Aneurisma de la aorta

El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) es una dilatación patológica de la aorta en la región abdominal, que suele desarrollarse como parte del proceso de envejecimiento, aunque en muchos casos puede tener una etiología asociada a factores cardiovasculares, como la arteriosclerosis. La aorta es el principal vaso sanguíneo que transporta sangre desde el corazón hacia el resto del cuerpo, y en un individuo sano joven, su diámetro aproximado es de 2 centímetros. Sin embargo, a medida que una persona envejece, es normal que la aorta experimente un cierto grado de dilatación, particularmente en su segmento infrarrenal, es decir, por debajo de las arterias renales.
Un aneurisma aórtico se define como una dilatación de la aorta que supera los 3 centímetros de diámetro. Sin embargo, aunque el diagnóstico de aneurisma puede hacerse a partir de este umbral, los aneurismas abdominales aórticos rara vez se rompen a menos que alcancen un diámetro superior a 5 centímetros. Esta ruptura es una complicación grave, ya que puede llevar a una hemorragia masiva, con una alta tasa de mortalidad si no se interviene de manera oportuna.
Se estima que los aneurismas de la aorta abdominal afectan aproximadamente al 2% de los hombres mayores de 55 años, siendo mucho más comunes en este grupo etario y de manera mucho más pronunciada en los hombres, con una relación de 4:1 en comparación con las mujeres. La mayoría de los aneurismas aórticos abdominales (aproximadamente el 90%) tienen su origen en la porción de la aorta situada por debajo de las arterias renales. Estos aneurismas suelen afectar no solo la aorta abdominal, sino también la bifurcación aórtica y, con frecuencia, las arterias ilíacas comunes, lo que puede comprometer la circulación en la región inferior del abdomen, pelvis y extremidades inferiores.
Aunque el aneurisma aórtico abdominal suele estar asociado con la aterosclerosis, en la mayoría de los casos, la inflamación de la pared aórtica no es una característica prominente de estos aneurismas. La aterosclerosis, caracterizada por la acumulación de placas de grasa, calcio y otras sustancias en las paredes arteriales, debilita la pared de la aorta, lo que facilita su dilatación progresiva. Sin embargo, en algunos casos, el aneurisma abdominal puede estar relacionado con condiciones inflamatorias específicas, como la vasculitis aórtica. Ejemplos de estas condiciones incluyen enfermedades como la enfermedad de Takayasu o la enfermedad de Behçet, que son tipos raros de vasculitis que afectan las arterias principales, incluida la aorta. En tales situaciones, la inflamación directa de la aorta contribuye a la formación del aneurisma.
De manera menos común, los aneurismas aórticos abdominales inflamatorios pueden deberse a infecciones, como las causadas por Salmonella, tuberculosis o sífilis. Estas infecciones pueden provocar una inflamación localizada en la pared aórtica, que puede debilitarla y predisponerla a la formación de un aneurisma.
Otra forma rara de inflamación aórtica es la denominada aortitis inflamatoria, que se observa en los llamados aneurismas aórticos inflamatorios. Estos aneurismas se caracterizan por la presencia de inflamación alrededor de la aorta sin que exista vasculitis o infección. Una causa común de esta inflamación es la fibrosis retroperitoneal, que puede ser idiopática o secundaria a enfermedades autoinmunes, como la relacionada con la IgG4, conocida como enfermedad relacionada con IgG4. Esta condición involucra la infiltración de anticuerpos IgG4 en los tejidos y la formación de fibrosis, lo que puede afectar la aorta y sus estructuras adyacentes, provocando la dilatación aórtica.
