
La fisiopatología no puede atribuirse a un único mecanismo. La evidencia disponible sostiene un modelo multifactorial en el que participan cambios mecánicos, alteraciones del tejido conjuntivo, modificaciones de la musculatura diafragmática y diferencias en las fuerzas de presión que actúan sobre la unión gastroesofágica. Una revisión sistemática de las teorías fisiopatológicas identificó tres mecanismos principales: el aumento de la presión intraabdominal, el acortamiento del esófago y la ampliación progresiva del hiato diafragmático por modificaciones estructurales adquiridas o constitucionales.
El aumento crónico de la presión intraabdominal puede favorecer el desplazamiento de la unión gastroesofágica hacia el tórax. Cada vez que aumenta considerablemente la presión dentro de la cavidad abdominal, se establece un gradiente de presión entre el abdomen y el tórax. Si las estructuras que mantienen fija la unión gastroesofágica se encuentran debilitadas, ese gradiente puede favorecer el desplazamiento cefálico del estómago y del esófago distal. El fenómeno adquiere mayor relevancia cuando existe obesidad, tos crónica, estreñimiento con esfuerzo repetido, determinadas alteraciones respiratorias o cualquier situación que incremente de manera persistente la presión intraabdominal. La asociación epidemiológica entre hernia hiatal, edad avanzada y aumento del índice de masa corporal respalda la importancia de los factores mecánicos, aunque no demuestra que uno de ellos sea suficiente por sí solo para producir la enfermedad.
El envejecimiento también modifica las propiedades mecánicas del tejido conjuntivo y de las estructuras que mantienen la unión gastroesofágica. La evidencia epidemiológica demuestra que la frecuencia de la hernia hiatal aumenta con la edad. En una población estudiada mediante tomografía computarizada, la prevalencia aumentó desde 2,4 % en personas situadas en la sexta década de la vida hasta 16,6 % durante la novena década.
La obesidad constituye otro factor relevante. El aumento de la presión intraabdominal asociado al exceso de tejido adiposo puede favorecer la migración de la unión gastroesofágica. Un metanálisis encontró una asociación entre un índice de masa corporal superior a 25 kg/m² y la presencia de hernia hiatal, aunque la magnitud de la asociación y su independencia respecto de otros factores varían entre las poblaciones estudiadas.
Sin embargo, no debe interpretarse la hernia hiatal simplemente como una consecuencia de la presión abdominal. También existe evidencia de cambios en las propiedades del tejido conjuntivo y en la estructura del diafragma. Se han propuesto alteraciones de componentes del colágeno y de la matriz extracelular que podrían disminuir la resistencia mecánica del hiato. Por ello, una explicación fisiopatológica adecuada requiere considerar simultáneamente predisposición anatómica, envejecimiento tisular y fuerzas mecánicas.
Clasificación anatómica
La clasificación tradicional de Skinner y Belsey divide las hernias hiatales en cuatro tipos. Esta clasificación no es meramente descriptiva: permite comprender el mecanismo de la enfermedad y orientar las decisiones diagnósticas y terapéuticas.
Tipo I: hernia hiatal por deslizamiento
Es la forma más frecuente. En ella, la unión gastroesofágica se desplaza por encima del diafragma, y una porción proximal del estómago acompaña este desplazamiento. La característica esencial es, por tanto, la migración cefálica de la unión gastroesofágica. La revisión sistemática de la literatura encontró que aproximadamente 83 % de las hernias clasificadas correctamente correspondían al tipo I.
Esta forma está especialmente relacionada con la enfermedad por reflujo gastroesofágico porque altera la relación anatómica entre el esfínter esofágico inferior y el diafragma. La pérdida parcial de la contribución diafragmática a la barrera antirreflujo facilita la exposición del esófago al contenido gástrico. Por esta razón, una hernia tipo I puede ser pequeña y, aun así, tener importancia fisiopatológica cuando se acompaña de reflujo gastroesofágico.
