La rabdomiólisis es un síndrome clínico y bioquímico caracterizado por la destrucción de las fibras musculares esqueléticas, fenómeno denominado necrosis muscular, que ocasiona la liberación de componentes intracelulares hacia el espacio extracelular y, posteriormente, hacia la circulación sanguínea. Entre las sustancias liberadas destacan la mioglobina, la creatina cinasa, el potasio, el fósforo, la aldolasa, la lactato deshidrogenasa y diversas proteínas musculares. La importancia clínica de este proceso radica en que la lesión muscular no permanece necesariamente limitada al tejido afectado, sino que puede desencadenar alteraciones metabólicas, cardiovasculares y renales, particularmente lesión renal aguda, que constituye una de las complicaciones más importantes y potencialmente mortales de esta enfermedad. La intensidad de las manifestaciones depende de la magnitud de la destrucción muscular, la cantidad de sustancias liberadas, el estado de hidratación, la capacidad de eliminación renal y la presencia de enfermedades concomitantes.
La rabdomiólisis puede producirse por mecanismos traumáticos y no traumáticos. Entre las causas traumáticas se encuentran los accidentes automovilísticos, los aplastamientos, las lesiones musculares extensas, las quemaduras, las descargas eléctricas y la compresión prolongada de las extremidades. En estos casos, la lesión mecánica altera directamente la integridad de las membranas celulares musculares y favorece la destrucción de los miocitos. También puede aparecer después de permanecer inmovilizado durante periodos prolongados, especialmente cuando una persona pierde el conocimiento y mantiene una región corporal comprimida contra una superficie durante varias horas.
Entre las causas no traumáticas se encuentran el ejercicio físico excesivamente intenso, especialmente cuando se realiza sin acondicionamiento previo o bajo temperaturas ambientales elevadas; las convulsiones prolongadas; la hipertermia; las infecciones sistémicas; las alteraciones endocrinas y metabólicas; las enfermedades inflamatorias musculares; y la exposición a determinadas sustancias tóxicas. Asimismo, algunos medicamentos pueden desencadenar rabdomiólisis, particularmente las estatinas, ciertos antipsicóticos, algunos antimicrobianos y diversas sustancias que producen toxicidad muscular o interacciones farmacológicas. El consumo excesivo de alcohol, cocaína y anfetaminas también se encuentra relacionado con este síndrome. En determinados pacientes, especialmente cuando existen episodios recurrentes o antecedentes familiares, pueden identificarse enfermedades metabólicas hereditarias que predisponen a la lesión muscular, como los trastornos del metabolismo del glucógeno, los defectos de oxidación de ácidos grasos y algunas miopatías estructurales.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el acontecimiento central de la rabdomiólisis es la pérdida de la integridad de la membrana plasmática de las células musculares, denominada sarcolema, o la alteración de los mecanismos que mantienen la homeostasis intracelular del calcio. En condiciones fisiológicas, la concentración de calcio dentro del citoplasma muscular se mantiene considerablemente menor que en el espacio extracelular. Esta diferencia permite regular la contracción y relajación muscular mediante mecanismos dependientes de energía y proteínas especializadas que transportan el calcio entre los distintos compartimentos celulares.
Cuando ocurre una lesión muscular importante, disminuye la disponibilidad de adenosín trifosfato, molécula indispensable para el funcionamiento de las bombas iónicas de membrana, particularmente la adenosín trifosfatasa de sodio y potasio y los sistemas de transporte de calcio. Como consecuencia, se altera el equilibrio electroquímico de la célula, aumenta la concentración intracelular de sodio y se favorece la acumulación de calcio en el citoplasma. Esta alteración puede agravarse por la entrada directa de calcio a través de membranas lesionadas y por la liberación de calcio almacenado en el retículo sarcoplásmico.
El incremento del calcio intracelular constituye uno de los principales mecanismos responsables de la destrucción muscular, debido a que activa enzimas proteolíticas, particularmente las calpaínas, y fosfolipasas que degradan proteínas estructurales y componentes de las membranas celulares. Paralelamente, el aumento del calcio favorece la disfunción mitocondrial, incrementa la producción de especies reactivas de oxígeno y altera los mecanismos de generación energética. La combinación de estos fenómenos produce daño progresivo de las membranas, pérdida de la integridad celular y necrosis de las fibras musculares. Por consiguiente, el contenido intracelular se libera hacia el espacio intersticial y la circulación sanguínea.
Una vez que se produce la destrucción muscular, la mioglobina adquiere especial importancia por su participación en el desarrollo de lesión renal aguda. Esta proteína contiene un grupo hemo con hierro y tiene como función fisiológica facilitar el almacenamiento y la difusión intracelular de oxígeno en el tejido muscular. Sin embargo, cuando se libera en grandes cantidades, ingresa a la circulación y es filtrada por los glomérulos renales. Si la concentración circulante supera la capacidad de depuración del organismo, aumenta su llegada a los túbulos renales y puede producir toxicidad tubular.