Manifestaciones clínicas
Los aneurismas de la aorta abdominal se asocian con frecuencia a condiciones comórbidas, especialmente en individuos de edad avanzada, hombres en particular, que presentan una serie de factores de riesgo cardiovascular. La presencia simultánea de enfermedad arterial coronaria, enfermedad de las arterias carótidas, enfermedad renal crónica y enfisema pulmonar es común entre estos pacientes, sobre todo aquellos con antecedentes de tabaquismo. Estos factores de riesgo comparten un mecanismo subyacente de aterosclerosis, una condición en la cual el endurecimiento y estrechamiento de las arterias debilitan las paredes vasculares, contribuyendo al desarrollo de aneurismas aórticos. El tabaquismo, en particular, es un factor clave en la aceleración de estos procesos patológicos debido a su efecto proinflamatorio y vasoconstrictor, lo que incrementa la susceptibilidad a la formación de aneurismas.
Por otro lado, los pacientes con diabetes mellitus suelen tener una menor prevalencia de aneurismas aórticos abdominales. Aunque la razón exacta de esta asociación no está completamente clara, se postula que los efectos protectores de la diabetes podrían estar relacionados con alteraciones en la estructura y función de la pared arterial. En particular, la diabetes puede inducir un remodelado de la pared vascular que, en ciertos casos, podría reducir el riesgo de expansión aneurismática. Sin embargo, no debe interpretarse como una condición exenta de riesgos, ya que los diabéticos pueden experimentar complicaciones aórticas de otros tipos.
En cuanto a los síntomas y signos clínicos de los aneurismas de la aorta abdominal, se pueden clasificar en dos categorías: asintomáticos y sintomáticos. La mayoría de los aneurismas, incluso los de mayor tamaño, pueden ser asintomáticos en sus fases iniciales. De hecho, un alto porcentaje de aneurismas infrarrenales de 5 centímetros o más de diámetro son detectados de manera incidental durante un examen físico rutinario o mediante estudios de imagen como ultrasonido o tomografía computarizada, que forman parte de programas de cribado. Estos aneurismas suelen presentar una capa gruesa de trombo en su interior, lo que puede contribuir a la estabilización temporal de la dilatación, aunque la embolización a las extremidades inferiores es un fenómeno raro en estos casos.
Cuando los aneurismas se vuelven sintomáticos, los pacientes pueden experimentar una variedad de manifestaciones clínicas. El dolor es uno de los síntomas más comunes y puede variar en intensidad. El dolor asociado con la expansión del aneurisma suele ser un malestar moderado a severo en la región abdominal media, que puede irradiar hacia la parte baja de la espalda. Este dolor puede ser constante o intermitente y suele empeorar con la presión suave sobre la bolsa aneurismática. En casos de aneurismas inflamatorios, el dolor también puede ser un síntoma prominente, ya que la inflamación de las paredes de la aorta puede generar una mayor irritación local.
La ruptura del aneurisma es la complicación más grave y potencialmente fatal. La ruptura retroperitoneal, en la que la sangre escapa hacia el espacio retroperitoneal, se presenta con un dolor agudo y severo en el abdomen, acompañado de hipotensión significativa. La pérdida masiva de sangre en este contexto es extremadamente peligrosa y requiere atención médica urgente. En el caso de una ruptura libre en la cavidad peritoneal, las consecuencias son aún más devastadoras, ya que esta forma de ruptura generalmente conduce a un evento letal debido a la hemorragia masiva y a la incapacidad de contener la pérdida sanguínea sin intervención quirúrgica inmediata.

Aneurisma de la aorta
Exámenes complementarios
En los casos agudos de una ruptura retroperitoneal contenida, el hematocrito puede ser normal, debido a que en estos escenarios no ha habido tiempo suficiente para que se produzca una hemodilución significativa. La hemodilución ocurre cuando hay un volumen de sangre perdido que es compensado por la redistribución del agua corporal hacia el sistema vascular, diluyendo los componentes celulares de la sangre, como los glóbulos rojos. Sin embargo, en una ruptura contenida, el sangrado se limita dentro de una cápsula de tejido o retroperitoneo, y no se produce un derrame libre en la cavidad abdominal, lo que impide que se alcance un grado de hemodilución que afecte notablemente el hematocrito. Por lo tanto, los valores de hematocrito en estos pacientes pueden mantenerse dentro de los rangos normales o incluso levemente disminuidos en las primeras horas tras la lesión.
