Hepatitis autoinmune

Hepatitis autoinmune
Hepatitis autoinmune

La hepatitis autoinmune es una enfermedad hepática crónica que se caracteriza por una inflamación del hígado mediada por mecanismos autoinmunitarios, donde el sistema inmunológico del cuerpo ataca de manera inapropiada los propios tejidos hepáticos. Aunque esta condición es más comúnmente diagnosticada en mujeres jóvenes, puede afectar a individuos de ambos sexos y a cualquier edad. La hepatitis autoinmune es una de las enfermedades hepáticas autoinmunes más conocidas y representa un desafío en su diagnóstico y manejo debido a su compleja patogenia y su variabilidad clínica.

La incidencia de la hepatitis autoinmune ha ido en aumento en los últimos años. Se estima que la incidencia anual de la enfermedad varía entre 2 y 4 casos por cada 100,000 habitantes, lo que refleja una tasa relativamente baja pero consistente. Sin embargo, la prevalencia de la enfermedad es significativamente mayor y se estima que oscila entre 26 y 31 casos por cada 100,000 personas. La prevalencia representa el número total de casos existentes de hepatitis autoinmune en una población en un momento determinado, lo que indica que, aunque la aparición de nuevos casos no es extremadamente alta, la enfermedad tiene un curso crónico y muchos pacientes permanecen bajo seguimiento durante largos períodos de tiempo debido a la naturaleza persistente de la inflamación hepática.

Un aspecto importante en el estudio de la hepatitis autoinmune es su componente genético y familiar. El riesgo de desarrollar esta enfermedad es mayor en los familiares de primer grado de los pacientes afectados, lo que sugiere una predisposición genética subyacente. Esto implica que, aunque la causa exacta de la hepatitis autoinmune sigue siendo desconocida, existen factores hereditarios que pueden aumentar la susceptibilidad a la enfermedad. La genética juega un papel clave en la predisposición a trastornos autoinmunitarios, y la hepatitis autoinmune no es una excepción. Se han identificado ciertos alelos del sistema HLA (antígenos leucocitarios humanos) que están asociados con un mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad, lo que refuerza la idea de una base genética en su patogenia. Sin embargo, estos factores genéticos por sí solos no explican completamente la aparición de la enfermedad, lo que indica que probablemente intervienen otros factores ambientales en la génesis de la hepatitis autoinmune.

Uno de los factores ambientales que se ha identificado como un posible modulador del riesgo de hepatitis autoinmune es el consumo de café. Se ha observado que las personas con un bajo consumo de café tienen un riesgo elevado de desarrollar esta enfermedad. Aunque la razón exacta detrás de esta relación aún no se comprende completamente, se sabe que el café tiene propiedades antiinflamatorias y antioxidantes que podrían tener un efecto protector sobre el hígado. El consumo de café puede influir en la regulación del sistema inmunológico, modulando respuestas inflamatorias y reduciendo el riesgo de enfermedades autoinmunes, lo que hace que la falta de este consumo pueda contribuir a un mayor riesgo de desarrollar hepatitis autoinmune.

A pesar de estos avances en la identificación de factores de riesgo, la causa subyacente de la hepatitis autoinmune sigue siendo desconocida. La teoría más aceptada es que la enfermedad se origina a partir de una interacción compleja entre factores genéticos y ambientales que alteran la función normal del sistema inmunológico. En individuos predispuestos, el sistema inmunológico comienza a reconocer erróneamente las células del hígado como una amenaza, lo que lleva a un ataque autoinmune dirigido contra los hepatocitos (células hepáticas). Esto resulta en una inflamación crónica del hígado que puede conducir a daño hepático irreversible si no se trata adecuadamente. Sin embargo, aún no se ha identificado un agente desencadenante claro que inicie este proceso autoinmune, lo que sigue siendo un área activa de investigación.

