Diagnóstico y estadificacion del carcinoma de células renales

Diagnóstico y estadificacion del carcinoma de células renales

El carcinoma de células renales, también conocido como nefrocarcinoma, constituye el tipo más prevalente de cáncer renal, representando entre el 2% y el 3% de todas las neoplasias malignas en la población adulta. Este tumor maligno se origina primordialmente en las células epiteliales del riñón, afectando la estructura del parénquima renal, en particular los túbulos contorneados proximales o los tubos colectores. Su alta prevalencia dentro de la oncología renal se debe a la particularidad de que el riñón, un órgano central en la regulación del equilibrio homeostático del organismo, presenta un microambiente susceptible a una serie de factores genéticos y ambientales que favorecen el desarrollo tumoral.

El carcinoma de células renales tiene una incidencia notablemente mayor en individuos de edad avanzada, comúnmente diagnosticándose entre la sexta y la octava década de la vida. Esta tendencia podría estar relacionada con los cambios biológicos asociados al envejecimiento, como la acumulación de mutaciones genéticas a lo largo de la vida y la disminución en la capacidad de reparación del ADN, factores que predisponen a la aparición de cánceres en diversas partes del cuerpo. Además, el nefrocarcinoma es más frecuente en hombres que en mujeres, lo que podría deberse a diferencias hormonales, genéticas o incluso en los hábitos de vida entre ambos géneros, tales como el tabaquismo o la exposición a factores ambientales.

Los factores de riesgo asociados al carcinoma de células renales son diversos, y comprenden tanto elementos genéticos como ambientales. Entre los principales factores de riesgo se encuentran:

  • Tabaquismo: El consumo de tabaco es uno de los factores de riesgo más ampliamente reconocidos para el desarrollo de cáncer renal. Los compuestos químicos presentes en el humo del tabaco, como los hidrocarburos aromáticos, pueden inducir mutaciones genéticas en las células renales, facilitando el proceso carcinogénico.
  • Hipertensión: La hipertensión arterial crónica también ha sido vinculada al desarrollo de nefrocarcinoma. Este factor de riesgo podría estar relacionado con los efectos sobre la microcirculación renal, que alteran la homeostasis del riñón y favorecen la proliferación de células anormales.
  • Obesidad: La obesidad, al estar asociada a un aumento en la secreción de factores de crecimiento y una mayor inflamación crónica, puede crear un entorno biológico propicio para la aparición de neoplasias, incluido el carcinoma renal.
  • Enfermedad Quística Renal Adquirida: Los pacientes con enfermedad renal terminal, especialmente aquellos que han sido sometidos a hemodiálisis durante largos periodos, presentan un mayor riesgo de desarrollar enfermedad quística renal adquirida, una condición en la que se forman quistes dentro del riñón, lo que aumenta la probabilidad de que se desarrolle un carcinoma de células renales.
  • Exposiciones Ocupacionales: El contacto laboral con sustancias tóxicas, como hidrocarburos aromáticos, amianto y cadmio, se ha identificado como otro factor de riesgo relevante. Estos agentes carcinogénicos, presentes en diversas industrias como la química, la del caucho y la minería, pueden provocar alteraciones genéticas en las células renales, favoreciendo el desarrollo del tumor.

 

El carcinoma de células renales se origina generalmente en las células epiteliales del túbulo contorneado proximal o del tubo colector, dos estructuras dentro del parénquima renal. La ubicación de estos tumores en las unidades funcionales del riñón refleja su origen en el tejido especializado encargado de la reabsorción de nutrientes y la excreción de desechos. El parénquima renal es crucial para la homeostasis del cuerpo, lo que hace que cualquier alteración en su estructura y función, como la causada por el cáncer, pueda desencadenar efectos sistémicos severos.

