Manejo perioperatorio de pacientes con diabetes mellitus
El objetivo del manejo de todos los pacientes con diabetes durante el período perioperatorio es prevenir la aparición de hiperglucemia o hipoglucemia graves. Esto se debe a que tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia pueden tener consecuencias graves para la salud del paciente y pueden aumentar el riesgo de complicaciones durante y después de la cirugía. Además, los pacientes con diabetes tipo 1 también están en riesgo de desarrollar cetoacidosis, una complicación potencialmente mortal.
Durante y después de la cirugía, el cuerpo responde al estrés mediante el aumento de la secreción de hormonas como el cortisol, la epinefrina, el glucagón y la hormona del crecimiento. Estas hormonas causan resistencia a la insulina y pueden provocar hiperglucemia en pacientes diabéticos. Por otro lado, la reducción en la ingesta calórica después de la cirugía y los períodos de ayuno impredecibles aumentan el riesgo de hipoglucemia. Por lo tanto, es crucial monitorear de cerca los niveles de glucosa en sangre de los pacientes con diabetes perioperatoria.
Idealmente, se prefiere programar la cirugía de pacientes con diabetes temprano en la mañana para minimizar los períodos de ayuno y maximizar el control glucémico. Además, el manejo farmacológico específico de la diabetes durante el período perioperatorio dependerá del tipo de diabetes (insulinodependiente o no), el nivel de control glucémico y el tipo y duración de la cirugía.
El control glucémico deficiente antes de la cirugía, como se indica por un nivel elevado de hemoglobina A1c (HbA1c), está asociado con un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas, especialmente infecciones. La hiperglucemia crónica puede comprometer el sistema inmunológico y la capacidad del cuerpo para combatir las infecciones, lo que aumenta la susceptibilidad a complicaciones postoperatorias, como infecciones de heridas quirúrgicas y neumonía.
Aunque la importancia de un buen control glucémico antes de la cirugía es evidente, aún no está claro si retrasar la cirugía hasta que el control glucémico mejore realmente reduce el riesgo de complicaciones. La evidencia sobre este tema aún no es concluyente y se necesita más investigación para determinar si la optimización del control glucémico antes de la cirugía mejora los resultados.
Además, después de la cirugía, el objetivo ideal de glucosa en sangre también es incierto. Estudios han demostrado que el control glucémico demasiado estricto (hipoglucemia) puede ser tan perjudicial como la hiperglucemia, e incluso puede aumentar la mortalidad en algunos pacientes hospitalizados. Por lo tanto, el establecimiento de un rango objetivo de glucosa en sangre que equilibre los riesgos de hipoglucemia y hiperglucemia es crucial.
Las pautas actuales varían en cuanto al objetivo de glucosa en sangre postoperatoria. Por ejemplo, el Colegio Americano de Médicos recomienda mantener la glucosa en suero entre 140 mg/dL y 200 mg/dL (7.8–11.1 mmol/L), mientras que las pautas del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido recomiendan un rango de 108–180 mg/dL (6–10 mmol/L). Estas recomendaciones se basan en evidencia limitada y en el equilibrio entre los riesgos de hipoglucemia y hiperglucemia en el contexto perioperatorio.
Manejo
Para las personas con diabetes controlada únicamente con dieta, no es necesario tomar precauciones especiales a menos que el control glucémico se vea significativamente alterado por el procedimiento quirúrgico. En caso de que esto ocurra y se presente hiperglucemia, se pueden administrar pequeñas dosis de insulina de acción rápida según sea necesario para corregirla.
Cuando se trata de diabetes controlada con agentes hipoglucemiantes orales, la mayoría de estos medicamentos deben suspenderse el día de la cirugía. Sin embargo, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (por ejemplo, canagliflozina) deben suspenderse de 3 a 4 días antes de la cirugía debido a su larga vida media y al riesgo asociado de cetoacidosis. Después de la cirugía, los agentes hipoglucemiantes orales no deben reiniciarse hasta que los pacientes estén clínicamente estables y su ingesta oral sea adecuada y poco probable que se interrumpa. Aquellos pacientes que experimenten hiperglucemia significativa cuando se suspenden los agentes orales deben ser tratados de la misma manera que los pacientes con diabetes tipo 2 que requieren insulina, como se describe a continuación.
Es importante verificar la función renal postoperatoria mediante una medición de creatinina sérica antes de reiniciar la metformina. Esto se debe a que la metformina puede acumularse en el cuerpo si la función renal se ve comprometida después de la cirugía, lo que aumenta el riesgo de acidosis láctica, una complicación grave.
El protocolo utilizado para controlar la glucosa durante el período perioperatorio se basa en varios factores clave que incluyen el tipo de diabetes (tipo 1 o tipo 2), el tipo de cirugía (menor o mayor) y el régimen de insulina preoperatorio del paciente.
- Tipo de diabetes: El enfoque para controlar la glucosa puede variar significativamente entre pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 debido a las diferencias en la fisiopatología y el tratamiento de cada tipo de diabetes. Por ejemplo, los pacientes con diabetes tipo 1 carecen completamente de insulina endógena y, por lo tanto, generalmente requieren una terapia insulínica más intensiva. Por otro lado, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener una reserva de insulina endógena y, a menudo, son tratados inicialmente con agentes hipoglucemiantes orales antes de requerir insulina.
