La “Normativa de Cuidado en Diabetes” de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) incluye las recomendaciones actuales para la práctica clínica y tiene como objetivo proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos generales de tratamiento y las pautas, así como herramientas para evaluar la calidad del cuidado.
DIABETES EN EL EMBARAZO
La prevalencia de la diabetes en el embarazo ha aumentado en paralelo con la epidemia mundial de obesidad. No solo está aumentando la prevalencia de la diabetes tipo 1 y tipo 2 en individuos en edad reproductiva, sino que también se ha producido un aumento dramático en las tasas reportadas de diabetes gestacional (DG).
La diabetes conlleva un riesgo significativamente mayor para la madre y el feto, que está en gran parte relacionado con el grado de hiperglucemia, pero también con las complicaciones crónicas y comorbilidades de la diabetes.
Los riesgos de la diabetes durante el embarazo incluyen:
- aborto espontáneo
- anomalías fetales
- preeclampsia
- muerte fetal
- macrosomía
- hipoglucemia neonatal
- hiperbilirrubinemia neonatal
- síndrome de dificultad respiratoria neonatal.
La exposición a la hiperglucemia en el útero aumenta en los descendientes más adelante en la vida los riesgos de:
- obesidad
- hipertensión
- diabetes tipo 2
Asesoramiento preconcepcional
Recomendaciones:
- A partir de la pubertad y de forma continua en todas las personas con diabetes y potencial reproductivo, el asesoramiento preconcepcional debe incorporarse al cuidado rutinario de la diabetes. (Grado A)
- Se debe discutir la planificación familiar y prescribir un anticonceptivo eficaz (considerando anticonceptivos reversibles de acción prolongada) que se utilice hasta que el plan de tratamiento de la persona y el A1C estén optimizados para el embarazo. (Grado A)
- El asesoramiento preconcepcional debe abordar la importancia de lograr niveles de glucosa lo más cercanos posible a lo normal de manera segura, idealmente un A1C <6.5% (<48 mmol/mol), para reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia, macrosomía, parto prematuro y otras complicaciones. (Grado A)
- Las personas con antecedentes de diabetes gestacional (DG) deben someterse a un cribado preconcepcional para detectar diabetes y recibir atención preconcepcional para identificar y tratar la hiperglucemia y prevenir malformaciones congénitas. (Grado E)
El asesoramiento preconcepcional para personas embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente es altamente efectivo para reducir el riesgo de malformaciones congénitas y disminuir el riesgo de parto prematuro y de ingreso a unidades de cuidados intensivos neonatales. También está asociado con la reducción de la mortalidad perinatal y el bajo peso al nacer para la edad gestacional.
- Incorporar una pregunta sobre los planes de embarazo en el cuidado rutinario primario y ginecológico de las personas con diabetes.
- Educar a todos los adultos y adolescentes con diabetes y potencial reproductivo sobre los riesgos de embarazos no planeados y sobre los mejores resultados maternos y fetales con la planificación del embarazo.
- La educación y el asesoramiento deben ofrecerse, incluso cuando las personas ya usen anticonceptivos o no tengan intención de concebir.
- Un asesoramiento preconcepcional efectivo podría evitar cargas sustanciales de salud y costos asociados relacionados con la descendencia.
- Se debe discutir la planificación familiar, incluyendo los beneficios de los anticonceptivos reversibles de acción prolongada, y se debe prescribir un anticonceptivo eficaz que se utilice hasta que la persona esté preparada y lista para quedar embarazada.
Todas las personas con diabetes y potencial reproductivo deben ser informadas sobre la importancia de lograr y mantener una euglucemia lo más cercana posible y de manera segura antes de la concepción y durante todo el embarazo.
- Hay un aumento del riesgo de embriopatía diabética directamente proporcional a las elevaciones del A1C durante las primeras 10 semanas de embarazo:
- anencefalia
- microcefalia
- enfermedades cardíacas congénitas
- anomalías renales
- regresión caudal
- Optimizar la glucemia antes de la concepción con un A1C <6.5% (<48 mmol/mol) está asociado con el menor riesgo de:
- anomalías congénitas (dado que la organogénesis ocurre principalmente entre las semanas 5 y 8 de gestación)
- preeclampsia
- parto prematuro
- La atención preconcepcional para personas embarazadas con diabetes preexistente se asocia con un A1C más bajo y con una reducción en los riesgos de:
- defectos de nacimiento
- parto prematuro
- mortalidad perinatal
- nacimientos con peso bajo para la edad gestacional
- admisiones a unidades de cuidados intensivos neonatales
Para minimizar la ocurrencia de complicaciones, a partir del inicio de la pubertad o del diagnóstico, todos los adultos y adolescentes con diabetes y potencial reproductivo deben recibir educación sobre:
- Los riesgos de malformaciones asociadas con embarazos no planeados, incluso con hiperglucemia leve.
- El uso de anticonceptivos eficaces.
Las personas con prediabetes o antecedentes de diabetes gestacional necesitarán una evaluación preconcepcional mientras tengan potencial reproductivo.
- Las personas con antecedentes de DG que planean un embarazo deben someterse a un cribado para prediabetes o diabetes tipo 2 antes de la concepción.
- En el estado no embarazado, la evaluación puede realizarse con cualquier prueba glucémica.
- Si la evaluación revela euglucemia sin prediabetes o diabetes tipo 2, entonces, en un embarazo posterior, la persona con DG debe ser evaluada para detectar metabolismo anormal de la glucosa (<15 semanas) o DG entre las semanas 24–28 (si no se realizó previamente una prueba de metabolismo anormal de la glucosa o no estaba presente).