Tipo II: hernia paraesofágica
En la hernia tipo II, el fondo gástrico asciende a través del hiato, pero la unión gastroesofágica permanece aproximadamente en su posición anatómica normal. Por ello, a diferencia de la tipo I, la unión gastroesofágica no constituye inicialmente la estructura herniada principal.
Su importancia clínica reside en que el estómago puede quedar progresivamente atrapado dentro del tórax. El volumen herniado puede aumentar con el tiempo y generar compresión de estructuras intratorácicas, alteraciones del vaciamiento gástrico, anemia por lesiones mucosas, disfagia o complicaciones mecánicas.
Tipo III
La tipo III combina las características de las anteriores: tanto la unión gastroesofágica como una porción importante del estómago se encuentran por encima del diafragma. Es una hernia mixta por deslizamiento y paraesofágica.
Estas hernias pueden alcanzar grandes dimensiones y desplazar una cantidad considerable del estómago hacia el mediastino. En consecuencia, los síntomas pueden dejar de estar dominados exclusivamente por el reflujo y pasar a incluir síntomas mecánicos, respiratorios, digestivos y hematológicos.
Tipo IV
La tipo IV representa la forma anatómicamente más compleja. Además del estómago, otro órgano abdominal puede penetrar en el tórax a través del defecto hiatal. Se han descrito desplazamientos de colon, bazo, páncreas y otras estructuras abdominales.
El significado clínico depende del órgano herniado, del tamaño del defecto, del grado de compresión y de la existencia de obstrucción o compromiso vascular. Por ello, las hernias de tipo III y IV requieren una valoración individualizada y generalmente son las formas en las que adquiere mayor importancia la evaluación quirúrgica.
¿Por qué una hernia hiatal puede producir reflujo?
La relación entre hernia hiatal y enfermedad por reflujo gastroesofágico es fundamentalmente anatómica y mecánica. La unión gastroesofágica normal funciona como una barrera compuesta. Cuando la unión gastroesofágica se desplaza hacia el tórax, el esfínter esofágico inferior y el diafragma dejan de funcionar como una unidad perfectamente sincronizada. Esto disminuye la eficacia de la barrera contra el reflujo.
El problema no consiste únicamente en que el estómago se encuentre parcialmente desplazado. La migración altera la geometría de la unión gastroesofágica, favorece la separación espacial entre el esfínter esofágico inferior y el diafragma y puede aumentar la facilidad con la que el contenido gástrico asciende al esófago. La manometría de alta resolución permite observar precisamente esta separación entre el esfínter esofágico inferior y el diafragma, razón por la cual puede ser particularmente útil para identificar hernias pequeñas o sutiles.
Además, el reflujo no depende exclusivamente de la existencia de una hernia. Una persona puede tener una hernia hiatal y no presentar síntomas de reflujo, mientras que otra puede presentar enfermedad por reflujo importante con una hernia pequeña. La importancia clínica depende de la interacción entre anatomía, función del esfínter, motilidad esofágica, aclaramiento esofágico, composición del contenido gástrico y sensibilidad del esófago.
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica es extraordinariamente variable. Algunas hernias se descubren incidentalmente durante una endoscopia, una radiografía, una tomografía computarizada o una evaluación realizada por otro motivo. Otras producen síntomas persistentes que afectan de manera considerable la calidad de vida. La presencia de una hernia anatómica, por sí misma, no determina necesariamente la intensidad de los síntomas.
Los síntomas pueden incluir pirosis, regurgitación, dolor o molestia retroesternal, disfagia, sensación de plenitud posprandial, eructos y dolor epigástrico. En las hernias de mayor tamaño pueden aparecer además saciedad precoz, intolerancia alimentaria, náuseas, vómitos y síntomas derivados de la compresión de órganos torácicos.
