Diabetes insípida central
La diabetes insípida central es una enfermedad poco común que se origina por una deficiencia en la vasopresina, también conocida como hormona antidiurética, que es secretada por la glándula pituitaria posterior. Esta hormona es crucial para la regulación del equilibrio hídrico del organismo, ya que actúa en los riñones para promover la reabsorción de agua, reduciendo así la producción de orina.
En términos generales, la diabetes insípida se clasifica en dos tipos principales: central y nefrogénica. La forma central, que es el enfoque de esta explicación, representa aproximadamente un tercio de todos los casos de diabetes insípida. Dentro de esta categoría, la diabetes insípida central primaria se presenta sin una lesión identificable en las imágenes por resonancia magnética del hipotálamo y la glándula pituitaria. Este tipo de diabetes insípida puede ser idiopático, lo que significa que la causa es desconocida, o puede ser resultado de un proceso autoinmune que ataca las células del hipotálamo que producen vasopresina.
Adicionalmente, existe una forma hereditaria de diabetes insípida central que se manifiesta como un rasgo genético dominante. Esta variante tiende a aparecer en la infancia, generalmente alrededor de los dos años de edad, y está asociada a mutaciones en genes que afectan la producción o la secreción de la hormona antidiurética.
Otro aspecto interesante de la diabetes insípida central es que puede ser reversible en ciertas condiciones. Por ejemplo, se ha observado que la administración de medicamentos como el ketamina, el temozolomida, y el anticuerpo monoclonal anti-PD-L1 avelumab puede inducir una mejoría temporal en la producción de vasopresina. Asimismo, se ha documentado la aparición de diabetes insípida central reversible en pacientes que se encuentran en la fase de preleucemia mielodisplásica de la leucemia mieloide aguda. Este fenómeno sugiere que la alteración en la secreción de vasopresina puede estar influenciada por factores externos o cambios en el estado de salud general del individuo.
La diabetes insípida central secundaria es un trastorno que se produce como consecuencia de un daño en el hipotálamo o en el tallo pituitario. Este daño puede ser causado por una variedad de factores, incluyendo tumores, hipofisitis, infartos, hemorragias, encefalopatía anóxica, lesiones traumáticas en el cerebro o cirugías que involucren estas estructuras. La etiología de esta forma de diabetes insípida es diversa y puede incluir tanto causas benignas como malignas.
Entre las causas más comunes, los tumores son un factor significativo. Los tumores hipofisarios, aunque menos frecuentes, pueden ocasionar diabetes insípida secundaria. Sin embargo, las metástasis al área pituitaria o al infundíbulo son más propensas a causar esta condición, con un porcentaje de aproximadamente el 33%, en comparación con solo el 1% de los casos asociados a adenomas hipofisarios. Esto resalta la importancia de considerar las metástasis como una posible causa en la evaluación de pacientes con diabetes insípida.
Además, las infecciones también juegan un papel en la etiología de la diabetes insípida secundaria. Infecciones como la encefalitis, la tuberculosis y la sífilis pueden provocar inflamación y daño en las estructuras relacionadas con la secreción de vasopresina. Otras condiciones, como el craniopharingioma y los germinomas, pueden afectar la función del hipotálamo y, por ende, su capacidad para regular la producción de esta hormona.
También se han descrito granulomas en el contexto de enfermedades como la sarcoidosis o la granulomatosis de células de Langerhans, que pueden comprometer la función hipotalámica. Estos procesos granulomatosos pueden interferir con la síntesis o liberación de vasopresina, contribuyendo así al desarrollo de diabetes insípida central secundaria.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas de la diabetes insípida central son marcados y se caracterizan principalmente por una intensa sed, especialmente un anhelo por agua fría, y poliuria, que se manifiesta en grandes volúmenes de orina con una baja gravedad específica, generalmente inferior a 1.006, incluso con una ingesta de líquidos a libre demanda. Los volúmenes de líquido ingerido pueden variar significativamente, oscilando entre 2 y 20 litros diarios. A pesar de la abundante producción de orina, esta generalmente es normal en su composición, lo que significa que no presenta anomalías que puedan indicar otros trastornos renales.
