Evaluación clínica del paciente con tos
La tos afecta a un paciente de manera adversa en las interacciones personales y de trabajo, así como el sueño y causa molestia en la faringe y la pared torácica. La tos se debe a la estimulación mecánica o química de los receptores nerviosos aferentes en el árbol bronquial. La tos eficaz depende de un arco reflejo aferente-eferente intacto, una fuerza adecuada de los músculos espiratorios y de la pared torácica, así como de la producción y la eliminación de productos mucociliares normales.
Evaluación clínica en pacientes con tos
El primer paso útil en la valoración consiste en diferenciar los síndromes patológicos que se acompañan de tos aguda (menos de tres semanas), persistente (más de tres semanas) y crónica (más de ocho semanas). La tos posterior a infección que dura tres a ocho semanas también se denomina tos subaguda, para distinguir esta entidad clínica frecuente de la tos aguda y de la crónica.
En adultos sanos, casi todos los síndromes agudos se deben a infecciones virales de las vías respiratorias. Las características adicionales de infección, como fiebre, congestión nasal y dolor faríngeo confirman el diagnóstico.
La disnea (en reposo o por esfuerzo) puede indicar un padecimiento más grave y la valoración adicional debe incluir:
- evaluación de la oxigenación (oximetría de pulso o medición de gases en sangre arterial)
- flujo de aire (flujo máximo o espirometría)
- radiografía de tórax para descartar enfermedades del parénquima pulmonar.
Las características de la tos y el tiempo en que se presenta no son de gran utilidad para establecer la causa de síndromes agudos de tos; en adultos la tos productiva incrementa la probabilidad de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
La presencia de tos emetizante o de estridor respiratorio puede ser debida a tosferina. Deben sospecharse causas inusuales de la tos aguda en quienes padecen cardiopatía (insuficiencia cardiaca congestiva) o tienen fiebre del heno (rinitis alérgica), así comoen pacientes con factores de riesgo ambientales (como los trabajadores agrícolas).
La tos causada por una infección aguda de vías respiratorias muestra resolución en un plazo de tres semanas, en la mayor parte de los enfermos (más de 90%). Se debe pensar en la posibilidad de tosferina en adolescentes y adultos que presentan tos persistente o intensa que ha durado más de ese lapso.
Cuando no se detecta la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, infecciones agudas de vías respiratorias ni de anormalidades en las radiografías de tórax, la mayor parte de los casos de tos persistente y crónica son causados o exacerbados por goteo posnasal, asma o enfermedad por reflujo gastroesofágico, o alguna combinación de estas tres entidades.
La disnea en reposo o por esfuerzo no es señalada frecuentemente por sujetos con tos persistente; la disnea requiere valorar otros signos de neumopatías crónicas, falla cardiaca o anemia.
Se sospecha la posibilidad de carcinoma broncógeno si la tos se acompaña de pérdida de peso inexplicada, hemoptisis y fiebre con diaforesis nocturna, en particular en sujetos fumadores o con exposición ocupacional pertinente (asbesto, radón, escape de motores diésel y metales).
La tos persistente y crónica acompañada de secreción excesiva de moco agrava la posibilidad de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en especial en fumadores, o bronquiectasia en el individuo con antecedente de neumonía recurrente o complicada; las radiografías de tórax son útiles en estos casos para el diagnóstico.
Exploración física
Se sospecha neumonía cuando la tos se acompaña de anomalías en los signos vitales (taquicardia, taquipnea, fiebre). Los datos que sugieren consolidación pulmonar (estertores, disminución de ruidos respiratorios, frémito, egofonía) son factores predictivos importantes de neumonía adquirida en la comunidad, pero se presentan en un pequeño porcentaje de los casos.
Evaluación clínica del paciente con tos
El esputo purulento se relaciona con infecciones bacterianas en pacientes con neumopatía estructural (EPOC, fibrosis quística), pero es un factor predictivo insuficiente de neumonía en adultos sanos.
Las sibilancias y el roncus son datos frecuentes en adultos con bronquitis aguda y en la mayoría de los casos no manifiestan asma de inicio en este grupo de edad.
La exploración de pacientes con tos persistente también puede revelar indicios de sinusitis crónica, que contribuye al síndrome de exudado retronasal o asma.
Los signos torácicos y cardiacos son susceptibles de diferenciar EPOC de insuficiencia cardiaca congestiva. En pacientes con tos y disnea, la prueba de cerillo normal (habilidad para apagar un fósforo a 25 cm de distancia) y una altura laríngea máxima >4 cm (medida desde la escotadura esternal hasta el cartílago cricoides al final de la espiración) disminuyen de manera considerable la posibilidad de enfermedad obstructiva crónica.
La presión venosa yugular normal y el reflujo hepatoyugular negativo reducen la posibilidad de falla cardiaca biventricular.
Exámenes complementarios
En cualquier adulto con tos aguda que muestre signos vitales anormales, o en quienes la exploración de tórax sugiera neumonía, debe considerarse radiografía de tórax .Está indicada la radiografía de tórax cuando los antecedentes o los estudios diagnósticos adicionales excluyen tos relacionada con el tratamiento inhibidor de ACE o posinfecciosa.
Las concentraciones séricas altas de proteína C reactiva (>30 mg/100 ml) mejoran la precisión diagnóstica de las normas de predicción clínica de neumonía en adultos con cuadros de tos aguda.
La oximetría de pulsos y flujo máximo son útiles en personas con disnea para descartar hipoxemia o enfermedad obstructiva de vías respiratorias.
Si se sospecha infección por tosferina, debe aplicarse la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con muestra de frotis rinofaríngeo o lavado nasal; aunque laeficacia para detectar al microorganismo disminuye conforme aumenta la duración de la tos.
La espirometría puede ayudar a identificar obstrucciones importantes de las vías respiratorias en personas con tos persistente y sibilancias, así como en aquellos que no responden al tratamiento del asma.
Estudios adicionales con manometría y medición del pH esofágico, endoscopia, trago de bario, tomografía por computadora de senos paranasales o tomografía computarizada torácica de alta resolución pueden identificar la causa.
Diagnóstico diferencial
La tos aguda puede ser un síntoma de infección aguda de vías respiratorias, asma, rinitis alérgica e insuficiencia cardiaca congestiva, así como de varias causas menos habituales.
Las causas de tos persistente incluyen exposición ambiental (humo de cigarros, contaminación ambiental), tosferina, síndrome de descarga retronasal, asma (incluida la variante de asmacon tos), enfermedad por reflujo gastroesofágico, enfermedad obstructiva crónica, bronquiectasias, bronquitis eosinófila, tuberculosis u otras infecciones crónicas, neumopatía intersticial y carcinoma broncógeno.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una causa común de tos persistente entre pacientes >50 años. La tos persistente también
puede deberse a síndromes de tos somática ( “tos psicógena”) o tic de tos ( “tos por hábito”).
Anatomía del hígado
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