En cuanto a la imagenología, la ecografía abdominal es el estudio diagnóstico inicial preferido para la detección de aneurismas, dada su accesibilidad, costo relativamente bajo y capacidad para proporcionar una evaluación preliminar. En aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes con aneurismas, pueden observarse calcificaciones curvilíneas que delinean las paredes del aneurisma en las radiografías simples del abdomen o de la espalda. Estas calcificaciones corresponden a depósitos de calcio en la pared del aneurisma y sirven como un indicio visual de la existencia del mismo. Sin embargo, las radiografías simples no proporcionan información precisa sobre el tamaño o la extensión del aneurisma, por lo que una tomografía computarizada (TC) es más confiable para la evaluación del diámetro del aneurisma y para determinar la necesidad de intervención quirúrgica.
El umbral de tratamiento generalmente se establece en un diámetro de 5.5 centímetros. En estos casos, se recomienda realizar una tomografía computarizada con contraste, que no solo permite medir el diámetro del aneurisma, sino también visualizar las arterias que se encuentran por encima y por debajo del aneurisma, lo que facilita la planificación quirúrgica si fuera necesaria. Además, la tomografía computarizada con contraste puede mostrar la presencia de trombos murales dentro del aneurisma. La presencia de este trombo no indica la necesidad de anticoagulación, ya que el trombo mural no suele representar un riesgo inmediato de embolismo.
Una vez que se ha identificado un aneurisma, es esencial un seguimiento rutinario mediante ecografía para monitorear su tamaño y tasa de crecimiento. Las pautas de seguimiento dependen del tamaño del aneurisma: para aneurismas de entre 3 y 3.9 cm, se recomienda realizar un control cada tres años; para aneurismas de entre 4 y 4.9 cm, cada doce meses; y para aneurismas de 5 cm o más, cada seis meses. Cuando el aneurisma alcanza un tamaño aproximado de 5 cm, se debe realizar una tomografía computarizada con contraste (CTA) para definir mejor la anatomía arterial circundante y evaluar con mayor precisión el tamaño del aneurisma.
Las pautas de detección y prevención sugieren que los hombres de entre 65 y 75 años con una historia de consumo de 100 cigarrillos o más durante su vida deberían someterse a una ecografía abdominal para detectar posibles aneurismas abdominales, aunque existen discrepancias respecto a si las mujeres con la misma exposición deberían ser sometidas a este mismo escrutinio. Si el diámetro de la aorta es de entre 2 y 2.9 cm, se sugiere realizar una nueva evaluación por imagen en un plazo de 10 años. Además de la vigilancia periódica, se recomienda a los pacientes con aneurismas aórticos evitar el tabaco y tratar condiciones subyacentes como la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes, ya que estos factores pueden acelerar la progresión del aneurisma y aumentar el riesgo de ruptura.
Tratamiento del aneurisma aórtico
El tratamiento quirúrgico de un aneurisma aórtico abdominal, o aneurisma de la aorta abdominal, se clasifica en reparaciones electivas y de emergencia, dependiendo de las características del aneurisma y del estado clínico del paciente.
Reparación electiva
El riesgo de ruptura de un aneurisma aórtico abdominal aumenta de manera proporcional al diámetro del aneurisma. En términos generales, la reparación electiva está indicada cuando el diámetro del aneurisma alcanza los 5.5 centímetros en hombres o los 5 centímetros en mujeres. Estos umbrales se han establecido con base en estudios que muestran que los aneurismas por debajo de estos tamaños tienen un riesgo mucho menor de ruptura. A medida que el aneurisma crece, el riesgo de ruptura aumenta, debido a la mayor tensión que la pared aórtica experimenta a medida que se dilata. Cuando el diámetro del aneurisma alcanza estos valores críticos, la probabilidad de que ocurra una ruptura espontánea es considerablemente más alta, por lo que se recomienda la intervención quirúrgica antes de que ocurra una ruptura catastrófica.