Tradicionalmente, el diagnóstico del carcinoma de células renales se ha realizado en etapas relativamente avanzadas de la enfermedad. Esto se debe a la naturaleza asintomática de las primeras fases del tumor, que no presenta signos evidentes hasta que alcanza un tamaño considerable o comienza a invadir estructuras circundantes. En muchos casos, el cáncer renal se detecta incidentalmente durante pruebas médicas realizadas por otras razones, como ecografías abdominales o tomografías computarizadas. Sin embargo, el diagnóstico temprano sigue siendo crucial para un tratamiento efectivo y para mejorar las tasas de supervivencia de los pacientes.

 

Hallazgos clínicos

El carcinoma de células renales, o nefrocarcinoma, ha experimentado un cambio significativo en su diagnóstico en las últimas décadas, pasando de ser identificado principalmente en etapas avanzadas, cuando los síntomas eran evidentes, a ser detectado de manera casual a través de estudios de imagen realizados por razones no relacionadas directamente con la patología renal. Más del 50% de los casos de cáncer renal son ahora diagnosticados incidentalmente mediante técnicas de imagen axial, como tomografías computarizadas (tomografía axial computarizada) o resonancia magnética, o mediante ecografías, que se realizan para investigar otras molestias que no son específicas. Este cambio en los métodos de diagnóstico ha sido un avance importante en la detección temprana de la enfermedad, aunque, como se observará, no necesariamente ha logrado reducir la frecuencia de diagnósticos en etapas avanzadas.

La tríada clásica de síntomas que tradicionalmente se asociaba con el carcinoma de células renales incluye dolor en el flanco, macrohematuria (presencia visible de sangre en la orina) y una masa abdominal palpable. No obstante, esta combinación sintomática se observa hoy en menos del 5% de los casos, lo que refleja una tendencia general en el cáncer renal hacia una presentación más silenciosa. Esto se debe en parte a la localización del tumor en áreas del riñón donde, en sus primeras etapas, el cáncer no genera dolor ni otros síntomas obvios. Además, las mejoras en las técnicas de diagnóstico por imagen permiten identificar lesiones más pequeñas y en fases iniciales que, de otra forma, no habrían sido detectadas hasta que se produjera una progresión más significativa de la enfermedad.

A pesar de este aumento en los diagnósticos incidentales en fases tempranas, no se puede pasar por alto el hecho de que aproximadamente el 30% de los pacientes diagnosticados con carcinoma de células renales ya presentan metástasis al momento del diagnóstico. Esto indica que, aunque los avances en el diagnóstico por imagen han permitido la identificación de tumores renales en fases iniciales, aún existe una proporción significativa de casos que no se detectan hasta que el cáncer ha alcanzado una etapa más avanzada, posiblemente debido a la falta de síntomas evidentes en las fases precoces o a la rápida progresión del tumor en algunos pacientes.

Las metástasis más comunes del carcinoma de células renales se encuentran en los pulmones, huesos, hígado y ganglios linfáticos. La diseminación hematógena es una característica característica de este tipo de cáncer, lo que le permite extenderse rápidamente a otros órganos. El diagnóstico de metástasis, generalmente mediante estudios de imagen adicionales, agrava el pronóstico, ya que la enfermedad en estadio avanzado está asociada con una menor tasa de supervivencia y un tratamiento más agresivo.

Cuando el carcinoma de células renales se presenta en fases avanzadas, los síntomas pueden ser diversos y más graves, reflejando tanto la invasión local del tumor como la aparición de metástasis. Uno de los signos más comunes es la hemorragia, que puede manifestarse como hematuria visible (sangre en la orina) o incluso como hemorragias en otros órganos debido a la diseminación metastásica. Además, los síndromes paraneoplásicos son una característica importante en el cáncer renal avanzado y afectan alrededor del 20% de los pacientes al momento del diagnóstico. Los síndromes paraneoplásicos son un conjunto de manifestaciones clínicas no directamente relacionadas con la invasión tumoral, pero que surgen debido a la producción de sustancias por el tumor que alteran el funcionamiento normal del cuerpo.