- Si se diagnostica prediabetes o diabetes tipo 2, la persona debe iniciar tratamiento con el objetivo de lograr y mantener un A1C de <6.5% (<48 mmol/mol) antes de la concepción utilizando terapias aprobadas para su uso durante el embarazo.
- La evaluación preconcepcional debe incluir la evaluación del peso materno.
- La pérdida de peso antes de un embarazo posterior se asoció con un menor riesgo de recurrencia de DG, especialmente cuando la pérdida de peso fue ≥5%.
- Asesoramiento sobre el manejo del peso para lograr y mantener la pérdida de peso y manejo de fármacoterapia.
Atención Preconcepcional
Recomendaciones:
- Las personas con diabetes preexistente que planean un embarazo deben comenzar a recibir atención interprofesional para la preconcepción, que incluya a un profesional de salud endocrinológico, un especialista en medicina materno-fetal, un nutricionista registrado, y un especialista en educación y cuidado de la diabetes, cuando esté disponible. (Grado B)
- Además de la atención centrada en alcanzar los objetivos glucémicos, la atención preconcepcional estándar debe complementarse con un enfoque adicional en la nutrición, la actividad física, la educación sobre el autocuidado de la diabetes y el cribado de comorbilidades y complicaciones de la diabetes. (Grado B)
- Las personas con diabetes preexistente que planean un embarazo o que ya están embarazadas deben recibir orientación sobre el riesgo de desarrollo y/o progresión de la retinopatía diabética.
- Los exámenes oftalmológicos dilatados deben realizarse idealmente antes del embarazo, así como en el primer trimestre.
- Las personas embarazadas deben ser monitoreadas en cada trimestre y durante 1 año postparto, según el grado de retinopatía. (Grado B)
La atención preconcepcional para personas con prediabetes y diabetes debe incluir el cribado y cuidado estándar recomendado para cualquier persona que planee un embarazo.
- Prescripción de vitaminas prenatales con al menos 400-800 mg de ácido fólico y 150 mg de yoduro de potasio antes de la concepción.
- Abstinencia de productos que contengan nicotina, alcohol y drogas recreativas, incluida la marihuana.
- Cribado para infecciones de transmisión sexual y enfermedades tiroideas
- Vacunas recomendadas
- Cribado genético rutinario
- Una revisión cuidadosa de todos los medicamentos recetados y no recetados, los suplementos herbales y no herbales utilizados
- Revisión del historial y los planes de viaje con especial atención en áreas conocidas por tener virus endémicos relevantes.
El componente más importante y específico de la diabetes en la atención preconcepcional es alcanzar los objetivos glucémicos antes de la concepción. Los riesgos a corto y largo plazo aumentan con la progresión de la hiperglucemia materna.
- El asesoramiento sobre la diabetes debe incluir una explicación de los riesgos para la madre y el feto relacionados con los embarazos asociados con la diabetes y las formas de reducir esos riesgos, incluyendo:
- el establecimiento de metas glucémicas
- el manejo del estilo de vida
- el comportamiento
- la terapia de nutrición médica
- Los riesgos para la diabetes gestacional se caracterizan por:
- un aumento del riesgo de peso al nacer grande para la edad gestacional.
- complicaciones neonatales y del embarazo.
- un mayor riesgo de diabetes tipo 2 materna a largo plazo.
- metabolismo anormal de la glucosa en la descendencia durante la niñez:
- sensibilidad reducida a la insulina
- compensación de las células beta
- intolerancia a la glucosa en la niñez
- Asesoramiento sobre los riesgos de la obesidad durante el embarazo y sobre intervenciones en el estilo de vida para prevenir y tratar la obesidad, incluyendo la derivación a un nutriólogo.
El riesgo de hipertensión asociada y otras comorbilidades puede ser igual o incluso mayor en personas con diabetes tipo 2 que en aquellas con diabetes tipo 1, incluso si la diabetes está mejor controlada y tiene una duración aparentemente más corta, observándose que la pérdida del embarazo parece ser más frecuente en el tercer trimestre en personas con diabetes tipo 2, en comparación con el primer trimestre en aquellas con diabetes tipo 1.
Para las personas con diabetes preexistente, la presencia de complicaciones microvasculares se asocia con un mayor riesgo de progresión de la enfermedad y resultados adversos en el embarazo. Las pruebas específicas para la diabetes deben incluir:
- A1C
- creatinina
- relación albúmina-creatinina en orina.
Investigar el consumo de fármacos potencialmente perjudiciales:
- inhibidores de la ECA
- bloqueadores de los receptores de angiotensina
- estatinas.
Para las personas que utilizan medicamentos no aprobados para su uso durante el embarazo la atención preconcepcional debe incluir recomendaciones sobre cuándo deben realizarse los cambios en la medicación para estabilizar las condiciones y factores de riesgo controlados por estos fármacos mediante terapias alternativas antes del embarazo.
Se recomienda la derivación para un examen ocular completo. Las personas con retinopatía diabética preexistente necesitarán un control estrecho durante el embarazo para evaluar la estabilidad o progresión de la retinopatía y proporcionar tratamiento si está indicado.
OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN EL EMBARAZO
Recomendaciones:
- Se recomienda el monitoreo de la glucosa en sangre en ayunas, preprandial y posprandial en personas con diabetes durante el embarazo para lograr niveles óptimos de glucosa. Las metas glucémicas son:
- Glucosa plasmática en ayunas <95 mg/dL (<5.3 mmol/L)
- Glucosa 1 hora posprandial <140 mg/dL (<7.8 mmol/L)
- Glucosa 2 horas posprandial <120 mg/dL (<6.7 mmol/L). (Grado B)
- Debido al aumento en la renovación de los glóbulos rojos, la A1C es ligeramente más baja durante el embarazo tanto en personas con diabetes como sin ella.