Otra indicación importante para la reparación electiva es el crecimiento del aneurisma. Si un aneurisma crece más de 0.5 centímetros en un período de seis meses, se considera que existe un riesgo significativo de ruptura inminente, y se debe proceder con la intervención quirúrgica para evitar complicaciones graves. Este criterio de crecimiento acelerado se utiliza para identificar aneurismas que, aunque aún no alcancen el tamaño umbral, están demostrando un patrón de expansión peligrosa que justifica la intervención antes de que el riesgo de ruptura se vuelva inaceptablemente alto.
Además de estos factores relacionados con el tamaño y el crecimiento, la presencia de síntomas como dolor abdominal intenso o sensibilidad en la zona del aneurisma también puede ser un indicio de que el aneurisma está en riesgo de romperse, incluso si el diámetro no ha alcanzado los umbrales establecidos para una reparación electiva. En estos casos, la indicación para la reparación quirúrgica es urgente y no debe demorarse, ya que el dolor o la sensibilidad pueden ser signos de una ruptura inminente, que podría poner en peligro la vida del paciente.
Es importante señalar que, aunque las terapias farmacológicas pueden ser útiles en el control de factores de riesgo como la hipertensión o la dislipidemia, no existen medicamentos que prevengan la ruptura de un aneurisma. Los medicamentos pueden ayudar a reducir la tasa de crecimiento del aneurisma, pero no eliminan el riesgo de ruptura una vez que el aneurisma ha alcanzado un tamaño crítico o está en crecimiento acelerado. Por lo tanto, la intervención quirúrgica sigue siendo la única opción efectiva para prevenir una ruptura fatal.
Ruptura aneurismática
Cuando un aneurisma de la aorta abdominal se rompe, la situación se convierte en un evento potencialmente letal. La ruptura de un aneurisma es una emergencia médica de alta mortalidad, y aproximadamente la mitad de los pacientes mueren por exanguinación (pérdida masiva de sangre) antes de llegar al hospital. Este fenómeno se debe a que la ruptura de la pared aórtica genera una hemorragia interna masiva, que si no se controla de inmediato puede llevar a un shock hemorrágico y a la muerte.
En los pacientes que logran llegar al hospital, la hemorragia puede ser temporalmente contenida en el retroperitoneo, lo que se conoce como ruptura contenida. En este caso, el sangrado se limita en un espacio cerrado, lo que ofrece una pequeña ventana de oportunidad para realizar una cirugía de emergencia y reparar el aneurisma antes de que el sangrado se haga masivo. Sin embargo, incluso en estos casos, la mortalidad sigue siendo alta, con solo la mitad de los pacientes sobrevivientes a la intervención quirúrgica de emergencia.
La reparación endovascular se ha convertido en el tratamiento de elección para los aneurismas rotos, debido a que ofrece varios beneficios en comparación con la reparación abierta tradicional. La reparación endovascular es un procedimiento mínimamente invasivo en el que se coloca un stent-graft dentro de la aorta para sellar la ruptura y restaurar la integridad de la pared aórtica. Esta técnica tiene varias ventajas, incluyendo una menor morbilidad postoperatoria, tiempos de recuperación más rápidos, y una menor tasa de complicaciones graves en comparación con la cirugía abierta. Los resultados a largo plazo con la reparación endovascular son generalmente mejores que con la reparación abierta, lo que ha llevado a que esta opción se convierta en el estándar de tratamiento en muchos hospitales y centros especializados.
Inflamación aórtica / Aneurisma inflamatorio
La inflamación de la aorta o de las estructuras peri-aórticas puede ser consecuencia de diversas condiciones patológicas subyacentes, tales como vasculitis, infecciones o fibrosis retroperitoneal. En estos casos, el tratamiento médico está dirigido principalmente a abordar la causa subyacente de la inflamación, con el objetivo de controlar el proceso inflamatorio y prevenir complicaciones mayores. Por ejemplo, la vasculitis, que es una inflamación de los vasos sanguíneos, puede ser tratada con inmunosupresores o terapia dirigida a la enfermedad autoinmune subyacente, mientras que una infección puede requerir antibióticos específicos para erradicar el agente patógeno. En el caso de la fibrosis retroperitoneal, el tratamiento médico puede incluir esteroides o medicamentos inmunosupresores, dependiendo de la etiología subyacente.
