Colangitis esclerosante primaria

Colangitis esclerosante primaria
Colangitis esclerosante primaria

La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad hepática crónica poco común que se caracteriza por la inflamación progresiva, fibrosis y estenosis del tracto biliar. Su etiología se vincula a una respuesta inmune anormalmente aumentada frente a endotoxinas intestinales, lo que sugiere un componente inmunológico y ambiental en su desarrollo. Este trastorno se manifiesta por un daño continuo a los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, lo que finalmente puede dar lugar a la obstrucción del flujo biliar y sus complicaciones asociadas, como la cirrosis hepática, insuficiencia hepática y un mayor riesgo de carcinoma hepato-celular.

La prevalencia de esta enfermedad es baja, pero su aparición se concentra en una población específica: afecta predominantemente a hombres, en un rango de edad que varía entre los 20 y los 50 años, con una edad media de diagnóstico en torno a los 41 años. Esta distribución etaria sugiere que la enfermedad puede tener un inicio insidioso, evolucionando lentamente con el paso de los años. De acuerdo con los estudios epidemiológicos, entre el 60% y el 70% de los pacientes diagnosticados son hombres, lo que refuerza la idea de que factores hormonales o genéticos pueden desempeñar un papel en la susceptibilidad al desarrollo de la colangitis esclerosante primaria.

Una característica clave de esta enfermedad es su estrecha asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal, en particular con la colitis ulcerativa. Aproximadamente dos tercios de los pacientes diagnosticados con colangitis esclerosante primaria presentan también colitis ulcerativa, lo que sugiere una interacción compleja entre estos trastornos. Sin embargo, es importante señalar que, aunque la mayoría de los pacientes con colitis ulcerativa no desarrollarán colangitis esclerosante primaria, se estima que solo entre el 1% y el 4% de los pacientes con colitis ulcerativa desarrollan esta complicación biliar. Esto implica que la colangitis esclerosante primaria es una manifestación relativamente rara de la colitis ulcerativa, lo que plantea la posibilidad de factores genéticos o ambientales específicos que favorecen el desarrollo de una enfermedad hepática más allá de la mera presencia de la enfermedad intestinal subyacente.

El factor genético también juega un papel significativo en la predisposición a la colangitis esclerosante primaria. Se ha demostrado que los pacientes con esta condición tienen una mayor prevalencia de ciertos antígenos de histocompatibilidad, en particular los alelos HLA-B8 y HLA-DR3 o HLA-DR4. Estas asociaciones genéticas sugieren que la enfermedad puede ser mediada por mecanismos inmunológicos, posiblemente relacionados con la susceptibilidad a autoinmunidad. Además, los familiares de primer grado de pacientes con colangitis esclerosante primaria tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar la enfermedad, siendo este riesgo cuatro veces mayor en comparación con la población general. De manera similar, tienen un riesgo tres veces mayor de desarrollar colitis ulcerativa, lo que sugiere que existen factores hereditarios compartidos que predisponen a los individuos tanto a enfermedades inflamatorias intestinales como a trastornos del tracto biliar.

En algunos casos, un subconjunto de pacientes con colangitis esclerosante primaria muestra niveles elevados de inmunoglobulina G4 (IgG4) en suero. Este hallazgo es relevante porque la presencia de niveles elevados de IgG4 puede estar asociada con una forma diferente de colangitis, conocida como colangitis esclerosante relacionada con IgG4. Sin embargo, a pesar de la elevación de IgG4 en suero, estos pacientes no cumplen con los criterios diagnósticos completos para colangitis esclerosante relacionada con IgG4, lo que sugiere que este subtipo podría tener características clínicas y patológicas distintas, así como un pronóstico menos favorable.

El diagnóstico de la colangitis esclerosante primaria puede resultar particularmente desafiante, especialmente en pacientes que han sido sometidos previamente a cirugía biliar. Las intervenciones quirúrgicas previas pueden complicar la interpretación de las pruebas diagnósticas y dificultar la distinción entre colangitis esclerosante primaria y otras patologías biliares, lo que hace que una evaluación clínica exhaustiva y el uso de herramientas diagnósticas avanzadas, como la colangiografía por resonancia magnética o la biopsia hepática, sean cruciales para un diagnóstico preciso.

Manifestaciones clínicas

La colangitis esclerosante primaria se presenta típicamente con ictericia obstructiva, un signo distintivo que resulta de la obstrucción parcial o total de los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos. Esta obstrucción interrumpe el flujo normal de la bilis desde el hígado hacia el intestino delgado, lo que provoca un aumento en los niveles de bilirrubina en sangre, llevando a la coloración amarillenta de la piel y las mucosas. La ictericia es, por tanto, un síntoma característico de la enfermedad, que suele aparecer de manera progresiva a medida que la inflamación y la fibrosis afectan de forma extensiva los conductos biliares.