Entre los síndromes paraneoplásicos más comunes en el carcinoma de células renales se encuentran:

  1. Síndrome de Stauffer: Este síndrome es caracterizado por una hepatitis reversible sin la presencia de metástasis hepáticas. A menudo se presenta como una alteración en los parámetros hepáticos en las pruebas de sangre, como un aumento de las enzimas hepáticas, sin que se observen lesiones metastásicas en el hígado durante las exploraciones. Es un fenómeno raro pero bien documentado en el carcinoma de células renales.
  2. Síntomas constitucionales: Los pacientes pueden experimentar una serie de síntomas generales, como fiebre, pérdida de peso inexplicada, fatiga y debilidad. Estos síntomas, aunque no específicos, pueden ser un indicio de que el cáncer está en una etapa avanzada.
  3. Anemia: La pérdida de sangre causada por el tumor o la alteración en la producción de eritropoyetina (una hormona producida por el riñón) puede llevar a una disminución en la cantidad de glóbulos rojos, resultando en anemia. Esta condición es relativamente común en pacientes con carcinoma de células renales.
  4. Policitemia: En algunos casos, especialmente en aquellos con tumores productores de eritropoyetina, se puede observar una sobreproducción de glóbulos rojos, conocida como policitemia. Este fenómeno, aunque menos frecuente que la anemia, puede ser una manifestación paraneoplásica significativa.
  5. Elevación de marcadores inflamatorios: La inflamación crónica que acompaña al cáncer renal puede provocar un aumento en los niveles de marcadores inflamatorios en sangre, como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva. Estos son indicadores no específicos, pero útiles en la evaluación clínica general del paciente.

Clasificación

El carcinoma de células renales, se clasifica en varios tipos según características microscópicas y la célula de origen del tumor. Esta clasificación histológica es fundamental para establecer el diagnóstico, el pronóstico y la estrategia terapéutica adecuada. Los tipos más comunes de nefrocarcinoma incluyen el carcinoma de células claras, el carcinoma de células renales papilares, el carcinoma de células renales cromófobas, el carcinoma del tubo colectory el carcinoma medular del riñón. Cada uno de estos subtipos tiene características distintivas a nivel microscópico, que permiten su diferenciación y su relación con ciertas alteraciones genéticas.

Clasificación según el aspecto microscópico y la célula originaria

  1. Carcinoma de células claras: Este es el tipo más frecuente de carcinoma renal, representando hasta el 85% de los casos. Se denomina «células claras» debido al aspecto de las células tumorales, que presentan citoplasmas claros debido a la acumulación de lípidos y glucógeno. Este subtipo se asocia principalmente con anomalías en el cromosoma 3, específicamente con la pérdida de la región 3p, que contiene el gen VHL (von Hippel-Lindau). La mutación en este gen es una de las causas más comunes del carcinoma de células claras, y está involucrada en la regulación de la respuesta celular a la hipoxia. Las células tumorales en este tipo de carcinoma son incapaces de regular correctamente la producción de factores angiogénicos, como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), lo que resulta en una angiogénesis descontrolada.
  2. Carcinoma de células renales papilares: Este tipo representa aproximadamente el 10-15% de los casos de carcinoma renal. En su microscopía, las células presentan una disposición en forma de papilas, y los tumores son usualmente bien definidos. El carcinoma papilar está asociado con anomalías en los cromosomas 7, 17 o Y, lo que puede llevar a la activación de genes implicados en la proliferación celular y la supervivencia. Este subtipo está relacionado con el síndrome de cáncer hereditario de células renales papilares. En términos de genética, se ha identificado que algunas formas hereditarias de este carcinoma se deben a mutaciones en el gen MET, que codifica un receptor tirosina quinasa involucrado en la señalización celular.
  3. Carcinoma de células renales cromófobas: Este tipo es menos frecuente, representando alrededor del 5% del total de los carcinomas renales. Las células tumorales tienen un aspecto más uniforme y menos pleomórfico en comparación con otros tipos de carcinoma renal. Este subtipo se asocia con la pérdida de segmentos del cromosoma 1, 2 y 6, y a menudo se considera menos agresivo que el carcinoma de células claras o papilar. Sin embargo, su pronóstico puede variar según el estadio en el momento del diagnóstico.
  4. Carcinoma del tubo colector: Este subtipo es raro, representando solo una pequeña fracción de los carcinomas renales. Los tumores de este tipo suelen ser agresivos y están asociados con un pronóstico desfavorable. Su origen es el epitelio del tubo colector, y los hallazgos histológicos muestran estructuras tubulares y papilares con infiltración perineural. Aunque la etiología genética precisa es menos comprendida, el carcinoma del tubo colector está vinculado a diversas aberraciones cromosómicas.
  5. Carcinoma medular del riñón: Este es el subtipo más raro y, por lo general, tiene un curso clínico muy agresivo. Se origina en las células epiteliales de la médula renal y a menudo se asocia con la mutación del gen de la cadena β-globina, lo que sugiere una relación con las hemoglobinopatías, como la anemia falciforme, que aumenta el riesgo de desarrollar este tipo de cáncer renal. El carcinoma medular del riñón tiene una tasa de supervivencia extremadamente baja debido a su agresividad.

