Punción arterial – Homo medicus

El procedimiento de obtención de una muestra de sangre arterial constituye una técnica fundamental en el ámbito clínico, cuyo propósito principal es lograr una muestra de alta calidad diagnóstica, preservando en todo momento la seguridad del paciente y cumpliendo con los estándares universales de bioseguridad. Este procedimiento, aunque técnicamente demandante, es esencial para la evaluación del intercambio gaseoso pulmonar, el estado ácido-base y el equilibrio electrolítico del organismo. Su correcta ejecución requiere no solo destreza técnica, sino también un conocimiento profundo de la anatomía vascular, la fisiología respiratoria y las implicaciones clínicas del procedimiento.

El procedimiento de punción arterial está claramente definido y justificado por una serie de indicaciones clínicas. Estas incluyen la necesidad de evaluar la oxigenación, la ventilación y el estado ácido-base, especialmente en pacientes críticos, aquellos con enfermedades respiratorias o metabólicas graves, o en situaciones de urgencia médica. Al mismo tiempo, es imprescindible que el profesional sea capaz de reconocer las contraindicaciones, como trastornos de la coagulación, infecciones locales en el sitio de punción, o presencia de derivaciones arterio-venosas, a fin de evitar complicaciones.

La formación del estudiante en esta técnica debe centrarse no solo en la ejecución mecánica de la punción, sino también en la comprensión integral del procedimiento. Esto incluye la capacidad de:

Describir de manera clara y fundamentada las indicaciones clínicas que justifican la realización de una punción arterial, así como los factores que podrían contraindicarla.
Identificar y explicar las complicaciones más frecuentes, como hematomas, trombosis, embolias gaseosas o infecciones, y comprender sus mecanismos fisiopatológicos.
Realizar adecuadamente la prueba de Allen, esencial para asegurar una circulación colateral adecuada en la mano antes de realizar la punción en la arteria radial.
Reconocer la anatomía vascular relevante, arteria radial, cubital, braquial y femoral, y su relación con las estructuras circundantes, así como los principios fisiológicos relacionados con la circulación arterial.
Seleccionar y utilizar correctamente el material necesario, que incluye jeringas heparinizadas, agujas de calibre adecuado, elementos de protección personal, y sistemas de transporte para la muestra.
Ejecutar con destreza las acciones técnicas necesarias para la obtención de la muestra, manteniendo una técnica estéril, una postura ergonómica adecuada y un control preciso del ángulo y profundidad de inserción de la aguja.
Vigilar y manejar adecuadamente el sitio de punción tras la obtención de la muestra, aplicando presión adecuada para prevenir sangrado, observando signos de complicaciones inmediatas, e informando al paciente sobre los cuidados posteriores.

Además, en la actualidad, el uso de la ecografía como herramienta de guía para la punción arterial representa un avance significativo en términos de precisión y seguridad. A través de la ecografía en modo transversal se logra una visualización clara de las estructuras vasculares adyacentes, lo cual minimiza el riesgo de daño a tejidos circundantes; mientras que la vista longitudinal permite una monitorización más detallada de la trayectoria de la aguja, optimizando el control de profundidad y la exactitud de la inserción. Este abordaje requiere una formación específica, pero cuando es realizado por personal adecuadamente capacitado, reduce de manera significativa la tasa de complicaciones como hematomas, punciones fallidas o lesiones vasculares.

Conocimientos necesarios

Desde el punto de vista anatómico y fisiológico, la elección del sitio para una punción arterial debe responder a criterios de accesibilidad, seguridad, estabilidad hemodinámica del vaso y preservación del tejido circundante. En este contexto, la arteria radial se ha establecido como el lugar de elección en la práctica clínica para la obtención de muestras sanguíneas arteriales, debido a una serie de ventajas anatómicas y funcionales que la hacen superior frente a otras opciones, salvo en situaciones específicas.

Arteria radial: fundamentos anatómicos y fisiológicos

La arteria radial es una rama terminal de la arteria braquial que emerge en la fosa antecubital, aproximadamente al nivel del cuello del radio. Recorre longitudinalmente la región anterolateral del antebrazo, alojándose superficialmente en el plano subcutáneo, lo que la hace fácilmente palpable y accesible a lo largo de su trayecto distal. Esta disposición anatómica facilita su localización mediante palpación directa, sin necesidad de técnicas invasivas complementarias, aunque el uso de ecografía puede optimizar su abordaje.

Una de las razones más relevantes para preferir la arteria radial es la presencia de una red arterial colateral rica y funcional. Esta circulación colateral se establece principalmente a través del arco palmar superficial y profundo, formados por las anastomosis entre la arteria radial y la arteria cubital. Dicha interconexión asegura una perfusión continua de los tejidos distales de la mano incluso en caso de una eventual oclusión transitoria o permanente de la arteria radial. No obstante, antes de realizar la punción, es indispensable evaluar esta circulación colateral mediante la prueba de Allen modificada, la cual permite verificar si la arteria cubital es capaz de suplir adecuadamente el flujo sanguíneo a la mano.

Desde el punto de vista fisiológico, la presión arterial en la arteria radial suele ser lo suficientemente alta como para garantizar la obtención de sangre arterial sin dificultad, incluso en pacientes con estados hemodinámicos relativamente comprometidos. Además, su calibre es adecuado para la inserción de agujas de pequeño diámetro, lo que reduce el trauma vascular y minimiza el riesgo de complicaciones como hematomas, disecciones o espasmos arteriales.

La técnica de punción radial requiere que el antebrazo del paciente esté en ligera hiperextensión, con la muñeca reposando sobre una superficie firme y, de ser necesario, estabilizada con una férula o una toalla enrollada. Esta posición no solo facilita la exposición del vaso, sino que reduce el riesgo de desplazamiento durante el procedimiento.

Arteria humeral: una alternativa con mayor riesgo

La arteria humeral, también conocida como arteria braquial, representa una segunda opción válida cuando la punción radial no es factible. Esta arteria se localiza en la parte medial de la fosa antecubital, acompañada muy estrechamente por el nervio mediano y la vena basílica. Esta disposición anatómica incrementa el riesgo de complicaciones neurológicas y vasculares durante la punción. En particular, una lesión del nervio mediano puede dar lugar a déficits motores y sensoriales de considerable gravedad.