En términos de manejo quirúrgico, la indicación para la intervención está basada en varios factores, principalmente el tamaño del aneurisma. Los aneurismas inflamatorios de la aorta con un diámetro de 5.5 centímetros o más generalmente requieren reparación quirúrgica, debido al riesgo elevado de ruptura asociado con su tamaño. Además, la compresión de las estructuras retroperitoneales adyacentes, como el uréter, puede causar obstrucción urinaria o dolor significativo, lo que también justifica la intervención quirúrgica. Otro factor que puede indicar la necesidad de reparación es la presencia de dolor al palpar el aneurisma, ya que este síntoma puede sugerir una inestabilidad en la pared del aneurisma o una inminente ruptura.
Un aspecto notable de los aneurismas inflamatorios es que la inflamación que envuelve el aneurisma generalmente se reduce después de la reparación quirúrgica. La eliminación del aneurisma y la restauración de la anatomía vascular pueden disminuir la respuesta inflamatoria, lo que contribuye a la mejora clínica del paciente.
Evaluación del riesgo quirúrgico
Los aneurismas aórticos son una manifestación de la aterosclerosis sistémica, una enfermedad en la que las arterias se endurecen y estrechan debido a la acumulación de placas de colesterol y otras sustancias. Debido a la naturaleza aterosclerótica de los aneurismas, los pacientes que padecen esta afección a menudo presentan una alta prevalencia de enfermedad coronaria. La enfermedad arterial coronaria (EAC) se asocia con un mayor riesgo de eventos cardíacos adversos, como infartos de miocardio, lo que plantea un desafío adicional en la evaluación preoperatoria de los pacientes con aneurismas aórticos.
A pesar de la alta tasa de comorbilidad entre aneurismas aórticos y enfermedad coronaria, los estudios clínicos y los ensayos realizados han demostrado que tratar la enfermedad arterial coronaria estable antes de realizar una resección del aneurisma no tiene un beneficio significativo en la reducción de los riesgos quirúrgicos. Es decir, la corrección de una enfermedad coronaria estable no disminuye de manera notable el riesgo de complicaciones durante la reparación del aneurisma. Sin embargo, en pacientes que presentan síntomas significativos de enfermedad coronaria, como dolor en el pecho, dificultad para respirar o signos de insuficiencia cardíaca, el tratamiento de la enfermedad coronaria debe ser priorizado antes de proceder con la reparación del aneurisma. Esto se debe a que una intervención en la coronaria para aliviar los síntomas puede mejorar el estado general del paciente y optimizar su condición para soportar la cirugía.
Es importante señalar que, aunque el tratamiento de la enfermedad coronaria sintomática debe preceder a la reparación del aneurisma, existe un riesgo ligeramente mayor de ruptura del aneurisma aórtico después de procedimientos coronarios, como una cirugía de bypass coronario o la colocación de stents. Este riesgo elevado se debe a la posible inestabilidad hemodinámica del paciente después de la cirugía cardíaca, que podría aumentar la tensión en la pared aórtica y predisponer a la ruptura del aneurisma. Por lo tanto, la reparación del aneurisma debe realizarse poco tiempo después de tratar la enfermedad coronaria, de preferencia dentro de un marco de tiempo que minimice el riesgo de ruptura y maximice la estabilidad del paciente.
Reparación quirúrgica abierta
La reparación quirúrgica abierta de un aneurisma aórtico implica la colocación de un injerto o «graft» dentro de la aorta para excluir el aneurisma del flujo sanguíneo. Este procedimiento requiere una incisión abdominal extensa, lo que permite al cirujano acceder directamente a la aorta. A continuación, se realiza una disección cuidadosa de los tejidos circundantes y, en la mayoría de los casos, se interrumpe temporalmente el flujo sanguíneo a través de la aorta para permitir la colocación del injerto. El injerto se sutura a las partes no dilatadas de los vasos sanguíneos por encima y por debajo del aneurisma, restaurando así la continuidad del flujo sanguíneo sin que este pase a través del saco aneurismático.