Junto con la ictericia, los pacientes con colangitis esclerosante primaria experimentan síntomas sistémicos y digestivos comunes que incluyen fatiga crónica, prurito (picazón generalizada), anorexia (pérdida del apetito) e indigestión. La fatiga se presenta como un síntoma debilitante, que refleja la alteración en el metabolismo hepático y la acumulación de toxinas no eliminadas adecuadamente debido a la insuficiencia hepática progresiva. El prurito es un síntoma prominente asociado con la colestasis, ya que la acumulación de ácidos biliares en la piel puede desencadenar la sensación de picazón. La anorexia e indigestión son también comunes, ya que el mal manejo de las secreciones biliares interfiere con la digestión y absorción adecuada de los alimentos, generando un malestar general que impacta en el apetito.

En etapas avanzadas de la colangitis esclerosante primaria, la colestasis crónica puede conducir a una serie de complicaciones asociadas con la mala absorción de nutrientes. Esto incluye deficiencias de vitaminas liposolubles (como las vitaminas A, D, E y K), debido a la incapacidad del organismo para absorber adecuadamente estas vitaminas esenciales a través del intestino debido a la falta de bilis. La deficiencia prolongada de estas vitaminas puede tener consecuencias graves para la salud, como alteraciones en la función inmunológica, problemas óseos y hemorragias. En este contexto, la osteoporosis es una complicación común, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad crónica avanzada. La osteoporosis se presenta como una disminución de la densidad mineral ósea, lo que aumenta el riesgo de fracturas óseas y afecta la calidad de vida del paciente.

Los factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis en pacientes con colangitis esclerosante primaria están estrechamente relacionados con la enfermedad inflamatoria intestinal asociada, en particular con la colitis ulcerativa, que se observa en una gran proporción de pacientes. En general, los factores que predisponen a la osteoporosis en estos pacientes incluyen una edad avanzada, un menor índice de masa corporal y una mayor duración de la enfermedad inflamatoria intestinal. Estos factores contribuyen a la alteración del equilibrio mineral en el organismo, afectando la salud ósea. La desnutrición también es frecuente en los pacientes con colangitis esclerosante primaria debido a la malabsorción de nutrientes y la alteración metabólica general.

Otro riesgo importante en los pacientes con colangitis esclerosante primaria es el desarrollo de varices esofágicas, que son venas dilatadas en el esófago debido al aumento de la presión en la circulación portal, una complicación común de la cirrosis hepática avanzada. En los pacientes con colangitis esclerosante primaria, las varices esofágicas pueden ser visibles en la endoscopia en las etapas iniciales de la enfermedad, especialmente en aquellos con un mayor puntaje de riesgo Mayo, que incluye factores como la edad, los niveles elevados de bilirrubina, la disminución de albúmina, los niveles elevados de transaminasas hepáticas (AST) y la relación elevada entre AST y ALT. Estas varices son más propensas a desarrollarse y complicarse en aquellos pacientes que presentan un recuento plaquetario más bajo y niveles elevados de bilirrubina, que son indicativos de una disfunción hepática más grave y un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Es relevante señalar que, en el contexto de la colitis ulcerativa asociada con la colangitis esclerosante primaria, la manifestación del trastorno intestinal puede diferir de la presentación típica de la colitis ulcerativa. En estos pacientes, se observa con frecuencia una preservación del recto y la presencia de ileítis de reflujo, que es una inflamación en la porción terminal del intestino delgado debido al reflujo de contenido colónico hacia el íleon. Esta manifestación es característica y puede contribuir a un diagnóstico más complejo de la colitis ulcerativa, especialmente en el contexto de una enfermedad hepática biliar subyacente.

Exámenes diagnósticos

La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad hepática crónica que puede diagnosticarse en fases iniciales de la enfermedad, incluso antes de la aparición de los síntomas clínicos evidentes. En algunos casos, la detección de la enfermedad se realiza en una fase presintomática debido a un aumento en los niveles de fosfatasa alcalina, una enzima que está involucrada en el metabolismo de los ácidos biliares y que se eleva cuando hay un trastorno en el flujo biliar. Un nivel elevado de fosfatasa alcalina puede ser un indicio temprano de colestasis, es decir, de una alteración en el flujo de la bilis, lo que podría ser un signo de colangitis esclerosante primaria, aunque otros trastornos hepáticos o biliares también pueden causar un aumento de esta enzima. En algunos pacientes, incluso en ausencia de un aumento de las enzimas hepáticas convencionales, como las transaminasas, pueden detectarse anormalidades en la colangiografía por resonancia magnética, un hallazgo que podría ser indicativo de una fase subclínica de la enfermedad.