Además, la arteria humeral cuenta con una circulación colateral menos robusta que la radial. Por ello, si se produce una oclusión por trombosis o espasmo tras la punción, la perfusión distal puede verse comprometida de forma significativa, con riesgo de isquemia tisular.

El acceso a esta arteria requiere que el brazo esté completamente extendido, en posición supina, y fijado sobre una superficie estable. El sitio de punción ideal se encuentra por encima del pliegue antecubital, donde la arteria es más superficial y menos móvil.

Arteria femoral: último recurso en situaciones críticas

La arteria femoral, ubicada en el triángulo femoral del pliegue inguinal, se reserva para situaciones en las que las arterias radial y humeral no son accesibles o cuando las condiciones clínicas del paciente lo exigen, como en casos de shock profundo o hipovolemia severa, donde solo esta arteria presenta una presión de pulso lo suficientemente fuerte como para permitir la punción exitosa.

La arteria femoral se encuentra en íntima relación con otras estructuras importantes, como el nervio femoral, la vena femoral y los vasos linfáticos. Su localización puede recordarse utilizando la regla nemotécnica NAVEL (nervio, arteria, vena, espacio, linfáticos), de lateral a medial. Debido a la profundidad relativa de esta arteria y a su mayor calibre, la punción femoral implica un riesgo elevado de complicaciones, como hematomas retroperitoneales, infecciones profundas o lesiones vasculares mayores. Además, la compresión hemostática tras la punción es más difícil de realizar, lo que prolonga el tiempo de vigilancia posterior al procedimiento.

El paciente debe colocarse en decúbito supino, con la cadera en extensión y ligera rotación externa, para facilitar el acceso al vaso. Esta técnica suele utilizarse en ambientes críticos, como unidades de cuidados intensivos o servicios de urgencia, bajo monitoreo estrecho y, preferentemente, con guía ecográfica.

Indicaciones

La punción arterial constituye un procedimiento clínico indispensable cuando se requiere una muestra sanguínea que refleje de manera precisa el estado funcional del sistema respiratorio y el equilibrio ácido-base del organismo. A diferencia de la sangre venosa, cuyas características pueden variar significativamente en función del territorio de donde se obtenga, la sangre arterial mantiene una composición relativamente homogénea en todo el sistema arterial. Esta homogeneidad se debe a que la sangre arterial ha sido recientemente oxigenada en los pulmones, lo que permite una valoración más fiel de los parámetros respiratorios y metabólicos del paciente.

Desde el punto de vista fisiológico, la sangre arterial es la que circula directamente desde el corazón hacia los tejidos periféricos, transportando oxígeno y nutrientes en concentraciones óptimas y eliminando productos metabólicos como el dióxido de carbono. Al analizar una muestra arterial, se pueden obtener con gran precisión los valores de presión parcial de oxígeno (PaO₂), presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂), pH sanguíneo, bicarbonato (HCO₃⁻), exceso de base y saturación de oxígeno, entre otros. Estos parámetros son esenciales para evaluar el estado de la ventilación alveolar, la oxigenación sistémica y el equilibrio acidobásico, todos ellos fundamentales en el abordaje de múltiples condiciones clínicas.

La obtención de una muestra arterial está indicada tanto en contextos agudos como en el seguimiento de patologías crónicas. Entre las principales situaciones en las que se justifica la punción arterial destacan:

Diagnóstico de alteraciones agudas del intercambio gaseoso o del equilibrio ácido-base: Cuando se sospecha una disfunción aguda del sistema respiratorio o metabólico, la gasometría arterial es una herramienta diagnóstica de primera línea. Ejemplos comunes incluyen:
- Exacerbaciones graves de enfermedades respiratorias como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, donde la capacidad del paciente para eliminar dióxido de carbono puede verse comprometida.
- Sospecha de tromboembolismo pulmonar, situación en la cual la oxigenación se reduce abruptamente por la obstrucción del flujo sanguíneo pulmonar.
- Estados de alteración del nivel de conciencia, como el coma de etiología desconocida, donde la gasometría puede revelar alteraciones respiratorias o metabólicas subyacentes.
- Intoxicaciones por sustancias depresoras del sistema nervioso central, sobredosis de fármacos o exposición a gases tóxicos como el monóxido de carbono.
- Situaciones de shock o colapso hemodinámico, en las que el aporte y consumo de oxígeno están profundamente alterados.
- Arritmias cardíacas graves que comprometen la perfusión tisular y que no responden adecuadamente al tratamiento inicial.

Seguimiento y monitorización de enfermedades crónicas respiratorias o metabólicas: En pacientes con patologías de curso prolongado que afectan el sistema respiratorio o el metabolismo ácido-base, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la gasometría arterial permite evaluar la progresión de la enfermedad y la efectividad de los tratamientos instaurados. Por ejemplo, se puede observar si existe retención crónica de dióxido de carbono, hipoxemia persistente o descompensaciones metabólicas que requieran ajustes en la terapia. Además, en pacientes que reciben oxigenoterapia domiciliaria a largo plazo, se deben realizar controles periódicos para verificar que los niveles de oxígeno se mantienen dentro de rangos terapéuticos adecuados, evitando tanto la hipoxemia como la hiperoxia, esta última asociada a riesgos como la depresión del estímulo respiratorio en pacientes hipercápnicos crónicos.
Evaluación de la respuesta a intervenciones terapéuticas: Después de aplicar maniobras terapéuticas como la ventilación mecánica no invasiva, la hiperventilación terapéutica o la reanimación cardiopulmonar, es fundamental evaluar si el paciente está respondiendo favorablemente. La gasometría arterial permite cuantificar el grado de corrección del pH, el restablecimiento de la oxigenación y la eliminación del dióxido de carbono. Esta información puede ser decisiva para continuar, ajustar o suspender las intervenciones aplicadas.
Determinación de parámetros bioquímicos específicos: Existen ciertos análisis bioquímicos en los que la sangre arterial es preferible a la venosa por su mayor precisión diagnóstica. Entre estos se incluyen:
- Concentración de amoníaco, útil en la evaluación de encefalopatías hepáticas.
- Niveles de monóxido de carbono, esenciales en el diagnóstico de intoxicaciones por este gas, donde la determinación de la carboxihemoglobina arterial ofrece datos fiables.
- Concentración de lactato, marcador crucial del metabolismo anaerobio y de la perfusión tisular. Valores elevados de lactato en sangre arterial pueden indicar hipoperfusión sistémica, sepsis o hipoxia tisular, incluso cuando otros signos clínicos aún no son evidentes.
- Adicionalmente, en escenarios de urgencia en los que el acceso venoso es técnicamente difícil, como ocurre en pacientes en estado de shock, deshidratación severa o colapso venoso, la punción arterial puede ser la única vía viable para la obtención de muestras sanguíneas necesarias para el diagnóstico rápido.

