El dolor postoperatorio representa una de las manifestaciones clínicas más comunes en el ámbito quirúrgico, siendo reportado como una complicación en un rango que oscila entre el cuarenta y el ochenta por ciento de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos. Esta alta prevalencia no es fortuita; obedece a una compleja interacción entre el trauma tisular generado por la intervención, la activación del sistema nervioso periférico y central, y los procesos inflamatorios que se desencadenan como parte de la respuesta fisiológica del organismo a la agresión quirúrgica.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el dolor postoperatorio suele caracterizarse predominantemente por una naturaleza nociceptiva-somática. Este tipo de dolor se origina por la estimulación de los nociceptores ubicados en tejidos somáticos como la piel, los músculos, los huesos y las articulaciones, en respuesta al daño quirúrgico. Sin embargo, no se trata de un fenómeno puramente mecánico o inflamatorio. En ciertos casos, especialmente en cirugías que involucran manipulación nerviosa directa o lesiones periféricas, pueden coexistir componentes neuropáticos. Estos últimos se manifiestan como resultado de la lesión o disfunción de fibras nerviosas aferentes, generando síntomas como parestesias, disestesias, dolor punzante o quemante, y alodinia, que reflejan una alteración en la transmisión y modulación del estímulo doloroso.
Valoración del dolor
Para abordar de manera precisa la valoración del dolor postoperatorio, se han desarrollado diversas escalas que permiten cuantificar su intensidad, cualificar sus características y monitorizar su evolución. Estas herramientas pueden agruparse, en términos generales, en dos grandes categorías: escalas observacionales y escalas subjetivas.
Las escalas observacionales incluyen instrumentos ampliamente utilizados en la práctica clínica, tales como la Escala Visual Análoga, la Escala Numérica de Dolor, la Escala de Clasificación Verbal, la Escala de Andersen y la Escala de Caras Revisada. Estas herramientas permiten al paciente expresar de forma directa, aunque simplificada, la intensidad del dolor que experimenta, ya sea mediante puntuaciones numéricas, selección de descripciones verbales o identificación de expresiones faciales que representan el nivel de malestar.
Las escalas subjetivas, como el cuestionario de McGill, el cuestionario de Dartmouth, el test de Lattinen y el test de Nottingham, ofrecen una aproximación más cualitativa y detallada del dolor. Estas herramientas permiten explorar dimensiones más complejas del fenómeno doloroso, como la localización, el tipo de sensación, su duración, y el impacto emocional y funcional que genera en el paciente.
A pesar de la disponibilidad y utilidad de estas escalas, es ampliamente reconocido que el indicador más fiable para determinar la existencia e intensidad del dolor sigue siendo la propia percepción del paciente. Esta afirmación cobra especial relevancia en el contexto clínico, ya que el dolor es, por definición, una experiencia sensorial y emocional subjetiva. En consecuencia, la anamnesis exhaustiva adquiere un rol central en la evaluación postoperatoria. Un interrogatorio bien conducido permite no solo identificar las características del dolor, sino también detectar signos de alerta que podrían indicar complicaciones o inadecuado control analgésico.
La identificación oportuna del dolor postoperatorio y su adecuada caracterización es esencial para prevenir consecuencias fisiológicas y clínicas significativas. El dolor mal controlado puede desencadenar respuestas autonómicas como taquicardia e hipertensión, aumentar el consumo de opioides con el consiguiente riesgo de efectos adversos, comprometer la función respiratoria debido a una ventilación superficial por evitación del dolor torácico, e incluso impactar negativamente en la recuperación funcional y en la calidad de vida del paciente.
Tratamiento
El tratamiento adecuado del dolor postoperatorio no solo mejora el confort inmediato del paciente tras una intervención quirúrgica, sino que desempeña un papel crucial en la prevención del desarrollo de dolor crónico. Este último se define como una persistencia del dolor más allá del tiempo esperado para la curación tisular, generalmente extendiéndose por más de tres meses, y puede tener consecuencias devastadoras en la funcionalidad física, el estado emocional y la calidad de vida del paciente. La transición del dolor agudo al dolor crónico está mediada por mecanismos neurofisiológicos complejos, que incluyen sensibilización periférica y central, alteraciones en la plasticidad neuronal y activación sostenida de vías nociceptivas. Estos procesos pueden verse amplificados cuando el dolor agudo no se controla de forma adecuada durante el periodo postoperatorio inmediato.