La colangiografía por resonancia magnética, también conocida como colangiopancreatografía por resonancia magnética, es una herramienta de diagnóstico no invasiva que permite la visualización detallada de los conductos biliares y su anatomía. Esta técnica es especialmente útil en la colangitis esclerosante primaria, ya que tiene una sensibilidad similar a la de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, que es considerada el estándar de oro para la evaluación de los conductos biliares. Sin embargo, se prefiere evitar la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica siempre que sea posible, ya que este procedimiento invasivo conlleva un riesgo significativo de complicaciones, como la colangitis bacteriana, que puede ocurrir debido a la manipulación de los conductos biliares. Por lo tanto, la colangiografía por resonancia magnética es cada vez más utilizada como una opción diagnóstica más segura.

En cuanto a los hallazgos típicos de la colangitis esclerosante primaria en la colangiografía por resonancia magnética, se observa fibrosis segmentaria de los conductos biliares, que se manifiesta como una alternancia entre áreas de estenosis (estrechamiento) y dilataciones saculares (expansiones anormales en los conductos biliares). Estos cambios en la estructura de los conductos biliares son indicativos de un proceso inflamatorio crónico, que lleva a la fibrosis y la obstrucción del flujo biliar. No obstante, es importante diferenciar esta patología de otras causas de obstrucción biliar, como la presencia de cálculos biliares o tumores en los conductos biliares, los cuales pueden dar lugar a hallazgos similares en las imágenes. Por lo tanto, antes de confirmar el diagnóstico de colangitis esclerosante primaria, se debe excluir la posibilidad de estas condiciones.

La biopsia hepática, aunque útil en ciertos contextos, no es estrictamente necesaria para realizar el diagnóstico de colangitis esclerosante primaria cuando los hallazgos colangiográficos son típicos. En estos casos, la observación de características clásicas en las imágenes es suficiente para establecer el diagnóstico. Sin embargo, en aquellos pacientes en los que la enfermedad está limitada a los conductos biliares intrahepáticos pequeños (aproximadamente el 15% de los casos), tanto la colangiografía por resonancia magnética como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica pueden resultar normales. En estas situaciones, el diagnóstico se realiza mediante la biopsia hepática, que puede revelar cambios histológicos específicos asociados con la enfermedad, como la fibrosis periductal característica, conocida como «piel de cebolla», una alteración que refleja el daño progresivo y la inflamación de los conductos biliares.

La presencia de fibrosis periductal en la biopsia hepática no solo es importante para el diagnóstico, sino también para la estadificación de la enfermedad. La progresión de la fibrosis, que puede variar en su grado de severidad, se correlaciona con la rigidez hepática, la cual puede medirse mediante elastografía, una técnica no invasiva que evalúa la elasticidad del hígado y que proporciona información sobre el grado de fibrosis hepática. La estadificación de la enfermedad, basada en el grado de fibrosis, es crucial para el pronóstico y para guiar las decisiones terapéuticas. Los pacientes con fibrosis avanzada tienen un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia hepática y de sufrir complicaciones asociadas, como el carcinoma hepatocelular o el colangiocarcinoma, que es un tipo de cáncer biliar primario.

Es importante resaltar que algunos pacientes con colangitis esclerosante primaria presentan características clínicas e histológicas tanto de la enfermedad hepática biliar como de la hepatitis autoinmune, una condición inflamatoria del hígado mediada por mecanismos autoinmunitarios. Estos casos pueden presentar desafíos diagnósticos, ya que las características de ambas enfermedades pueden solaparse, lo que requiere una evaluación detallada para determinar si ambas patologías coexisten en un mismo paciente. Este tipo de presentación también puede influir en el enfoque terapéutico, ya que los pacientes con hepatitis autoinmune pueden beneficiarse de tratamiento inmunosupresor, mientras que el manejo de la colangitis esclerosante primaria se centra en el control de la inflamación biliar y la prevención de las complicaciones a largo plazo.

 

Diagnóstico diferencial

La colangitis relacionada con inmunoglobulina G4 (IgG4) y la colangitis esclerosante primaria son dos enfermedades hepáticas crónicas que comparten una serie de características clínicas y radiológicas, lo que hace que su diagnóstico diferencial sea un desafío considerable. Ambas condiciones pueden presentar inflamación y estenosis de los conductos biliares, lo que puede llevar a ictericia obstructiva, un signo clínico que, en la práctica, puede dificultar la diferenciación entre ellas. Además, en algunos casos, la colangitis esclerosante primaria también puede ser difícil de distinguir del colangiocarcinoma, un cáncer primario de los conductos biliares, debido a la presencia de estrechamientos y dilataciones de los conductos que también se observan en el cáncer biliar.

