A finales de 2019, la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) emitieron recomendaciones fundamentales sobre el tratamiento de la hepatitis C, estableciendo dos regímenes combinados preferidos y altamente eficaces para los pacientes infectados por el virus de la hepatitis C (VHC). Estos regímenes son combinaciones de antivirales de acción directa que han demostrado una alta tasa de curación, reduciendo la carga viral hasta niveles indetectables y, en muchos casos, logrando una erradicación sostenida de la infección. Las recomendaciones se basan en la evaluación de la eficacia, la seguridad y las características de los pacientes, incluidos los diferentes genotipos del VHC y la presencia de enfermedades hepáticas concomitantes.
Uno de los regímenes combinados recomendados es la combinación de glecaprevir y pibrentasvir, que se utiliza durante un período de 8 semanas para los pacientes infectados por genotipos 1 a 6 del VHC. Este esquema terapéutico es especialmente adecuado para pacientes sin cirrosis o con cirrosis compensada (en la que el daño hepático aún no ha alterado gravemente la función hepática), y también se recomienda para aquellos que nunca han recibido tratamiento previo (pacientes naïve) o aquellos que ya han sido tratados sin éxito previamente, siempre que no presenten cirrosis descompensada. En estos últimos casos, la duración del tratamiento puede ser de 12 semanas si los pacientes tienen cirrosis compensada y tienen experiencia en tratamiento. Este régimen también ha sido aprobado para su uso en pacientes coinfectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), lo que demuestra la versatilidad y eficacia de esta combinación, que abarca una amplia gama de genotipos.
El segundo régimen preferido es la combinación de sofosbuvir y velpatasvir, que debe administrarse durante 12 semanas para tratar a los pacientes con los genotipos 1, 2, 4, 5 o 6 del VHC. A partir de las recomendaciones posteriores a 2019, este esquema también se extendió a pacientes con genotipo 3, un subtipo conocido por ser más difícil de tratar debido a la mayor resistencia a algunos antivirales. Este tratamiento se indica especialmente en pacientes con cirrosis compensada y aquellos con experiencia previa en tratamientos. En estos casos, se recomienda la administración de este régimen durante 12 semanas para maximizar la posibilidad de una respuesta virológica sostenida (RVS).
En el caso de los pacientes con cirrosis descompensada o aquellos que no responden a los regímenes estándar de tratamiento, pueden ser necesarias modificaciones adicionales en el enfoque terapéutico. En particular, los pacientes con cirrosis compensada que tienen genotipo 3 y han tenido tratamientos previos pueden requerir un tratamiento más prolongado o la adición de ribavirina para mejorar la eficacia. Sin embargo, la adición de ribavirina no está exenta de riesgos, como efectos secundarios graves, por lo que se debe considerar cuidadosamente.
Una de las opciones importantes para pacientes con antecedentes de no respuesta o recurrencia tras el tratamiento con un régimen que contenga un inhibidor de NS5A es la combinación de sofosbuvir, velpatasvir y voxilaprevir durante 12 semanas. Este esquema se considera una terapia de «rescate», diseñada para pacientes que no han tenido éxito con tratamientos previos, y que pueden haber experimentado recaídas o no haber alcanzado una respuesta adecuada durante el tratamiento con otros regímenes antivirales. El uso de voxilaprevir en esta combinación está dirigido a superar las resistencias emergentes que pueden haber sido inducidas por terapias previas, especialmente aquellas basadas en inhibidores de NS5A. Este enfoque se utiliza cuando otros regímenes no han sido eficaces, destacando la flexibilidad del tratamiento frente a la resistencia viral.
Es importante señalar que los regímenes que incluyen inhibidores de la proteasa como glecaprevir están contraindicados en pacientes con cirrosis descompensada. En estos pacientes, el uso de medicamentos que alteran la función hepática de manera significativa puede empeorar el pronóstico clínico, debido a la inestabilidad de la función hepática. El tratamiento de la hepatitis C en pacientes con cirrosis descompensada requiere un enfoque más cauteloso y la elección de agentes antivirales que no impliquen un riesgo adicional de daño hepático.
Además, un aspecto clave del tratamiento es la prueba de resistencia antes de considerar el tratamiento de rescate o la reinducción de un régimen terapéutico. Sin embargo, la utilidad de realizar pruebas para detectar sustituciones asociadas a la resistencia antes del tratamiento de rescate sigue siendo incierta, ya que no siempre se ha demostrado que la información sobre la resistencia pretratamiento pueda predecir de manera definitiva el éxito o el fracaso del tratamiento. Sin embargo, esta estrategia puede ser útil en situaciones de recurrencia o fracaso del tratamiento para ajustar la selección del régimen antiviral más adecuado.