 

Manifestaciones clínicas

La hepatitis autoinmune suele presentarse de manera insidiosa, lo que significa que la aparición de los síntomas es gradual y no siempre evidente en las etapas iniciales de la enfermedad. Este curso de inicio lento y progresivo contribuye a que muchos pacientes no busquen atención médica hasta que la enfermedad haya avanzado, lo que puede dificultar un diagnóstico temprano y adecuado. Sin embargo, en un porcentaje de casos, alrededor del 25%, la enfermedad se manifiesta de manera más abrupta con hepatitis aguda severa, e incluso en ocasiones puede llevar a una insuficiencia hepática aguda. Este tipo de presentación aguda es menos común, pero requiere una atención médica inmediata debido a la gravedad de la condición.

En algunos casos, el desarrollo de hepatitis autoinmune se puede desencadenar por una infección viral previa, como una hepatitis viral (por ejemplo, hepatitis A), una infección por el virus de Epstein-Barr, o incluso el sarampión. Estas infecciones pueden actuar como factores que alteran la función inmunológica del organismo y pueden inducir una respuesta autoinmune contra las células hepáticas. De manera similar, ciertos fármacos o toxinas también se han asociado con la aparición de la hepatitis autoinmune. Medicamentos como el nitrofurantoína, minociclina, hidralazina, metildopa, infliximab y los inhibidores de puntos de control inmunológico son ejemplos de agentes que, al inducir una respuesta inmune anómala, pueden precipitar o exacerbar la hepatitis autoinmune en individuos susceptibles.

Otro factor importante a tener en cuenta en el curso de la enfermedad es que las exacerbaciones pueden ocurrir en el posparto. Este fenómeno refleja cómo los cambios hormonales y el sistema inmunológico modificado durante el embarazo pueden influir en la actividad de la enfermedad. En algunos casos, la enfermedad puede manifestarse por primera vez después del parto, lo que resalta la importancia de monitorear a las mujeres con riesgo de hepatitis autoinmune en este periodo.

En términos de presentación clínica, una característica que puede ser notable es la amenorrea, o la ausencia de menstruación, que puede ser un signo inicial o uno de los primeros indicios de la enfermedad en algunas mujeres. Además, la frecuencia de la depresión parece estar aumentada en pacientes con hepatitis autoinmune, lo que sugiere que la enfermedad no solo afecta al hígado, sino que también tiene repercusiones sobre la salud mental de los pacientes. Esto puede estar relacionado con el impacto emocional de la enfermedad crónica, la disfunción hepática, y las alteraciones hormonales asociadas con la enfermedad.

Un porcentaje significativo de pacientes, especialmente aquellos de mayor edad, pueden ser asintomáticos o presentar síntomas leves. Aproximadamente un 34% de los pacientes no muestran síntomas evidentes en las primeras fases de la enfermedad. Esto puede ser particularmente preocupante, ya que los pacientes asintomáticos pueden no recibir diagnóstico ni tratamiento hasta que la enfermedad se haya avanzado considerablemente.

En el examen físico, algunos signos característicos pueden ser reveladores. Una mujer joven aparentemente saludable puede presentar características cutáneas como telangiectasias en forma de araña (dilatación de pequeños vasos sanguíneos), estrías cutáneas, acné, hirsutismo (crecimiento excesivo de vello), y hepatomegalia (aumento del tamaño del hígado). Estos signos, aunque no son exclusivos de la hepatitis autoinmune, pueden levantar la sospecha de la enfermedad y justificar pruebas diagnósticas adicionales.

Además de los síntomas hepáticos, la hepatitis autoinmune se puede asociar con diversas manifestaciones extrahepáticas, lo que subraya su naturaleza autoinmune. Estas manifestaciones pueden incluir artritis, síndrome de Sjögren (una enfermedad autoinmune que afecta las glándulas exocrinas, particularmente las salivales y lacrimales), tiroiditis (inflamación de la glándula tiroides), nefritis (inflamación de los riñones), colitis ulcerosa (una enfermedad inflamatoria intestinal), y anemia hemolítica positiva en la prueba de Coombs (un trastorno en el que los glóbulos rojos son destruidos prematuramente). Estas características extrahepáticas son indicativas de que el sistema inmunológico está atacando no solo el hígado, sino también otros órganos y tejidos en el cuerpo, lo que refuerza el diagnóstico de una enfermedad autoinmune.