La colangitis esclerosante relacionada con inmunoglobulina G4, a veces referida como colangitis relacionada con IgG4, se caracteriza por la presencia de niveles elevados de IgG4 en suero y puede asociarse con otras enfermedades autoinmunes, especialmente la pancreatitis autoinmune. En este contexto, la colangitis relacionada con IgG4 puede causar una inflamación crónica de los conductos biliares similar a la de la colangitis esclerosante primaria, con estenosis y dilataciones segmentarias de los conductos biliares, pero con una respuesta terapéutica distinta. La colangitis relacionada con IgG4 responde a tratamientos con corticosteroides, lo que permite diferenciarla de la colangitis esclerosante primaria, que generalmente no responde a este tipo de terapia. Además, un hallazgo importante que sugiere colangitis esclerosante relacionada con IgG4 es un nivel sérico de IgG4 que excede en más de cuatro veces el límite superior de lo normal. También se ha identificado que una relación de IgG4 : IgG1 superior a 0.24 es un indicador bastante fuerte de la presencia de esta forma de colangitis. Sin embargo, es importante señalar que en hasta un tercio de los pacientes con colangitis esclerosante relacionada con IgG4, los niveles de IgG4 pueden ser normales, lo que hace que el diagnóstico se base en una evaluación más exhaustiva que solo los niveles séricos de esta inmunoglobulina.

El diagnóstico diferencial de la colangitis esclerosante primaria también incluye otras patologías hepáticas, como la ductopenia idiopática en adultos. Este es un trastorno raro que afecta principalmente a adultos jóvenes y de mediana edad, y se caracteriza por la pérdida de los conductos biliares interlobulares y septales en el hígado. Esta pérdida de los conductos biliares, que se traduce en una obstrucción progresiva del flujo biliar, da lugar a un cuadro clínico de colestasis, que puede ser clínicamente similar a la colangitis esclerosante primaria. Sin embargo, la ductopenia idiopática no suele estar asociada con la inflamación crónica ni con los hallazgos típicos de fibrosis biliar segmentaria, lo que facilita su diferenciación.

Además de la ductopenia idiopática, existen otras colangiopatías que deben ser diferenciadas de la colangitis esclerosante primaria, ya que pueden presentar manifestaciones clínicas y radiológicas similares. Una de estas condiciones es la cirrosis biliar primaria, una enfermedad autoinmune del hígado que causa la destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepáticos, conduciendo a la colestasis crónica. Aunque la cirrosis biliar primaria también puede presentar una fibrosis biliar significativa, sus hallazgos histológicos son distintos y suelen estar asociados con la presencia de anticuerpos antimitocondriales, lo que ayuda a su identificación. Otra condición que se debe tener en cuenta es la fibrosis quística, que, aunque típicamente afecta a los pulmones y otros órganos, también puede involucrar los conductos biliares, causando obstrucción y daño hepático progresivo. La colangiopatía relacionada con fibrosis quística se puede distinguir por su historial de antecedentes familiares y los hallazgos de disfunción pulmonar y pancreática, que no son comunes en la colangitis esclerosante primaria.

Otras patologías que pueden confundirse con la colangitis esclerosante primaria incluyen la colangitis eosinofílica, que se caracteriza por la infiltración de eosinófilos en los conductos biliares y puede asociarse con una historia de alergias o parasitosis; la colangiopatía relacionada con el VIH/SIDA, que puede manifestarse con obstrucción biliar secundaria a infecciones oportunistas o colangiopatías asociadas al tratamiento antirretroviral; y la histiocitosis X, una enfermedad rara que involucra la proliferación anormal de células histiocíticas que puede afectar a los conductos biliares y al sistema hepático.

Además, la colangitis esclerosante primaria debe diferenciarse de patologías postquirúrgicas, como el rechazo de injerto en trasplante hepático o la enfermedad injerto contra huésped, que también pueden involucrar daño biliar. La colangiopatía post-COVID, que ha emergido en los últimos años como una consecuencia de la infección por el virus SARS-CoV-2, es otro diagnóstico diferencial importante, ya que también puede provocar alteraciones en el flujo biliar y complicaciones hepáticas. La colangiopatía isquémica, que se desarrolla debido a la trombosis de la arteria hepática, el shock, la insuficiencia respiratoria o ciertos tratamientos médicos como la quimioterapia intra-arterial, puede producir cambios en los conductos biliares que imitan la colangitis esclerosante primaria, pero esta condición suele estar asociada con un curso clínico de progresión rápida hacia la cirrosis y tiene un pronóstico mucho más reservado.