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es generalmente fácil de tratar y curar gracias al desarrollo de los agentes antivirales de acción directa orales. Estos tratamientos han demostrado ser altamente eficaces, alcanzando tasas de respuesta virológica sostenida superiores al 90% en la mayoría de los pacientes. La respuesta virológica sostenida se refiere a la eliminación del virus en el cuerpo de manera persistente durante un período prolongado después de la finalización del tratamiento, lo que se considera un indicador de cura. En términos generales, los fracasos de tratamiento son poco frecuentes, pero pueden ocurrir en ciertas circunstancias, especialmente en pacientes infectados con los genotipos 1a o 3 del VHC, los cuales son más difíciles de tratar debido a la resistencia viral inherente de estos subtipos, particularmente cuando están asociados con la presencia de cirrosis hepática.
A pesar de la alta tasa de éxito en el tratamiento de la infección por VHC, la prevalencia de tratamiento efectivo sigue siendo preocupantemente baja. Menos del 20% de los pacientes con hepatitis C crónica reciben tratamiento, y las tasas de tratamiento son aún más bajas en poblaciones específicas, como las personas latinas y aquellas cubiertas por seguros de salud públicos como Medicaid o los que reciben atención médica indigente. Esta disparidad en el acceso al tratamiento refleja una serie de barreras sociales, económicas y políticas. Entre los factores más relevantes que limitan el acceso a los tratamientos, se encuentra el costo elevado (aunque en disminución) de los antivirales de acción directa, que sigue siendo un obstáculo significativo para muchas personas, especialmente aquellas sin cobertura de seguro adecuada o en contextos de atención médica de bajos recursos.
A la hora de seleccionar el régimen de tratamiento adecuado, es fundamental considerar varios factores clínicos, tales como la presencia de cirrosis hepática o disfunción renal, el historial de tratamiento previo, las posibles interacciones medicamentosas (de las cuales existen muchas), así como la probabilidad de que el paciente necesite un trasplante hepático en el futuro. La presencia de cirrosis, en particular, puede modificar la elección del tratamiento debido a la mayor complejidad clínica de manejar una enfermedad hepática avanzada. Además, ciertos medicamentos que inducen las enzimas del citocromo P450 y la glicoproteína P, como la carbamazepina, fenitoína y fenobarbital, están contraindicados en pacientes que reciban regímenes antivirales de acción directa, ya que pueden reducir la eficacia de los antivirales o aumentar el riesgo de efectos adversos graves.
El tratamiento antiviral también ha mostrado beneficios adicionales en ciertas condiciones asociadas con la hepatitis C crónica, como la crioglobulinemia. La crioglobulinemia es una complicación inflamatoria relacionada con la hepatitis C, que puede causar daño a los vasos sanguíneos y afectar diversos órganos. El tratamiento antiviral ha demostrado ser eficaz para reducir los síntomas y la progresión de esta condición. Sin embargo, en casos de crisis agudas de crioglobulinemia, es posible que se necesite un tratamiento inicial con medicamentos inmunosupresores como rituximab, ciclofosfamida más metilprednisolona, o incluso con intercambio plasmático, antes de comenzar el tratamiento antiviral para la hepatitis C.
Además, los pacientes coinfectados con los virus de la hepatitis C y la inmunodeficiencia humana (VIH) también responden bien al tratamiento de la hepatitis C. Sin embargo, en este contexto, el manejo del paciente debe tener en cuenta que, aunque la mortalidad relacionada con la infección por VIH ha disminuido significativamente debido a los avances en la terapia antirretroviral, la mortalidad relacionada con la enfermedad hepática en pacientes coinfectados sigue siendo un factor importante a considerar. En estos pacientes, el tratamiento exitoso de la infección por VHC puede reducir significativamente el riesgo de progresión de la enfermedad hepática, mejorando de manera sustancial su pronóstico a largo plazo.
Por otro lado, el tratamiento con agentes antivirales de acción directa para la hepatitis C también ha demostrado causar una reactivación ocasional de infecciones latentes por el virus de la hepatitis B (VHB) o por ciertos virus herpes, lo que puede comprometer el estado general de salud del paciente. Por lo tanto, es esencial realizar un cribado de hepatitis B antes de iniciar el tratamiento de la hepatitis C, particularmente para aquellos pacientes que puedan estar infectados con el VHB, detectando la presencia del antígeno de superficie del VHB (HBsAg). En aquellos pacientes que sean HBsAg positivos, se debe iniciar una terapia profiláctica antiviral para prevenir la reactivación del VHB antes de comenzar el tratamiento con agentes antivirales de acción directa para la hepatitis C.
Pronóstico
La hepatitis C crónica es una enfermedad que progresa de manera lenta y, en muchos casos, no presenta síntomas clínicos evidentes durante los primeros años o incluso décadas de infección. Aunque a menudo pasa desapercibida en sus primeras etapas, la infección por el virus de la hepatitis C puede llevar a complicaciones graves, como cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular (HCC) después de un largo periodo de tiempo. La hepatitis C crónica, al igual que muchas otras infecciones virales, no siempre se manifiesta de forma inmediata en el paciente, lo que contribuye a su caracterización como una enfermedad de evolución insidiosa. Esto significa que, aunque los pacientes no presenten síntomas obvios, el daño hepático puede ir progresando de forma silenciosa y acumulativa a lo largo de los años, aumentando la probabilidad de desarrollar complicaciones graves en etapas avanzadas.