En cuanto al pronóstico de los pacientes con hepatitis autoinmune, especialmente aquellos de mayor edad, se debe considerar un mayor riesgo de progresión hacia la cirrosis hepática. La cirrosis es una complicación grave de la hepatitis autoinmune que ocurre cuando el daño hepático crónico lleva a la fibrosis avanzada y a la pérdida de la función hepática. Una vez que se desarrolla cirrosis, los pacientes tienen un riesgo aumentado de desarrollar carcinoma hepatocelular (HCC), un tipo de cáncer hepático. La tasa de desarrollo de HCC en pacientes con cirrosis debido a hepatitis autoinmune es de aproximadamente un 1% por año. Este riesgo, aunque relativamente bajo, es significativo y debe ser monitoreado cuidadosamente en pacientes con cirrosis avanzada.

 

Exámenes diagnósticos

Los niveles de aminotransferasas séricas pueden superar los 1000 unidades por litro, lo que indica una significativa actividad inflamatoria en el hígado, y la bilirrubina total generalmente está aumentada, lo que refleja la alteración de la función hepática. Estos hallazgos son característicos de la hepatitis autoinmune, una enfermedad en la que el sistema inmunológico ataca de manera inapropiada las células del hígado, causando una inflamación crónica que puede conducir a fibrosis hepática y, en última instancia, a cirrosis. La hepatitis autoinmune se clasifica principalmente en dos tipos: tipo I y tipo II, aunque sus características clínicas y la respuesta al tratamiento son similares.

Tipo I de hepatitis autoinmune es el más común y se conoce también como la forma clásica de la enfermedad. En esta variante, se suelen detectar en suero los anticuerpos antinucleares (ANA) o los anticuerpos contra músculo liso (o ambos), lo que proporciona una pista diagnóstica clave. Los niveles séricos de gammaglobulina también se encuentran elevados en muchos pacientes, alcanzando valores de hasta 5–6 g/dL, lo que es indicativo de una respuesta inmunológica activa. Sin embargo, en los casos más graves de hepatitis autoinmune, especialmente en los episodios agudos y severos, los anticuerpos antinucleares pueden no estar presentes, y los niveles de inmunoglobulina G (IgG) pueden ser normales, en hasta un 39% de los casos. Esto sugiere que, en situaciones de exacerbación aguda, la respuesta autoinmune puede diferir de la observada en las fases crónicas. Además, un subgrupo particular dentro del tipo I, denominado variante anti-SLA (anti-soluble liver antigen), se caracteriza por una forma más grave de la enfermedad, con una tasa de recaídas elevada después del tratamiento, y en la cual se observa la ausencia de los anticuerpos típicos, como los ANA y los anticuerpos contra músculo liso. Esta variante puede estar asociada con una forma más resistente de la enfermedad que requiere un enfoque terapéutico más intensivo.

Tipo II de hepatitis autoinmune se presenta con más frecuencia en niñas menores de 14 años, particularmente en Europa. En este tipo, los anticuerpos más característicos son los anticuerpos contra el microsoma hepático renal tipo 1 (anti-LKM1), pero en general no se observan anticuerpos antinucleares ni anticuerpos contra músculo liso, lo que lo diferencia del tipo I. En algunos casos, también se pueden detectar anticuerpos contra el citosol hepático tipo 1, lo que indica una variante adicional de la enfermedad. El tipo II de hepatitis autoinmune tiene una asociación notable con el síndrome autoinmune poliglandular tipo 1, una condición caracterizada por múltiples disfunciones endocrinas autoinmunes, lo que destaca una posible relación entre diversos trastornos autoinmunes y la hepatitis autoinmune en estos pacientes.

Una complicación importante de la hepatitis autoinmune es la presencia de otras enfermedades hepáticas concomitantes. Se ha reconocido que entre el 7% y el 13% de los pacientes con hepatitis autoinmune pueden presentar colangitis biliar primaria (una enfermedad autoinmune que afecta los conductos biliares del hígado), mientras que entre el 6% y el 11% pueden tener colangitis esclerosante primaria (un trastorno inflamatorio de los conductos biliares asociado con cirrosis). Ambas condiciones pueden coexistir con la hepatitis autoinmune en lo que se denomina el “síndrome de superposición”, lo que complica el diagnóstico y el tratamiento. Estas afecciones extrahepáticas aumentan la morbilidad y pueden influir en la progresión hacia la cirrosis o el carcinoma hepatocelular.