Contraindicaciones

La obtención de una muestra de sangre arterial, si bien es un procedimiento clínico seguro y útil cuando se realiza de forma adecuada, no está exenta de riesgos. Por este motivo, su indicación debe sustentarse no solo en la necesidad diagnóstica o terapéutica, sino también en la evaluación cuidadosa de sus contraindicaciones absolutas y relativas. Estas contraindicaciones se relacionan principalmente con factores anatómicos, funcionales o patológicos que pueden aumentar significativamente la probabilidad de complicaciones locales o sistémicas. Reconocerlas y respetarlas constituye una expresión de buena praxis médica, al priorizar la seguridad del paciente y evitar eventos adversos prevenibles.

Ausencia de pulso arterial palpable: Una de las contraindicaciones absolutas para realizar una punción arterial es la ausencia de un pulso arterial palpable en el sitio seleccionado. La palpación del pulso arterial permite confirmar tanto la localización anatómica del vaso como su integridad funcional. La falta de pulso puede deberse a múltiples causas: obstrucción del flujo arterial, colapso hemodinámico, espasmo vascular, trombosis o incluso errores en la técnica de palpación. Proceder a una punción en estas condiciones no solo conlleva una alta probabilidad de fracaso técnico, sino también el riesgo de dañar estructuras adyacentes sin obtener una muestra útil.
Circulación colateral inadecuada: En el caso específico de la arteria radial, es esencial verificar previamente la suficiencia de la circulación colateral de la mano mediante la prueba de Allen modificada. Esta maniobra clínica permite evaluar si la arteria cubital puede mantener el flujo sanguíneo adecuado en caso de que la arteria radial sufra una oclusión posterior a la punción. Si la prueba resulta negativa, es decir, si la coloración de la mano no retorna rápidamente tras liberar la arteria cubital, se infiere que la circulación colateral es insuficiente. En ese contexto, la punción de la arteria radial representa un riesgo inaceptable de isquemia distal, lo que podría desembocar en necrosis tisular y, eventualmente, en gangrena. Por tanto, una prueba de Allen negativa contraindica de forma categórica la punción radial y obliga a seleccionar una arteria alternativa.
Imposibilidad de reconocer referencias anatómicas: El procedimiento de punción arterial requiere una identificación precisa de las estructuras anatómicas superficiales. Si estas referencias —como los tendones, prominencias óseas o el trayecto del vaso— no son claramente reconocibles debido a variaciones anatómicas, obesidad extrema, edema importante o alteraciones locales, aumenta el riesgo de punción inadvertida de otras estructuras, como nervios o venas. En tales circunstancias, se recomienda abstenerse de realizar la punción o recurrir al uso de técnicas complementarias como la ecografía, que mejora la localización vascular en tiempo real.
Enfermedad arterial preexistente: Los pacientes con patologías que afectan la integridad estructural de las arterias, como la aterosclerosis avanzada, las vasculitis o la presencia de aneurismas, presentan un riesgo elevado de complicaciones tras la punción. En estos casos, las paredes arteriales pueden estar engrosadas, calcificadas o debilitadas, lo que dificulta la entrada de la aguja y favorece la formación de hematomas, seudoaneurismas o incluso la ruptura del vaso. Además, en presencia de un flujo turbulento o comprometido, los resultados obtenidos pueden no ser representativos del estado fisiológico general.
Alteraciones de la coagulación: La presión intrínsecamente elevada del sistema arterial hace que cualquier lesión en la pared vascular tenga mayor potencial hemorrágico que en el sistema venoso.
- En pacientes con coagulopatías, trombocitopenia severa o que reciben tratamientos anticoagulantes —como antagonistas de la vitamina K, heparinas o inhibidores directos de la trombina—, el riesgo de hemorragia prolongada, hematoma extenso o incluso sangrado oculto es considerable. En estos pacientes, la realización de una punción arterial debe evaluarse cuidadosamente, considerando la urgencia clínica del procedimiento y la posibilidad de alternativas diagnósticas menos invasivas, como el análisis de gases en sangre venosa combinado con oximetría de pulso.
- Si se anticipa que el paciente podría necesitar anticoagulación intensiva en el corto plazo, es prudente evitar sitios que ya han sido puncionados, para reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas subsecuentes.
Presencia de fístulas arteriovenosas o necesidad futura de acceso vascular: En pacientes con enfermedad renal terminal, que han sido sometidos o podrían ser candidatos a la creación de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis, se deben evitar las punciones arteriales en las extremidades superiores donde se haya planificado o realizado dicho acceso. La integridad del sistema vascular periférico es crucial para el éxito de la fístula, y cualquier traumatismo arterial previo puede comprometer su funcionalidad o generar complicaciones durante su maduración.
Alteraciones cutáneas en el sitio de punción: La presencia de infecciones locales como celulitis, heridas abiertas, quemaduras o dermatosis inflamatorias en la zona de punción supone una contraindicación relativa importante. La introducción de una aguja a través de un área de piel comprometida puede facilitar la diseminación de microorganismos hacia planos profundos o al torrente sanguíneo, con riesgo de infecciones sistémicas. Además, la inflamación local puede dificultar la identificación anatómica del vaso, aumentando la probabilidad de complicaciones mecánicas.