Aunque la reparación abierta es un procedimiento complejo, en centros con alta experiencia y en pacientes que tienen un riesgo quirúrgico bajo, la tasa de mortalidad es relativamente baja, generalmente entre el 2 y el 5%. Este bajo índice de mortalidad se debe a la habilidad del equipo quirúrgico y a la selección de pacientes con condiciones físicas adecuadas para tolerar la cirugía. Sin embargo, los pacientes mayores o aquellos con comorbilidades graves, como enfermedades cardíacas o pulmonares, pueden no ser candidatos ideales para este tipo de cirugía debido a los elevados riesgos asociados con las tensiones cardiopulmonares que genera el procedimiento. La necesidad de interrumpir el flujo sanguíneo a la aorta durante la operación, junto con la manipulación extensa de los tejidos, puede ser intolerable para algunos pacientes, lo que eleva el riesgo de complicaciones.
Reparación endovascular
La reparación endovascular aórtica (EVAR, por sus siglas en inglés) es un enfoque mínimamente invasivo que se realiza mediante la introducción de un injerto con stent a través de pequeñas incisiones sobre las arterias femorales, en la parte inferior del abdomen. Este procedimiento se guía mediante fluoroscopia, lo que permite al cirujano posicionar con precisión el stent-graft dentro de la aorta, justo por encima y por debajo del aneurisma. El injerto debe sellar de manera segura contra las paredes de la aorta para evitar que la sangre fluya hacia el saco aneurismático. El sello efectivo del injerto es crucial para el éxito del procedimiento, ya que cualquier fuga en el sellado puede comprometer la exclusión del aneurisma y aumentar el riesgo de complicaciones.
Uno de los principales beneficios de la reparación endovascular es que, debido a su naturaleza mínimamente invasiva, la morbilidad operativa y la mortalidad asociada con el procedimiento son considerablemente más bajas que las observadas en la cirugía abierta. Además, los pacientes sometidos a reparación endovascular suelen experimentar tiempos de recuperación más cortos, menos dolor postoperatorio y una menor tasa de complicaciones en el periodo inmediato postoperatorio. Estos factores hacen que la reparación endovascular sea una opción atractiva para muchos pacientes, especialmente aquellos con comorbilidades o mayores de edad, quienes pueden no tolerar bien una intervención quirúrgica abierta.
Sin embargo, la reparación endovascular requiere condiciones anatómicas más específicas para su éxito. Para que el stent-graft se pueda colocar de manera efectiva, la aorta debe tener un segmento suficientemente sano y recto, tanto por encima como por debajo del aneurisma, lo que no siempre es posible en todos los pacientes. Además, la presencia de bifurcaciones arteriales, como la de las arterias renales o iliacas, puede dificultar la colocación del injerto y limitar la viabilidad del procedimiento.
Complicaciones
La reparación de un aneurisma aórtico, ya sea abierta o endovascular, puede estar asociada con una variedad de complicaciones postoperatorias. Entre las complicaciones más comunes se encuentra el infarto de miocardio, que afecta a hasta un 10% de los pacientes que se someten a cirugía abierta de aneurisma aórtico. Esta alta incidencia se debe a varios factores, incluyendo el estrés hemodinámico que conlleva la cirugía, el manejo de la circulación y la manipulación de la aorta, lo que puede desencadenar eventos isquémicos en el corazón. El infarto de miocardio es particularmente común en pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes, que a menudo están presentes en aquellos que requieren cirugía aórtica debido a la naturaleza aterosclerótica de la enfermedad. La cirugía abierta, que implica un acceso directo a la aorta y puede requerir la interrupción temporal del flujo sanguíneo, es un factor de riesgo adicional para la aparición de esta complicación.