El diagnóstico definitivo de la hepatitis autoinmune a menudo requiere la realización de una biopsia hepática, que es fundamental para confirmar la presencia de la enfermedad. La biopsia hepática permite observar características histológicas que son decisivas para el diagnóstico, como la hepatitis de interfase, que es un hallazgo patognomónico en esta condición. Además, la biopsia hepática ayuda a evaluar la gravedad de la enfermedad, determinar el estadio de la fibrosis hepática y decidir el momento adecuado para iniciar el tratamiento. En muchos pacientes, especialmente aquellos con enfermedad avanzada, se detecta la cirrosis en el momento del diagnóstico. La cirrosis está presente en aproximadamente el 28% al 33% de los adultos al momento de la presentación, lo que resalta la importancia de la detección temprana y el manejo oportuno para prevenir complicaciones graves.

Es importante señalar que el síndrome metabólico asociado con enfermedades hepáticas no alcohólicas (MASLD, por sus siglas en inglés) también se observa en un porcentaje considerable de pacientes con hepatitis autoinmune. Entre el 17% y el 30% de los pacientes con hepatitis autoinmune presentan características histológicas compatibles con este síndrome, lo que sugiere que factores metabólicos, como la obesidad, la resistencia a la insulina y la dislipidemia, pueden influir en la progresión de la enfermedad hepática en estos individuos. La presencia de MASLD puede complicar aún más el manejo de la hepatitis autoinmune, ya que ambas condiciones requieren un enfoque multidisciplinario para su tratamiento.

Los criterios diagnósticos simplificados para la hepatitis autoinmune se basan en varios factores clave que permiten una evaluación más rápida y accesible de la enfermedad. Estos criterios tienen como objetivo facilitar el diagnóstico clínico al integrar tanto parámetros inmunológicos como histológicos y de exclusión de otras patologías, particularmente hepatitis viral.

El primer componente de este sistema diagnóstico es la detección de autoanticuerpos. En la hepatitis autoinmune, los pacientes generalmente presentan un perfil de autoanticuerpos característico, siendo los más comunes los anticuerpos antinucleares y los anticuerpos contra músculo liso, entre otros. La presencia de estos autoanticuerpos se califica en función de su título. Si el título es superior a 1:40, se asigna un punto, mientras que si el título es superior a 1:80, se asignan dos puntos. Este sistema de puntuación refleja la importancia de la concentración de los autoanticuerpos en la sangre, ya que títulos más altos son más indicativos de la presencia de la enfermedad autoinmune.

El siguiente parámetro es el nivel de inmunoglobulina G (IgG). En la hepatitis autoinmune, los niveles de IgG suelen estar elevados, lo que refleja una respuesta inmune activada en el organismo. Se asigna un punto si el nivel de IgG está por encima del límite superior de lo normal y dos puntos si el nivel es al menos 1.1 veces el límite superior de lo normal. La elevación de IgG es un indicador no específico de la enfermedad, pero su presencia, en conjunto con otros criterios, fortalece el diagnóstico de hepatitis autoinmune.

Además, se evalúan las características histológicas características de la hepatitis autoinmune. En una biopsia hepática, los hallazgos típicos incluyen la hepatitis de interfase, que es un signo distintivo de la enfermedad. Dependiendo de cuán características sean estas alteraciones en la biopsia, se asignan uno o dos puntos. La presencia de características histológicas patognomónicas aumenta la probabilidad de que la enfermedad sea autoinmune, pero es importante señalar que la histología por sí sola no es suficiente para confirmar el diagnóstico, ya que puede haber variabilidad en los hallazgos histológicos entre los pacientes.