Neoplasias Benignas del Riñón

En cuanto a las masas renales benignas, estas constituyen solo entre el 15% y el 20% de las lesiones detectadas. Las más comunes son:

  1. Oncocitoma: Es un tumor renal benigno que a menudo presenta características similares al carcinoma de células renales en las imágenes, lo que puede dificultar su diferenciación. Los oncocitomas se caracterizan por un crecimiento bien delimitado, y las células tumorales tienen un citoplasma granular, lo que les da un aspecto distintivo. Aunque benignos, pueden causar síntomas como hematuria o dolor, y es importante realizar un diagnóstico adecuado para evitar tratamientos innecesarios.
  2. Angiomiolipoma: Este es un tumor renal benigno compuesto por vasos sanguíneos, músculo liso y tejido adiposo. Aunque es generalmente benigno, el angiomiolipoma puede ocasionar hemorragias si alcanza un tamaño considerable, por lo que su seguimiento es necesario en algunos casos. Este tipo de tumor está especialmente relacionado con la esclerosis tuberosa, una enfermedad genética que predispone a los pacientes a desarrollar múltiples tumores en diversos órganos.

Masas Renales Quísticas

Las masas renales quísticas representan un desafío diagnóstico considerable. A pesar de ser en su mayoría benignas, su aspecto en las imágenes puede ser similar al de tumores malignos, lo que requiere una evaluación cuidadosa. Los quistes simples, que son benignos, pueden ser confundidos con quistes complejos, que tienen una mayor probabilidad de ser malignos.

El sistema de clasificación de Bosniak se utiliza para categorizar las masas renales quísticas según su riesgo de malignidad, basado en su aspecto en la tomografía computarizada. Esta clasificación va desde la categoría I (quistes simples, con un riesgo de malignidad del 0%) hasta la categoría IV (quistes con componentes sólidos o que se realzan, con un riesgo de malignidad del 90%). Los quistes clasificados como III o IV suelen tratarse como si fueran carcinomas quísticos de células renales debido a su mayor riesgo de malignidad.

Estadificación

La evolución del carcinoma de células renales está estrechamente vinculada al estadio clínico en el momento del diagnóstico, ya que este determina tanto el tratamiento adecuado como el pronóstico del paciente. El carcinoma de células renales es una neoplasia maligna que, cuando se diagnostica en fases más tempranas, puede ser tratada de manera más efectiva, mientras que en etapas más avanzadas, la enfermedad tiende a ser más agresiva, con mayor riesgo de metástasis y un pronóstico menos favorable. Por ello, la evaluación y estadificación del nefrocarcinoma son cruciales para definir la extensión de la enfermedad, identificar las posibles metastasis y establecer la estrategia terapéutica adecuada.