Para evitar esta evolución patológica, es indispensable establecer una estrategia de manejo analgésico basada en fundamentos científicos y clínicos sólidos. Un enfoque terapéutico eficaz comienza con la selección de medicamentos apropiados según el tipo e intensidad del dolor experimentado por el paciente. El dolor quirúrgico puede involucrar componentes nociceptivos, inflamatorios e incluso neuropáticos, lo que exige un abordaje farmacológico diversificado.
Una de las estrategias más validadas es la analgesia multimodal, que consiste en la combinación de fármacos con distintos mecanismos de acción. Este enfoque permite alcanzar un mayor alivio con menores dosis de cada fármaco individual, lo que reduce significativamente el riesgo de efectos adversos. Por ejemplo, el uso conjunto de un antiinflamatorio no esteroideo con un analgésico central y un anestésico local puede potenciar el efecto antinociceptivo sin recurrir precozmente a opioides.
El marco conceptual que guía muchas de estas intervenciones es la escalera analgésica propuesta por la Organización Mundial de la Salud, un modelo terapéutico escalonado que se adapta a la intensidad del dolor. En la base de la escalera se encuentran los analgésicos no opioides, como el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos, utilizados para el dolor leve. Si el dolor se intensifica o no responde adecuadamente, se recomienda avanzar hacia opioides débiles, y en casos de dolor severo, emplear opioides potentes, siempre ajustando la elección al perfil clínico del paciente y a la respuesta terapéutica observada.
Un principio esencial en este proceso es la individualización del tratamiento. No todos los pacientes responden igual ante los mismos fármacos o dosis, debido a factores como la edad, el estado funcional hepático y renal, la presencia de comorbilidades, o el historial previo de uso de analgésicos o sustancias psicoactivas. Por esta razón, las dosis deben ajustarse cuidadosamente, con monitoreo constante de la eficacia analgésica y la aparición de posibles efectos adversos.
Otro aspecto crítico en el manejo postoperatorio es la programación adecuada de la administración de los analgésicos. El esquema de dosificación “a demanda” o “según necesidad” puede resultar ineficaz, ya que permite que el dolor se manifieste antes de ser tratado, lo cual puede activar mecanismos de sensibilización central. En cambio, la administración en horarios fijos favorece el mantenimiento de concentraciones plasmáticas estables del fármaco, asegurando un control más continuo del estímulo nociceptivo y reduciendo la probabilidad de episodios de dolor irruptivo.
La vía de administración también debe seleccionarse con criterio clínico, teniendo en cuenta la fase postoperatoria en la que se encuentra el paciente. En las etapas iniciales, la vía oral puede no ser la más eficaz, especialmente si existen náuseas, vómitos o alteraciones en la motilidad gastrointestinal. En estos casos, las vías intravenosa, intramuscular o subcutánea permiten un inicio de acción más rápido y una biodisponibilidad más predecible. No obstante, su uso debe acompañarse de una vigilancia clínica estrecha, especialmente si se emplean opioides, debido al riesgo de eventos adversos graves como la depresión respiratoria.
Fármacos
No se dispone actualmente de un fármaco analgésico que pueda considerarse ideal o universalmente eficaz. Esta limitación radica en la complejidad inherente al fenómeno del dolor, que no es una experiencia unidimensional, sino un proceso neurofisiológico dinámico, influenciado por múltiples factores anatómicos, bioquímicos, emocionales y psicológicos. La experiencia del dolor, especialmente en el contexto quirúrgico, resulta de la activación de una red extensa de estructuras periféricas y centrales que modulan, transmiten e interpretan los estímulos nociceptivos. En este sentido, ningún agente farmacológico, por sí solo, puede actuar de manera integral sobre todas las vías implicadas en la génesis y percepción del dolor.
Ante esta realidad, ha cobrado gran relevancia en las últimas décadas el concepto de analgesia multimodal. Esta estrategia terapéutica se basa en la combinación de diversos fármacos con mecanismos de acción complementarios, dirigidos a múltiples niveles de la transmisión nociceptiva. La analgesia multimodal no solo permite una mejor cobertura de las vías involucradas en el dolor, sino que también facilita una reducción significativa en las dosis requeridas de cada fármaco individual, disminuyendo así la incidencia de efectos adversos y aumentando la seguridad del tratamiento.