La disfagia puede aparecer por varios mecanismos. Una hernia grande puede alterar la geometría de la unión gastroesofágica o producir compresión mecánica. También puede coexistir una alteración de la motilidad esofágica. Por ello, cuando existe disfagia importante, la evaluación no debe limitarse a demostrar la presencia de una hernia; es necesario determinar si existe además un trastorno motor que pueda modificar la estrategia terapéutica.
Las hernias grandes también pueden producir disnea o intolerancia al ejercicio. Esto puede parecer inicialmente poco relacionado con el aparato digestivo, pero una gran porción del estómago situada dentro del tórax puede ocupar espacio intratorácico y modificar la mecánica respiratoria. Las guías quirúrgicas actuales reconocen que algunos pacientes considerados inicialmente asintomáticos presentan realmente síntomas respiratorios o de intolerancia al ejercicio atribuibles a la hernia.
El dolor torácico también puede aparecer. Debido a su localización, puede confundirse con dolor de origen cardíaco. Por ello, un dolor torácico nuevo, intenso o acompañado de síntomas cardiovasculares no debe atribuirse automáticamente a una hernia hiatal sin una evaluación adecuada de otras causas potencialmente graves. La relación entre hernia y dolor es especialmente relevante en hernias grandes y paraesofágicas.
Hernia hiatal y anemia
Una complicación particularmente importante de las hernias hiatales grandes es la anemia por deficiencia de hierro. El mecanismo clásico está relacionado con las denominadas lesiones de Cameron, que son erosiones o ulceraciones lineales localizadas en la mucosa gástrica situada en la región donde el diafragma comprime el saco herniario.
Estas lesiones probablemente se producen mediante una combinación de traumatismo mecánico repetitivo, isquemia local y exposición al ácido gástrico. El movimiento del estómago a través del hiato genera fuerzas de compresión y fricción sobre la mucosa, mientras que el gradiente de presión puede comprometer la perfusión local. El resultado puede ser un sangrado microscópico crónico que, mantenido durante meses o años, provoca pérdida progresiva de hierro.
El sangrado puede ser tan pequeño que no resulte visible para el paciente. Por ello, una persona con una hernia hiatal grande puede consultar exclusivamente por cansancio, debilidad, disminución de la tolerancia al ejercicio o alteraciones analíticas compatibles con anemia. En una serie de pacientes sometidos a reparación de hernias paraesofágicas gigantes, 45,6 % presentaba un diagnóstico previo de anemia por deficiencia de hierro y la anemia se resolvió después de la reparación en 71 % de los pacientes con seguimiento disponible.
Las lesiones de Cameron también pueden pasar inadvertidas durante la endoscopia. Una revisión sistemática encontró que una proporción considerable de pacientes había sido sometida previamente a una o más endoscopias antes de que las lesiones fueran identificadas. Esto demuestra por qué, ante una anemia ferropénica inexplicada y una hernia hiatal grande, es importante examinar cuidadosamente el cuello de la hernia.
Relación con el esófago de Barrett
La exposición crónica del esófago al contenido gástrico puede favorecer cambios metaplásicos en la mucosa esofágica. El esófago de Barrett representa una condición metaplásica asociada con un incremento del riesgo de adenocarcinoma esofágico. La hernia hiatal constituye un factor anatómico estrechamente relacionado con este proceso porque facilita el reflujo gastroesofágico persistente.
La evidencia epidemiológica es particularmente consistente. Un metanálisis actualizado que incluyó 47 estudios y 131.517 participantes encontró una asociación significativa entre hernia hiatal y esófago de Barrett, incluso después del ajuste por factores de confusión. La asociación fue especialmente marcada para el Barrett de segmento largo.
Esto no significa que una hernia hiatal produzca inevitablemente esófago de Barrett ni que toda persona con una hernia necesite vigilancia endoscópica periódica. Significa que la anatomía de la unión gastroesofágica constituye un elemento relevante dentro del conjunto de factores que determinan la exposición esofágica al reflujo y, por tanto, el riesgo de complicaciones crónicas. Las decisiones de vigilancia deben basarse en las características individuales y en las recomendaciones específicas para enfermedad por reflujo y esófago de Barrett.
