El síndrome de Sjögren es un trastorno autoinmune sistémico en el cual el sistema inmunológico del organismo ataca las glándulas exocrinas, en particular aquellas responsables de la producción de secreciones acuosas como las glándulas lacrimales y salivales. Esto da lugar a la manifestación clínica más característica de la enfermedad: la sequedad de los ojos y la boca, también conocida como xerostomía y queratoconjuntivitis seca, respectivamente. Estos síntomas ocurren debido a una disfunción mediada por el sistema inmunológico en las glándulas que normalmente producen las lágrimas y la saliva, llevando a una reducción de sus secreciones.
El síndrome de Sjögren afecta predominantemente a las mujeres, con una prevalencia mucho mayor en este género en comparación con los hombres, con una relación aproximada de nueve mujeres por cada hombre afectado. Este patrón de distribución por sexo es común en varias enfermedades autoinmunes, en las que el sistema inmunológico tiende a atacar erróneamente los propios tejidos del cuerpo, siendo más prevalentes en mujeres debido a una interacción compleja de factores hormonales y genéticos. La mayoría de los casos de síndrome de Sjögren se diagnostican entre los 40 y los 60 años de edad, lo que sugiere que la enfermedad tiene una manifestación clínica típicamente en la edad media de la vida, aunque también puede presentarse en edades más tempranas o más avanzadas.
En cuanto a su clasificación, el síndrome de Sjögren puede presentarse de manera aislada, lo que se denomina síndrome de Sjögren primario, o bien en asociación con otros trastornos autoinmunitarios, lo que se conoce como síndrome de Sjögren secundario. El síndrome de Sjögren primario ocurre sin la presencia de otra enfermedad autoinmune subyacente, mientras que en el síndrome de Sjögren secundario, la disfunción inmune se desarrolla en el contexto de otro trastorno autoinmune ya establecido. Las enfermedades con las que más frecuentemente se asocia el síndrome de Sjögren son la artritis reumatoide (AR) y el lupus eritematoso sistémico (LES). Sin embargo, también se han identificado casos en los que el síndrome de Sjögren se presenta junto con otras enfermedades como la colangitis biliar primaria, la esclerosis sistémica, la polimiositis, la tiroiditis de Hashimoto, la poliarteritis y la fibrosis pulmonar intersticial. La coexistencia de Sjögren con estos trastornos sugiere que el síndrome comparte mecanismos inmunológicos comunes con estas otras enfermedades autoinmunes, como la producción de autoanticuerpos y la activación de células del sistema inmunológico que atacan diversos órganos y tejidos del cuerpo.
En términos de su patogénesis, el síndrome de Sjögren involucra una compleja interacción de factores genéticos, ambientales e inmunológicos. Se ha demostrado que existen ciertas predisposiciones genéticas que aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad, incluidas variaciones en genes relacionados con el sistema inmunológico, como los genes del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Además, las infecciones virales, como el virus de Epstein-Barr, también han sido implicadas como factores desencadenantes en algunos casos, ya que pueden inducir una respuesta inmune aberrante que lleva a la destrucción de las glándulas exocrinas.
El tratamiento del síndrome de Sjögren tiene como objetivo aliviar los síntomas, ya que no existe una cura definitiva para la enfermedad. Las terapias se enfocan en mejorar la secreción de las glándulas afectadas, como el uso de sustitutos de la saliva y lágrimas artificiales, y en manejar las manifestaciones extra-glandulares del trastorno, como la fatiga, el dolor articular o la afectación renal. Además, se utilizan tratamientos inmunosupresores en algunos casos para controlar la actividad autoinmune, especialmente en los pacientes con enfermedad más grave o cuando el síndrome se presenta asociado con otros trastornos autoinmunitarios.
Manifestaciones clínicas
La queratoconjuntivitis seca es un trastorno que resulta de una producción inadecuada de lágrimas, debido a la infiltración de linfocitos y células plasmáticas en las glándulas lacrimales. Este fenómeno es característico de enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren, donde el sistema inmunológico ataca erróneamente las glándulas exocrinas, en este caso, las lacrimales, que son responsables de la producción de lágrimas. La falta de lágrimas adecuadas causa sequedad en los ojos, lo que provoca los síntomas de la queratoconjuntivitis seca.