Complicaciones

El colangiocarcinoma, un tipo de cáncer maligno que afecta a los conductos biliares, es una complicación significativa en el curso de la colangitis esclerosante primaria. De hecho, se estima que hasta el 20% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria desarrollarán colangiocarcinoma en algún momento de la evolución de la enfermedad. Sin embargo, su diagnóstico puede resultar extremadamente desafiante debido a la superposición de los síntomas y las características radiológicas con las de la colangitis esclerosante primaria, lo que puede dificultar su detección temprana. Los métodos diagnósticos convencionales, como el examen citológico o la biopsia, a menudo arrojan resultados falsos negativos, lo que complica aún más la identificación de este tipo de cáncer en sus fases iniciales.

Una de las herramientas de diagnóstico más utilizadas en la práctica clínica es la medición de los niveles séricos de CA 19-9, un marcador tumoral que está típicamente elevado en pacientes con colangiocarcinoma. Sin embargo, un nivel de CA 19-9 superior a 100 unidades por mililitro puede ser sugestivo de colangiocarcinoma, pero no es diagnóstico, ya que este marcador también puede estar elevado en otras condiciones hepáticas o biliares, como la colangitis esclerosante primaria. Por lo tanto, un nivel elevado de CA 19-9 debe interpretarse con cautela, y no debe considerarse como una prueba concluyente sin un análisis adicional.

La vigilancia de los pacientes con colangitis esclerosante primaria debe ser una parte fundamental del manejo a largo plazo, especialmente para aquellos con mayor riesgo de desarrollar colangiocarcinoma. Se recomienda una vigilancia anual mediante resonancia magnética con colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRI con MRCP), o alternativamente, ecografía del cuadrante superior derecho, junto con pruebas séricas de CA 19-9. La resonancia magnética con colangiopancreatografía por resonancia magnética es más sensible que la ecografía para detectar anomalías en los conductos biliares, como estenosis o dilataciones que podrían indicar la presencia de un tumor maligno. Si los resultados del cribado son sugestivos de malignidad, el siguiente paso recomendado es realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) con citología biliar y biopsia para confirmar el diagnóstico. En estos procedimientos, también se puede recurrir a técnicas de hibridación fluorescente in situ (FISH) y, cada vez más, a la secuenciación de próxima generación para detectar alteraciones genéticas que puedan ser indicativas de un cáncer de conductos biliares.

En el caso de los pacientes con colangitis esclerosante primaria que tienen afectación limitada a los conductos biliares pequeños (aproximadamente un 15% de los casos), se recomienda realizar una resonancia magnética con colangiopancreatografía por resonancia magnética cada 3 a 5 años para monitorizar posibles cambios. La resonancia magnética con colangiopancreatografía por resonancia magnética se ha establecido como la técnica de elección en estos casos debido a su capacidad para detectar cambios sutiles en los conductos biliares, incluso en fases tempranas del cáncer. Otras tecnologías, como la tomografía por emisión de positrones (PET), la colangiografía peroral y la endomicroscopía láser confocal, también pueden desempeñar un papel útil en la detección temprana del colangiocarcinoma, aunque su uso no es tan rutinario como la resonancia magnética.

Además del monitoreo de posibles malignidades biliares, es esencial evaluar la progresión de la fibrosis hepática en pacientes con colangitis esclerosante primaria, ya que la fibrosis avanzada puede predisponer a complicaciones graves, incluyendo la insuficiencia hepática. Las pruebas de fibrosis sérica y/o elastografía hepática deben realizarse cada 2 a 3 años para seguir la evolución de la fibrosis en estos pacientes. La elastografía hepática es una técnica no invasiva que permite estimar el grado de rigidez hepática, lo cual es un marcador indirecto del grado de fibrosis. Esta estrategia de monitoreo regular es clave para identificar tempranamente los pacientes en riesgo de insuficiencia hepática o carcinoma hepatocelular, y para evaluar la necesidad de intervenciones terapéuticas.

La colangitis esclerosante primaria también está asociada con un aumento del riesgo de otras complicaciones, entre ellas los cálculos biliares, la colecistitis, los pólipos en la vesícula biliar y el carcinoma de la vesícula biliar. Estos problemas se deben a la inflamación crónica de los conductos biliares y la vesícula biliar, que favorecen el desarrollo de procesos patológicos adicionales. Por tanto, se recomienda una vigilancia activa de la vesícula biliar, sobre todo en aquellos pacientes con una historia de colelitiasis o colecistitis recurrente, para detectar de forma temprana posibles complicaciones malignas.