Finalmente, un aspecto esencial en la evaluación diagnóstica es la exclusión de hepatitis viral. Dado que las infecciones virales, como la hepatitis B y C, pueden presentar síntomas similares a la hepatitis autoinmune, es fundamental demostrar que el paciente no está infectado por estos virus. La exclusión de hepatitis viral se califica con dos puntos, ya que es un paso esencial en el proceso diagnóstico. La identificación de otras causas de daño hepático, como el consumo de alcohol o el uso de medicamentos hepatotóxicos, también debe ser descartada en este contexto.

El puntaje total resultante de la aplicación de estos criterios simplificados ayuda a clasificar la probabilidad de hepatitis autoinmune. Un puntaje de 6 puntos sugiere una probabilidad probable de hepatitis autoinmune, mientras que un puntaje de 7 puntos indica un diagnóstico definitivo de hepatitis autoinmune, con una alta especificidad, pero una sensibilidad moderada. Esto significa que, aunque un puntaje de 7 puntos casi con certeza confirma la enfermedad, en algunos casos el diagnóstico puede no ser tan claro con un puntaje de 6 puntos, lo que requiere un enfoque adicional, como la evaluación clínica y la vigilancia a largo plazo.

 

Tratamiento

El tratamiento de la hepatitis autoinmune se basa fundamentalmente en el uso de prednisona, un corticosteroide que tiene efectos antiinflamatorios y suprime la respuesta inmune. En muchos casos, la prednisona se administra sola o se combina con azatioprina, un inmunosupresor que se inicia generalmente unas dos semanas después de la prednisona. Este enfoque terapéutico tiene como objetivo reducir la actividad inflamatoria en el hígado y restaurar la función hepática. La prednisona mejora los síntomas, disminuye los niveles séricos de bilirrubina, aminotransferasas y gammaglobulinas, y reduce la inflamación hepática, lo que favorece la remisión de la enfermedad y la prevención de daño hepático progresivo, como la fibrosis o la cirrosis.

La indicación principal para comenzar el tratamiento es la elevación significativa de los niveles de aminotransferasas(enzimas hepáticas), las cuales son marcadores de daño hepático. Se considera que los pacientes sintomáticos con niveles de aminotransferasas elevados diez veces el límite superior normal (o cinco veces si los niveles de globulinas séricas están elevados al menos el doble de lo normal) son candidatos óptimos para el tratamiento. Esta severidad de la elevación en las enzimas hepáticas es un indicativo claro de una inflamación activa en el hígado que puede progresar a complicaciones más graves si no se trata adecuadamente.

Por otro lado, los pacientes asintomáticos con solo elevaciones moderadas de las enzimas hepáticas pueden ser considerados para el tratamiento, pero la decisión debe basarse en las circunstancias clínicas y la severidad histológica de la enfermedad. Esto significa que si bien la inflamación hepática puede no ser evidente en la práctica clínica, las biopsias hepáticas pueden revelar hepatitis leve o cirrosis inactiva en estos pacientes. En estos casos, el tratamiento no siempre es necesario, ya que la mayoría de los pacientes asintomáticos continúan sin síntomas, y algunos pueden tener un pronóstico favorable a largo plazo sin intervención terapéutica. Esto se debe a que la hepatitis autoinmune en su forma leve o en sus fases iniciales tiene un curso relativamente benigno, con pocos riesgos de progresión a cirrosis o complicaciones graves sin tratamiento.

En general, los pacientes sintomáticos, con una inflamación hepática activa y una prueba de función hepática notablemente alterada, se benefician más de la intervención terapéutica precoz, lo que puede reducir significativamente el riesgo de progresión a cirrosis y cáncer hepático. En contraste, los pacientes asintomáticos con una enfermedad hepática leve o inactiva tienen una buena probabilidad de responder favorablemente sin tratamiento, y su manejo puede consistir solo en observación regular y seguimiento clínico.

El tratamiento de la hepatitis autoinmune se basa principalmente en el uso de corticosteroides, como la prednisona, que se administra inicialmente a una dosis de 30 miligramos por vía oral al día en combinación con azatioprina a una dosis de 50 miligramos por vía oral al día. Este régimen combinado es generalmente bien tolerado por los pacientes y permite el uso de dosis más bajas de corticosteroides en comparación con un régimen que empiece únicamente con prednisona a 60 miligramos por día. La combinación de prednisona y azatioprina tiene el beneficio de mitigar los efectos secundarios asociados con las dosis más altas de corticosteroides, como los problemas metabólicos, la osteoporosis y la supresión del sistema inmunológico.