- Tipo de cirugía: El tipo de cirugía también influye en el manejo de la glucosa perioperatoria. Las cirugías menores, que duran menos de 2 horas y permiten que el paciente coma después, pueden requerir un enfoque menos intensivo en comparación con las cirugías mayores, que duran más de 2 horas, involucran la invasión de una cavidad corporal y no permiten que el paciente coma después de la cirugía. Las cirugías mayores pueden requerir un control más estricto de la glucosa debido al mayor estrés fisiológico y al riesgo elevado de complicaciones metabólicas.
- Régimen de insulina preoperatorio: El régimen de insulina preoperatorio del paciente también influye en el manejo de la glucosa perioperatoria. Por ejemplo, los pacientes que reciben insulina basal-bolo pueden requerir ajustes en la dosis de insulina basal antes de la cirugía, mientras que los pacientes que reciben insulina premix (mezcla de insulina de acción rápida y de acción prolongada) pueden requerir un enfoque diferente. En general, se reduce la última dosis preoperatoria de insulina basal para reducir el riesgo de hipoglucemia durante la cirugía y se suspenden las dosis de insulina de acción rápida o preprandial para evitar la hipoglucemia perioperatoria.
El régimen de insulina perioperatorio es crucial para garantizar un control glucémico adecuado y prevenir complicaciones graves, especialmente en pacientes con diabetes tipo 1. Es fundamental tener en cuenta varios puntos importantes:
- Los pacientes con diabetes tipo 1 requieren insulina basal para evitar el desarrollo de cetoacidosis diabética, una complicación potencialmente mortal. La insulina basal proporciona un nivel basal de insulina que suprime la producción hepática de glucosa y mantiene la homeostasis glucémica en ayunas.
- Cuando un paciente con diabetes tipo 1 se somete a cirugía mayor, especialmente si dura más de 2 horas, es fundamental consultar a un endocrinólogo o médico hospitalista. Estos especialistas tienen experiencia en el manejo de la diabetes durante el período perioperatorio y pueden ayudar a diseñar un plan de tratamiento óptimo.
- En cirugías mayores en pacientes con diabetes tipo 1, generalmente se requiere una infusión continua de insulina para mantener un control glucémico adecuado. Esto se debe a la complejidad y al riesgo de complicaciones metabólicas en estos pacientes durante la cirugía prolongada.
- Algunos pacientes con diabetes tipo 2 que están tomando insulina también pueden requerir una infusión de insulina durante la cirugía mayor para mantener un control glucémico adecuado. Esto depende de varios factores, como el grado de control glucémico preoperatorio y la duración y la complejidad de la cirugía.
- Una infusión de insulina es un procedimiento complejo que requiere un monitoreo extenso, ajustes de dosis y planes de contingencia. Se deben seguir algoritmos específicos para la titulación de la insulina y se deben realizar controles frecuentes de glucosa en sangre para garantizar un control glucémico óptimo y prevenir complicaciones.
Después de una cirugía, la gestión del régimen de insulina es crucial para mantener un control metabólico adecuado en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2. Cuando el paciente ha recuperado una ingesta oral adecuada, se puede reiniciar la administración subcutánea de insulina. La administración intravenosa de insulina y dextrosa puede suspenderse 30 minutos después de la primera dosis subcutánea. Es importante tener en cuenta que las necesidades de insulina pueden variar en los primeros días después de la cirugía debido al estrés postoperatorio continuo y a la ingesta calórica variable.
En esta situación, se recomienda el uso de múltiples dosis de insulina de acción rápida junto con alguna dosis de insulina basal de acción prolongada, guiadas por determinaciones de glucosa en sangre, para mantener al paciente en un control metabólico aceptable. Se desaconseja el uso únicamente de insulina de corrección (sin insulina basal o nutricional) después de la cirugía. Un estudio comparativo entre la insulina de corrección y la dosificación basal-bolo encontró que la última estrategia condujo a menos complicaciones postoperatorias.
La razón detrás de estas recomendaciones radica en varios factores. En primer lugar, durante el período postoperatorio, el cuerpo del paciente puede estar experimentando una variedad de estrés fisiológico, como la respuesta inflamatoria sistémica y la liberación de hormonas de estrés, que pueden aumentar la resistencia a la insulina y la producción hepática de glucosa. Además, la ingesta calórica del paciente puede ser inconsistente debido a factores como la tolerancia gastrointestinal alterada y la restricción de la dieta postoperatoria, lo que puede afectar significativamente los niveles de glucosa en sangre.
El uso de múltiples dosis de insulina de acción rápida y basal proporciona una cobertura más completa de las necesidades de insulina del paciente durante este período crítico, permitiendo una adaptación más precisa a las fluctuaciones en la glucosa en sangre. Además, el monitoreo frecuente de la glucosa en sangre permite ajustes individualizados en el régimen de insulina para mantener un control glucémico óptimo y prevenir complicaciones hiperglucémicas o hipoglucémicas.
Anatomía del hígado
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