En algunos casos, la diabetes insípida puede presentarse de manera parcial, lo que conlleva síntomas menos intensos. Esta forma más leve debe considerarse en pacientes que presentan enuresis, ya que podrían estar experimentando un déficit en la regulación del equilibrio hídrico. A pesar de la naturaleza extenuante de la enfermedad, la mayoría de los pacientes son capaces de mantener su balance de líquidos al consumir grandes cantidades de agua, lo que les permite compensar la pérdida excesiva de líquidos a través de la orina.
Sin embargo, la condición puede agravarse notablemente con la administración de corticosteroides en dosis altas, que incrementan la capacidad del riñón para eliminar agua libre, exacerbando así los síntomas de poliuria y sed.
En aquellos pacientes que tienen diabetes insípida central y no tienen acceso libre a agua, el riesgo de deshidratación es significativo, lo que puede llevar a la hipernatremia, una condición caracterizada por niveles elevados de sodio en la sangre. Esta situación es particularmente crítica, ya que la deshidratación puede tener consecuencias graves para la salud.
Por otro lado, existe una variante conocida como diabetes insípida central adipsica, que se presenta en pacientes con daño en el centro de la sed del hipotálamo anterior. Estos pacientes experimentan una falta de respuesta a la sed, lo que se traduce en deshidratación y hipernatremia, acompañada de una reducción en la producción de orina. La diabetes insípida adipsica es comúnmente observada después de la clipación neuroquirúrgica de un aneurisma de la arteria comunicante anterior. A menudo, esta condición es permanente si se asocia con daño hipotalámico, aunque puede ser temporal en el contexto de enfermedades críticas.
Exámenes complementarios
El diagnóstico de la diabetes insípida central es principalmente clínico, dado que no existe una única prueba de laboratorio que confirme la enfermedad de manera definitiva. La evaluación diagnóstica debe incluir una recolección de orina de 24 horas para medir tanto el volumen de orina como la creatinina. Si el volumen urinario es inferior a 2.5 litros en un período de 24 horas, y no se observa hipernatremia, esto puede ayudar a descartar la diabetes insípida.
Durante la recolección de orina, es fundamental permitir al paciente una ingesta de líquidos a libre demanda. Además, se debe realizar un análisis de orina aleatoria para determinar la osmolalidad urinaria, lo cual es esencial para evaluar la concentración de la orina y su capacidad para retener agua.
El análisis de sangre complementario es igualmente importante y debe incluir la medición de vasopresina plasmática, así como la evaluación de otros parámetros bioquímicos como la glucosa sérica, el nitrógeno ureico, el calcio, el potasio, el sodio y el ácido úrico. Estos análisis ayudan a descartar otras condiciones que podrían imitar los síntomas de la diabetes insípida y permiten evaluar el estado general de salud del paciente.
Los niveles plasmáticos de arginina vasopresina (AVP) son un componente crucial en la diferenciación entre las distintas formas de diabetes insípida. En el caso de la diabetes insípida central y la poliuria primaria, los niveles de AVP en plasma suelen ser bajos, generalmente por debajo de 1 pg/mL. Esto refleja la incapacidad del organismo para producir suficiente vasopresina debido a un daño en el hipotálamo o en la glándula pituitaria.
Por otro lado, en la diabetes insípida nefrogénica, los niveles de AVP en plasma suelen ser normales o incluso elevados, alcanzando más de 2.5 pg/mL. Este hallazgo indica que el riñón no responde adecuadamente a la vasopresina, a pesar de que esta se produzca en cantidades normales o altas.
La osmolalidad plasmática también proporciona información valiosa en el diagnóstico. Un valor de osmolalidad plasmática de 300 mOsm/kg o más sugiere la presencia de diabetes insípida, ya sea central o nefrogénica. En cambio, si la osmolalidad plasmática es de 280 mOsm/kg o menos, esto apunta hacia la polidipsia primaria, una condición caracterizada por la ingesta excesiva de líquidos.
En cuanto a la osmolalidad urinaria, en las tres condiciones que presentan poliuria, esta se encuentra baja, con valores de 300 mOsm/L o inferiores. Debido a esta baja osmolalidad urinaria, este análisis no resulta ser un test útil para diferenciar entre las distintas formas de poliuria.
La hiperuricemia es otra característica notable que se presenta con frecuencia en la diabetes insípida central y nefrogénica, debido a la deshidratación y la concentración de ácido úrico en el plasma. En contraste, esta condición es poco común en casos de polidipsia primaria, lo que puede ayudar a aclarar el diagnóstico en situaciones clínicas complejas.