Desde el punto de vista neuroanatómico, estos fármacos actúan sobre distintas zonas de la vía del dolor: algunos inhiben la activación de nociceptores en la periferia, otros modulan la transmisión sináptica a nivel medular, y otros más potencian las vías inhibitorias descendentes que se originan en estructuras supramedulares. Esta acción sinérgica no solo reduce la intensidad del dolor percibido, sino que también puede prevenir fenómenos como la sensibilización central, la hiperalgesia inducida por opioides y la progresión hacia el dolor crónico.
Entre los principales fármacos empleados en el marco de la analgesia multimodal, el paracetamol representa una opción fundamental. Aunque su mecanismo de acción aún no se comprende completamente, se sabe que actúa a nivel central y posee propiedades analgésicas y antipiréticas. Administrado en dosis estándar, el paracetamol ofrece un perfil de seguridad alto y puede reducir significativamente el requerimiento de opioides en el postoperatorio inmediato, lo cual ha sido respaldado por su número necesario a tratar de 3.6 para el alivio del dolor. Su combinación con otros agentes, como antiinflamatorios no esteroideos o analgésicos opioides débiles, incrementa su eficacia analgésica sin aumentar significativamente el riesgo de toxicidad.
Los antiinflamatorios no esteroideos también desempeñan un papel esencial, debido a su capacidad para inhibir la síntesis de prostaglandinas, mediadores clave en la inflamación y la sensibilización periférica. Estos fármacos han demostrado eficacia para disminuir el dolor y limitar el uso de opioides tras intervenciones quirúrgicas mayores. Sin embargo, su empleo debe individualizarse cuidadosamente, ya que pueden ocasionar efectos adversos graves, especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal, insuficiencia renal o patología cardiovascular.
Los opioides, por su parte, siguen siendo indispensables en el tratamiento del dolor agudo de moderado a severo, particularmente cuando otros analgésicos resultan insuficientes. Actúan principalmente a nivel del sistema nervioso central, bloqueando la transmisión nociceptiva en la médula espinal y modulando la percepción del dolor en estructuras corticales. No obstante, su uso no está exento de riesgos: además de efectos adversos como náuseas, vómitos, estreñimiento y depresión respiratoria, su administración prolongada puede prolongar la hospitalización y aumentar el riesgo de dependencia. Resulta especialmente desafiante el manejo de pacientes con antecedentes de consumo crónico de opioides, quienes suelen requerir dosis más altas y tienen un riesgo aumentado de hiperalgesia inducida, síndrome de abstinencia y analgesia ineficaz. En tales casos, es frecuente la necesidad de realizar rotaciones opioides para optimizar el control del dolor.
La ketamina, un antagonista no competitivo del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), ha demostrado ser útil en contextos donde se requiere reducir el uso de opioides o en pacientes con dolor refractario. Aunque no se utiliza de manera rutinaria, puede ser considerada en escenarios seleccionados. Sin embargo, sus efectos adversos psicomiméticos, como alucinaciones, delirio o pesadillas, limitan su aplicación generalizada y exigen un monitoreo estrecho cuando se administra.
En cuanto a los gabapentinoides, como la gabapentina y la pregabalina, aunque su eficacia ha sido ampliamente demostrada en el tratamiento del dolor neuropático crónico, su utilidad en el entorno perioperatorio ha sido más discreta. Si bien pueden ejercer un modesto efecto ahorrador de opioides, su perfil de seguridad plantea preocupaciones, particularmente por la sedación y el mareo que pueden inducir, afectando la recuperación funcional del paciente en el periodo postoperatorio inmediato.
Los agonistas de los receptores alfa-2 adrenérgicos, como la clonidina y la dexmedetomidina, han mostrado una capacidad notable para reducir el consumo de opioides y prolongar el efecto de los bloqueos nerviosos regionales. No obstante, su uso requiere precaución, ya que pueden producir hipotensión y sedación significativa, lo que limita su empleo en pacientes con estabilidad hemodinámica comprometida.
El sulfato de magnesio se ha posicionado como un adyuvante analgésico emergente. Su acción como antagonista del receptor NMDA contribuye a prolongar el bloqueo sensorial en técnicas anestésicas regionales y a disminuir las puntuaciones de dolor postoperatorio. Asimismo, puede actuar como un agente ahorrador de opioides, aunque su papel exacto aún continúa en evaluación.