Complicaciones mecánicas
Las hernias paraesofágicas grandes pueden producir complicaciones diferentes de las observadas en las hernias tipo I. Cuando una cantidad importante de estómago permanece dentro del tórax, puede producirse obstrucción, incarceración, isquemia o vólvulo gástrico.
El vólvulo gástrico se produce cuando el estómago rota sobre uno de sus ejes, lo que puede generar una obstrucción cerrada. Si la presión aumenta suficientemente, puede comprometerse el retorno venoso y posteriormente el flujo arterial, dando lugar a isquemia, necrosis, perforación y sepsis. Una revisión sistemática reciente describe el vólvulo gástrico agudo como una complicación poco frecuente pero potencialmente grave de las hernias paraesofágicas grandes.
Los síntomas de una complicación mecánica aguda pueden incluir dolor torácico o epigástrico intenso, distensión, vómitos persistentes, dificultad para deglutir y deterioro general. Una aparición súbita de estos síntomas en una persona conocida con una hernia hiatal grande requiere valoración médica urgente debido al riesgo de obstrucción, incarceración o compromiso vascular.
¿Cómo se diagnostica?
No existe una única prueba que sea perfecta para todos los tipos de hernia hiatal. La elección depende de la anatomía sospechada, los síntomas y la pregunta clínica que se intenta responder. Las principales herramientas son la endoscopia digestiva alta, el estudio radiológico con contraste y la manometría esofágica de alta resolución.
Endoscopia digestiva alta
La endoscopia permite observar directamente la mucosa esofágica y gástrica y evaluar la posición relativa de la unión gastroesofágica. Tiene una ventaja fundamental: además de identificar la hernia, permite detectar esofagitis, úlceras, lesiones de Cameron, esófago de Barrett y otras enfermedades que pueden coexistir con ella.
No obstante, la sensibilidad de la endoscopia no es absoluta. La unión gastroesofágica posee movilidad y puede cambiar de posición con la respiración, la distensión y las maniobras realizadas durante la exploración. Por ello, las hernias pequeñas pueden ser difíciles de caracterizar con precisión.
Estudio radiológico con contraste
El estudio del esófago y del estómago mediante contraste permite observar dinámicamente el tránsito y demostrar el desplazamiento del estómago hacia el tórax. Resulta particularmente útil cuando se sospecha una hernia grande, una hernia paraesofágica, una alteración anatómica compleja o un trastorno del vaciamiento.
Sin embargo, diferentes métodos pueden producir resultados discordantes. En un estudio comparativo, el estudio radiológico con contraste detectó hernia hiatal en 76,8 % de los pacientes, pero la concordancia con la endoscopia y la manometría no fue completa. Esta variabilidad demuestra que la identificación de una hernia depende en parte del método empleado y de la definición anatómica utilizada.
Manometría esofágica de alta resolución
La manometría de alta resolución permite estudiar la presión y la configuración espacial de la unión gastroesofágica. Su utilidad es especialmente importante cuando se necesita identificar la separación entre el esfínter esofágico inferior y el diafragma, característica fundamental de la hernia por deslizamiento.
Un metanálisis de estudios diagnósticos que incluyó 5.337 pacientes encontró que la manometría de alta resolución mostró una sensibilidad agrupada de 0,77 y una especificidad de 0,92, mientras que la radiología mostró una sensibilidad de 0,63 y una especificidad de 0,85 y la endoscopia una sensibilidad de 0,72 y una especificidad de 0,80. Estos valores no significan que la manometría deba utilizarse siempre de manera aislada; su utilidad depende de la pregunta clínica y de la experiencia del centro.