Por otro lado, la reparación endovascular ofrece una tasa de incidencia de infarto de miocardio significativamente más baja. Esto se debe a que la intervención endovascular es menos invasiva y no requiere la manipulación directa de la aorta ni la interrupción del flujo sanguíneo principal, lo que reduce el estrés cardiovascular y la probabilidad de eventos isquémicos durante y después de la cirugía. Además, al ser un procedimiento mínimamente invasivo, el riesgo de complicaciones cardiovasculares se ve considerablemente disminuido en comparación con la cirugía abierta.
En cuanto a la función renal, las complicaciones renales son poco frecuentes en aneurismas infrarrenales, es decir, aquellos que se encuentran por debajo de las arterias renales. Sin embargo, cuando se producen, o si el paciente presenta una creatinina elevada antes de la cirugía, esto se convierte en un factor complicante importante durante el periodo postoperatorio. La función renal puede verse afectada por varios mecanismos, incluidos la hipoperfusión renal durante la cirugía, el uso de contrastes para la imagenología, o la isquemia renal prolongada durante la intervención quirúrgica. Los pacientes con insuficiencia renal preexistente o aquellos que experimentan un deterioro de la función renal postoperatoria requieren una monitorización más estrecha y un manejo adecuado de su función renal, ya que la insuficiencia renal puede aumentar significativamente la morbilidad y la mortalidad en el periodo postquirúrgico.
Las complicaciones respiratorias son comunes en la mayoría de las cirugías abdominales mayores, y los procedimientos de reparación de aneurismas no son la excepción. Los pacientes pueden experimentar insuficiencia respiratoria transitoria, atelectasia o infecciones respiratorias postoperatorias debido a la manipulación de los órganos abdominales y la anestesia general, que puede afectar la función pulmonar. El riesgo de estas complicaciones es particularmente alto en pacientes mayores o aquellos con enfermedades pulmonares preexistentes, lo que requiere un manejo adecuado de la ventilación y la fisioterapia respiratoria para minimizar estos problemas.
Otra complicación potencialmente grave, aunque menos frecuente, es la hemorragia gastrointestinal, que puede ocurrir incluso años después de la cirugía aórtica. La hemorragia gastrointestinal en estos pacientes a menudo está asociada con una fístula enterica del injerto, que más comúnmente se desarrolla entre la aorta y el duodeno distal. Este tipo de fístula es una complicación muy seria, ya que la sangre puede salir del sistema vascular aórtico y entrar en el tracto gastrointestinal, lo que puede llevar a un sangrado significativo y a la necesidad de intervención quirúrgica para corregir el defecto. La incidencia de esta complicación es más alta en aquellos pacientes que han experimentado una cirugía de urgencia, lo que puede deberse a que las intervenciones quirúrgicas realizadas en condiciones de emergencia a menudo son más difíciles y tienen más probabilidades de provocar problemas relacionados con la colocación del injerto o la alteración de las estructuras circundantes.
Pronóstico
La mortalidad asociada con la reparación quirúrgica abierta electiva de un aneurisma aórtico varía entre un 2 y un 5%, lo que refleja la tasa de éxito de los procedimientos realizados en centros con experiencia y en pacientes seleccionados con un perfil de bajo riesgo quirúrgico. En comparación, la mortalidad para la reparación endovascular de un aneurisma es considerablemente más baja, oscilando entre el 0.5 y el 2%. Este hecho resalta una de las principales ventajas de la reparación endovascular sobre la cirugía abierta, especialmente en términos de riesgos perioperatorios. La diferencia en las tasas de mortalidad se debe principalmente a que la intervención endovascular es menos invasiva, lo que reduce el estrés quirúrgico general, la posibilidad de complicaciones mayores y la necesidad de intervenciones más agresivas.
A pesar de estas diferencias en la mortalidad inmediata, la supervivencia a largo plazo (más de cinco años) entre los pacientes que se someten a cirugía abierta o reparación endovascular es equivalente. Esto sugiere que, aunque la reparación endovascular ofrece una menor tasa de complicaciones en el corto plazo, el beneficio a largo plazo de ambas técnicas es similar. En los pacientes que sobreviven al procedimiento quirúrgico, aproximadamente el 60% están vivos después de cinco años. Sin embargo, la principal causa de muerte en estos pacientes es el infarto de miocardio (MI), un riesgo asociado a la tensión cardiovascular durante la cirugía y a la comorbilidad existente, como la enfermedad coronaria. Por tanto, la identificación y el manejo adecuado de la enfermedad cardiovascular subyacente es crucial para la mejora de la supervivencia a largo plazo, independientemente del tipo de reparación realizada.