- La meta de A1C durante el embarazo es <6% (<42 mmol/mol) si esto puede lograrse sin hipoglucemia significativa.
- La meta puede flexibilizarse a <7% (<53 mmol/mol) si es necesario para evitar hipoglucemia. (Grado B)
- El monitoreo continuo de glucosa puede ayudar a:
- alcanzar los objetivos glucémicos (por ejemplo, tiempo en rango, tiempo por encima del rango) (Grado A)
- la meta de A1C (Grado B) en personas con diabetes tipo 1 durante el embarazo
- puede ser beneficioso en otros tipos de diabetes durante el embarazo. (Grado E)
- Se recomienda el uso de monitoreo continuo de glucosa en personas embarazadas con diabetes tipo 1. (Grado A)
- para lograr las metas glucémicas tradicionales pre y posprandiales
- puede reducir el riesgo de tener recién nacidos grandes para la edad gestacional
- puede reducir el riesgo de hipoglucemia neonatal en embarazos complicados por diabetes tipo 1.
- Las métricas del monitoreo continuo de glucosa pueden utilizarse en combinación con el monitoreo de glucosa en sangre para lograr metas glucémicas óptimas pre y posprandiales. (Grado E)
- Las estimaciones comúnmente utilizadas de A1C y los cálculos del indicador de manejo de glucosa no deben utilizarse durante el embarazo como estimaciones de A1C. (Grado C)
Fisiología de la insulina
El embarazo en personas con metabolismo normal de la glucosa se caracteriza por niveles de glucosa en ayunas más bajos que en el estado no gestante, debido a la captación de glucosa por parte del feto y la placenta, que no depende de la insulina, y por una leve hiperglucemia posprandial e intolerancia a los carbohidratos como resultado de factores placentarios diabetogénicos.
El inicio del embarazo puede ser un período de mayor sensibilidad a la insulina y niveles de glucosa más bajos, seguido por una resistencia progresiva a la insulina durante el segundo y tercer trimestre. La resistencia a la insulina disminuye rápidamente tras la expulsión de la placenta.
En personas con función pancreática normal, la producción de insulina es suficiente para enfrentar esta resistencia fisiológica a la insulina y mantener niveles normales de glucosa. Sin embargo, en personas con diabetes, se produce hiperglucemia si el tratamiento no se ajusta de forma adecuada.
Monitoreo de la glucosa
Se recomienda el monitoreo de la glucosa en sangre en ayunas y posprandial para alcanzar los objetivos glucémicos en personas embarazadas con diabetes.
- Se recomienda la medición preprandial cuando se utilizan bombas de insulina o terapia basal-bolo, de modo que la dosis de insulina de acción rápida antes de comer pueda ajustarse.
- El monitoreo posprandial se asocia con mejores resultados glucémicos y un menor riesgo de preeclampsia.
Objetivos de glucosa en sangre durante el embarazo asociado con diabetes:
- Diabetes tipo 1 o tipo 2
- Glucosa en ayunas: 70–95 mg/dL (3.9–5.3 mmol/L)
- Glucosa 1 hora posprandial: 110–140 mg/dL (6.1–7.8 mmol/L)
- Glucosa 2 horas posprandial: 100–120 mg/dL (5.6–6.7 mmol/L)
- Diabetes gestacional tratada con insulina
- Glucosa en ayunas: 70–95 mg/dL (3.9–5.3 mmol/L)
- Glucosa 1 hora posprandial: 110–140 mg/dL (6.1–7.8 mmol/L)
- Glucosa 2 horas posprandial: 100–120 mg/dL (5.6–6.7 mmol/L)
- Diabetes gestacional no tratada con insulina
- Glucosa en ayunas: <95 mg/dL (<5.3 mmol/L)
- Glucosa 1 hora posprandial: <140 mg/dL (<7.8 mmol/L)
- Glucosa 2 horas posprandial: <120 mg/dL (<6.7 mmol/L)
Los límites inferiores se basan en la media de la glucosa en sangre normal durante el embarazo, pero no se aplican a personas con diabetes tipo 2 tratadas únicamente con nutrición.
Umbral para definir hipoglucemia durante el embarazo
- en el pasado ha oscilado entre <60 y <70 mg/dL (<3.3 a <3.9 mmol/L).
- actualmente para los umbrales de hipoglucemia incluyen una glucosa en sangre <70 mg/dL (<3.9 mmol/L) y una glucosa medida por sensor <63 mg/dL (<3.5 mmol/L).
Los valores de glucosa en ayunas o preprandiales y posprandiales representan niveles óptimos, si pueden alcanzarse de forma segura.
- puede resultar difícil para una persona con diabetes tipo 1 alcanzar estos objetivos sin presentar hipoglucemia, especialmente aquellas con antecedentes de hipoglucemia recurrente o conciencia reducida de la hipoglucemia.
- Si una persona no puede alcanzar estos objetivos sin una hipoglucemia significativa, se deben establecer objetivos menos estrictos basados en la experiencia clínica y en la individualización del tratamiento.
Hemoglobina A1C en el embarazo
En personas sin diabetes preexistente, se ha observado que niveles crecientes de A1C dentro del rango normal se asocian con resultados adversos. Niveles crecientes de glucemia también se relacionaron con un empeoramiento de los resultados.