Aunque la sequedad ocular es una manifestación importante, en la mayoría de los pacientes, los síntomas relacionados con la boca seca, o xerostomía, tienden a ser más prominentes. La xerostomía es una sequedad persistente en la cavidad bucal, que se caracteriza por una sensación de “boca de algodón” y dificultad para tragar alimentos, especialmente aquellos que son secos, como las galletas. Esta dificultad para deglutir se puede mitigar solo si se ingieren líquidos junto con los alimentos. Los pacientes con xerostomía severa suelen llevar botellas de agua o dispensadores de líquidos para tomar sorbos constantemente a lo largo del día. En algunos casos, la sequedad oral es tan grave que los pacientes tienen dificultad para hablar debido a la falta de saliva. La sequedad persistente de la boca favorece el desarrollo de caries dentales de manera generalizada, y las caries que se desarrollan en la línea de las encías son un indicio fuerte de que el paciente podría padecer el síndrome de Sjögren.
En cuanto a los síntomas oculares, aunque generalmente son leves, incluyen ardor, picazón e incluso la sensación de tener un cuerpo extraño o un grano de arena en los ojos. En algunos pacientes, la manifestación inicial puede ser la incapacidad de tolerar el uso de lentes de contacto debido a la sequedad ocular. Otros pacientes con sequedad ocular más severa experimentan secreciones mucosas o pegajosas sobre los ojos, especialmente por la mañana. En algunos casos, los pacientes pueden sentir que la pérdida del gusto y del olfato es uno de los síntomas más molestos.
La glándula parótida, que es una de las glándulas salivales más grandes, puede experimentar un aumento de tamaño, que puede ser crónico o episódico, y se observa en aproximadamente un tercio de los pacientes. Además, la sequedad no se limita solo a los ojos y la boca; puede involucrar otras áreas del cuerpo, como la nariz, la garganta, la laringe, los bronquios, la vagina y la piel. Esta sequedad generalizada se debe a la disfunción de múltiples glándulas exocrinas que están siendo atacadas por el sistema inmunológico.
En cuanto a las manifestaciones sistémicas del síndrome de Sjögren, pueden incluir disfagia, que es dificultad para tragar, debido a la sequedad de la garganta y los tejidos orales. También pueden presentarse vasculitis de pequeños vasos, pleuritis (inflamación de la pleura que recubre los pulmones), y enfermedades obstructivas de las vías respiratorias e intersticiales pulmonares, particularmente en pacientes que no son fumadores. La disfunción neuropsiquiátrica es frecuente, siendo las neuropatías periféricas las más comunes, aunque también pueden presentarse otros trastornos neurológicos. Además, la pancreatitis, que es la inflamación del páncreas, puede desarrollarse en algunos pacientes, a menudo en relación con otras enfermedades autoinmunes asociadas.
Un hallazgo importante en los pacientes con síndrome de Sjögren es la presencia de acidosis tubular renal tipo I (acidosis distal), que afecta aproximadamente al 20% de los pacientes. Esta condición impide que los riñones excreten adecuadamente los ácidos, lo que puede dar lugar a una acumulación de ácido en la sangre. Además, la nefritis intersticial crónica, una inflamación de los tejidos renales, puede conducir a una disminución en la función renal con el tiempo.
Exámenes diagnósticos
Los hallazgos de laboratorio en el síndrome de Sjögren suelen incluir anemia leve, leucopenia y eosinofilia, lo que refleja la alteración del sistema inmunológico y la inflamación crónica asociada con la enfermedad. La anemia puede ser el resultado de varios factores, como la inflamación crónica o la hemólisis autoinmune, mientras que la leucopenia, la disminución de los glóbulos blancos, puede estar relacionada con la disfunción de la médula ósea o con la destrucción periférica de leucocitos. La eosinofilia, un aumento en los eosinófilos, generalmente está asociada con procesos alérgicos o autoinmunitarios, y en este contexto puede indicar una respuesta inflamatoria relacionada con la enfermedad autoinmune subyacente.