Preparación

La correcta preparación del paciente previo a la realización de una punción arterial es un componente esencial del procedimiento, no solo porque optimiza la calidad de la muestra obtenida, sino también porque garantiza la seguridad del paciente y favorece una experiencia menos traumática. Este proceso de preparación involucra aspectos tanto técnicos como comunicativos, y debe abordarse desde una perspectiva integral que contemple los principios de la bioética, la fisiología clínica y la prevención de riesgos.

El primer paso en la preparación consiste en establecer una comunicación clara, empática y honesta con el paciente. Es fundamental explicarle, con un lenguaje comprensible y adaptado a su nivel de conocimiento, en qué consiste la punción arterial, cuál es su finalidad y por qué es necesaria. Es igualmente importante detallar las posibles molestias —como la sensación punzante o ardorosa en el sitio de punción— así como las complicaciones potenciales, aunque infrecuentes, como hematomas, infecciones, dolor persistente o, en casos excepcionales, isquemia distal.

Este diálogo no solo tiene valor informativo, sino que también fortalece la relación terapéutica, reduce la ansiedad del paciente y favorece su cooperación activa durante el procedimiento. Si el contexto clínico lo permite y está disponible el formato adecuado, debe obtenerse el consentimiento informado, como manifestación del respeto por la autonomía del paciente. Esta práctica, más allá de su valor legal, representa un acto de responsabilidad profesional y ética.

Desde el punto de vista técnico, la posición del paciente influye directamente en la facilidad del procedimiento y en la precisión de la punción. Se recomienda que el paciente se coloque en decúbito supino, es decir, acostado boca arriba, con el brazo extendido y apoyado cómodamente sobre una superficie firme. Esta posición permite una mejor localización de la arteria, reduce la movilidad involuntaria y disminuye el riesgo de punciones erróneas. En algunos casos puede ser útil utilizar dispositivos estabilizadores como férulas o toallas enrolladas bajo la muñeca, especialmente en punciones radiales, para mantener una ligera hiperextensión y exponer mejor el trayecto del vaso.

Se debe instruir al paciente para que permanezca lo más inmóvil posible durante el procedimiento. Los movimientos repentinos o reacciones por dolor pueden desviar la aguja, provocar fallos en la obtención de la muestra, generar trauma vascular o aumentar el riesgo de complicaciones locales. En pacientes particularmente ansiosos, pediátricos o con alteraciones cognitivas, puede ser necesario el acompañamiento de un asistente para asegurar la estabilidad del miembro durante la técnica.

Uno de los aspectos más críticos para la interpretación adecuada de los resultados es la estabilidad del estado fisiológico del paciente en el momento de la punción. En este sentido, se deben tomar precauciones especiales si se ha producido alguna intervención reciente que pueda alterar la composición de los gases arteriales.

Por ejemplo, si el paciente ha sido sometido a aspiración de secreciones o se ha realizado un ajuste en los parámetros de oxigenoterapia —ya sea en modalidad invasiva o no invasiva—, es imprescindible esperar un intervalo mínimo de quince minutos antes de obtener la muestra. Este periodo permite que las concentraciones de oxígeno y dióxido de carbono en sangre arterial se estabilicen y reflejen de manera fiel el nuevo estado respiratorio del paciente. Obtener una muestra antes de este tiempo puede conducir a resultados erróneos o inconsistentes, y en consecuencia, a decisiones terapéuticas inadecuadas.

Esta medida cobra especial relevancia en pacientes críticos, donde pequeñas variaciones en los valores gasométricos pueden tener un impacto considerable en la gestión clínica, como en el ajuste de parámetros de ventilación mecánica, titulación de oxígeno suplementario o administración de agentes tamponadores.

Materiales

La recolección adecuada de una muestra de sangre arterial para gasometría requiere no solo una técnica meticulosa, sino también el uso de un conjunto específico de materiales que garantizan la obtención de una muestra confiable, segura y libre de contaminantes. Cada uno de los elementos utilizados en este procedimiento cumple una función precisa dentro de un protocolo estandarizado que busca preservar la calidad de la muestra, prevenir complicaciones para el paciente y proteger al personal de salud.