El riesgo de mortalidad en los aneurismas no tratados varía significativamente en función del tamaño del aneurisma. Los aneurismas aórticos de más de 6 centímetros de diámetro presentan un riesgo anual de ruptura del 12%, lo que aumenta a un 25% en aneurismas con un diámetro superior a 7 centímetros. Estos altos índices de riesgo de ruptura subrayan la importancia de la reparación quirúrgica antes de que el aneurisma alcance tamaños tan grandes, ya que la ruptura de un aneurisma aórtico es una condición extremadamente grave y a menudo fatal. De hecho, los pacientes con aneurismas aórticos mayores de 5.5 centímetros tienen tres veces más probabilidades de morir debido a la ruptura del aneurisma que por complicaciones derivadas de la cirugía de resección.
La reparación endovascular, aunque efectiva en la mayoría de los casos, puede ser menos definitiva que la reparación quirúrgica abierta. Una de las limitaciones clave de la reparación endovascular es la necesidad de un seguimiento continuo, ya que el procedimiento puede estar asociado con complicaciones a largo plazo que requieren intervención adicional. Algunas de las complicaciones más comunes de la reparación endovascular incluyen la migración del dispositivo, la separación de componentes, y la trombosis o el estiramiento de las extremidades del injerto. Estos problemas pueden comprometer la eficacia del tratamiento y llevar a la necesidad de una nueva intervención quirúrgica. Además, aunque la reparación endovascular excluye el aneurisma del flujo sanguíneo, reduciendo la presión dentro del saco aneurismático y promoviendo su encogimiento, existen riesgos persistentes relacionados con la presencia de fugas dentro del sistema del injerto.
Las fugas endovasculares, o «endoleaks», pueden ocurrir cuando el sellado del injerto en las zonas superior o inferior no es completamente hermético, lo que se clasifica como un tipo 1 de fuga. Este tipo de fuga está asociado con un riesgo persistente de ruptura del aneurisma, ya que el flujo sanguíneo continúa entrando en el saco aneurismático, lo que puede mantener la presión dentro de la cavidad y aumentar la probabilidad de que el aneurisma se rompa. Otro tipo de fuga es el tipo 3, que ocurre cuando hay un defecto en el injerto mismo, lo que también permite que la sangre entre en el saco aneurismático. En comparación, las fugas tipo 2, que son causadas por el paso indirecto de sangre a través de ramas lumbares o mesentéricas inferiores, generalmente no representan un riesgo inmediato de ruptura, ya que provocan una presión reducida dentro del saco y un encogimiento más lento del aneurisma.
Es importante destacar que la falta de regresión del saco aneurismático después de la reparación endovascular se ha asociado con una menor supervivencia a largo plazo. Esto se debe a que la persistencia de la presión dentro del saco aneurismático, incluso con la exclusión del flujo sanguíneo principal, puede contribuir al desarrollo de complicaciones adicionales, como la re-expansión del aneurisma o la aparición de nuevas fugas. Por lo tanto, el seguimiento regular mediante técnicas de imagen es esencial para detectar cualquier signo de crecimiento residual o complicaciones en el injerto que puedan comprometer el éxito a largo plazo del tratamiento.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Jin J. Screening for abdominal aortic aneurysm. JAMA Patient Page. JAMA. 2019;322:2256. [PMID: 31821432]
- LeFevre N et al. How best to diagnose and manage abdominal aortic aneurysms. J Fam Pract. 2023;72:325. [PMID: 37862627]
- Schanzer A et al. Management of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2021;385:1690. [PMID: 34706173]
Originally posted on 6 de marzo de 2024 @ 9:35 AM
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