Entre los hallazgos serológicos más comunes, se observa una hiperglobulinemia policlonal, que es un aumento generalizado de las inmunoglobulinas en el suero. Este fenómeno refleja una activación generalizada del sistema inmune, caracterizada por la producción de una amplia variedad de anticuerpos. El factor reumatoide es positivo en aproximadamente el 70% de los pacientes, lo que sugiere la presencia de una respuesta inmunológica que también se observa en otras enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide. Además, los anticuerpos antinucleares son positivos en un 95% de los casos, lo que indica una respuesta inmune dirigida contra componentes nucleares de las células, un hallazgo común en enfermedades autoinmunes sistémicas.
En el síndrome de Sjögren primario, los anticuerpos contra las proteínas SS-A y SS-B son frecuentemente positivos. Estos anticuerpos son altamente específicos para la enfermedad y su presencia tiende a correlacionarse con la aparición de manifestaciones extraglandulares, que son síntomas fuera de las glándulas afectadas, como las complicaciones articulares, pulmonares y renales. La detección de estos anticuerpos es útil para el diagnóstico y la evaluación de la severidad de la enfermedad.
El hallazgo de crioglobulinas en el suero está asociado con un mayor riesgo de desarrollar linfoma, una complicación grave del síndrome de Sjögren. Las crioglobulinas son proteínas que precipitan a bajas temperaturas y pueden formar complejos inmunes que afectan diversos órganos, como los vasos sanguíneos y los riñones. Su presencia indica una forma más agresiva de la enfermedad y un mayor riesgo de linfoma, lo que subraya la importancia de monitorizar cuidadosamente a los pacientes con este hallazgo.
En cuanto a los estudios diagnósticos oculares, uno de los más útiles es la prueba de Schirmer, que mide la cantidad de lágrimas secretadas por las glándulas lacrimales. Este test es un indicador directo de la función lacrimal y puede ayudar a confirmar la presencia de sequedad ocular, una de las características clave del síndrome de Sjögren. Si los resultados de esta prueba son bajos, puede ser indicativo de disfunción lacrimal significativa.
Una biopsia de los labios es otro procedimiento útil en el diagnóstico de esta enfermedad. Este procedimiento simple permite observar focos linfoides característicos en las glándulas salivales accesorias. La presencia de estos focos linfoides, que son grupos de células inmunológicas infiltrando las glándulas, es un signo distintivo de la enfermedad y ayuda a confirmar el diagnóstico de síndrome de Sjögren.
En casos más complejos, como en aquellos con presentaciones atípicas, se puede realizar una biopsia de la glándula parótida. Esta glándula, una de las principales glándulas salivales, puede agrandarse en el síndrome de Sjögren, pero cuando este agrandamiento es unilateral o presenta características inusuales, como una masa que sugiere un proceso neoplásico, se reserva la biopsia de parótida para descartar otras condiciones, como tumores. Este enfoque permite una evaluación más precisa de las glándulas salivales en pacientes con manifestaciones menos típicas o preocupaciones sobre la presencia de un proceso maligno.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del síndrome de Sjögren debe considerar varias condiciones que pueden presentar síntomas similares, como la sequedad de la boca y los ojos, pero que tienen causas subyacentes diferentes. Una de las causas más comunes de quejas aisladas de boca seca es el uso de medicamentos. Muchos fármacos, incluidos antihistamínicos, antidepresivos y medicamentos para la presión arterial, pueden reducir la producción de saliva, lo que lleva a la xerostomía, o sequedad de la boca. Esta causa puede ser fácilmente identificada a través de la historia clínica del paciente y la revisión de los medicamentos que está tomando.
Por otro lado, la hepatitis crónica C también puede causar síntomas similares a los del síndrome de Sjögren, como la sequedad en la boca y los ojos, así como una prueba positiva de factor reumatoide, un marcador comúnmente asociado con enfermedades autoinmunes. Sin embargo, a diferencia del síndrome de Sjögren, las biopsias de las glándulas salivales menores en pacientes con hepatitis C revelan infiltrados linfocitarios, pero estos infiltrados son menos extensos que en el síndrome de Sjögren. Además, los anticuerpos anti-SS-A y anti-SS-B, que son típicamente positivos en el síndrome de Sjögren, suelen ser negativos en estos pacientes, lo que ayuda a distinguir ambas condiciones.