Jeringa de cristal o heparinizada de 3 a 5 mililitros (ml), especial para gasometría arterial: El instrumento principal para la obtención de sangre arterial es una jeringa diseñada específicamente para gasometría. Estas jeringas están pretratadas con heparina, un anticoagulante que impide la coagulación de la muestra sin interferir en los valores medidos. El volumen de 3 a 5 mililitros es suficiente para realizar todas las determinaciones gasométricas necesarias sin generar un sangrado excesivo. La preferencia por jeringas de cristal se debe a su menor permeabilidad al oxígeno y dióxido de carbono, lo cual permite conservar la composición gaseosa de la sangre durante más tiempo. No obstante, si no se dispone de una jeringa especial, puede utilizarse una de plástico, siempre y cuando se heparinice manualmente con una técnica estéril y precisa para evitar errores en la interpretación de los resultados.
Aguja de calibre 21 a 25 (G) y longitud de 12 a 16 milímetros (mm): La selección de una aguja delgada y de longitud adecuada permite acceder al vaso arterial con precisión, reduciendo el traumatismo en los tejidos circundantes. El calibre 21 a 25 proporciona un balance entre un flujo adecuado de sangre arterial y un menor dolor para el paciente. La longitud de 12 a 16 milímetros es suficiente para alcanzar la arteria sin profundizar en exceso, lo que disminuye el riesgo de puncionar estructuras no deseadas como venas o nervios.
Bolsa o recipiente con hielo para el transporte de la muestra: Una vez recolectada, la muestra debe mantenerse a baja temperatura para preservar la estabilidad de los gases disueltos, especialmente en situaciones donde el análisis no puede realizarse de inmediato. El enfriamiento ralentiza la actividad metabólica de los glóbulos rojos y leucocitos, evitando la alteración de los niveles de oxígeno, dióxido de carbono y pH. El transporte en hielo es una práctica estándar que minimiza los errores preanalíticos y asegura la fiabilidad de los resultados.
Compresas empapadas en solución yodada para la antisepsia cutánea: La piel constituye la primera barrera natural frente a infecciones. Antes de realizar la punción, es fundamental reducir la carga microbiana superficial mediante una desinfección rigurosa. El yodo es un agente antiséptico de amplio espectro que elimina eficazmente bacterias, virus y hongos. Su uso previo a la punción minimiza el riesgo de infecciones locales y complicaciones sistémicas como bacteriemias.
Corcho o placa de goma para la protección de la aguja tras su uso: La manipulación posterior de agujas expuestas representa un riesgo biológico tanto para el operador como para otros profesionales. El uso de un corcho o dispositivo de goma permite depositar la aguja de manera segura tras la extracción, evitando pinchazos accidentales que podrían generar exposición a patógenos sanguíneos como el virus de la hepatitis B, hepatitis C o el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Tapón de goma para cerrar la jeringa tras la punción: El sellado hermético de la jeringa una vez recolectada la muestra es esencial para evitar la entrada o salida de gases. La exposición al aire puede modificar artificialmente los valores de oxígeno, dióxido de carbono y pH, comprometiendo la validez de la prueba. El tapón de goma actúa como barrera física y garantiza que la muestra llegue al laboratorio en condiciones óptimas.
Guantes estériles (dos pares): El uso de guantes estériles tiene una doble función: proteger al paciente de posibles contaminaciones durante la punción y proteger al profesional sanitario del contacto con sangre u otros fluidos biológicos. El uso de doble guante puede ser necesario en procedimientos de mayor riesgo o en contextos con protocolos de bioseguridad estrictos.
Gasas estériles de 5 × 5 o 10 × 10 centímetros: Tras la punción, es necesario aplicar una presión firme sobre el sitio de acceso para controlar el sangrado. Las gasas estériles permiten ejercer dicha presión de forma segura, sin riesgo de contaminación. Además, son útiles para limpiar residuos hemáticos y para aplicar antisépticos si es necesario.
Férula para el brazo: Durante la punción, especialmente si el procedimiento se realiza en la arteria radial, es importante mantener el antebrazo y la muñeca en una posición estable y ligeramente extendida. La férula proporciona inmovilización, mejora la precisión del acceso arterial y reduce el riesgo de movimientos bruscos que podrían causar daño tisular o fallo técnico.
Esparadrapo (1,2 a 2,5 centímetros de ancho): El esparadrapo se utiliza para fijar las gasas y mantener la compresión sobre el sitio de punción, especialmente durante los minutos posteriores al procedimiento. Su tamaño y adherencia deben ser adecuados para evitar desplazamientos sin generar irritaciones cutáneas.
Gafas protectoras: La protección ocular del personal sanitario es un componente esencial de las medidas de bioseguridad. Durante una punción arterial existe el riesgo de proyección de sangre, especialmente si se produce un reflujo súbito por la presión arterial. Las gafas protectoras evitan el contacto de sangre con las mucosas oculares, una vía potencial de transmisión de enfermedades infecciosas.
Lidocaína al uno por mil sin adrenalina (1:1.000): La administración de un anestésico local como la lidocaína permite reducir el dolor durante la punción, mejorando el confort del paciente y facilitando su colaboración. La lidocaína sin adrenalina es preferida en este contexto porque no produce vasoconstricción, lo que podría dificultar la localización del pulso arterial y alterar la calidad de la muestra.
Jeringa y aguja para la infiltración anestésica: Para aplicar la lidocaína de forma adecuada, se requiere una jeringa y una aguja de menor calibre que permita una infiltración superficial, precisa y poco dolorosa. Este paso debe realizarse con técnica estéril para evitar infecciones y garantizar la efectividad del anestésico local.

Procedimiento

1. Estabilización y preparación del sitio de punción

El primer paso consiste en asegurar la extremidad del paciente en una posición anatómicamente favorable. Se recomienda colocar el brazo en posición supina (palma hacia arriba) sobre una férula rígida que proporcione soporte. Esta posición permite una mejor exposición de la arteria radial, que es el sitio de punción más frecuentemente empleado por su accesibilidad y bajo riesgo de complicaciones. La fijación del brazo con esparadrapo sobre la férula no solo estabiliza la extremidad, sino que también reduce el riesgo de movimientos involuntarios que puedan comprometer la seguridad o precisión del procedimiento. Posteriormente, debe disponerse un campo estéril que delimite el área de trabajo y minimice el riesgo de contaminación.

2. Colocación de guantes estériles

El uso de guantes estériles es fundamental para mantener la asepsia del procedimiento. La punción arterial implica atravesar la barrera cutánea y acceder a un vaso sanguíneo con presión elevada; cualquier contaminación podría resultar en infecciones locales o sistémicas. Además, el uso de guantes protege al profesional sanitario de posibles exposiciones a fluidos biológicos.

3. Antisepsia cutánea con solución yodada

La piel debe limpiarse cuidadosamente con un antiséptico de amplio espectro, como la povidona yodada o algún otro compuesto yodado. Este paso elimina o reduce de manera significativa la flora cutánea, disminuyendo la probabilidad de infecciones posteriores, como celulitis o abscesos. Algunos profesionales optan por aplicar, posteriormente, alcohol isopropílico para mejorar el efecto desinfectante o para acelerar el secado. Es crucial permitir que el antiséptico se seque completamente, ya que la penetración con una aguja a través de una piel aún húmeda puede arrastrar microorganismos al plano profundo.

4. Heparinización de la jeringa

La heparinización de la jeringa y de la aguja tiene como objetivo evitar la coagulación de la sangre una vez obtenida la muestra. A diferencia de la sangre venosa, la sangre arterial se encuentra bajo presión constante y contiene una alta concentración de oxígeno, lo que favorece la activación plaquetaria si no se toman medidas anticoagulantes. En caso de no disponer de una jeringa preheparinizada, se debe realizar la heparinización manual aspirando una pequeña cantidad (aproximadamente 0,5 mililitros) de heparina sódica a una concentración de diez mil unidades internacionales por mililitro. Esta debe distribuirse en el interior de la jeringa y la aguja y luego evacuarse completamente, dejando únicamente una fina capa que recubra la superficie interna. El exceso de heparina podría diluir la muestra y alterar los resultados del análisis, especialmente los valores de pH y electrolitos.