Además, la manometría proporciona información sobre la motilidad esofágica. Esto es especialmente importante antes de determinadas intervenciones antirreflujo, porque un paciente con alteraciones importantes de la motilidad puede tener un riesgo diferente de disfagia después de una intervención quirúrgica.
¿Por qué pueden existir discrepancias entre las pruebas?
Una razón fundamental es que la hernia hiatal no es una estructura completamente fija. La unión gastroesofágica puede desplazarse durante la respiración y con los cambios de presión intraabdominal. Por tanto, una medición obtenida durante una endoscopia puede no coincidir exactamente con la obtenida mediante radiología o manometría.
También existe una falta histórica de uniformidad en la forma de definir y medir el tamaño de una hernia. Una revisión reciente encontró múltiples métodos diagnósticos y diferentes criterios para informar el tamaño, lo que dificulta comparar directamente estudios científicos y resultados clínicos.
Por esta razón, afirmar simplemente que una hernia mide determinada cantidad de centímetros sin especificar cómo se realizó la medición puede resultar insuficiente. La localización de la unión gastroesofágica, la posición del diafragma, la extensión del estómago herniado y el tipo anatómico proporcionan información más útil que una cifra aislada.
Tratamiento
El tratamiento depende de tipo de hernia, tamaño, síntomas, presencia de reflujo, complicaciones, estado funcional del paciente y riesgo quirúrgico. No todas las hernias hiatales requieren cirugía. Esta distinción es esencial porque la presencia anatómica de una hernia no equivale automáticamente a una indicación quirúrgica.
En una hernia pequeña y asintomática, especialmente cuando se identifica incidentalmente, puede ser razonable una conducta conservadora. La evidencia disponible para establecer una estrategia universal en hernias paraesofágicas completamente asintomáticas es limitada; las recomendaciones actuales reconocen explícitamente esta incertidumbre y enfatizan la valoración individualizada.
Cuando predominan síntomas de enfermedad por reflujo, el tratamiento puede incluir medidas dirigidas al control del reflujo y medicamentos que reduzcan la secreción ácida. Las guías de enfermedad por reflujo gastroesofágico recomiendan seleccionar el tratamiento de acuerdo con la presencia de síntomas típicos, evidencia objetiva de reflujo y respuesta al tratamiento.
Las medidas relacionadas con el estilo de vida pueden ser útiles especialmente cuando existen factores que aumentan el reflujo. La reducción del exceso de peso, por ejemplo, puede disminuir la presión intraabdominal y mejorar la sintomatología relacionada con el reflujo. Sin embargo, estas medidas no eliminan anatómicamente una hernia establecida.
¿Cuándo se considera la cirugía?
La cirugía adquiere especial importancia cuando existe una hernia sintomática que no responde adecuadamente al tratamiento conservador, enfermedad por reflujo objetivamente demostrada asociada con una alteración anatómica significativa, complicaciones como anemia atribuible a la hernia, obstrucción, incarceración, vólvulo o determinadas hernias paraesofágicas grandes.
En las hernias tipo II, III y IV, la reparación quirúrgica generalmente consiste en reducir el contenido herniado hacia el abdomen, movilizar adecuadamente el esófago y el estómago, reparar el hiato y restablecer una anatomía funcional de la unión gastroesofágica. Dependiendo de la situación, puede añadirse una funduplicatura para disminuir el reflujo.
Las guías de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons publicadas en 2024 sugieren que los pacientes sometidos a reparación de hernias tipo II, III o IV pueden beneficiarse de una funduplicatura asociada. No obstante, la certeza de esta recomendación es baja, por lo que la decisión debe individualizarse.
¿Debe utilizarse una malla?
El uso de una malla protésica durante la reparación del hiato constituye uno de los aspectos más controvertidos. Teóricamente, una malla podría reforzar un hiato debilitado y disminuir la recurrencia anatómica. Sin embargo, también puede producir complicaciones, especialmente cuando se coloca cerca del esófago, y puede dificultar una futura cirugía de revisión.