La prueba de «desafío con vasopresina» supervisada es una herramienta diagnóstica útil para distinguir la diabetes insípida central de otras formas de poliuria. En esta prueba, se administra desmopresina acetato, un análogo de la vasopresina, en una dosis de 0.05 a 0.1 mL (equivalente a 5 a 10 microgramos) por vía intranasal. Alternativamente, también puede administrarse 1 microgramo por vía subcutánea o intravenosa.
La evaluación se lleva a cabo midiendo el volumen de orina durante 12 horas antes de la administración del desmopresina y luego durante 12 horas después de la misma. Esto permite observar cualquier cambio significativo en la producción de orina como respuesta al tratamiento. Además, se realiza un análisis de sodio en suero en tres momentos clave: al inicio, 12 horas después de la administración del desmopresina, y de inmediato si el paciente presenta síntomas de hiponatremia, como confusión, debilidad o náuseas.
Los pacientes con diabetes insípida central típicamente experimentan una reducción notable en la sed y en la poliuria tras la administración de desmopresina, lo que indica que su riñón responde adecuadamente a la hormona. En estos pacientes, los niveles de sodio en suero generalmente se mantienen dentro de los límites normales, lo que sugiere que no hay un desbalance significativo de electrolitos en respuesta al tratamiento.
Este enfoque permite no solo confirmar la presencia de diabetes insípida central, sino también evaluar la eficacia del tratamiento y la capacidad del paciente para regular su balance hídrico. La interpretación de los resultados de esta prueba debe hacerse en el contexto de la evaluación clínica general del paciente, contribuyendo así a un diagnóstico más completo y a un manejo adecuado de la condición.
Si la respuesta al desafío con desmopresina es marginal, la dosis puede duplicarse para evaluar mejor la reacción del paciente. En individuos con polidipsia primaria, la administración de desmopresina no produce una reducción significativa en la sed o la poliuria. Por otro lado, los pacientes con diabetes insípida nefrogénica tampoco muestran respuesta en términos de disminución de la sed o del volumen urinario, lo que sugiere que el riñón no puede responder a la vasopresina, independientemente de la administración de esta hormona.
Otro método diagnóstico para diferenciar la diabetes insípida central de la polidipsia primaria implica la medición del copeptina plasmático, que es el fragmento C-terminal del pre-pro arginina vasopresina. En esta prueba, se administra solución salina hipertónica al 3% por vía intravenosa en un bolo de 250 mL, seguido de una infusión continua a una tasa de 0.15 mL/kg/min. Durante la infusión, se mide el sodio en plasma cada 30 minutos.
Cuando los niveles de sodio en plasma alcanzan 150 mmol/L, se extrae una muestra de sangre para determinar el nivel de copeptina. Un nivel de copeptina de 4.9 pmol/L o menos ayuda a confirmar el diagnóstico de diabetes insípida central. Este enfoque permite identificar de manera más precisa la capacidad del organismo para sintetizar y liberar vasopresina, proporcionando así información valiosa para el manejo del paciente.
La resonancia magnética (RM) es una herramienta valiosa en el diagnóstico de la diabetes insípida, particularmente en la diferenciación entre diabetes insípida central y otras formas de poliuria. En la imagen ponderada por T1, la glándula pituitaria posterior normalmente presenta un «punto brillante» característico, que corresponde a la acumulación de arginina vasopresina. Sin embargo, en los casos de diabetes insípida central, este punto brillante es indetectable o se presenta de manera notablemente reducida. Esta disminución en la señal es un indicador importante de la disfunción en la producción o liberación de vasopresina.
Por el contrario, en la polidipsia primaria y en la diabetes insípida nefrogénica, el «punto brillante» en la pituitaria posterior suele estar presente y en un estado normal. Esto se debe a que en estas condiciones, la producción de vasopresina no está comprometida, lo que permite la visualización del punto brillante en la imagen de resonancia magnética.
Además de ayudar en la identificación de la diabetes insípida central, la resonancia magnética también puede detectar patologías subyacentes responsables de esta condición. Por ejemplo, tumores, lesiones o inflamaciones en la región del hipotálamo o la glándula pituitaria que pueden interferir con la producción de vasopresina.