5. Anestesia local del sitio de punción

Aunque la punción arterial se ha realizado históricamente sin anestesia local, existe suficiente evidencia científica que demuestra una reducción significativa del dolor cuando se utiliza anestesia infiltrativa previa. Se recomienda emplear lidocaína al uno por mil sin vasoconstrictores, como la adrenalina, ya que estos últimos podrían alterar la percepción del pulso arterial y dificultar la punción.

Para la infiltración, se introduce una aguja fina hasta alcanzar el tejido adyacente al periostio, sin penetrar ni tocar directamente la arteria. Es indispensable aspirar antes de inyectar para asegurarse de que la aguja no se encuentra en un vaso sanguíneo. La inyección de uno a dos mililitros de lidocaína en el tejido subcutáneo produce una anestesia eficaz sin comprometer la palpación del pulso ni las referencias anatómicas. La creencia de que la anestesia local dificulta la identificación del vaso ha sido desmentida por la evidencia clínica, siempre que se administre una cantidad adecuada. Es importante dejar pasar unos minutos tras la infiltración para permitir que el anestésico haga efecto antes de proceder con la punción arterial propiamente dicha.

La ejecución técnica de la punción arterial es un proceso que requiere precisión, control del entorno y comprensión profunda tanto de la anatomía como de la fisiología vascular. A continuación, se detalla en lenguaje científico y fluido cada uno de los pasos que conforman esta maniobra clínica, explicando no solo el “cómo”, sino especialmente el “por qué”, con el fin de resaltar el razonamiento biomédico detrás de cada acción.

6. Palpación de la arteria

La localización precisa de la arteria es un paso crítico. Con la mano no dominante, se palpa la arteria para identificar el punto de máxima pulsación, lo cual indica el lugar donde el vaso se encuentra más superficial y accesible. La palpación permite diferenciar una estructura vascular arterial (pulsátil, firme, profunda) de una venosa (colapsable, no pulsátil). En situaciones donde el pulso es difícil de localizar —por ejemplo, en pacientes obesos, hipotensos o con enfermedad vascular periférica— puede utilizarse la guía ecográfica, que permite visualizar en tiempo real el trayecto del vaso, mejorando la precisión de la punción y reduciendo el riesgo de complicaciones.

7. Posición del profesional y sujeción de la jeringa

El operador debe colocarse frente al paciente para facilitar la alineación visual directa con el punto de punción. La jeringa se sostiene como un dardo o como un lapicero, con firmeza pero con control fino. Esta posición permite una inserción más precisa y estable. El bisel de la aguja debe orientarse hacia arriba (proximal), de modo que la incisión que produce sea más limpia y el flujo de sangre hacia la jeringa más eficiente.

8. Inserción de la aguja con el ángulo apropiado

La aguja se introduce con un ángulo de entre 40 y 60 grados con respecto a la piel cuando se trata de una punción radial o humeral. En el caso de una punción femoral, el ángulo debe ser mayor, entre 60 y 90 grados, debido a la mayor profundidad del vaso. Esta inclinación permite atravesar los planos cutáneos y subcutáneos progresivamente hasta alcanzar el vaso con control, minimizando el riesgo de atravesarlo completamente o de lesionar estructuras adyacentes.

9. Aparición de sangre en el cono de la aguja

Una vez que la aguja penetra la luz de la arteria, la presión intravascular —que es significativamente mayor que la del sistema venoso— impulsa la sangre hacia la jeringa de manera espontánea. La aparición inmediata de sangre brillante y pulsátil en el cono indica un acceso exitoso al sistema arterial.

10. Corrección si no se obtiene muestra o ante dolor irradiado

Si no aparece sangre tras la inserción, puede deberse a un desvío de la aguja respecto del eje arterial. En ese caso, se debe retirar con suavidad hasta quedar justo bajo la piel y redirigir el trayecto en ángulos laterales mínimos, generalmente de uno o dos milímetros, para explorar nuevamente el vaso sin provocar daño adicional. Si el paciente refiere un dolor agudo, lancinante, que se irradia por el trayecto del nervio, es probable que la aguja haya contactado una estructura nerviosa, como el nervio mediano. En tal caso, se debe retirar ligeramente la aguja, sin salir del tejido, y reorientarla con más cuidado.

11. Llenado espontáneo de la jeringa por presión arterial

Cuando se accede con éxito a la arteria, la presión hidrostática del sistema arterial es suficiente para llenar la jeringa sin necesidad de aspirar. Este fenómeno confirma la naturaleza arterial del vaso y permite la recolección de una muestra libre de manipulación externa, lo cual preserva la composición gaseosa de la sangre.

12. Aspiración ligera solo en casos de hipotensión

En pacientes con presión arterial extremadamente baja, como ocurre en estados de shock, el gradiente de presión puede ser insuficiente para que la sangre fluya libremente. En tales casos, se puede realizar una aspiración ligera para facilitar el llenado, aunque esta maniobra debe evitarse siempre que sea posible, ya que puede generar hemólisis y alterar la precisión de los resultados gasométricos.

13. Extracción del volumen requerido y retirada de la aguja

Se deben recolectar entre tres y cinco mililitros de sangre arterial, cantidad suficiente para realizar todos los análisis necesarios sin comprometer la circulación del paciente. Una vez alcanzado ese volumen, se retira la aguja con un movimiento suave y oscilante, lo que minimiza el traumatismo en el trayecto de entrada y facilita la hemostasia.

14. Compresión inmediata del sitio de punción

La arteria, al ser un vaso de alta presión, requiere una compresión firme e inmediata tras la retirada de la aguja para evitar la formación de hematomas, seudoaneurismas o sangrado persistente. Se recomienda mantener la presión durante al menos diez minutos, extendiéndola en pacientes hipertensos o anticoagulados. La compresión debe realizarla un ayudante y no el paciente, ya que este último puede aflojarla por dolor o incomodidad, comprometiendo su eficacia.

15. Eliminación del aire residual

Una vez recogida la muestra, se debe mantener la jeringa en posición vertical para permitir que las burbujas de aire asciendan. Golpear suavemente la jeringa ayuda a que se agrupen en la parte superior. Posteriormente, se extraen cuidadosamente para evitar que el aire altere las concentraciones de gases disueltos, especialmente el oxígeno, que podría aumentar de forma artificial al mezclarse con el aire ambiente.