La estadificación del carcinoma renal comienza con una anamnesis detallada y una exploración física, en las cuales el médico debe tener en cuenta síntomas como dolor en el flanco, hematuria (sangre en la orina), pérdida de peso inexplicada, y fatiga, que pueden ser indicativos de la presencia de un tumor renal. A pesar de que muchos de los casos de carcinoma de células renales se diagnostican de forma incidental durante estudios realizados por otras razones, la evaluación inicial sigue siendo esencial para identificar cualquier signo físico o sintomático que sugiera la presencia de una masa tumoral.

Además, los análisis de laboratorio pueden ayudar a identificar alteraciones bioquímicas asociadas al carcinoma renal, como cambios en la función renal, elevación de marcadores inflamatorios, o anemia, los cuales son comunes en las fases más avanzadas de la enfermedad.

El diagnóstico por imagen es esencial para evaluar la extensión del tumor primario, así como para detectar posibles metástasis. Las pruebas de imagen que se utilizan con mayor frecuencia incluyen la tomografía computarizada (TC) con contraste o la resonancia magnética (RM) del abdomen y la pelvis. Estas técnicas permiten visualizar la masa tumoral en el riñón, identificar si el tumor se ha diseminado a estructuras cercanas, y observar características específicas del tumor que pueden influir en la estrategia quirúrgica o terapéutica. La tomografía computarizada es particularmente útil para visualizar tanto el parénquima renal como los vasos sanguíneos renales, mientras que la resonancia magnéticaproporciona una visión detallada de los tejidos blandos y puede ser más eficaz en la evaluación de estructuras cercanas al riñón, como los ganglios linfáticos y los vasos sanguíneos.

En el caso de que se sospeche de metástasis, se realiza también una radiografía de tórax, que permite detectar posibles lesiones pulmonares, una de las localizaciones más comunes de metástasis del carcinoma de células renales. En función de los hallazgos iniciales, pueden indicarse pruebas adicionales para evaluar posibles metástasis en otros órganos.

Dado que el carcinoma de células renales tiene una tendencia a diseminarse a órganos distantes, como los huesos y el cerebro, es fundamental realizar una evaluación exhaustiva de estas posibles localizaciones. La presencia de fracturas patológicas o dolor óseo puede ser un indicio de metástasis óseas. En estos casos, se solicita gammagrafía ósea o resonancia magnética para identificar áreas sospechosas de diseminación. Asimismo, si el paciente presenta síntomas neurológicos como cefaleas, alteraciones en la visión o cambios en el estado mental, es recomendable realizar una resonancia magnética cerebral para identificar metástasis cerebrales, aunque estas son menos frecuentes.

Un aspecto particularmente relevante en la estadificación del carcinoma de células renales es la evaluación de la vena renal y la vena cava inferior, dos estructuras vasculares que pueden ser invadidas por el tumor en etapas avanzadas. El carcinoma renal, especialmente en sus formas localmente avanzadas, puede generar trombos tumorales dentro de estas venas. Esto ocurre cuando las células malignas del tumor se diseminan a través del sistema venoso renal y entran en la circulación sanguínea, lo que puede llevar a la formación de coágulos que se desplazan hacia el corazón y los pulmones. La invasión venosa es un factor importante en la planificación quirúrgica, ya que puede requerir un abordaje quirúrgico más complejo para extirpar los trombos y el tumor.

La tomografía computarizada o la resonancia magnética abdominal son las técnicas más eficaces para evaluar la extensión de la invasión venosa. Estos estudios permiten observar la presencia de trombos en la vena renal o la vena cava inferior, así como su localización y extensión, lo que influye de manera significativa en la decisión de realizar una nefrectomía radical y en el tipo de abordaje quirúrgico requerido.

