Tratamiento del síndrome hepatorrenal
El síndrome hepatorrenal es una complicación grave que puede desarrollarse en pacientes con cirrosis hepática avanzada y ascitis, afectando a aproximadamente el 10% de estos individuos. Este síndrome se caracteriza por la aparición de insuficiencia renal funcional, la cual no es consecuencia de una patología renal primaria, sino de una alteración en la perfusión renal debido a la disfunción hepática y los cambios hemodinámicos que ocurren en el contexto de la cirrosis. La insuficiencia renal asociada con el síndrome hepatorrenal suele manifestarse mediante un aumento en los niveles de creatinina sérica, un marcador de la función renal, en el que se considera diagnóstico un incremento superior a 0.3 mg/dL (26.5 mcmol/L) en un lapso de 48 horas, o un aumento del 50% o más con respecto al valor basal durante los últimos 7 días. Además, otro criterio diagnóstico clave es la presencia de oliguria, definida como un volumen urinario inferior a 0.5 mL/kg/hora durante un período prolongado de al menos 6 horas.
La fisiopatología del síndrome hepatorrenal se asocia a una disfunción del sistema circulatorio renal, debido a una vasodilatación arterial sistémica generalizada y una hipoperfusión renal en el contexto de la ascitis y la hipertensión portal. En estos pacientes, la ascitis refleja una acumulación excesiva de líquido en la cavidad abdominal, resultado de la alteración del equilibrio entre la producción y la eliminación de líquidos, y la hipertensión portal refleja la elevada presión en el sistema venoso portal debido a la fibrosis y la cirrosis hepática. Ambos factores contribuyen a la activación de mecanismos compensatorios, como la liberación de vasoconstrictores, que inducen vasoconstricción en los vasos renales y reducen el flujo sanguíneo renal, lo que agrava la insuficiencia renal. Sin embargo, la función renal no se ve alterada por daño estructural en los riñones, sino por la falta de perfusión adecuada, lo que diferencia al síndrome hepatorrenal de otras formas de insuficiencia renal, como aquellas causadas por enfermedades renales primarias.
Para que el diagnóstico de síndrome hepatorrenal se considere válido, es fundamental que no haya evidencia de daño renal estructural, como lo demuestran los análisis microscópicos de orina o la imagenología renal. Además, la presencia de shock o insuficiencia renal aguda en el contexto de deshidratación o sepsis debe ser descartada. La respuesta renal debe evaluarse después de suspender los diuréticos y administrar un tratamiento con albúmina, lo que puede ayudar a restablecer la perfusión renal y evaluar si la función renal mejora con la reanimación del volumen intravascular. En estos casos, se suele administrar albúmina a razón de 1 g/kg, con un máximo de 100 g/día, lo que puede ayudar a mejorar la hemodinamia renal y, por ende, la función renal.
Una característica clínica destacada del síndrome hepatorrenal es la oliguria, que está asociada con una disminución del volumen urinario, así como con alteraciones en la concentración urinaria de sodio. La hiponatremia es común en estos pacientes debido a una alteración en la regulación del agua y los electrolitos, que se ve exacerbada por la disminución de la perfusión renal y la activación de mecanismos compensatorios, como la secreción inapropiada de hormona antidiurética. Además, los pacientes con síndrome hepatorrenal suelen presentar una baja concentración de sodio en orina, lo que es un indicativo de que los riñones están intentando conservar el sodio para mejorar el volumen circulante, una manifestación típica de la insuficiencia renal funcional.
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome hepatorrenal es un proceso complejo que requiere la exclusión de otras posibles causas de insuficiencia renal aguda, ya que comparte características clínicas con diversas formas de disfunción renal, especialmente la azotemia prerrenal y la necrosis tubular aguda. La razón por la que se debe hacer un diagnóstico diferencial exhaustivo radica en que el síndrome hepatorrenal no está relacionado con un daño estructural en los riñones, sino con una insuficiencia renal funcional, es decir, un deterioro de la función renal debido a una alteración en la perfusión sanguínea renal sin que haya un daño anatómico directo en los riñones. Por tanto, se deben excluir otras condiciones que puedan causar alteraciones en la función renal.
Una de las principales causas a excluir es la azotemia prerrenal, que resulta de una disminución del flujo sanguíneo renal, ya sea por deshidratación, hemorragia, sepsis o insuficiencia cardíaca. En estos casos, los riñones no presentan daño estructural, sino que la insuficiencia renal es una consecuencia de una perfusión inadecuada que provoca la retención de productos nitrogenados, como la creatinina y la urea, en la sangre. La azotemia prerrenal puede ser reversible si se corrige la causa subyacente, como la restauración del volumen intravascular o la mejora de la función cardíaca. Sin embargo, en el síndrome hepatorrenal, la disminución de la perfusión renal es debida a alteraciones hemodinámicas complejas asociadas con la cirrosis y la hipertensión portal, y no simplemente a una causa externa de hipoperfusión.