Otro aspecto importante en el manejo de los pacientes con colangitis esclerosante primaria es la evaluación de su riesgo de desarrollar neoplasias colorrectales, particularmente en aquellos que también padecen colitis ulcerativa, una enfermedad inflamatoria intestinal que se observa en un porcentaje significativo de pacientes con colangitis esclerosante primaria. Los pacientes con colitis ulcerativa y colangitis esclerosante primaria tienen un riesgo 10 veces mayor de desarrollar cáncer colorrectal en comparación con aquellos que solo tienen colitis ulcerativa. Este riesgo es especialmente elevado en el colon derecho, lo que hace que la vigilancia colonoscópica sea crucial para la detección temprana de adenomas y carcinomas. Se recomienda que los pacientes con colitis ulcerativa y colangitis esclerosante primaria se adhieran estrictamente a un programa de vigilancia colonoscópica anual, mientras que aquellos sin colitis ulcerativa deben someterse a una colonoscopia cada 5 años. A pesar de la preocupación por el riesgo de neoplasia colorrectal, todavía se desconoce si el tratamiento con ácido ursodesoxicólico, un medicamento utilizado en el manejo de la colangitis esclerosante primaria, reduce efectivamente el riesgo de cáncer colorrectal.

 

Tratamiento

Los episodios de colangitis bacteriana aguda, una complicación frecuente y grave en pacientes con colangitis esclerosante primaria, requieren un tratamiento oportuno y adecuado para evitar la progresión hacia insuficiencia hepática o sepsis. El tratamiento de elección en estos casos es el uso de antibióticos de amplio espectro que cubran las bacterias gramnegativas y anaerobias que comúnmente colonizan los conductos biliares. La ciprofloxacina, un antibiótico de la clase de las quinolonas, es una opción terapéutica eficaz debido a su capacidad para penetrar en los conductos biliares y su actividad contra la mayoría de los patógenos involucrados en las infecciones biliares. Una dosis habitual es de 750 mg dos veces al día, administrada por vía oral o intravenosa, dependiendo de la severidad de la colangitis y del estado clínico del paciente. El tratamiento con ciprofloxacina debe continuar durante un periodo de tiempo adecuado para erradicar la infección y evitar complicaciones adicionales, como la formación de abscesos hepáticos o la septicemia.

El manejo de la colangitis esclerosante primaria se extiende más allá de los episodios infecciosos, con el uso de fármacos que pueden influir en la función hepática y la progresión de la enfermedad. El ácido ursodesoxicólico es un agente utilizado en el tratamiento de esta patología, que ha mostrado beneficios en la mejora de las pruebas bioquímicas hepáticas, como las transaminasas, la fosfatasa alcalina y la bilirrubina. Este fármaco actúa reduciendo la formación de ácidos biliares tóxicos, mejorando así la función hepática en algunos pacientes. La dosis estándar de ácido ursodesoxicólico es de 10 a 15 mg por kilogramo de peso corporal al día, administrada por vía oral. Sin embargo, aunque se observa una mejora en los parámetros bioquímicos hepáticos, los estudios han mostrado que este fármaco no altera significativamente la historia natural de la enfermedad. Por lo tanto, aunque puede ofrecer alivio en términos de las pruebas de función hepática, no previene la progresión hacia cirrosis o colangiocarcinoma.

Es importante señalar que la interrupción del ácido ursodesoxicólico en pacientes con colangitis esclerosante primaria puede tener efectos contraproducentes, resultando en un empeoramiento de los niveles de las pruebas bioquímicas hepáticas y un aumento del prurito, un síntoma común de la colestasis. En algunos casos, se ha observado que el aumento de la dosis del ácido ursodesoxicólico, administrada en un rango intermedio de 17 a 23 mg por kilogramo al día, puede ser más beneficioso, proporcionando un control más efectivo de los síntomas y las pruebas bioquímicas.

El manejo endoscópico de la colangitis esclerosante primaria también juega un papel fundamental en el tratamiento de las estenosis de los conductos biliares, que son comunes en esta enfermedad. En casos de estenosis localizadas, una evaluación endoscópica detallada puede permitir la dilatación de los conductos biliares mediante el uso de un balón. La dilatación endoscópica con balón repetida de una estenosis dominante puede mejorar la supervivencia, ya que alivia la obstrucción biliar y mejora el flujo de la bilis. Sin embargo, los pacientes con estenosis dominante suelen tener una supervivencia reducida en comparación con aquellos sin esta complicación, lo que sugiere que la presencia de estenosis dominante es un marcador de enfermedad avanzada y mal pronóstico.

El uso de stents en los conductos biliares es otro recurso terapéutico que puede aliviar los síntomas en pacientes con estenosis significativas. La colocación a corto plazo de un stent, que suele mantenerse entre 2 y 3 semanas, puede mejorar las anormalidades bioquímicas y aliviar los síntomas como el prurito y la ictericia, al restaurar el drenaje biliar. Sin embargo, los stents a largo plazo no son recomendables debido al riesgo aumentado de complicaciones, como la colangitis recurrente, que puede ser más difícil de manejar. En algunos casos, el uso de un stent a corto plazo ha mostrado una mejora sostenida después de su retirada, aunque en términos generales no parece ser superior a la dilatación con balón por sí sola en cuanto a los resultados clínicos y la supervivencia.