Inicio de la gestación: En personas con diabetes preexistente durante el embarazo muestran las tasas más bajas de resultados fetales adversos cuando la A1C es <6–6.5% (<42–48 mmol/mol) al inicio de la gestación.
- Las metas de tratamiento deben considerar el riesgo de hipoglucemia materna al establecer un objetivo individualizado entre <6% (<42 mmol/mol) y <7% (<53 mmol/mol).
Debido al aumento fisiológico en la renovación de los glóbulos rojos durante el embarazo, los niveles de A1C tienden a disminuir de forma natural.
- La A1C representa una medida integrada de la glucosa en sangre por lo que puede no reflejar completamente la hiperglucemia posprandial, la cual es un factor clave en el desarrollo de macrosomía fetal.
- Aunque la A1C puede ser útil, debe considerarse una medida secundaria de control glucémico durante el embarazo, siendo prioritario el monitoreo de la glucosa en sangre.
Segundo y tercer trimestre: una A1C <6% (<42 mmol/mol) se asocia con el menor riesgo de:
- tener recién nacidos grandes para la edad gestacional
- parto prematuro
- preeclampsia
Un objetivo de A1C <6% (<42 mmol/mol) es óptimo durante el embarazo, si puede alcanzarse sin hipoglucemia significativa, ya que esta, además de sus consecuencias adversas habituales, puede aumentar el riesgo de bajo peso al nacer.
Dadas las alteraciones en la cinética de los glóbulos rojos durante el embarazo y los cambios fisiológicos en los parámetros glucémicos, los niveles de A1C podrían necesitar un seguimiento más frecuente de lo habitual (mensualmente).
Monitoreo Continuo de Glucosa durante el Embarazo
El monitoreo continuo de glucosa en tiempo real en tiempo real en personas embarazadas con diabetes tipo 1, ha mostrado mejoras en:
- una leve mejoría en los niveles de A1C
- el tiempo en rango (TIR) de glucosa materna
- el tiempo por encima del rango (TAR), sin aumento de hipoglucemia.
- reducciones en los nacimientos de recién nacidos grandes para la edad gestacional
- en la duración de la estancia hospitalaria neonatal
- en la hipoglucemia neonatal grave
Una menor glucosa promedio, menor desviación estándar y mayor porcentaje de TIR se asociaron con menor riesgo de nacimientos grandes para la edad gestacional y otros desenlaces neonatales adversos.
La glucosa promedio reportada por monitoreo continuo de glucosa es superior al uso de la A1C estimada, el indicador de manejo de glucosa y otros cálculos para estimar la A1C, debido a los cambios fisiológicos en la A1C durante el embarazo.
Un aumento del 5% en el TIR del monitoreo continuo de glucosa se asoció con:
- mejoras en la morbilidad neonatal
- menos nacimientos grandes para la edad gestacional
- menos ingresos a unidades de cuidados intensivos neonatales.
El TIR medido por monitoreo continuo de glucosa puede utilizarse para evaluar el control glucémico en personas con diabetes tipo 1, aunque no proporciona datos específicos para abordar la hipoglucemia o hiperglucemia en ayunas o posprandial.
Objetivos de los rangos de glucosa por sensor durante el embarazo para personas embarazadas con diabetes tipo 1:
- Rango objetivo de glucosa por sensor: 63–140 mg/dL (3.5–7.8 mmol/L):
- TIR (tiempo en rango): objetivo >70%
- TBR (tiempo por debajo de rango) <63 mg/dL (<3.5 mmol/L): Nivel 1 TBR: objetivo <4%
- TBR <54 mg/dL (<3.0 mmol/L): Nivel 2 TBR: objetivo <1%
- TAR (tiempo por encima de rango) >140 mg/dL (>7.8 mmol/L): TAR: objetivo <25%
MANEJO DE LA DIABETES DURANTE EL EMBARAZO
Recomendaciones:
- Se debe ofrecer consejería nutricional antes y durante el embarazo para promover un patrón de alimentación que incluya frutas, verduras, legumbres, granos integrales, frutos secos, semillas, pescado y otras proteínas magras, que proporcione un equilibrio de macronutrientes y ácidos grasos n-3 saludables. (Grado C)
- El cambio en el estilo de vida es un componente esencial en el manejo de la diabetes gestacional y puede ser suficiente como tratamiento en muchas personas. Se debe añadir insulina si es necesario para alcanzar los objetivos glucémicos. (Grado A)
- Las visitas por telemedicina, combinadas con visitas presenciales en personas embarazadas con diabetes gestacional, pueden mejorar los resultados en comparación con la atención estándar exclusivamente presencial. (Grado A)
- Se debe utilizar insulina para el manejo de la diabetes tipo 1 durante el embarazo (Grado A) y es el agente preferido para el tratamiento tanto de la diabetes mellitus gestacional (Grado A) como de la diabetes tipo 2 durante el embarazo. (Grado B) para diabetes tipo 2
- Tanto las inyecciones múltiples diarias como la tecnología de bombas de insulina pueden usarse en embarazos complicados por diabetes tipo 1. (Grado C)
- Se recomiendan los sistemas automatizados de administración de insulina con objetivos glucémicos específicos para el embarazo en personas embarazadas con diabetes tipo 1.(Grado A)
- Los sistemas automatizados de administración de insulina sin objetivos glucémicos específicos para el embarazo o sin algoritmos específicos para el embarazo pueden considerarse en personas embarazadas seleccionadas con diabetes tipo 1, cuando se utilicen con técnicas de apoyo y en colaboración con equipos de atención médica experimentados. (Grado B)
- Ni la metformina ni la gliburida, ya sea individualmente o en combinación, deben usarse como agentes de primera línea para el manejo de la diabetes en el embarazo, ya que ambos cruzan la placenta hacia el feto (Grado A) y pueden no ser suficientes para alcanzar los objetivos glucémicos. (Grado B)
- Otros medicamentos orales o inyectables no insulínicos para reducir la glucosa carecen de datos de seguridad a largo plazo y no se recomiendan. (Grado E)
- La metformina, cuando se utiliza para tratar el síndrome de ovario poliquístico e inducir la ovulación, debe suspenderse al final del primer trimestre. (Grado A)
El manejo de los embarazos asociados con diabetes, con el fin de apoyar las necesidades maternas, fetales y placentarias, y alcanzar los objetivos glucémicos, independientemente del tipo de diabetes debe incluir:
- nutrición adecuada
- control del estilo de vida y del comportamiento
- objetivos de actividad física
- tratamiento farmacológico,
Terapia Médica Nutricional
En personas con diabetes preexistente, los objetivos glucémicos generalmente se logran mediante una combinación de administración de insulina y terapia médica nutricional.