La lesión renal inducida por mioglobina ocurre mediante varios mecanismos simultáneos. En primer lugar, el grupo hemo favorece la formación de especies reactivas de oxígeno, que producen peroxidación lipídica y daño de las membranas celulares tubulares. En segundo lugar, la mioglobina puede favorecer la formación de cilindros pigmentarios dentro de los túbulos renales, especialmente cuando existe deshidratación, concentración elevada de pigmentos y orina ácida. Estos cilindros pueden obstruir el flujo tubular y aumentar la presión intratubular. En tercer lugar, la lesión muscular extensa produce una respuesta inflamatoria y alteraciones hemodinámicas que pueden reducir la perfusión renal. La combinación de vasoconstricción renal, lesión oxidativa, obstrucción tubular e inflamación favorece el deterioro de la filtración glomerular y el desarrollo de lesión renal aguda.
Otro mecanismo importante es la redistribución de electrolitos. Debido a que el músculo esquelético constituye un importante reservorio intracelular de potasio y fósforo, su destrucción provoca la liberación de ambos elementos hacia la circulación. El aumento del potasio sanguíneo, denominado hiperpotasemia, representa una de las complicaciones más peligrosas porque modifica el potencial eléctrico de las membranas celulares, particularmente en el tejido cardíaco. Cuando la hiperpotasemia es intensa, puede producir alteraciones de la conducción eléctrica, ondas T picudas en el electrocardiograma, prolongación de intervalos de conducción, ensanchamiento del complejo QRS, arritmias ventriculares y paro cardíaco.
El fósforo también aumenta en sangre debido a su liberación desde las células musculares. Este incremento puede favorecer la formación de complejos de fosfato cálcico y contribuir a la disminución de las concentraciones circulantes de calcio. La hipocalcemia inicial se relaciona, además, con el desplazamiento del calcio hacia el tejido muscular lesionado y con su depósito en las áreas de necrosis. Esta alteración puede producir parestesias, calambres, espasmos musculares y, cuando es grave, manifestaciones neuromusculares y cardiovasculares. Sin embargo, durante la fase de recuperación, el calcio previamente depositado en el tejido lesionado puede regresar a la circulación, ocasionando hipercalcemia de rebote. Por esta razón, la administración indiscriminada de calcio durante la fase inicial no está indicada, salvo que existan manifestaciones clínicas graves o alteraciones cardíacas atribuibles a la hipocalcemia.
La manifestación clínica de la rabdomiólisis es variable y depende de la causa, la extensión de la lesión y el tiempo transcurrido desde el inicio del proceso. Los pacientes pueden presentar dolor muscular, debilidad, sensibilidad a la palpación y aumento del volumen de las regiones afectadas. La orina puede adquirir una coloración oscura, semejante al té o a la bebida de cola, debido a la presencia de mioglobina. Sin embargo, es importante señalar que la ausencia de orina oscura no descarta la enfermedad. La combinación clásica de dolor muscular, debilidad y pigmenturia aparece en una proporción reducida de los pacientes, por lo que no debe utilizarse como requisito para establecer el diagnóstico. En los casos graves pueden aparecer disminución del volumen urinario, alteraciones del estado de conciencia, hipotensión, arritmias y manifestaciones de insuficiencia renal. También puede desarrollarse síndrome compartimental, particularmente cuando el edema muscular aumenta la presión dentro de los compartimentos anatómicos cerrados y compromete la perfusión de los tejidos.
La confirmación diagnóstica se realiza principalmente mediante estudios de laboratorio. La creatina cinasa es el marcador bioquímico más utilizado porque se encuentra abundantemente en el músculo esquelético y se libera hacia la sangre cuando se produce daño de las fibras musculares. Una concentración superior a cinco veces el límite superior de referencia o mayor de 1,000 unidades por litro constituye un criterio habitualmente utilizado para identificar rabdomiólisis en el contexto clínico apropiado. Sin embargo, la magnitud de la elevación debe interpretarse considerando el contexto clínico, la actividad física reciente y la evolución temporal de la lesión. La creatina cinasa suele comenzar a elevarse durante las primeras horas posteriores al daño muscular, alcanza su concentración máxima aproximadamente entre las 24 y 72 horas y posteriormente disminuye cuando cesa la lesión muscular.
La determinación de mioglobina en sangre y orina puede complementar el diagnóstico, aunque presenta limitaciones debido a que su concentración aumenta y disminuye con mayor rapidez que la creatina cinasa. El examen general de orina puede mostrar una reacción positiva para sangre en la tira reactiva, pero una cantidad escasa o inexistente de eritrocitos al examinar el sedimento urinario. Esta discordancia sugiere la presencia de pigmentos como mioglobina, aunque también puede relacionarse con hemoglobina y, por tanto, no es completamente específica.
También es necesario evaluar la concentración sérica de creatinina, urea, potasio, fósforo, calcio, bicarbonato y otros parámetros metabólicos. La creatinina permite identificar deterioro de la función renal, mientras que la evaluación de electrolitos ayuda a reconocer complicaciones potencialmente mortales. La medición de transaminasas, particularmente la aspartato aminotransferasa, también puede mostrar elevaciones debido a que estas enzimas se encuentran presentes en el tejido muscular y no son exclusivamente indicadores de lesión hepática. Por ello, una elevación de transaminasas en un paciente con rabdomiólisis debe interpretarse considerando el resto de los hallazgos clínicos y bioquímicos.