Cuando la colangitis esclerosante primaria está asociada con la presencia de pólipos en la vesícula biliar, se recomienda la colecistectomía, especialmente si los pólipos tienen un tamaño superior a 8 mm de diámetro, ya que estos pueden ser indicativos de malignidad. La colecistectomía tiene como objetivo prevenir el desarrollo de carcinoma vesicular, que es una complicación asociada con la colangitis esclerosante primaria y aumenta significativamente el riesgo de muerte. En pacientes sin cirrosis, la resección quirúrgica de una estenosis dominante en el conducto biliar también puede mejorar la supervivencia en comparación con la terapia endoscópica, ya que reduce el riesgo de desarrollar colangiocarcinoma en el futuro, que es un evento maligno frecuente en estos pacientes.

En los casos de colangiocarcinoma que complican la colangitis esclerosante primaria, la resección quirúrgica extensa del tumor es el tratamiento de elección cuando es posible. Si la cirugía es factible, la resección puede resultar en tasas de supervivencia a cinco años superiores al 50%, lo que sugiere que la detección temprana y la intervención quirúrgica son fundamentales para mejorar el pronóstico en pacientes con colangiocarcinoma asociado a colangitis esclerosante primaria.

Para los pacientes que desarrollan cirrosis y presentan descompensación clínica, el trasplante hepático es el tratamiento definitivo. Este enfoque no solo resuelve la insuficiencia hepática, sino que también elimina el riesgo de colangiocarcinoma en el hígado original. Sin embargo, la colangitis esclerosante primaria puede recurrir en el injerto hepático en un 30% de los casos, lo que plantea un desafío en el manejo a largo plazo. En estudios recientes, se ha observado que los pacientes que se someten a una colectomía debido a colitis ulcerativa antes del trasplante hepático presentan una menor tasa de recurrencia de la colangitis esclerosante primaria, lo que sugiere que la reducción de la inflamación intestinal puede tener un efecto beneficioso en la prevención de la recurrencia hepática.

 

Pronóstico

La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad hepática crónica que, a pesar de los avances en su manejo, sigue presentando una mortalidad significativa a largo plazo. La supervivencia media de los pacientes con esta enfermedad varía entre 9 y 17 años, y algunos estudios poblacionales han documentado una supervivencia de hasta 21 años. Sin embargo, esta esperanza de vida puede variar considerablemente dependiendo de factores pronósticos, que influyen tanto en la progresión de la enfermedad como en la aparición de complicaciones graves, como la cirrosis hepática, la insuficiencia hepática y el colangiocarcinoma.

Los factores pronósticos adversos en pacientes con colangitis esclerosante primaria incluyen una serie de características clínicas y bioquímicas. La edad avanzada es uno de los principales predictores de un mal pronóstico, ya que las personas mayores suelen presentar una progresión más rápida de la enfermedad y una menor capacidad de respuesta al tratamiento. Además, la presencia de hepatomegalia y esplenomegalia, que indican una mayor carga de enfermedad hepática y una posible hipertensión portal, también se asocia con una menor supervivencia. Los niveles elevados de bilirrubina sérica y de las enzimas hepáticas como la aspartato aminotransferasa (AST) son indicadores de daño hepático en curso y, por lo tanto, un marcador de peor pronóstico. Del mismo modo, los niveles bajos de albúmina, que reflejan la función hepática deteriorada y la presencia de malnutrición, son indicativos de un estado avanzado de la enfermedad. Los antecedentes de sangrado variceal, que son comunes en la hipertensión portal asociada con la colangitis esclerosante primaria, también son un signo de mayor gravedad, ya que reflejan una complicación potencialmente mortal. Además, la presencia de estenosis dominante del conducto biliar y cambios en los conductos extrahepáticos, detectados a través de estudios de imagen como la colangiografía por resonancia magnética (MRCP), son indicativos de un daño biliar avanzado que predispone a un peor pronóstico. La colonización del conducto biliar por Enterococci también se asocia con un peor pronóstico, ya que estos microorganismos pueden contribuir a infecciones recurrentes y complicaciones como la colangitis bacteriana.

El seguimiento de los niveles séricos de fosfatasa alcalina (una enzima hepática que se eleva en la colestasis) ha demostrado ser útil para predecir el pronóstico en pacientes con colangitis esclerosante primaria. En aquellos pacientes en los que los niveles de fosfatasa alcalina disminuyen en un 40% o más, ya sea de forma espontánea, con el tratamiento de ácido ursodesoxicólico o después del tratamiento de una estenosis dominante, se ha observado una mayor supervivencia sin la necesidad de un trasplante hepático. Esta disminución es indicativa de una mejoría en el flujo biliar y en la función hepática. Sin embargo, aunque la reducción de la fosfatasa alcalina es un buen marcador de mejora clínica, no se recomienda utilizar este marcador de forma aislada para predecir los resultados, ya que la enfermedad puede seguir progresando de manera asintomática. Además, una mejora de la fosfatasa alcalina sérica a niveles inferiores a 1.5 veces el límite superior de lo normal también se asocia con un menor riesgo de desarrollo de colangiocarcinoma, lo que indica una mejoría en el pronóstico a largo plazo.