La revisión sistemática que fundamentó las guías actuales no demostró evidencia suficientemente sólida para recomendar de manera general el uso o la omisión de malla. Las guías de 2024 concluyeron que la evidencia es todavía insuficiente y que la decisión debe depender de las características anatómicas y quirúrgicas individuales.
Esto es importante porque la recurrencia anatómica después de la reparación no es excepcional y puede aparecer incluso cuando el procedimiento se realiza técnicamente de manera adecuada. La presencia de una recurrencia radiológica tampoco significa necesariamente fracaso clínico: algunos pacientes permanecen asintomáticos y otros presentan síntomas importantes. Por ello, debe distinguirse entre recurrencia anatómica y recurrencia sintomática.
Recurrencia después de la cirugía
La reparación de una hernia hiatal no elimina completamente la posibilidad de recurrencia. El problema surge porque la intervención intenta reconstruir un sistema anatómico sometido constantemente a fuerzas respiratorias, movimientos del diafragma, presión intraabdominal y tensión sobre los tejidos. Si existe debilidad estructural, el hiato puede volver a dilatarse y permitir una nueva migración del estómago.
La recurrencia puede ser favorecida por el tamaño inicial de la hernia, la calidad de los tejidos, la tensión de la reparación, la longitud esofágica, la técnica quirúrgica y factores relacionados con el paciente. Debido a esta complejidad, una recurrencia no debe interpretarse automáticamente como consecuencia de un único error técnico.
Cuando existe una recurrencia sintomática importante, especialmente después de varias operaciones previas, la estrategia puede ser compleja. Las guías actuales consideran que determinadas personas pueden beneficiarse de una reconstrucción mediante derivación gástrica en Y de Roux, particularmente cuando existen factores como obesidad, alteraciones graves de la motilidad esofágica, esófago corto, gastroparesia, complicaciones previas o múltiples reparaciones fallidas. La evidencia en esta situación es limitada y las recomendaciones se apoyan parcialmente en opinión experta.
La importancia de distinguir una hernia pequeña de una hernia grande
El tamaño no determina por sí solo la gravedad, pero modifica el comportamiento clínico. Una hernia pequeña tipo I puede ser clínicamente relevante principalmente por su relación con el reflujo, mientras que una hernia paraesofágica grande puede producir problemas mecánicos, respiratorios y hematológicos aunque el paciente no refiera una pirosis intensa.
En las hernias grandes, el estómago puede ocupar una proporción significativa del mediastino. Esto puede alterar la expansión pulmonar y explicar síntomas respiratorios. Las guías quirúrgicas destacan precisamente que pacientes etiquetados inicialmente como “asintomáticos” pueden presentar disnea, disminución de la tolerancia al ejercicio o alteraciones cardiopulmonares potencialmente relacionadas con la hernia.
La anemia constituye otro ejemplo de por qué el tamaño y la anatomía importan. Las lesiones de Cameron se observan particularmente en hernias grandes y pueden producir pérdidas crónicas de sangre que pasan inadvertidas.
¿Qué significa tener una hernia hiatal incidental?
Encontrar una hernia hiatal durante una exploración no significa necesariamente que ella sea la causa de todos los síntomas del paciente. Esta distinción es fundamental. Una persona puede tener una hernia pequeña y presentar dolor abdominal por otra causa, mientras que otra puede tener una hernia grande que explique reflujo, anemia y disnea simultáneamente.
La evaluación clínica debe establecer una relación causal entre la alteración anatómica y los síntomas. Para ello se integran historia clínica, endoscopia, estudios radiológicos, pruebas de reflujo y, cuando corresponde, manometría esofágica.
La presencia de una hernia tampoco implica automáticamente que el paciente vaya a desarrollar una complicación grave. Las guías actuales señalan que la evidencia para intervenir quirúrgicamente de manera rutinaria a todos los pacientes completamente asintomáticos con hernias paraesofágicas es insuficiente. Por esta razón, la decisión debe considerar tamaño, anatomía, síntomas posiblemente atribuibles a la hernia, estado general, riesgo operatorio y preferencias del paciente.