Dado que los objetivos glucémicos en personas embarazadas son más estrictos que en personas no embarazadas, es importante que las personas embarazadas con diabetes consuman cantidades consistentes de carbohidratos que se ajusten a su dosis de insulina para evitar la hiperglucemia o la hipoglucemia. También se debe evaluar la calidad de los carbohidratos.
Se debe evitar un patrón alimentario que restrinja severamente cualquier clase de macronutrientes, específicamente la dieta cetogénica (que carece de carbohidratos), la dieta paleo (por la restricción de lácteos) y cualquier patrón alimentario caracterizado por un exceso de grasas saturadas.
Se recomienda que las personas embarazadas con diabetes consuman alimentos integrales ya que es menos probable que estos promuevan un aumento excesivo de peso, incluidos:
- frutas
- verduras
- legumbres
- granos enteros
- proteínas magras
- grasas saludables con ácidos grasos omega-3
- nueces
- semillas
- pescado
El plan nutricional debe enfatizar en limitar los alimentos procesados, las carnes rojas con alto contenido graso y los alimentos y bebidas azucaradas. El consumo de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, mientras se limitan las grasas saturadas y se evitan las grasas trans.
La ingesta dietética de referencia recomendada para todas las personas embarazadas es:
- un mínimo de 175 g de carbohidratos (35% de una dieta de 2,000 calorías).
- un mínimo de 71 g de proteínas.
- 28 g de fibra.
La cantidad y tipo de carbohidrato afectará los niveles de glucosa. Promover carbohidratos de mayor calidad y densidad nutricional permite alcanzar los objetivos glucémicos en ayunas o postprandiales, reducir los ácidos grasos libres, mejorar la acción de la insulina, obtener beneficios vasculares y puede reducir la adiposidad excesiva en el bebé.
Las personas que sustituyen los carbohidratos por grasas pueden, sin querer, aumentar la lipólisis, elevar los ácidos grasos libres y empeorar la resistencia a la insulina materna.
Las pruebas de cetonas en orina en ayunas pueden ser útiles para identificar a quienes están restringiendo severamente los carbohidratos para controlar la glucosa.
- La restricción de carbohidratos puede aumentar el riesgo de un mayor consumo de grasas dietéticas, lo cual podría llevar a un crecimiento fetal excesivo.
- Los carbohidratos simples provocarán aumentos postprandiales más elevados.
Manejo del Estilo de Vida y del Comportamiento
El riesgo de desarrollar diabetes gestacional puede reducirse mediante la alimentación, el ejercicio y el asesoramiento sobre estilo de vida, especialmente cuando las intervenciones se inician durante el primer trimestre o a comienzos del segundo trimestre.
Después del diagnóstico de DMG, el tratamiento comienza con terapia médica nutricional, actividad física y manejo del peso, según el peso previo al embarazo.
- El 70% y el 85% de las personas diagnosticadas con DMG bajo los criterios de Carpenter-Coustan pueden manejarla únicamente con modificaciones en el estilo de vida.
Actividad Física
Se recomienda que las personas generalmente sanas realicen al menos 150 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada por semana durante el embarazo y el posparto, preferiblemente distribuidos a lo largo de la semana.
- Mejora la condición cardiorrespiratoria y reduce el riesgo de un aumento excesivo de peso durante el embarazo o de retención de peso en el posparto.
- Mejora los niveles de glucosa y una reducción en la necesidad de iniciar insulina o en los requerimientos de dosis de insulina.
Terapia Farmacológica
Insulina
La insulina debe utilizarse para el manejo de la diabetes tipo 1 durante el embarazo y es el tratamiento preferido para la diabetes tipo 2 y la diabetes gestacional en el embarazo.
La fisiología del embarazo requiere una titulación frecuente de la insulina para adaptarse a las necesidades cambiantes, lo que resalta la importancia del monitoreo diario y frecuente de la glucosa en sangre.
- En las primeras etapas del embarazo, muchas personas con diabetes tipo 1 presentan una menor necesidad de insulina y un mayor riesgo de hipoglucemia.
- Alrededor de la semana 16, comienza a aumentar la resistencia a la insulina, y las dosis totales diarias de insulina aumentan de forma lineal en un 5 % por semana hasta la semana 36.
- Aunque aumentan tanto las necesidades de insulina basal como las de insulina en bolo, las necesidades de insulina en bolo representan una mayor proporción del requerimiento total diario a medida que avanza el embarazo en personas con diabetes preexistente.