Por otro lado, la necrosis tubular aguda, que es una forma de insuficiencia renal aguda causada por daño directo a los túbulos renales, también debe ser descartada. En la necrosis tubular aguda, los riñones presentan lesiones estructurales, generalmente debidas a isquemia prolongada o exposición a sustancias nefrotóxicas. En el síndrome hepatorrenal, sin embargo, no se observa daño estructural en los riñones, como lo reflejan las pruebas de función renal y la microscopía urinaria, lo que permite diferenciarlo de la necrosis tubular aguda.
El síndrome hepatorrenal tipo 1 es la forma más grave y rápida del síndrome, caracterizada por un deterioro rápido de la función renal. En este tipo de síndrome, el aumento de la creatinina sérica suele ser significativo, con un incremento de al menos el doble, superando los 2.5 mg/dL (208.25 mcmol/L) en un período corto de tiempo, generalmente en menos de dos semanas. Este rápido deterioro de la función renal es a menudo consecuencia de un proceso hemodinámico agudo en el contexto de una cirrosis avanzada, lo que implica una severa vasodilatación sistémica, una hipoperfusión renal y un aumento de la vasoconstricción renal. Esta forma de insuficiencia renal es típicamente reversible si se restablece la perfusión renal y se controlan los factores desencadenantes, aunque los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1 generalmente tienen un pronóstico reservado debido a la gravedad de la disfunción hepática y renal.
En contraste, el síndrome hepatorrenal tipo 2 es una forma más crónica y progresiva de insuficiencia renal que se asocia con la evolución de la cirrosis y la insuficiencia renal crónica. A diferencia del tipo 1, en el tipo 2 la función renal tiende a deteriorarse de forma más gradual, y la insuficiencia renal se desarrolla en un contexto de daño hepático crónico. Los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 2 suelen tener un curso más prolongado de ascitis y una función renal relativamente estable a lo largo del tiempo, aunque eventualmente la insuficiencia renal puede empeorar si no se manejan adecuadamente las complicaciones hemodinámicas. El desencadenante más común del síndrome hepatorrenal tipo 2 es una disminución aguda del gasto cardíaco, como puede ocurrir en situaciones de infección grave o hemorragia, que agrava la hipoperfusión renal y precipita la insuficiencia renal.
Tratamiento inicial del síndrome hepatorrenal
En el manejo del síndrome hepatorrenal, uno de los principios clave para tratar de revertir la insuficiencia renal y mejorar la función renal es la suspensión de los diuréticos y la administración de albúmina intravenosa. Esta estrategia está basada en la necesidad de mejorar la perfusión renal en un contexto de hipoperfusión generalizada, que es la causa subyacente de la insuficiencia renal en estos pacientes. La cirrosis hepática avanzada con ascitis lleva a una alteración del equilibrio hemodinámico, con una vasodilatación sistémica generalizada y una hipertensión portal, lo que reduce la perfusión renal. Los diuréticos, que se utilizan comúnmente para manejar la ascitis, pueden agravar la hipovolemia y la hipoperfusión renal, lo que empeora aún más la función renal. Por lo tanto, la suspensión de los diuréticos es crucial para evitar que continúen exacerbando el déficit de volumen y la vasoconstricción renal.
Por otro lado, la administración de albúmina intravenosa busca restaurar el volumen intravascular y mejorar la perfusión renal. El régimen recomendado es de 1 gramo de albúmina por kilogramo de peso corporal durante el primer día, seguido de una dosis de mantenimiento de entre 20 y 40 gramos diarios. Esta intervención tiene como objetivo aumentar la presión oncótica en el espacio intravascular, lo que contribuye a la movilización de líquido desde el espacio extravascular hacia la circulación, corrigiendo la hipovolemia y mejorando el flujo sanguíneo renal. Este proceso es fundamental para tratar de revertir la insuficiencia renal funcional, que es el mecanismo primario del síndrome hepatorrenal, y promover una mejor perfusión renal.