El síndrome de inmunodeficiencia humana también puede presentar síntomas similares al síndrome de Sjögren, como la sequedad en las glándulas salivales, pero en este caso, el mecanismo subyacente es diferente. En individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, puede desarrollarse una infiltración difusa de células T CD8+, lo que puede llevar a un agrandamiento de la glándula parótida. Esta condición no está asociada con la producción de autoanticuerpos típicos del síndrome de Sjögren y presenta un patrón de infiltración celular diferente.
La sarcoidosis, una enfermedad inflamatoria sistémica que se caracteriza por la formación de granulomas no caseificantes, también puede involucrar las glándulas lacrimales y salivales, lo que podría mimetizar el síndrome de Sjögren. En estos casos, las biopsias de las glándulas afectadas revelan granulomas no caseificantes, lo que distingue a la sarcoidosis del síndrome de Sjögren, en el que se observan infiltrados linfocíticos. La sarcoidosis generalmente se asocia con otros síntomas sistémicos, como dificultad para respirar y erupciones cutáneas, lo que puede ayudar a diferenciarla del síndrome de Sjögren.
Otra enfermedad que debe considerarse en el diagnóstico diferencial es la enfermedad sistémica relacionada con inmunoglobulina G4 (IgG4), que puede causar agrandamiento de las glándulas lacrimales y salivales. Esta enfermedad se caracteriza por un aumento en los niveles de IgG4 y la infiltración de las glándulas afectadas por linfocitos y células plasmáticas. A diferencia del síndrome de Sjögren, la enfermedad relacionada con IgG4 puede causar una fibrosis significativa en los tejidos afectados y generalmente responde a tratamientos inmunosupresores, lo que puede ayudar a distinguirla de otras condiciones autoinmunes.
Tratamiento
El tratamiento de los síntomas de sequedad, conocidos como síntomas sicca, se enfoca principalmente en aliviar los síntomas de manera sintomática y brindar un apoyo que mejore la calidad de vida de los pacientes. Dado que los síntomas de sequedad ocular y bucal son los más prominentes en este síndrome, el tratamiento se centra en mitigar la incomodidad que estos causan.
En cuanto a los síntomas oculares, la aplicación frecuente de lágrimas artificiales es una de las medidas más comunes y efectivas para aliviar la sequedad ocular. Estas lágrimas sintéticas proporcionan lubricación, lo que ayuda a reducir la irritación y previene una mayor desecación de la superficie ocular, mejorando así la comodidad del paciente. Además, otros tratamientos tópicos como la ciclosporina ocular al 0,05% o el lifitegrast al 5% pueden ser útiles. La ciclosporina actúa modulando la respuesta inmunitaria en la superficie ocular, mientras que el lifitegrast ayuda a reducir la inflamación y mejora la función de las glándulas lacrimales, lo que también alivia los síntomas de sequedad ocular.
Para la sequedad bucal, es esencial mantener la boca bien lubricada. Beber agua con frecuencia o utilizar chicles y caramelos sin azúcar son medidas que habitualmente ayudan a aliviar la sequedad en la boca, ya que estimulan la producción de saliva de manera indirecta y proporcionan hidratación constante. Sin embargo, para algunos pacientes, los medicamentos también pueden ser necesarios. La pilocarpina, que se administra por vía oral en una dosis de 5 mg cuatro veces al día, y el cevimelina, un derivado de la acetilcolina que se administra a 30 mg por vía oral tres veces al día, son fármacos que pueden mejorar los síntomas de xerostomía al estimular directamente las glándulas salivales, promoviendo la producción de saliva.
Por otro lado, es importante evitar el uso de medicamentos que puedan agravar los síntomas de sequedad. Los fármacos atropínicos, que son anticolinérgicos, y los descongestionantes, que actúan reduciendo la secreción de las glándulas salivales, pueden empeorar la sequedad bucal y deben ser evitados en pacientes con este trastorno.
En lo que respecta a la salud bucal, un programa adecuado de higiene oral es fundamental para prevenir complicaciones, como las caries dentales, que son comunes en estos pacientes debido a la reducción en la producción de saliva. Este programa debe incluir el uso de tratamientos con flúor, que ayudan a fortalecer el esmalte dental y a proteger los dientes de la caries, una condición que puede ser exacerbada por la sequedad bucal crónica.