Un factor clave en la evaluación de la respuesta al tratamiento es la reducción de los niveles séricos de aminotransferasa, especialmente la aspartato aminotransferasa (AST). En general, una disminución de los niveles de AST de 80% después de 8 semanas de tratamiento predice la normalización de estos niveles a los 12 meses. Esta mejora inicial en los marcadores bioquímicos es un indicador de que la inflamación hepática está siendo controlada, aunque la normalización completa de las enzimas hepáticas puede tardar más tiempo.

En casos de hepatitis autoinmune grave y aguda, el tratamiento inicial recomendado incluye la administración intravenosa de corticosteroides o una dosis oral de prednisona de 60 miligramos al día. En estos casos, la azatioprina generalmente se introduce dos semanas después de comenzar el tratamiento con prednisona, ya que los corticosteroides son fundamentales para manejar la fase aguda de la enfermedad y suprimir la inflamación hepática inmediata.

Para pacientes con hepatitis autoinmune no cirrótica, una alternativa a la prednisona es el uso de budesonida (3 miligramos por vía oral dos o tres veces al día), que se considera efectivo como tratamiento de primera línea. La budesonida tiene una ventaja en términos de menores efectos secundarios en comparación con la prednisona, probablemente debido a su efecto más localizado en el hígado y menor absorción sistémica.

Es fundamental que antes de iniciar el tratamiento con azatioprina, los pacientes se sometan a una prueba para detectar el genotipo de la tiopurina metiltransferasa, una enzima clave en la metabolización de azatioprina. Esta prueba permite identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de toxicidad debido a una deficiencia en esta enzima, lo que podría llevar a efectos adversos graves como supresión de la médula ósea o daño hepático. También se sugiere ajustar la dosis de azatioprina en función de los niveles de metabolitos, similar a los ajustes realizados en enfermedades inflamatorias intestinales, para optimizar la eficacia del tratamiento y minimizar los riesgos.

Durante el tratamiento, se deben realizar monitoreos regulares de los recuentos sanguíneos, especialmente en los primeros dos meses, ya que existe un pequeño riesgo de supresión de la médula ósea. Después de este período inicial, el monitoreo puede ser mensual. El tratamiento con prednisona sigue un esquema progresivo de reducción de la dosis. La dosis inicial de 30 miligramos por día se disminuye a 20 miligramos por día después de la primera semana, y luego a 15 miligramos por día después de 2 o 3 semanas. El objetivo es lograr una dosis de mantenimiento de 10 miligramos por día para minimizar los efectos secundarios a largo plazo y mantener el control de la enfermedad.

Aunque la mejora sintomática es generalmente rápida en respuesta a la terapia, la mejora bioquímica es más gradual. La normalización de los niveles de aminotransferasas en el suero suele ocurrir después de un promedio de 22 meses de tratamiento. Sin embargo, la resolución histológica de la inflamación hepática, que se evalúa a través de una biopsia hepática, suele retrasarse en relación con la remisión bioquímica, ocurriendo en un plazo de 3 a 6 meses después de la normalización de los marcadores bioquímicos. Es recomendable realizar una biopsia hepática repetida en pacientes que hayan mantenido una remisión bioquímica durante al menos 2 años para evaluar si ha habido resolución completa de la inflamación hepática. Si los niveles de aminotransferasas no se normalizan durante el tratamiento, esto predice de manera invariable la falta de resolución histológica, lo que indica que el tratamiento podría no ser suficiente para controlar completamente la enfermedad o que se requiere un enfoque terapéutico alternativo.