Graduación histológica: sistema de Fuhrman

La graduación histológica del carcinoma renal se evalúa utilizando el sistema de graduación nuclear de Fuhrman, el cual se basa en la apariencia de los núcleos celulares en las muestras de biopsia. Este sistema clasifica las células tumorales en una escala de I a IV, de acuerdo con el grado de anaplasia celular (el grado de desviación de la morfología normal) y la presencia de características malignas, como un aumento de la mitosis o la pleomorfia nuclear. El grado histológico es un factor importante para predecir el comportamiento biológico del tumor: los tumores con un grado bajo (grado I) tienden a tener un crecimiento más lento y un pronóstico más favorable, mientras que los tumores de alto grado (grado III o IV) son más agresivos, tienen un mayor riesgo de metástasis y un pronóstico más reservado.

Sistema de estadificación TNM

El sistema de estadificación TNM es el estándar mundialmente utilizado para clasificar el carcinoma de células renales. En este sistema, la T (tumor primario) evalúa el tamaño del tumor y la extensión a los tejidos circundantes, la N (ganglios linfáticos) mide la diseminación a los ganglios linfáticos regionales, y la M (metástasis) evalúa la presencia de metástasis a distancia en órganos distantes. La estadificación según este sistema permite clasificar el carcinoma de células renales en diferentes categorías, lo que proporciona información crucial sobre la agresividad del tumor y el pronóstico de los pacientes. Los pacientes con tumores en etapas tempranas (estadios I o II) suelen tener un pronóstico mucho mejor que aquellos con tumores avanzados (estadios III o IV), que pueden presentar invasión venosa o metástasis a órganos distantes.

Tumor primario (T)

  • TX: No se puede evaluar el tumor primario.
  • T0: Sin indicios de tumor primario.
  • T1: Tumor limitado al riñón, con una dimensión máxima de 7 cm o menos.
    • T1a: Tumor con una dimensión máxima de 4 cm o menos, limitado al riñón.
    • T1b: Tumor con una dimensión máxima de más de 4 cm, pero menos de 7 cm, limitado al riñón.
  • T2: Tumor limitado al riñón, con una dimensión mayor a 7 cm.
    • T2a: Tumor con una dimensión máxima de más de 7 cm y ≤ 10 cm, limitado al riñón.
    • T2b: Tumor con una dimensión máxima mayor a 10 cm, limitado al riñón.
  • T3: El tumor se extiende hasta las venas mayores o los tejidos perirrenales, pero no alcanza la glándula suprarrenal homolateral ni se extiende más allá de la fascia de Gerota.
    • T3a: El tumor se extiende macroscópicamente hasta la vena renal o sus ramas segmentarias (que contienen músculo), o invade la grasa perirrenal y/o del seno renal, pero no traspasa la fascia de Gerota.
    • T3b: El tumor se extiende macroscópicamente hasta la vena cava por debajo del diafragma.
    • T3c: El tumor se extiende macroscópicamente hasta la vena cava por encima del diafragma o invade la pared de la vena cava.
  • T4: El tumor invade más allá de la fascia de Gerota (incluida la extensión contigua a la glándula suprarrenal homolateral).

Ganglios linfáticos regionales (N)

  • NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
  • N0: Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
  • N1: Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

Metástasis a distancia (M)

  • M0: Sin metástasis a distancia.
  • M1: Metástasis a distancia.

 

Agrupación de estadios

  • Estadio I: T1 N0 M0
  • Estadio II: T2 N0 M0
  • Estadio III:
    • T1 o T2 N1 M0
    • T3 N0 o N1 M0
  • Estadio IV:
    • T4 cualquier N M0
    • Cualquier T, cualquier N, M1

 

 

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Fuente y lecturas recomendadas:
  1. Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.ª ed.). Elsevier España.
  2. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(2020), Schwartz. Principios de Cirugía, (11e.). McGraw-Hill Education.
  3. Kidney. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp 739–48.

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