- Hacia el final del tercer trimestre, los requerimientos de insulina tienden a estabilizarse.
- Ninguna de las preparaciones de insulina humana disponibles actualmente ha demostrado cruzar la placenta.
Los objetivos glucémicos óptimos suelen ser más fáciles de alcanzar durante el embarazo en personas con diabetes tipo 2 que en aquellas con diabetes tipo 1, aunque pueden requerirse dosis mucho más altas de insulina, a veces siendo necesarias formulaciones de insulina concentrada.
Tanto las inyecciones múltiples diarias de insulina como la infusión subcutánea continua de insulina son estrategias razonables durante el embarazo, sin que una haya demostrado ser superior a la otra.
La terapia parcial en circuito cerrado, como la tecnología de suspensión predictiva de insulina por hipoglucemia, ha demostrado ser más efectiva que las bombas de insulina con sensor integrado en personas no embarazadas para reducir episodios de hipoglucemia. Esta tecnología podría ser adecuada durante el embarazo, ya que los umbrales predictivos de hipoglucemia para suspender la insulina se alinean con los rangos de glucosa objetivos antes de las comidas y durante la noche, y pueden permitir una dosificación prandial más agresiva.
Los sistemas automatizados de administración de insulina se usan con objetivos de glucosa en la bomba de 100 mg/dL en las primeras etapas del embarazo y entre 81 y 90 mg/dL a partir de las semanas 16 a 20.
- La evaluación de posibles candidatas para el uso de sistemas AID durante el embarazo debe incluir parámetros relevantes como:
- los niveles glucémicos
- presencia o ausencia de eventos severos de hipoglucemia o hiperglucemia
- capacidad o comodidad para interactuar con la tecnología para la diabetes
- factores psicosociales
- costo
- preferencias individuales
El tratamiento de la diabetes gestacional con cambios en el estilo de vida y con insulina ha demostrado mejorar los resultados perinatales. La insulina es el agente de primera línea recomendado para el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional.
Sulfonilureas
Se sabe que las sulfonilureas atraviesan la placenta y se han asociado con un aumento en la incidencia de hipoglucemia neonatal.
- Las concentraciones de gliburida en el plasma del cordón umbilical son aproximadamente del 50 al 70 % de los niveles maternos.
- La gliburida se asoció con una mayor tasa de
- hipoglucemia neonatal
- macrosomía
- aumento en la circunferencia abdominal neonatal
Metformina
La metformina se ha asociado con un menor riesgo de hipoglucemia neonatal y con menos aumento de peso materno en comparación con la insulina.
- El tratamiento con metformina durante el embarazo no reduce el riesgo de desarrollar diabetes mellitus gestacional en personas con alto riesgo, como aquellas con:
- La metformina atraviesa fácilmente la placenta, alcanzando concentraciones en sangre del cordón umbilical iguales o incluso superiores a las maternas.
- Debido al riesgo potencial de restricción del crecimiento o acidosis en el contexto de insuficiencia placentaria, la metformina no debe utilizarse en personas embarazadas con hipertensión, preeclampsia o riesgo de restricción del crecimiento intrauterino.
Consideraciones Especiales para el Manejo del Embarazo en Personas con Diabetes
Las personas embarazadas con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de hipoglucemia durante el primer trimestre y después del parto.
- Al igual que todas las personas embarazadas, experimentan una alteración en la respuesta contrarregulatoria durante el embarazo, lo que puede disminuir la percepción de los síntomas de hipoglucemia.
- Es fundamental proporcionar educación tanto a las personas con diabetes como a sus familiares sobre la prevención, el reconocimiento y el tratamiento de la hipoglucemia antes, durante y después del embarazo, para ayudar a prevenir y manejar este riesgo.
El embarazo es un estado cetogénico, y las personas con diabetes tipo 1, y en menor medida aquellas con diabetes tipo 2, tienen riesgo de desarrollar cetoacidosis diabética a niveles de glucosa más bajos que en el estado no gestacional.
- Se debe aconsejar a las personas embarazadas con diabetes tipo 1 que obtengan tiras reactivas para cetonas y reciban educación sobre la prevención y detección de la cetoacidosis diabética.
- La cetoacidosis diabética conlleva un alto riesgo de muerte fetal.
- En personas embarazadas con cetoacidosis diabética que no pueden alimentarse, a menudo se requiere una infusión de dextrosa al 10% junto con una infusión de insulina para satisfacer adecuadamente las mayores demandas de carbohidratos de la placenta y el feto durante el tercer trimestre y así resolver la cetosis.
La retinopatía es una preocupación particular durante el embarazo.
- La implementación rápida de euglucemia en el contexto de retinopatía puede asociarse con el empeoramiento de esta.
- Alto riesgo de aparición de nueva retinopatía y de progresión de retinopatía preexistente en personas embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2.
- Se recomienda que las personas con diabetes preexistente se sometan a exámenes oftalmológicos con dilatación pupilar antes del embarazo, en cada trimestre del embarazo y durante el primer año posparto.
El aumento de peso recomendado durante el embarazo es:
- Para personas con sobrepeso: de 15 a 25 libras (6.8 a 11.3 kg).
- Para personas con obesidad: de 10 a 20 libras (4.5 a 9.1 kg).
No se recomienda la pérdida de peso, debido al mayor riesgo de tener bebés pequeños para la edad gestacional.
PREECLAMPSIA Y ASPIRINA
Recomendaciones:
- A las personas embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 se les debe prescribir aspirina en dosis baja (100–150 mg/día) comenzando entre las 12 y 16 semanas de gestación para reducir el riesgo de preeclampsia.