El tratamiento de la hepatitis autoinmune con prednisona y azatioprina tiene una tasa de respuesta global del 80%, lo que significa que la mayoría de los pacientes experimentan una mejora significativa en sus síntomas y parámetros bioquímicos. A los 3 años de tratamiento, aproximadamente 65% de los pacientes logran alcanzar una remisión clínica. Es importante destacar que los pacientes mayores tienen una probabilidad mayor de responder al tratamiento en comparación con los más jóvenes, y aquellos que presentan hiperbilirrubinemia o un puntaje MELD (Modelo de Enfermedad Hepática en Etapa Terminal) alto, que refleja la gravedad de la insuficiencia hepática, tienen una menor probabilidad de éxito terapéutico. A pesar de estas variables, la mayoría de los pacientes que responden bien al tratamiento experimentan una mejora clínica considerable, y algunos incluso pueden revertir parcialmente la fibrosis hepática, una de las complicaciones más graves de la enfermedad. Es interesante señalar que la progresión de la fibrosis rara vez ocurre después de una remisión bioquímica y histológica aparente.

Una vez que se alcanza la remisión completa, es posible retirar el tratamiento, pero este tipo de interrupción tiene un alto riesgo de recaídas, con una tasa que puede llegar hasta el 90% de los casos a los 3 años. Las recaídas suelen responder nuevamente al mismo tratamiento inicial, con una tasa de remisión similar a la observada en la primera instancia de tratamiento. Posteriormente, los pacientes pueden continuar tomando azatioprina en dosis bajas (hasta 2 miligramos por kilogramo de peso corporal) o una dosis mínima de prednisona (junto con o sin azatioprina, a una dosis de 50 miligramos al día) para mantener los niveles de aminotransferasas lo más cerca posible de la normalidad. Si un paciente se mantiene en remisión durante un largo período (por ejemplo, 4 años o más), se puede considerar intentar nuevamente la interrupción del tratamiento.

Durante el embarazo, las recaídas de la hepatitis autoinmune se pueden tratar con prednisona, y el tratamiento de mantenimiento con azatioprina no necesita ser suspendido, lo que facilita el manejo de la enfermedad en mujeres embarazadas. Sin embargo, en casos de no respuesta al tratamiento estándar, es decir, cuando los niveles de aminotransferasas no disminuyen en un 50% dentro de las primeras 4 semanas de tratamiento, se puede considerar la administración de fármacos alternativos. Entre estos fármacos se incluyen ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, everolimus, metotrexato, rituximab o infliximab. Es importante mencionar que mycophenolate mofetil, un fármaco alternativo a la azatioprina, ha mostrado eficacia en un 60% de los pacientes refractarios o intolerantes al tratamiento estándar, pero su uso está limitado por su potencial teratogénico, por lo que debe suspenderse antes de la concepción.

El monitoreo de la densidad ósea es una parte crucial del manejo, especialmente en aquellos pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento con corticosteroides, dado el riesgo elevado de osteoporosis asociado con el uso prolongado de estos medicamentos. Se deben implementar medidas preventivas o terapéuticas para tratar la osteoporosisen estos pacientes.

En algunos casos, el trasplante hepático puede ser necesario para los pacientes que no responden al tratamiento o en aquellos con una presentación aguda grave de la enfermedad, como en casos de insuficiencia hepática aguda. En estos casos, el trasplante debe realizarse de forma urgente en pacientes con insuficiencia hepática aguda, y después de 2 semanas de tratamiento con corticosteroides en pacientes con hepatitis autoinmune aguda grave que no muestran mejoría. Sin embargo, una vez que se reduce la inmunosupresión en los pacientes trasplantados, la recurrencia de la enfermedad es común, con una frecuencia de hasta el 70% a los 5 años. En estos casos, el tratamiento con sirolimus ha demostrado ser eficaz para controlar la recurrencia de la hepatitis autoinmune en el injerto hepático.

 

Pronóstico

A pesar de que los pacientes con hepatitis autoinmune pueden experimentar una respuesta favorable al tratamiento con inmunosupresores, su mortalidad a largo plazo sigue siendo considerablemente más alta que la de la población general, especialmente en aquellos que presentan cirrosis. La mortalidad a largo plazo en estos pacientes parece ser dos veces mayor en comparación con el resto de la población, incluso cuando se logra una respuesta favorable al tratamiento y una mejora de los parámetros clínicos y bioquímicos. Este fenómeno se debe a varios factores que influencian la progresión de la enfermedad y su relación con la función hepática a lo largo del tiempo, lo que genera un aumento en el riesgo de complicaciones graves como insuficiencia hepática y mortalidad relacionada con el hígado.