16. Eliminación segura de la aguja y sellado de la muestra

Para prevenir pinchazos accidentales, la aguja debe introducirse de inmediato en un dispositivo protector, como un corcho o tapa de seguridad. Luego, se separa de la jeringa y se desecha en un contenedor adecuado para objetos punzocortantes. La jeringa se sella con un tapón estéril que impida el intercambio gaseoso.

17. Homogeneización de la muestra con la heparina

Es esencial mezclar suavemente la muestra con la pequeña cantidad de heparina residual en la jeringa, girándola entre las palmas de las manos. Esto asegura que la heparina se distribuya uniformemente y prevenga la formación de coágulos dentro de la muestra, lo que podría obstruir el equipo analítico o invalidar el resultado.

18. Identificación y transporte de la muestra en frío

Finalmente, se coloca una etiqueta identificativa en la jeringa con los datos del paciente y la hora de obtención. La muestra debe colocarse inmediatamente en hielo para detener el metabolismo celular y preservar la concentración de gases disueltos hasta que llegue al laboratorio. El retraso o el transporte a temperatura ambiente pueden provocar cambios significativos en los niveles de oxígeno, dióxido de carbono y pH.

Tras la obtención de una muestra de sangre arterial, el proceso clínico no finaliza con la punción misma. Es esencial realizar una vigilancia postoperatoria rigurosa tanto del sitio de punción como del estado general del paciente, así como asegurar el manejo óptimo de la muestra para preservar su integridad bioquímica y garantizar la validez diagnóstica. Cada una de las acciones posteriores a la punción arterial responde a principios fisiopatológicos y de seguridad clínica, que se detallan a continuación.

19. Vigilancia del punto de punción: prevención de complicaciones locales

Una vez retirada la aguja, se debe vigilar de forma constante el sitio de punción para detectar la aparición precoz de hematomas. El sistema arterial, al poseer una presión considerablemente mayor que el sistema venoso, presenta un riesgo elevado de sangrado subcutáneo si no se logra una hemostasia eficaz. La formación de un hematoma puede comprimir estructuras neurovasculares adyacentes, generando dolor, isquemia o disfunción neurológica.

Además del control de sangrado, se debe evaluar la perfusión distal a la zona de punción, es decir, la circulación en la parte del cuerpo irrigada por la arteria que se ha puncionado. Esto se logra mediante la observación del color de la piel, el relleno capilar, la temperatura y la presencia de pulsos periféricos, como el pulso radial en el caso de punciones en el antebrazo. Una perfusión distal adecuada indica que no se ha producido una oclusión o espasmo arterial significativo.

20. Reevaluación clínica: seguimiento de la integridad neurovascular

Es recomendable volver a evaluar al paciente a los cinco y luego a los quince minutos tras la punción. Este seguimiento permite detectar manifestaciones tardías de complicaciones vasculares o neurológicas. Cambios en el color de la piel, enfriamiento distal, entumecimiento o alteraciones en la movilidad pueden indicar una isquemia progresiva, una trombosis o un hematoma compresivo.

Asimismo, es importante interrogar al paciente sobre la presencia de síntomas subjetivos como parestesias, dolor punzante o sensación de frialdad, que pueden ser señales tempranas de irritación nerviosa, compresión o compromiso vascular. Esta vigilancia activa permite intervenir precozmente y prevenir secuelas mayores.

21. Registro clínico: contexto fisiológico de la muestra

Todo procedimiento diagnóstico debe ir acompañado de un registro preciso de los datos clínicos que puedan influir en la interpretación de los resultados. En el caso de una gasometría arterial, es imprescindible anotar la fecha y hora exactas de obtención, la temperatura corporal del paciente (ya que afecta directamente a los valores de presión parcial de los gases), y si el paciente está recibiendo oxígeno suplementario, especificando el flujo y la modalidad. Estos parámetros son esenciales para que el laboratorio pueda realizar las correcciones pertinentes y el médico clínico pueda contextualizar los resultados con la fisiología respiratoria del paciente.

22. Manejo de la muestra: importancia de la conservación y el análisis inmediato

La sangre arterial continúa siendo un tejido metabólicamente activo después de su extracción. Por ello, es obligatoria la realización urgente del análisis gasométrico. Un retraso en el procesamiento o un almacenamiento inadecuado puede provocar alteraciones bioquímicas significativas.

Por ejemplo, si quedan burbujas de aire en la jeringa, estas crean un sistema abierto en el que el oxígeno puede disolverse en la muestra, generando un aumento artificial de la presión parcial de oxígeno (PaO₂) y una disminución relativa de dióxido de carbono (PaCO₂), debido al intercambio gaseoso con el aire ambiente. Este fenómeno puede inducir errores diagnósticos, como la falsa impresión de una oxigenación adecuada.

Además, las jeringas plásticas no heparinizadas tienen una permeabilidad al oxígeno mayor que las de cristal o las preheparinizadas, lo que permite la pérdida de oxígeno por difusión si no se almacenan correctamente. Este fenómeno, especialmente a temperatura ambiente, puede ser particularmente relevante en muestras transportadas sin refrigeración.

En determinadas condiciones, como en pacientes con leucocitosis (recuento de leucocitos superior a 100.000 células por milímetro cúbico) o trombocitosis (más de un millón de plaquetas por milímetro cúbico), las células sanguíneas continúan consumiendo oxígeno y liberando dióxido de carbono tras la extracción. Esto produce una caída progresiva de la PaO₂ y un aumento de la PaCO₂, simulando un cuadro de acidosis respiratoria, lo que se conoce como seudoacidosis.

Estos efectos metabólicos celulares pueden minimizarse si la muestra es colocada de inmediato en hielo. El enfriamiento detiene la actividad enzimática y celular, estabilizando la composición gaseosa de la sangre. Conservada adecuadamente en hielo, una muestra puede mantener su estabilidad durante aproximadamente doce horas, aunque el análisis debe realizarse lo antes posible para mayor precisión.