- Una dosis de 162 mg/día también puede ser aceptable.
La diabetes durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de preeclampsia.
- Se recomienda medir la presión arterial a lo largo de toda la gestación para detectar trastornos hipertensivos del embarazo.
- Se recomienda el uso de aspirina en dosis baja como medicamento preventivo a partir de las 12 semanas de gestación en personas con alto riesgo de preeclampsia, como aquellas con diabetes tipo 1 o tipo 2.
- La aspirina en dosis bajas menores de 100 mg no es eficaz para reducir la preeclampsia, por lo que se requiere una dosis mayor a 100 mg.
- Las personas con diabetes gestacional también podrían ser candidatas para la terapia con aspirina para prevenir la preeclampsia si presentan un solo factor de alto riesgo, como hipertensión crónica o una enfermedad autoinmune, o múltiples factores de riesgo moderado, como ser nulípara, tener obesidad, tener ≥35 años.
EMBARAZO Y CONSIDERACIONES SOBRE MEDICAMENTOS
Recomendaciones:
- En personas embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, un umbral de presión arterial de 140/90 mmHg para iniciar o ajustar la terapia se asocia con mejores resultados del embarazo que reservar el tratamiento para la hipertensión severa, sin aumento en el riesgo de bajo peso al nacer para la edad gestacional.
- La terapia debe desintensificarse si la presión arterial es <90/60 mmHg.
- Se sugiere un objetivo de presión arterial de 110–135/85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de hipertensión materna acelerada.
- Los medicamentos potencialmente dañinos durante el embarazo (inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, antagonistas del receptor de mineralocorticoides) deben suspenderse antes de la concepción y evitarse en personas sexualmente activas con potencial reproductivo que no usen anticoncepción confiable.
- Los medicamentos para reducir lípidos deben suspenderse antes de la concepción y evitarse en personas sexualmente activas con potencial reproductivo y diabetes que no usen anticoncepción confiable.
- La terapia con estatinas puede continuarse cuando los beneficios superen los riesgos.
En el embarazo normal, la presión arterial es más baja que en el estado no gestante.
- Un umbral de presión arterial de 140/90 mmHg para iniciar o ajustar el tratamiento reduce la incidencia de resultados adversos del embarazo sin comprometer el crecimiento fetal.
- El objetivo de presión arterial de 110–135/85 mmHg logra reducir el riesgo de hipertensión materna no controlada y minimizar el deterioro del crecimiento fetal.
Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina está contraindicado porque pueden causar
- displasia renal fetal
- oligohidramnios
- hipoplasia pulmonar
- restricción del crecimiento intrauterino.
La exposición a inhibidores de la ECA en el primer trimestre no parece estar asociada con malformaciones congénitas.
Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina deben suspenderse antes del embarazo o tan pronto como sea posible en el primer trimestre para evitar fetopatías en el segundo y tercer trimestre.
Los medicamentos antihipertensivos conocidos por ser efectivos y seguros durante el embarazo incluyen:
- metildopa
- nifedipino
- labetalol
- clonidina.
El uso de diuréticos durante el embarazo generalmente no se recomienda, aunque pueden utilizarse de manera segura a dosis bajas en ciertas circunstancias (por ejemplo, enfermedad renal crónica y tasa de filtración glomerular reducida).
Los medicamentos hipolipemiantes (ácido bempedoico, terapias PCSK9, fibratos) deben suspenderse antes del embarazo o en la primera visita prenatal. Las estatinas también deben evitarse durante el embarazo en la mayoría de los casos.
- El riesgo de teratogenicidad con estatinas parece ser bajo, pero los datos son limitados.
- Las estatinas pueden considerarse en individuos con alto riesgo, como aquellos con antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o hipercolesterolemia familiar (homocigota o heterocigota severa).
- Las estatinas hidrofílicas, como la pravastatina, podrían estar asociadas con menos daño fetal que las lipofílicas.
Aquí tienes la traducción al español del texto que proporcionaste, con una redacción clara y profesional manteniendo la terminología médica adecuada:
CUIDADOS POSTPARTO
Recomendaciones:
- Las necesidades de insulina deben evaluarse y ajustarse en personas que requieren insulina después del parto, ya que la resistencia a la insulina disminuye drásticamente de forma inmediata tras el parto. (Grado C)
- Se debe discutir e implementar un plan anticonceptivo con todas las personas con diabetes en edad fértil. (Grado A)
- Se recomienda fomentar la lactancia materna en todas las personas con diabetes. (Grado A)
- Se recomienda la lactancia en personas con antecedentes de diabetes gestacional por sus múltiples beneficios, incluyendo la reducción del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 más adelante en la vida. (Grado B)
- El cuidado posparto debe incluir una evaluación psicosocial y apoyo para el autocuidado. (Grado E)
- Se debe realizar tamizaje en personas con antecedentes recientes de diabetes gestacional entre las 4 y 12 semanas después del parto, utilizando la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y criterios diagnósticos clínicamente apropiados para personas no embarazadas. (Grado B)
- Las personas con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a un tamizaje de por vida para detectar diabetes tipo 2 o prediabetes cada 1 a 3 años. (Grado B)
- Las personas con sobrepeso u obesidad y antecedentes de diabetes mellitus gestacional que se determine que tienen prediabetes deben recibir intervenciones intensivas en el estilo de vida y/o metformina para prevenir la diabetes. (Grado A)
Tratamiento de la Diabetes en el Postparto
En personas que requieren insulina después del parto, la sensibilidad a la insulina aumenta drásticamente tras la expulsión de la placenta.