Sin embargo, la interpretación de las imágenes de resonancia magnética de la pituitaria debe hacerse con cautela. En pacientes normales, es común encontrar un fenómeno conocido como «sella vacía», en el que la glándula pituitaria parece ausente o poco desarrollada. Este hallazgo a menudo se asocia con la ausencia del «punto brillante» en la pituitaria posterior, lo que puede llevar a una interpretación errónea si no se considera el contexto clínico adecuado.
En el caso de la diabetes insípida nefrogénica, la ausencia o el desvanecimiento del «punto brillante» también puede observarse. Esto se debe a la alta tasa de secreción de vasopresina, que puede resultar en un agotamiento de la hormona en la pituitaria posterior, dificultando la visualización del «punto brillante». Además, el tejido adiposo en la médula del dorso de la silla turca puede confundirse con el «punto brillante» de la pituitaria posterior en las imágenes de resonancia magnética.
Diagnóstico diferencial
La diabetes insípida central debe diferenciarse de otras causas de poliuria, incluyendo la polidipsia psicógena, la diabetes mellitus, el síndrome de Cushing, la hipercalcemia, la hipokalemia y la poliuria nocturna asociada a la enfermedad de Parkinson. Cada una de estas condiciones puede presentar síntomas similares, pero sus mecanismos subyacentes y enfoques de tratamiento son fundamentalmente diferentes.
Una variante específica de la diabetes insípida es la diabetes insípida inducida por vasopresinasa, que puede presentarse durante el último trimestre del embarazo. Esta condición está asociada con oligohidramnios, preeclampsia o disfunción hepática. Durante este período, la vasopresina materna es descompuesta por la vasopresinasa placentaria, lo que puede llevar a una deficiencia funcional de la hormona. Sin embargo, es importante señalar que la desmopresina sintética, un análogo de la vasopresina, no se ve afectada por esta enzima, lo que permite su uso efectivo en estos casos.
La diabetes insípida nefrogénica, por otro lado, resulta de la incapacidad de los túbulos renales para responder a la vasopresina normalmente secretada. Esta forma de diabetes insípida puede ser congénita, con un modo de transmisión familiar ligado al cromosoma X. Las formas adquiridas, que generalmente son menos severas, pueden presentarse en diversas condiciones patológicas como pielonefritis, amiloidosis renal, mieloma, depleción de potasio, síndrome de Sjögren, anemia de células falciformes, hipercalcemia crónica, o durante la recuperación de la necrosis tubular aguda.
Además, ciertos medicamentos pueden inducir diabetes insípida nefrogénica. Entre estos se encuentran los corticosteroides, los diuréticos, la demeclociclina, el litio, el foscarnet y la meticilina. Estos fármacos afectan la capacidad de los riñones para responder a la vasopresina, provocando un aumento en la producción de orina y, en consecuencia, síntomas de diabetes insípida.
Complicaciones
La falta de acceso al agua en pacientes con diabetes insípida central puede tener consecuencias graves. La producción excesiva de orina en estas personas conduce a una deshidratación severa y a un aumento de la hipernatremia, es decir, niveles elevados de sodio en la sangre. Este riesgo es especialmente alto en aquellos pacientes que presentan un mecanismo de sed comprometido, lo que les impide reconocer la necesidad de ingerir líquidos. Asimismo, los pacientes con deterioro en la capacidad cognitiva pueden olvidar tomar su desmopresina, lo que agrava aún más la situación y los hace susceptibles a desarrollar hipernatremia.
Por otro lado, el uso excesivo de desmopresina acetato también plantea un riesgo importante. Aunque este medicamento es fundamental para el manejo de la diabetes insípida, una dosis elevada puede inducir intoxicación por agua, que se manifiesta como hiponatremia, es decir, niveles bajos de sodio en la sangre. Esta condición puede ser peligrosa y conlleva a síntomas como confusión, convulsiones e incluso coma, lo que subraya la necesidad de un manejo cuidadoso de la dosificación y del monitoreo del estado hídrico del paciente.
Tratamiento
Los casos leves de diabetes insípida generalmente no requieren tratamiento específico más allá de asegurar una ingesta adecuada de líquidos. La reducción de factores que agravan la condición, como la administración de corticosteroides, puede mejorar la poliuria y ayudar a mantener el equilibrio hídrico del paciente.