Integración fisiopatológica
En términos fisiopatológicos, la hernia hiatal puede entenderse como el resultado de una alteración progresiva del equilibrio mecánico que mantiene la unión gastroesofágica en el abdomen. El envejecimiento y los cambios del tejido conjuntivo pueden disminuir la resistencia de las estructuras de fijación; el aumento repetido de la presión intraabdominal puede favorecer la migración; el desplazamiento modifica la relación entre el esfínter esofágico inferior y el diafragma; la alteración de esta barrera favorece el reflujo; y el reflujo crónico puede producir esofagitis, metaplasia de Barrett y otras complicaciones.
En las hernias paraesofágicas, el proceso adquiere una dimensión diferente: el problema deja de ser predominantemente la incompetencia de la barrera antirreflujo y pasa a incluir el desplazamiento mecánico del estómago y, en las formas más avanzadas, de otros órganos abdominales. De esta manera pueden aparecer compresión intratorácica, alteraciones respiratorias, obstrucción, vólvulo, isquemia y anemia por lesiones de Cameron.
Por tanto, la expresión “hernia hiatal” describe una alteración anatómica cuyo significado clínico puede variar desde un hallazgo incidental hasta una enfermedad compleja con repercusiones gastrointestinales, respiratorias, hematológicas y quirúrgicas. La clasificación anatómica y la correlación entre anatomía y síntomas son esenciales para determinar su importancia.
Aspectos que requieren valoración médica prioritaria
Aunque muchas hernias hiatales son crónicas y no constituyen una emergencia, determinados síntomas requieren atención inmediata. Entre ellos se encuentran dolor torácico o abdominal intenso y de aparición súbita, vómitos persistentes, incapacidad para ingerir líquidos, dificultad progresiva o súbita para deglutir, hematemesis, melena, síncope, dificultad respiratoria intensa o deterioro general. En una persona con una hernia paraesofágica grande, estos síntomas pueden indicar obstrucción, vólvulo, sangrado o compromiso vascular.
La razón para actuar rápidamente es fisiopatológica: una obstrucción mecánica puede aumentar la presión dentro del estómago herniado; si la rotación compromete simultáneamente el drenaje venoso y el flujo arterial, puede desarrollarse isquemia y necrosis. Una vez que aparece necrosis o perforación, la situación deja de ser una enfermedad anatómica crónica y se convierte en una urgencia potencialmente mortal.
La hernia hiatal es una alteración anatómica multifactorial caracterizada por el desplazamiento de la unión gastroesofágica, del estómago o de ambos a través del hiato esofágico. Su origen implica la interacción entre debilidad o distensión de las estructuras de fijación, envejecimiento tisular, cambios del tejido conjuntivo y fuerzas mecánicas, particularmente las relacionadas con la presión intraabdominal.
La forma más frecuente es la tipo I o por deslizamiento, en la cual la unión gastroesofágica asciende por encima del diafragma y se altera la barrera antirreflujo. Las formas tipo II, III y IV son menos frecuentes pero pueden adquirir una importancia mecánica considerable debido al desplazamiento del estómago y, en las formas más complejas, de otros órganos abdominales.
La relación con el reflujo gastroesofágico es particularmente importante porque la separación entre el esfínter esofágico inferior y el diafragma deteriora la barrera antirreflujo. A largo plazo, la exposición repetida al contenido gástrico puede contribuir a esofagitis y se asocia epidemiológicamente con el esófago de Barrett.
Las hernias grandes pueden producir manifestaciones que no parecen inicialmente digestivas, como disnea, intolerancia al ejercicio o anemia por deficiencia de hierro. Las lesiones de Cameron constituyen un mecanismo reconocido de sangrado crónico y pueden ser difíciles de identificar durante una primera endoscopia.