El tratamiento tiene como objetivos detener el mecanismo responsable de la lesión muscular, preservar la función renal, corregir las alteraciones hidroelectrolíticas y prevenir complicaciones sistémicas. La primera intervención consiste en identificar y eliminar el factor desencadenante, lo que puede implicar suspender el medicamento responsable, controlar las convulsiones, tratar una infección, corregir la hipertermia o resolver la compresión muscular. La administración intravenosa de soluciones cristaloides constituye una de las principales intervenciones terapéuticas, debido a que permite restaurar el volumen circulante, mejorar la perfusión renal y favorecer el flujo urinario. Pueden utilizarse solución salina isotónica o solución de Ringer lactato, con una velocidad de administración individualizada según el estado hemodinámico, la función cardíaca, la función renal y la respuesta clínica. En pacientes hospitalizados, el consenso de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma propone una velocidad inicial orientativa de 400 mililitros por hora, ajustable según las circunstancias clínicas, con objetivos de diuresis de aproximadamente 1 a 3 mililitros por kilogramo por hora, sin exceder generalmente 300 mililitros por hora. Estos valores no deben interpretarse como una pauta universal, porque una administración excesiva de líquidos en pacientes con deterioro renal o cardíaco puede provocar sobrecarga de volumen y edema pulmonar.
El control de las alteraciones electrolíticas es igualmente importante. La hiperpotasemia requiere identificación y tratamiento inmediato cuando alcanza concentraciones peligrosas o produce alteraciones electrocardiográficas. Dependiendo de su gravedad, pueden utilizarse gluconato de calcio intravenoso para estabilizar la membrana miocárdica, insulina con glucosa para favorecer el desplazamiento intracelular del potasio y otras intervenciones destinadas a disminuir su concentración sanguínea. La hipocalcemia, por el contrario, generalmente se trata de manera conservadora durante la fase inicial, excepto cuando produce síntomas importantes o alteraciones cardíacas. El bicarbonato de sodio y el manitol no deben administrarse sistemáticamente con la finalidad de prevenir la lesión renal, debido a que la evidencia disponible no demuestra un beneficio suficientemente consistente que justifique su utilización rutinaria. Cuando existe lesión renal aguda grave, hiperpotasemia refractaria, acidosis metabólica importante o sobrecarga de volumen, puede ser necesario recurrir a terapia de reemplazo renal mediante hemodiálisis u otras modalidades de depuración extracorpórea.
El pronóstico depende principalmente de la magnitud de la lesión muscular, la causa desencadenante, la presencia de complicaciones y la rapidez con la que se inicia el tratamiento. Muchos pacientes presentan recuperación completa cuando se identifica oportunamente el proceso y se mantiene una adecuada perfusión renal. Sin embargo, aquellos que desarrollan lesión renal aguda grave pueden requerir hospitalización prolongada y terapia de reemplazo renal. En determinados casos, especialmente cuando existe destrucción muscular extensa, pueden presentarse coagulación intravascular diseminada, síndrome compartimental, arritmias cardíacas y disfunción multiorgánica. Los episodios recurrentes requieren una evaluación más profunda para identificar posibles enfermedades metabólicas, genéticas o neuromusculares subyacentes.
La rabdomiólisis debe comprenderse como una enfermedad en la que la lesión inicial del músculo esquelético desencadena una cascada de acontecimientos que puede extenderse a diferentes órganos. La alteración de la homeostasis del calcio y el agotamiento energético favorecen la necrosis muscular; la liberación de mioglobina contribuye a la lesión tubular renal; la salida de potasio y fósforo produce alteraciones electrolíticas; y la respuesta inflamatoria y las modificaciones hemodinámicas agravan el daño sistémico. Por esta razón, su importancia clínica no depende exclusivamente de la cantidad de músculo destruido, sino también de las consecuencias metabólicas y orgánicas que se desarrollan después de la lesión. Su reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno son fundamentales para reducir el riesgo de complicaciones graves.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Bosch, X., Poch, E., & Grau, J. M. (2009). Rhabdomyolysis and acute kidney injury. The New England Journal of Medicine, 361(1), 62–72. https://doi.org/10.1056/NEJMra0801327
- Chavez, L. O., Leon, M., Einav, S., & Varon, J. (2016). Beyond muscle destruction: A systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice. Critical Care, 20, Article 135. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1314-5
- Kodadek, L., Carmichael, S. P., Seshadri, A., Pathak, A., Hoth, J., Appelbaum, R., Michetti, C. P., & Gonzalez, R. P. (2022). Rhabdomyolysis: An American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee clinical consensus document. Trauma Surgery & Acute Care Open, 7(1), e000836. https://doi.org/10.1136/tsaco-2021-000836
- Nance, J. R., & Mammen, A. L. (2015). Diagnostic evaluation of rhabdomyolysis. Muscle & Nerve, 51(6), 793–810. https://doi.org/10.1002/mus.24606
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