Si el paciente presenta una enfermedad reumática asociada, como artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico, es importante destacar que el tratamiento sistémico de dicha enfermedad no se ve alterado por la presencia del síndrome de Sjögren. Esto significa que el tratamiento para la enfermedad reumática subyacente debe seguirse de acuerdo con las pautas estándar para esa condición específica, sin modificaciones significativas debido al síndrome de Sjögren.
En cuanto a las manifestaciones extraglandulares del síndrome de Sjögren, como la artritis, la vasculitis o las manifestaciones pulmonares, su tratamiento se maneja de manera similar al de otras enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide. Estas manifestaciones son tratadas con medicamentos inmunosupresores, que ayudan a controlar la inflamación y la actividad autoinmune subyacente. La elección de los inmunosupresores debe basarse en las características y la severidad de la enfermedad, siguiendo un enfoque individualizado para cada paciente.
Pronóstico
Aunque el síndrome de Sjögren puede comprometer significativamente la calidad de vida de los pacientes debido a los síntomas crónicos, como la sequedad de los ojos y la boca, así como las manifestaciones extraglandulares, la mayoría de los pacientes con esta enfermedad suelen tener una esperanza de vida normal. Sin embargo, el pronóstico puede variar dependiendo de la presencia de características sistémicas asociadas a trastornos subyacentes, la aparición de ciertas complicaciones graves y la severidad de los síntomas.
Los factores que influyen negativamente en el pronóstico suelen estar relacionados con la evolución de manifestaciones sistémicas graves. En algunos pacientes, el síndrome de Sjögren puede estar asociado con trastornos adicionales autoinmunes, como la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico, que agravan la situación clínica y afectan el pronóstico a largo plazo. Además, el desarrollo de vasculitis linfocítica, una inflamación de los vasos sanguíneos causada por la infiltración de células del sistema inmune, es una de las complicaciones que puede empeorar el pronóstico, ya que puede comprometer órganos vitales, como los riñones, los pulmones o el corazón.
Otra complicación grave que puede influir en el pronóstico es la neuropatía periférica dolorosa. En este contexto, los pacientes pueden experimentar daño en los nervios periféricos, lo que conduce a dolor, debilidad y alteraciones sensoriales en las extremidades. Esta condición no solo afecta la calidad de vida, sino que en casos severos puede causar discapacidad significativa. Aunque la neuropatía periférica es relativamente infrecuente en el síndrome de Sjögren, cuando ocurre, es un factor determinante en el curso de la enfermedad.
Una de las complicaciones más graves y temidas en el síndrome de Sjögren es el desarrollo de linfoma, un tipo de cáncer del sistema linfático. Aunque solo un pequeño porcentaje de los pacientes (entre un 3 y un 10%) desarrollan linfoma, estos casos son responsables de un pronóstico desfavorable. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar linfoma son aquellos que presentan disfunción exocrina severa, lo que incluye una reducción significativa en la producción de saliva y lágrimas, así como un agrandamiento notable de las glándulas parótidas. También se encuentra un mayor riesgo en aquellos pacientes que desarrollan esplenomegalia (agrandamiento del bazo), vasculitis, neuropatía periférica dolorosa, anemia o crioglobulinemia monoclonal mixta. La crioglobulinemia monoclonal mixta es una condición en la que se producen proteínas anormales en el suero que pueden formar complejos inmunes, lo que puede dañar diversos órganos y aumentar el riesgo de linfoma.
Cuando se presentan manifestaciones sistémicas severas, como la vasculitis, la neuropatía periférica dolorosa o la presencia de linfoma, el tratamiento incluye el uso de corticosteroides, como la prednisona, o medicamentos inmunosupresores. Estos fármacos están destinados a suprimir la respuesta inmunitaria hiperactiva que caracteriza al síndrome de Sjögren y a las complicaciones asociadas, reduciendo la inflamación y controlando la progresión de las manifestaciones sistémicas graves.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Beydon M et al. Epidemiology of Sjögren syndrome. Nat Rev Rheumatol. 2024;20:158. [PMID: 38110617]
- Ramos-Casals M et al. EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis. 2020;79:3. [PMID: 31672775]
- Zhan Q et al. Pathogenesis and treatment of Sjogren’s syndrome: review and update. Front Immunol. 2023;14:1127417. [PMID: 36817420]