El diagnóstico debe individualizarse y puede requerir la combinación de endoscopia, estudio radiológico con contraste y manometría de alta resolución, particularmente cuando existen discrepancias entre las pruebas o cuando se está considerando una intervención quirúrgica. Ninguna técnica es perfecta en todas las circunstancias.
No toda hernia hiatal necesita cirugía. El tratamiento depende de la anatomía, los síntomas, la presencia de enfermedad por reflujo, las complicaciones y el riesgo individual. En las hernias paraesofágicas sintomáticas o complicadas, la reparación quirúrgica puede ser necesaria; en pacientes completamente asintomáticos, la evidencia actual no permite establecer una estrategia universal y favorece una decisión individualizada. Incluso después de la reparación existe posibilidad de recurrencia, por lo que el objetivo terapéutico no debe ser únicamente corregir una imagen radiológica, sino restaurar una anatomía funcional y resolver las manifestaciones clínicamente relevantes.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Andrici, J., Tio, M., Cox, M. R., & Eslick, G. D. (2013). Hiatal hernia and the risk of Barrett’s esophagus. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 28(3), 415–431. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2012.07199.x
- Daly, S., Kumar, S. S., Collings, A. T., Hanna, N. M., Pandya, Y. K., Kurtz, J., Kooragayala, K., Barber, M. W., Paranyak, M., Kurian, M., Chiu, J., Ansari, M. T., Slater, B. J., Kohn, G., & SAGES Guidelines Committee. (2024). Guidelines for the surgical treatment of hiatal hernias. Surgical Endoscopy, 38, 2906–2916.
- Hanna, N. M., Kumar, S. S., Collings, A. T., Pandya, Y. K., Kurtz, J., Kooragayala, K., Barber, M. W., Paranyak, M., Kurian, M., Chiu, J., Abou-Setta, A., Ansari, M. T., Slater, B. J., Kohn, G., & Daly, S. (2024). Management of symptomatic, asymptomatic, and recurrent hiatal hernia: A systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy, 38, 2917–2938.
- Katz, P. O., Dunbar, K. B., Schnoll-Sussman, F. H., Greer, K. B., Yadlapati, R., & Spechler, S. J. (2022). ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. The American Journal of Gastroenterology, 117(1), 27–56. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001538
- Kahrilas, P. J., Kim, H. C., & Pandolfino, J. E. (2008). Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 22(4), 601–616. https://doi.org/10.1016/j.bpg.2007.12.007
- Li, L., Gao, H., Zhang, C., Tu, J., Geng, X., Wang, J., Zhou, X., Pan, W., & Jing, J. (2020). Diagnostic value of X-ray, endoscopy, and high-resolution manometry for hiatal hernia: A systematic review and meta-analysis. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 35(1), 13–18. https://doi.org/10.1111/jgh.14758
- Mitiek, M. O., & Andrade, R. S. (2010). Giant hiatal hernia. The Annals of Thoracic Surgery, 89(6), 2168–2173.
- Weber, C., Davis, C. S., Shankaran, V., & Fisichella, P. (2011). Hiatal hernias: A review of the pathophysiologic theories and implication for research. Surgical Endoscopy, 25(10), 3149–3153. https://doi.org/10.1007/s00464-011-1725-y
- Weitzendorfer, M., Köhler, G., Antoniou, S. A., Pallwein-Prettner, L., Manzenreiter, P., Schredl, K., Emmanuel, K., & Koch, O. O. (2017). Preoperative diagnosis of hiatal hernia: Barium swallow X-ray, high-resolution manometry, or endoscopy? Surgical Endoscopy, 31, 4184–4188.
- Zhou, X., Li, J., Li, Y., et al. (2024). Association between hiatal hernia and Barrett’s esophagus: An updated meta-analysis with trial sequential analysis. [Artículo indexado en PubMed].
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