En cuanto a la mortalidad asociada con la hepatitis C crónica, un aspecto importante es que, en pacientes con hepatitis C asociada a transfusión, la tasa de mortalidad general puede no ser superior a la de una población de control de la misma edad. Este hecho resalta que la hepatitis C crónica puede no tener un impacto significativo sobre la mortalidad general de los pacientes en sus primeras etapas, pero a medida que la enfermedad progresa hacia la cirrosis, la mortalidad aumenta significativamente. Una vez que se desarrolla cirrosis hepática, la tasa de mortalidad o la necesidad de trasplante hepático aumenta considerablemente, alcanzando una tasa de aproximadamente 5% por año. Este incremento en la mortalidad está asociado a la incapacidad del hígado para mantener sus funciones esenciales, lo que lleva a la aparición de complicaciones graves como la insuficiencia hepática y el cáncer hepático.
Existen varias herramientas y enfoques para predecir el riesgo de progresión de la enfermedad en pacientes con hepatitis C crónica. Un modelo de puntuación que combina factores como la edad, el sexo, el recuento de plaquetas y la relación entre la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) ha sido propuesto como una forma de estimar el riesgo de desarrollo de cirrosis y sus complicaciones, incluida la hepatocarcinogénesis. Este tipo de puntuaciones pueden ayudar a identificar a los pacientes en riesgo de complicaciones más graves y permitir un manejo más temprano y dirigido.
El tratamiento antiviral tiene un impacto positivo en varios aspectos de la salud de los pacientes con hepatitis C crónica. Se ha demostrado que la terapia antiviral mejora la mortalidad, reduce los eventos cardiovasculares, controla la diabetes tipo 2, y mejora la calidad de vida de los pacientes. Además, los tratamientos antivirales resultan ser coste-efectivos, ya que no solo combaten el virus, sino que también parecen ralentizar y en algunos casos revertir la fibrosis hepática, lo que reduce el riesgo de progresión hacia cirrosis descompensada y cáncer hepático. Aunque la terapia antiviral puede reducir el riesgo de complicaciones graves, no elimina completamente el riesgo de cirrosis descompensada ni de carcinoma hepatocelular, especialmente en pacientes con fibrosis avanzada que responden al tratamiento. Por lo tanto, aunque el tratamiento antiviral ha transformado el manejo de la hepatitis C, los pacientes que logran una respuesta virológica sostenida todavía tienen un riesgo incrementado de mortalidad en comparación con la población general, lo que subraya la necesidad de un seguimiento continuo incluso después de la erradicación del virus.
Además, se ha observado que los pacientes con hepatitis C crónica, incluso aquellos que logran suprimir la infección, tienen un riesgo aumentado de muerte por ciertos tipos de cáncer extrahepático, lo cual es un factor de riesgo relevante a considerar. Este riesgo también ha sido reportado en pacientes que logran suprimir la infección por el virus de la hepatitis B, otro virus que afecta al hígado. La relación entre la hepatitis C crónica y el cáncer extrahepático aún está siendo investigada, pero se sugiere que la inflamación crónica asociada a la infección viral podría desempeñar un papel en el aumento de la incidencia de cánceres fuera del hígado.
Aunque la mortalidad por cirrosis y carcinoma hepatocelular debido a la hepatitis C sigue siendo significativa, el panorama ha cambiado con los avances en el tratamiento antiviral. La necesidad de trasplante hepático para pacientes con hepatitis C crónica ha disminuido considerablemente gracias a la mejora en las tasas de curación, lo que permite que muchos pacientes eviten la progresión a una insuficiencia hepática terminal. A su vez, la supervivencia post-trasplante también ha mejorado, lo que demuestra el impacto positivo de la terapia antiviral en el manejo de la hepatitis C crónica en etapas avanzadas.
Es importante señalar que en algunos casos, el riesgo de mortalidad asociado con el abuso de sustancias puede ser incluso más alto que el relacionado con la enfermedad hepática en pacientes con hepatitis C crónica. Esto es especialmente relevante en poblaciones con antecedentes de adicción a las drogas, que a menudo presentan comorbilidades que complican el manejo de la infección por hepatitis C. Por otro lado, se ha observado que la infección por hepatitis C parece estar asociada con un aumento de la mortalidad cardiovascular, especialmente en personas con diabetes mellitus e hipertensión. Estos hallazgos sugieren que los pacientes con hepatitis C crónica pueden estar en mayor riesgo de eventos cardiovasculares graves, lo que refuerza la importancia de un enfoque integral en el tratamiento que también aborde estas comorbilidades.
Finalmente, el uso de estatinas ha mostrado efectos beneficiosos en pacientes con hepatitis C crónica. Se ha reportado que las estatinas pueden mejorar la respuesta virológica al tratamiento antiviral, disminuir la progresión de la fibrosis hepática, y reducir la frecuencia de carcinoma hepatocelular. Este efecto puede ser debido a sus propiedades antiinflamatorias y protectoras a nivel hepático, lo que podría ofrecer una vía adicional para reducir el daño hepático y mejorar el pronóstico general de los pacientes con hepatitis C crónica.