Además del tratamiento con albúmina, se han identificado diversos agentes vasoconstrictores que pueden mejorar la función renal y aumentar la supervivencia a corto plazo en pacientes con síndrome hepatorrenal. Estos agentes se utilizan con el fin de contrarrestar la vasodilatación sistémica que caracteriza este síndrome, especialmente en el contexto de la cirrosis y la ascitis. Los tres regímenes médicos más comúnmente utilizados son:
- Terlipresina intravenosa: La terlipresina es un análogo de la vasopresina que actúa como un vasoconstrictor potente, principalmente sobre la circulación esplácnica, reduciendo la vasodilatación en la periferia y aumentando la perfusión renal. La administración intravenosa de terlipresina es generalmente preferida debido a su eficacia superior en comparación con otros tratamientos. Su acción vasoconstrictora mejora la hemodinámica renal, promoviendo la restauración del flujo sanguíneo a los riñones y mejorando la función renal. Aunque el tratamiento con terlipresina es altamente efectivo para mejorar la función renal y la supervivencia a corto plazo, se deben monitorear sus efectos adversos, como el riesgo de isquemia en otros órganos debido a la vasoconstricción.
- Norepinefrina intravenosa: La norepinefrina es otro vasoconstrictor que, al igual que la terlipresina, actúa en la circulación esplácnica y sistémica. En el contexto del síndrome hepatorrenal, su uso intravenoso también tiene como objetivo mejorar la perfusión renal mediante la vasoconstricción de los vasos sanguíneos periféricos y la reducción de la vasodilatación sistémica. Al aumentar la presión arterial, especialmente en pacientes con hipotensión, la norepinefrina puede mejorar la perfusión renal y estabilizar la función renal en el corto plazo. Sin embargo, su uso debe ser cuidadosamente monitorizado, ya que puede inducir efectos secundarios, como arrítmias cardíacas o complicaciones asociadas a la vasoconstricción excesiva.
- Midodrina oral más octreótido: Este régimen combina midodrina, un vasoconstrictor selectivo de los vasos periféricos, con octreótido, un análogo de la somatostatina que inhibe la liberación de varios factores vasodilatadores, como el óxido nítrico. La midodrina, administrada por vía oral a una dosis de 7.5 mg tres veces al día, ayuda a aumentar la presión arterial y a reducir la vasodilatación periférica. El octreótido, administrado de manera subcutánea o intravenosa, complementa este efecto al disminuir la dilatación de los vasos sanguíneos esplácnicos, lo que mejora la perfusión renal y reduce la ascitis. Este régimen se ha demostrado eficaz en pacientes con ascitis refractaria que no responden a diuréticos, convirtiéndola en ascitis sensible a diuréticos al mejorar la presión arterial y la perfusión renal. Aunque este tratamiento puede ser útil en algunos casos, su efectividad es inferior a la de la terlipresina.
El tratamiento con estos vasoconstrictores se administra generalmente durante un período de 7 a 14 días, hasta que se observe una mejora en la creatinina sérica, que debe retornar a un nivel dentro de 0.3 mg/dL del valor basal durante al menos 48 horas consecutivas. Este criterio de respuesta clínica es fundamental para determinar si la intervención ha sido efectiva. Entre estos agentes, la terlipresina se prefiere por su mayor eficacia en la mejora de la función renal y la supervivencia en comparación con la midodrina, que ha demostrado ser menos potente en este contexto.
Sin embargo, el tratamiento con vasoconstrictores no está exento de riesgos. Las complicaciones más comunes incluyen dolor abdominal, náuseas, diarrea, disnea y, en casos graves, insuficiencia respiratoria, especialmente si la terapia se prolonga o si el paciente tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular o respiratoria. Estos efectos adversos se deben a la vasoconstricción generalizada que puede afectar a otros órganos y sistemas, exacerbando algunas comorbilidades preexistentes.
Pronóstico
El tratamiento del síndrome hepatorrenal se ha visto enriquecido en los últimos años con el uso de tecnologías avanzadas que buscan mejorar la función hepática y renal en pacientes con cirrosis avanzada y disfunción multiorgánica. Uno de los avances más significativos en este contexto es el uso de MARS (Sistema de Reciclado de Adsorbentes Moleculares), un método de diálisis modificado que ha mostrado mejorar la supervivencia de los pacientes al abordar de manera selectiva las sustancias unidas a la albúmina. Este sistema es una forma de terapia extracorpórea que funciona mediante la filtración de sangre a través de un sistema que elimina ciertas toxinas plasmáticas, especialmente aquellas que están unidas a proteínas plasmáticas como la albúmina. El sistema MARS es particularmente útil en pacientes con cirrosis y síndrome hepatorrenal, ya que facilita la eliminación de sustancias tóxicas que se acumulan debido a la disfunción hepática y que contribuyen al deterioro de la función renal. El MARS mejora la eliminación de compuestos como ácidos biliares y productos derivados de la insuficiencia hepática que tienen un impacto negativo tanto en el hígado como en los riñones, lo que permite una mejor regulación del equilibrio ácido-base y de los electrolitos, ayudando a la estabilización de la función renal en algunos pacientes. Aunque los datos aún son limitados, se ha asociado el uso de MARS con una mejora en la supervivencia a corto plazo, lo que lo convierte en una herramienta valiosa en el tratamiento del síndrome hepatorrenal.