La progresión de la colangitis esclerosante primaria puede predecirse mediante hallazgos en estudios de imagen, en particular en la resonancia magnética y la colangiografía por resonancia magnética. Los tres hallazgos más significativos para predecir la progresión de la enfermedad son la aparición de características cirróticas del hígado, la presencia de hipertensión portal (que se puede evidenciar a través de la evaluación de la esplecnomegalia y la ascitis) y la identificación de ganglios linfáticos perihepáticos agrandados, lo que sugiere una inflamación crónica o incluso la presencia de malignidad.

Varios modelos de predicción han sido desarrollados para evaluar la supervivencia sin trasplante en pacientes con colangitis esclerosante primaria. Entre estos se destacan el modelo de Ámsterdam-Oxford, el puntaje de riesgo del Reino Unido-PSC y la herramienta de estimación de riesgo PREsTo, los cuales integran múltiples factores clínicos, bioquímicos e imagenológicos para ofrecer una estimación más precisa del pronóstico. Además, se ha observado que los niveles séricos de ciertos marcadores de fibrosis hepática, como el ácido hialurónico, el inhibidor tisular de metaloproteinasas-1 y el propéptido del colágeno tipo III, pueden correlacionarse con el grado de fibrosis hepática y, por lo tanto, con la supervivencia sin trasplante. Estos biomarcadores se están investigando como herramientas para un monitoreo más eficiente y preciso del avance de la enfermedad, lo que puede mejorar las decisiones terapéuticas a lo largo del curso de la enfermedad.

La calidad de vida de los pacientes con colangitis esclerosante primaria también se ve afectada por diversos factores. La edad avanzada, la afectación de los conductos grandes y la presencia de síntomas sistémicos como fatiga, prurito y dolor abdominal están fuertemente asociados con una reducción significativa en la calidad de vida. Esto es debido a que la progresión de la enfermedad hepática y las complicaciones derivadas de la colestasis, como la osteopatía y la malabsorción de vitaminas liposolubles, tienen un impacto negativo en la salud general y el bienestar del paciente.

En cuanto a las mujeres embarazadas con colangitis esclerosante primaria, se ha observado que tienen un mayor riesgo de parto prematuro y de necesitar una cesárea. Esto puede estar relacionado con la hipertensión portal y otros efectos sistémicos de la enfermedad, que complican el embarazo y el proceso de parto.

La relación entre la colitis ulcerativa y la colangitis esclerosante primaria es bien conocida, y se ha demostrado que los pacientes con colitis ulcerativa más leve tienden a tener una forma más grave de colangitis esclerosante primaria y, por ende, una mayor tasa de trasplante hepático. La vigilancia en estos pacientes es crítica para detectar complicaciones hepáticas a tiempo.

En cuanto al trasplante hepático, es considerado el tratamiento de elección para aquellos pacientes con cirrosis descompensada. Sin embargo, aunque el trasplante puede mejorar significativamente la calidad de vida y la supervivencia a corto plazo, la recurrencia de la colangitis esclerosante primaria en el injerto es una preocupación, ocurriendo en aproximadamente el 30% de los pacientes. Además, los pacientes postrasplante tienen un mayor riesgo de desarrollar estenosis biliar no anastomótica, así como de cáncer de colon en el caso de los pacientes con colitis ulcerativa. Por tanto, la vigilancia postrasplante es crucial para detectar estos problemas de manera temprana. Los pacientes que no pueden someterse a un trasplante hepático debido a contraindicaciones médicas o a la falta de un órgano adecuado deberán recibir cuidados paliativos, los cuales deben ser de alta calidad para mejorar su bienestar y calidad de vida.

 

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Fuente y lecturas recomendadas:
  1. Assis DN et al. Recent advances in the management of primary sclerosing cholangitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21:2065. [PMID: 37084929]
  2. Bowlus CL et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77:659. [PMID: 36083140]
  3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on sclerosing cholangitis. J Hepatol. 2022;77:761. [PMID: 35738507]
  4. Kamp EJCA et al. Next-generation sequencing mutation analysis on biliary brush cytology for differentiation of benign and malignant strictures in primary sclerosing cholangitis. Gastrointest Endosc. 2023;97:456. [PMID: 36252869]
  5. Wentworth BJ et al. The many faces of primary sclerosing cholangitis: controversy abounds. Dig Dis Sci. 2023;68:3514. [PMID: 37358638]

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