Otro aspecto relevante es la cantidad de heparina utilizada. Si se emplea un volumen excesivo, no solo se produce una dilución de los componentes sanguíneos, sino que también se altera el equilibrio ácido-base de la muestra, dado que la heparina tiene un pH ligeramente ácido. Este fenómeno puede inducir un descenso artificial del pH y una reducción de la concentración de bicarbonato, afectando la interpretación del equilibrio ácido-base del paciente.

Complicaciones y seguimiento

La punción arterial, aunque común en la práctica clínica para la obtención de muestras sanguíneas destinadas a la evaluación del estado ácido-base y los niveles de gases en sangre, no está exenta de riesgos. Por tratarse de un procedimiento invasivo que implica la introducción de una aguja en un vaso sanguíneo de alta presión, exige una monitorización cuidadosa del paciente tras su realización, así como una comprensión detallada de sus posibles complicaciones. Estos aspectos son fundamentales para preservar la seguridad del paciente, prevenir lesiones irreversibles y asegurar la funcionalidad de la extremidad involucrada.

Una vez concluido el procedimiento, es imprescindible confirmar la hemostasia adecuada, es decir, la detención completa del sangrado. Dado que la sangre arterial circula bajo presión considerablemente mayor que la venosa, incluso una pequeña fuga puede derivar en un sangrado significativo o en la formación de un hematoma subcutáneo. La compresión eficaz y prolongada del sitio de punción minimiza este riesgo, pero no lo elimina completamente. Por ello, se debe monitorizar activamente el sitio de acceso durante las horas posteriores.

Asimismo, se debe instruir al paciente con claridad sobre lo que puede esperar. Es habitual que aparezca cierta sensibilidad local o equimosis (hematoma superficial), resultado del trauma mecánico en el tejido subcutáneo y la ruptura capilar asociada. Aunque suelen ser benignos y autolimitados, su evolución debe vigilarse para descartar complicaciones mayores.

El paciente debe ser informado de los signos que podrían indicar una complicación más grave. Un aumento del dolor, la aparición de enrojecimiento, sensación de frialdad distal o pérdida de sensibilidad en la extremidad son signos de alarma que podrían estar vinculados a una alteración de la perfusión arterial o daño nervioso. Ante cualquiera de estos síntomas, se debe consultar de inmediato con el personal médico.

Además, es recomendable que el paciente evite actividades físicas intensas o el uso excesivo de la extremidad puncionada durante al menos veinticuatro horas. Este periodo de reposo favorece la cicatrización de los tejidos y reduce el riesgo de hemorragias o desplazamiento de posibles coágulos en formación.

Pese a que se trata de un procedimiento rutinario, la punción arterial presenta riesgos inherentes, especialmente si no se siguen rigurosamente las normas de técnica aséptica y control anatómico. Las complicaciones pueden ir desde eventos leves y transitorios hasta situaciones que comprometen la función o la viabilidad de la extremidad afectada.

Hemorragia y formación de hematoma: La complicación más común es la aparición de una hemorragia o hematoma en el sitio de punción. Esta es más frecuente en las punciones realizadas en arterias de mayor calibre y profundidad, como la humeral o la femoral, en comparación con la arteria radial. El hematoma se forma cuando la sangre se extravasa al tejido subcutáneo por una inadecuada compresión posterior a la punción o por un trauma extenso en la pared arterial. Para prevenir esta complicación, es esencial utilizar agujas de menor calibre siempre que sea posible, y aplicar presión directa durante al menos diez minutos tras la extracción, especialmente en pacientes anticoagulados o hipertensos.
Trombosis y riesgo de isquemia distal: Otra complicación relevante es la formación de trombos, especialmente en la arteria radial, cuyo calibre menor y localización periférica la hacen más susceptible. Esta obstrucción puede comprometer el flujo sanguíneo distal y generar isquemia tisular, e incluso gangrena si no se detecta y trata oportunamente. La trombosis puede ser resultado de una lesión directa del endotelio arterial, una punción en un vaso con enfermedad aterosclerótica, o múltiples intentos en el mismo sitio. También puede favorecerse si no existe una adecuada circulación colateral, por lo cual es obligatorio realizar la prueba de Allen modificada antes de cualquier punción en la arteria radial. La embolización de un coágulo o placa, a través del flujo arterial, representa una complicación grave que puede conducir a la pérdida funcional de dedos o manos si no se actúa con rapidez.
Espasmo arterial transitorio: Durante o después del procedimiento, puede desencadenarse un espasmo arterial, fenómeno reflejo caracterizado por una contracción brusca y transitoria de la musculatura de la pared arterial. Esto puede generar una disminución abrupta del flujo sanguíneo distal. Aunque generalmente es autolimitado, requiere vigilancia. Si se compromete la perfusión distal, es indispensable consultar con un cirujano vascular, ya que podría requerirse intervención urgente.
Lesión nerviosa: Las estructuras neurovasculares suelen encontrarse próximas en las regiones donde se realiza la punción arterial. Por ello, existe riesgo de daño nervioso, ya sea por una inserción accidental de la aguja dentro de un nervio, o por la compresión ejercida por un hematoma adyacente. Este riesgo se incrementa en pacientes con trastornos de coagulación. Los síntomas suelen incluir dolor punzante, parestesias o déficit motor, y exigen evaluación neurológica inmediata.
Infección local: Aunque poco frecuente, la infección del sitio de punción puede ocurrir si se compromete la esterilidad del procedimiento. Su aparición puede deberse al uso de material contaminado o a la realización de la técnica sobre piel inflamada, lesionada o infectada. La prevención se basa en una adecuada preparación del campo estéril, uso de guantes, desinfección rigurosa con soluciones antisépticas y selección de zonas anatómicas sin alteraciones cutáneas.

Homo medicus

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Fuente y lecturas recomendadas:

Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.ª ed.). Elsevier España.
Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(2020), Schwartz. Principios de Cirugía, (11e.). McGraw-Hill Education.
Asociación Mexicana de Cirugía General. (2024). Nuevo Tratado de Cirugía General (1.ª ed.). Editorial El Manual Moderno.
Dehn, R., & Asprey, D. (2021). Procedimientos clínicos esenciales (4.ª ed.; Elsevier España, S.L.U., Trans.). Elsevier España, S.L.U.