Entre los factores predictivos de la necesidad de un trasplante hepático o de una muerte relacionada con el hígado, se incluyen características demográficas, bioquímicas y clínicas que reflejan tanto la severidad de la enfermedad como el pronóstico del paciente. En primer lugar, la edad al momento de la presentación tiene una gran importancia: los pacientes que tienen menos de 20 años o más de 60 años al momento del diagnóstico presentan un pronóstico más reservado y están más expuestos a complicaciones a largo plazo, independientemente de la respuesta inicial al tratamiento. Esto se debe a que en estas edades extremas, el sistema inmunológico y la respuesta a los tratamientos pueden ser menos eficaces, y los pacientes más jóvenes pueden experimentar una enfermedad más agresiva y los mayores pueden ser menos tolerantes a las complicaciones hepáticas.

Otro factor predictivo clave es el nivel de albúmina en suero al momento del diagnóstico. La albúmina es una proteína producida por el hígado, y un nivel bajo de esta proteína es un marcador de función hepática deteriorada. Un nivel bajo de albúmina al diagnóstico indica un hígado ya comprometido, lo que aumenta el riesgo de complicaciones y empeora el pronóstico. La presencia de cirrosis al momento del diagnóstico también es un factor determinante en el pronóstico a largo plazo. La cirrosis implica una fibrosis hepática avanzada, lo que hace que el hígado ya no sea capaz de funcionar adecuadamente. Esta condición es irreversible y está asociada con un riesgo significativamente mayor de complicaciones hepáticas, como insuficiencia hepática, hemorragias esofágicas y cáncer de hígado, lo que contribuye a un mayor riesgo de muerte hepática.

La presencia de anticuerpos contra el antígeno soluble hepático (anti-SLA) es otro marcador importante. Estos anticuerpos son indicativos de una variante más severa de hepatitis autoinmune, que se caracteriza por una mayor resistencia al tratamiento y una mayor tasa de recaídas. Los pacientes con anti-SLA positivo tienen un riesgo elevado de progresión de la enfermedad y de desarrollar complicaciones graves a largo plazo. Además, si después de 6 meses de tratamiento, los niveles de aminotransferasas (en particular la aspartato aminotransferasa, AST) no se normalizan de manera completa, este también es un indicador de mala respuesta terapéutica y de un peor pronóstico. La normalización de los niveles de aminotransferasas es un objetivo clave en el tratamiento de la hepatitis autoinmune, y su fracaso para normalizarse indica que la inflamación hepática sigue activa, lo que aumenta el riesgo de progresión hacia cirrosis o de complicaciones graves como el cáncer de hígado.

Se ha observado que la hepatitis autoinmune tiende a ser más agresiva en los pacientes negros en comparación con los pacientes blancos. Este fenómeno podría estar relacionado con factores genéticos, inmunológicos o socioeconómicos que influyen en la evolución de la enfermedad en distintos grupos étnicos. La mayor agresividad de la enfermedad en los pacientes negros puede estar asociada con una mayor tasa de cirrosis, mayor dificultad para alcanzar la remisión completa con tratamiento y un mayor riesgo de complicaciones hepáticas, lo que contribuye a una mortalidad más alta en este grupo.

 

 

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Fuente y lecturas recomendadas:
  1. Bittermann TT et al. Sociodemographic and geographic differences in the US epidemiology of autoimmune hepatitis with and without cirrhosis. Hepatology. 2023;77:367. [PMID: 35810446]
  2. Czaja AJ. Missing causality and heritability of autoimmune hepatitis. Dig Dis Sci. 2023;68:1585. [PMID: 36261672] Díaz-González A et al. Budesonide as first-line treatment in patients with autoimmune hepatitis seems inferior to standard predniso(lo)ne administration. Hepatology. 2023;77:1095. [PMID: 36626622]
  3. Pape S et al. Systematic review of response criteria and endpoints in autoimmune hepatitis by the International Autoimmune Hepatitis Group. J Hepatol. 2022;76:841. [PMID: 35066089]

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