Analgesia regional
La analgesia regional constituye una estrategia fundamental en el manejo del dolor postoperatorio, al permitir la interrupción selectiva y temporal de la transmisión nociceptiva desde territorios anatómicos específicos hacia el sistema nervioso central. A diferencia del abordaje farmacológico sistémico, la analgesia regional actúa directamente sobre las vías periféricas o centrales del dolor, proporcionando un control analgésico más localizado, efectivo y sostenido, con menor exposición a los efectos adversos sistémicos de los analgésicos convencionales.
Entre las modalidades más consolidadas de analgesia regional se encuentra el bloqueo neuroaxial, que comprende técnicas como el bloqueo espinal (o intratecal) a dosis única, y el bloqueo epidural continuo. Ambas se basan en la administración de anestésicos locales, con o sin coadyuvantes, en espacios anatómicos cercanos a la médula espinal, donde actúan bloqueando la conducción nerviosa a nivel de las raíces espinales. Estas técnicas ofrecen beneficios importantes en cirugías de alto impacto nociceptivo, como las intervenciones abdominales, torácicas, ginecológicas u ortopédicas de gran envergadura.
El uso del bloqueo neuroaxial se asocia con una reducción significativa del dolor postoperatorio, disminución en el requerimiento de opioides, menor incidencia de náuseas y vómitos, y una mejor movilización temprana del paciente. Además, en ciertas cirugías, como las abdominales mayores, el bloqueo epidural puede contribuir a una mejor función pulmonar postoperatoria, al evitar el dolor torácico que limita la ventilación eficaz y favorece las complicaciones respiratorias.
Sin embargo, estas técnicas no están exentas de riesgos. La administración de anestésicos en las proximidades del eje neurocentral puede inducir efectos secundarios, siendo el más común la inestabilidad hemodinámica, resultado del bloqueo simpático que puede conducir a hipotensión significativa. En casos excepcionales, aunque clínicamente relevantes, existe el riesgo de complicaciones neurológicas graves como el hematoma epidural, una urgencia neurológica que puede derivar en daño medular si no es detectada y tratada de manera oportuna. Por tanto, la indicación de un bloqueo neuroaxial debe basarse en una evaluación rigurosa del perfil clínico del paciente, sus comorbilidades, el tipo de cirugía, y la existencia de condiciones que incrementen el riesgo de sangrado o infección.
Paralelamente, el desarrollo y consolidación de técnicas de bloqueo de la pared abdominal ha ampliado las opciones de analgesia regional con un perfil de seguridad generalmente más favorable. Entre estas, destacan el bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) y el bloqueo de la vaina del recto abdominal. Estas técnicas consisten en la infiltración dirigida de anestésicos locales en planos fasciales específicos donde discurren los nervios somáticos responsables de la inervación sensitiva de la pared abdominal.
El bloqueo TAP, por ejemplo, interfiere en la conducción nerviosa de los nervios intercostales inferiores, iliohipogástrico e ilioinguinal, proporcionando analgesia efectiva en cirugías abdominales bajas, como las cesáreas, herniorrafias, apendicectomías o colectomías. Asimismo, el bloqueo de la vaina del recto resulta especialmente útil en procedimientos que implican incisiones medias, ya que cubre la región central del abdomen.
Estos bloqueos interfasciales, si bien no ofrecen el grado de analgesia visceral que puede lograrse con técnicas neuroaxiales, han demostrado una eficacia significativa en la reducción del consumo de opioides y en la aceleración de la recuperación postoperatoria. Además, presentan un riesgo mucho menor de complicaciones neurológicas o hemodinámicas graves, lo que los convierte en una alternativa particularmente valiosa en pacientes con contraindicaciones para el uso de técnicas centrales.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.ª ed.). Elsevier España.
- Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(2020), Schwartz. Principios de Cirugía, (11e.). McGraw-Hill Education.
- Asociación Mexicana de Cirugía General. (2024). Nuevo Tratado de Cirugía General (1.ª ed.). Editorial El Manual Moderno.
- Dehn, R., & Asprey, D. (2021). Procedimientos clínicos esenciales (4.ª ed.; Elsevier España, S.L.U., Trans.). Elsevier España, S.L.U.
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