- Las necesidades de insulina en el periodo posparto inmediato son aproximadamente un 34% menores que las necesidades previas al embarazo.
- La sensibilidad a la insulina vuelve a los niveles previos al embarazo durante las siguientes 1 a 2 semanas.
En quienes usan insulina, se debe prestar especial atención a la prevención de la hipoglucemia, considerando el contexto de la lactancia materna y los horarios irregulares de sueño y alimentación.
Las personas con diabetes mellitus gestacional generalmente no requieren medicamentos para la diabetes en el periodo posparto.
Anticoncepción
Planificar el embarazo es crítico en personas con diabetes preexistente para lograr objetivos glucémicos óptimos, prevenir malformaciones congénitas y reducir el riesgo de otras complicaciones.
- Se deben revisar las opciones de planificación familiar regularmente en todas las personas con diabetes en edad fértil, para asegurar que se implemente y mantenga una anticoncepción efectiva. Esto aplica también en el periodo inmediato posparto.
- Los métodos anticonceptivos reversibles de larga duración pueden ser ideales para personas con diabetes y capacidad reproductiva.
- El riesgo de un embarazo no planeado supera el riesgo asociado a cualquier método anticonceptivo disponible actualmente.
Lactancia
Considerando los beneficios nutricionales e inmunológicos inmediatos de la lactancia materna para el bebé, todas las madres, incluidas aquellas con diabetes, deben recibir apoyo en sus intentos de amamantar.
- La lactancia materna se asociaba con numerosos beneficios para la salud infantil, tales como:
- Reducción de la mortalidad infantil por enfermedades infecciosas en menores de 6 meses
- Menor incidencia de infecciones respiratorias en niños menores de 2 años,
- Reducción del asma o las sibilancias en niños de 5 a 18 años
- La lactancia también se asociaba con mejores resultados en la salud materna, incluyendo:
- Reducción del riesgo de cáncer de mama
- Reducción del riesgo de cáncer de ovario
- Reducción del riesgo de diabetes tipo 2
- La lactancia también puede ofrecer beneficios metabólicos a largo plazo tanto para la madre como para el hijo:
- En madres con antecedentes de diabetes gestacional, la lactancia reduce el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
- Puede mejorar los factores de riesgo metabólico en los hijos
La lactancia puede aumentar el riesgo de hipoglucemia nocturna, por lo que puede ser necesario ajustar las dosis de insulina.
Consideraciones especiales en el posparto para personas con diabetes gestacional
Dado que la diabetes mellitus gestacional a menudo representa una prediabetes no diagnosticada previamente, diabetes tipo 2, diabetes monogénica de inicio en la madurez (MODY), o incluso el desarrollo de diabetes tipo 1, las personas con diabetes gestacional deben ser sometidas a una prueba para detectar diabetes persistente o prediabetes entre las 4 y 12 semanas después del parto, utilizando una prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT) de 75 g en ayunas, con los criterios diagnósticos para personas no embarazadas.
- Se recomienda usar la OGTT en lugar de la A1C en las 4 a 12 semanas posparto, ya que la A1C puede verse alterada (reducida) de forma persistente debido al aumento del recambio de glóbulos rojos relacionado con el embarazo, a la pérdida de sangre durante el parto o al perfil glucémico de los tres meses previos.
- La OGTT es más sensible para detectar intolerancia a la glucosa, incluyendo tanto prediabetes como diabetes, y se ha estudiado como herramienta de tamizaje para estas condiciones durante las primeras 12 semanas tras el parto en personas que tuvieron un embarazo reciente con diabetes gestacional.
- En ausencia de hiperglucemia evidente, un tamizaje positivo para diabetes requiere dos valores anormales:
- Si tanto la glucosa plasmática en ayunas (≥126 mg/dL [≥7.0 mmol/L]) como la glucosa plasmática a las 2 horas (≥200 mg/dL [≥11.1 mmol/L]) son anormales en una sola prueba de tamizaje, entonces se confirma el diagnóstico de diabetes.
- Si solo uno de los valores es anormal, la prueba debe repetirse para confirmar que la alteración persiste.
- Las personas con antecedentes de diabetes gestacional deben continuar con el tamizaje periódico para prediabetes o diabetes tipo 2 cada 1 a 3 años, incluso si los resultados de la OGTT de 75 g entre las 4 y 12 semanas posparto son normales.
- A1C anual
- glucosa plasmática en ayunas anual
- OGTT de 75 g cada 3 años
Las personas con antecedentes de diabetes gestacional tienen un riesgo materno de por vida incrementado de desarrollar diabetes, estimado entre el 50 y 60%.
- Quienes han tenido diabetes gestacional tienen un riesgo 10 veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 en comparación con quienes no han tenido.
- El riesgo absoluto de desarrollar diabetes tipo 2 después de una diabetes gestacional aumenta de forma lineal a lo largo de la vida:
- 20% a los 10 años
- 30% a los 20 años
- 40% a los 30 años
- 50% a los 40 años
- 60% a los 50 años
El aumento de peso entre embarazos se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo y con un mayor riesgo de desarrollar diabetes gestacional.
- En personas con IMC >25 kg/m², la pérdida de peso se asocia con un menor riesgo de desarrollar diabetes gestacional en el siguiente embarazo.
- El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta en un 18% por cada unidad de incremento en el IMC respecto al IMC previo al embarazo en el seguimiento.
Fuente y lecturas recomendadas:
-
American Diabetes Association Professional Practice Committee. 15. Management of diabetes in pregnancy: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care 2025;48(Suppl. 1): S306–S320. https://doi.org/10.2337/dc25-S015