Para la diabetes insípida central, así como para la diabetes insípida inducida por vasopresinasa durante el embarazo o el puerperio, el tratamiento de elección es el desmopresina acetato. Esta medicación se presenta en una solución de 100 microgramos por mililitro y se administra por vía intranasal cada 8 a 24 horas según sea necesario, dependiendo de los niveles de sed y la producción de orina. Puede ser administrada utilizando un inhalador nasal de dosis medida que contiene 0.1 mililitros (10 microgramos por spray) o mediante un tubo rinal calibrado.
La dosis inicial recomendada es de un spray de dosis medida o de 0.05 a 0.1 mililitros cada 12 a 24 horas. Posteriormente, la dosis se ajusta de manera individualizada en función de la respuesta del paciente al tratamiento. Es importante que los pacientes con diabetes insípida adipsica reciban desmopresina diariamente, en un horario que se determina según el peso corporal diario y pruebas frecuentes de las concentraciones de sodio en suero, para evitar complicaciones asociadas.
Cabe mencionar que la administración de desmopresina por vía nasal puede causar efectos secundarios, como rinitis o conjuntivitis, lo que puede afectar la adherencia al tratamiento. Por lo tanto, es fundamental que los pacientes sean informados sobre estos posibles efectos adversos y se les realice un seguimiento regular para evaluar la eficacia del tratamiento y ajustar las dosis según sea necesario.
La desmopresina oral es una opción valiosa para aquellos pacientes que desarrollan rinitis o conjuntivitis como resultado de la preparación nasal. Este tratamiento se inicia con una dosis de 0.05 miligramos dos veces al día, que puede incrementarse hasta un máximo de 0.4 miligramos cada 8 horas si es necesario. Sin embargo, es importante señalar que la formulación sublingual de desmopresina, que se presenta en dosis de 60, 120 o 250 microgramos, no está disponible en los Estados Unidos.
Además, la desmopresina puede administrarse por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea en dosis que oscilan entre 1 y 4 microgramos cada 12 a 24 horas según lo requiera el paciente. Este enfoque permite flexibilidad en la administración del medicamento, adaptándose a las necesidades individuales.
Aunque la desmopresina puede provocar hiponatremia, este efecto secundario es poco común si se utilizan las dosis mínimas efectivas y se permite que el paciente experimente sed cada uno o dos días. Sin embargo, es esencial tener precaución, ya que en ocasiones la desmopresina puede causar agitación, cambios emocionales y depresión, con un aumento del riesgo de suicidio. Por esta razón, se recomienda un monitoreo cercano por parte de familiares, amigos y personal médico al iniciar la terapia con desmopresina. Este seguimiento es crucial para asegurar la seguridad del paciente y ajustar el tratamiento según sea necesario, garantizando así una gestión efectiva y segura de su condición.
Pronóstico
La diabetes insípida central que se presenta tras una cirugía pituitaria o un trauma craneal generalmente tiene un curso transitorio, remitiendo en un período de días a semanas. Sin embargo, esta condición puede volverse permanente si se produce un daño significativo en el hipotálamo o en el tallo pituitario superior. Este daño puede interrumpir la producción y liberación de vasopresina, la hormona responsable de la regulación del equilibrio hídrico en el cuerpo, lo que resulta en una pérdida persistente de la capacidad del organismo para concentrar la orina.
A pesar de que la diabetes insípida central puede ser una afección molesta, en muchos casos se considera más un inconveniente que una condición médica grave. Aunque los pacientes pueden experimentar hiper natremia, especialmente en situaciones donde el centro de sed en el hipotálamo está afectado, la diabetes insípida central no suele acortar la esperanza de vida. La gravedad y el pronóstico de la diabetes insípida dependen en gran medida del trastorno subyacente que la causa. Por ejemplo, si la diabetes insípida es consecuencia de una enfermedad que afecta gravemente al paciente, la expectativa de vida reflejará esa condición.
El tratamiento con desmopresina es fundamental para el manejo de esta afección, ya que permite a los pacientes mantener un estilo de vida más normal. Con una adecuada administración de desmopresina, los individuos pueden experimentar un mejor control de la sed y la producción urinaria, lo que a su vez les permite disfrutar de un sueño reparador y una actividad diaria sin las limitaciones impuestas por la diabetes insípida. Esto subraya la importancia de un enfoque terapéutico adecuado para mejorar la calidad de vida de quienes padecen esta condición, permitiéndoles llevar una vida activa y plena.
Fuente y lecturas recomendadas:
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