Otro procedimiento que ha mostrado un potencial de mejora en la función renal en pacientes con síndrome hepatorrenal es la colocación de un sistema de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). Este procedimiento consiste en la creación de una conexión entre la vena porta y la vena hepática, lo que reduce la presión portal y la hipertensión portal, condiciones clave en la fisiopatología del síndrome hepatorrenal. Aunque los datos sobre la mejora de la función renal tras la colocación de un TIPS son limitados, se ha observado que, en algunos pacientes, el procedimiento puede aliviar los síntomas de insuficiencia renal y mejorar el flujo sanguíneo hepático. Sin embargo, no se trata de una solución universal, ya que la efectividad depende del grado de daño hepático y la respuesta individual del paciente. A pesar de estas incertidumbres, algunos estudios han sugerido que la colocación de un TIPS podría aumentar las probabilidades de supervivencia a corto plazo y mejorar los resultados clínicos, especialmente en aquellos pacientes con hipertensión portal severa.
En cuanto a los factores predictivos de supervivencia a largo plazo en pacientes con síndrome hepatorrenal, se ha demostrado que la combinación de un nivel de bilirrubina sérica inferior a 3 mg/dL (50 micromoles por litro) y un recuento plaquetario superior a 75,000 células por microlitro (75 × 10⁹/L) puede predecir una supervivencia a 1 año en estos pacientes. Esto refleja la importancia de la función hepática residual y la respuesta hematológica en la evolución del síndrome hepatorrenal. La bilirrubina sérica es un marcador clave de la disfunción hepática, y un nivel bajo sugiere una mejor capacidad del hígado para procesar y excretar productos tóxicos. Asimismo, un recuento plaquetario elevado indica una menor severidad de la hipertensión portal y una menor probabilidad de hemorragia, que son factores que pueden complicar el pronóstico.
El tratamiento con hemofiltración venovenosa continua y hemodiálisis es otro enfoque utilizado en el manejo del síndrome hepatorrenal, pero su efectividad sigue siendo incierta. Aunque la hemofiltración y la hemodiálisis pueden ayudar a mejorar temporalmente la función renal al remover productos tóxicos de la circulación, estos tratamientos no abordan las causas subyacentes del síndrome hepatorrenal, como la disfunción hepática y la vasodilatación sistémica. De este modo, la respuesta clínica a estos procedimientos puede ser limitada, y su efectividad es menos predecible que la de otros tratamientos, como la terlipresina o la colocación de TIPS.
El trasplante hepático sigue siendo el tratamiento definitivo y la única opción curativa para los pacientes con síndrome hepatorrenal asociado con cirrosis avanzada. No obstante, muchos pacientes con síndrome hepatorrenal no sobreviven lo suficiente como para recibir un trasplante hepático debido a la escasez de órganos disponibles para trasplante. La mortalidad de estos pacientes es elevada, y se correlaciona fuertemente con el puntaje MELD (Model for End-Stage Liver Disease), que mide la gravedad de la disfunción hepática y renal. Cuanto mayor es el puntaje MELD, mayor es la probabilidad de muerte antes de que el paciente reciba un trasplante. Además, la presencia de una respuesta inflamatoria sistémica también influye negativamente en la supervivencia, ya que la sepsis y la inflamación generalizada pueden complicar aún más la condición clínica de los pacientes y aumentar el riesgo de muerte.
El síndrome hepatorrenal tipo 1, que se caracteriza por un rápido y grave deterioro de la función renal, suele ser irreversible en pacientes con infección sistémica, lo que contribuye a la alta tasa de mortalidad en estos pacientes. La probabilidad de supervivencia a tres meses en pacientes con cirrosis y síndrome hepatorrenal tipo 1 es muy baja, alrededor del 15%. Esta tasa de supervivencia es considerablemente más baja que la observada en otros tipos de insuficiencia renal, como la insuficiencia renal por infecciones, que tiene una tasa de supervivencia del 31%, o la insuficiencia renal por hipovolemia, con una tasa del 46%. La enfermedad renal parenquimatosa, por otro lado, tiene una tasa de supervivencia mucho mayor, alrededor del 73%, lo que indica que los pacientes con daño renal primario tienen una mejor probabilidad de recuperación en comparación con aquellos con insuficiencia renal funcional asociada a disfunción hepática.
Fuente y lecturas recomendadas:
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