Trasplante de hígado en pacientes cirróticos

Trasplante de hígado en pacientes cirróticos
Trasplante de hígado en pacientes cirróticos

El trasplante de hígado es un procedimiento quirúrgico que implica la sustitución del hígado enfermo por uno sano, y está indicado en casos seleccionados de enfermedades hepáticas crónicas, insuficiencia hepática aguda y ciertas condiciones metabólicas que afectan específicamente al hígado. En general, la indicación principal para el trasplante de hígado es la presencia de enfermedad hepática crónica irreversible y progresiva, que puede ser consecuencia de condiciones como la cirrosis, que impide la función hepática adecuada y provoca una insuficiencia hepática terminal. Esta insuficiencia es una de las principales indicaciones para el trasplante, debido a que el hígado no es capaz de realizar funciones vitales esenciales, como la síntesis de proteínas, la metabolización de nutrientes y la desintoxicación de sustancias perjudiciales para el organismo.

Además de la enfermedad hepática crónica irreversible, el trasplante de hígado también está indicado en los casos de insuficiencia hepática aguda, tanto de causa crónica como en situaciones en las que la insuficiencia hepática aguda se presenta sin una enfermedad hepática preexistente. En estos casos, la rápida pérdida de función hepática puede conducir a la muerte en ausencia de un trasplante. Algunas de las causas comunes de insuficiencia hepática aguda incluyen infecciones, reacciones a medicamentos, intoxicaciones y trastornos metabólicos, entre otros.

Por otro lado, existen ciertas enfermedades metabólicas en las cuales el defecto metabólico se encuentra en el hígado y que pueden mejorar o resolverse con un trasplante hepático. Entre estas, se encuentran algunas enfermedades genéticas raras que afectan el metabolismo de proteínas, carbohidratos y lípidos, en las cuales la función hepática se ve gravemente comprometida debido a un defecto genético que impide la correcta metabolización de ciertos compuestos.

El trasplante de hígado no está indicado en todas las personas con insuficiencia hepática. Existen contraindicaciones absolutas y relativas que deben tenerse en cuenta al evaluar a un paciente para este procedimiento. Las contraindicaciones absolutas son aquellas en las que el trasplante no debe realizarse bajo ninguna circunstancia debido a que los riesgos son demasiado altos. Estas incluyen la presencia de malignidades metastásicas o cáncer en el hígado, salvo en casos muy específicos de carcinoma hepatocelular en un hígado cirrótico que cumplen con ciertos criterios, como el tamaño limitado del tumor y la ausencia de metástasis. Además, las enfermedades cardiopulmonares avanzadas que impiden la función de otros órganos no deben ser consideradas para el trasplante hepático, a excepción de situaciones como el síndrome hepatopulmonar, donde el trasplante de hígado puede mejorar tanto la función hepática como la respiratoria. La sepsis, que implica una infección generalizada y grave, también es una contraindicación absoluta para el trasplante, ya que aumenta significativamente el riesgo de complicaciones postquirúrgicas.

Existen también contraindicaciones relativas, que son factores que no necesariamente excluyen el trasplante, pero que aumentan el riesgo de complicaciones o dificultan el éxito del procedimiento. Entre estas se incluyen la edad avanzada, especialmente por encima de los 70 años, la obesidad mórbida que puede complicar la cirugía y el proceso de recuperación, y la trombosis de las venas portal y mesentérica, que puede interferir con el flujo sanguíneo adecuado hacia el hígado. El abuso activo de alcohol o drogas también es una contraindicación relativa, ya que el trasplante de hígado en estos pacientes solo debe realizarse después de un período de abstinencia que demuestre el compromiso del paciente con su recuperación. La desnutrición severa es otro factor que puede dificultar la cirugía y la recuperación, por lo que se recomienda estabilizar al paciente antes de proceder con el trasplante. Asimismo, la falta de comprensión por parte del paciente sobre los riesgos y las responsabilidades del trasplante también es una contraindicación relativa, ya que el éxito del procedimiento depende en gran medida de la colaboración del paciente en el proceso postoperatorio.

Con la mejora de los tratamientos para la infección por VIH, particularmente con la introducción de terapias antirretrovirales, las enfermedades hepáticas causadas por infecciones crónicas como el virus de la hepatitis C (HCV) y el virus de la hepatitis B (VHB) se han convertido en una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes infectados por el VIH. Sin embargo, los resultados obtenidos hasta la fecha indican que los pacientes infectados por VIH pueden tener resultados similares a los de los pacientes no infectados por VIH cuando se someten a un trasplante de hígado, siempre y cuando la infección esté controlada adecuadamente.

En pacientes con alcoholismo, el trasplante de hígado generalmente solo se considera si el paciente ha permanecido abstinente durante un periodo mínimo de seis meses, lo cual es un requisito para asegurar que el trasplante no sea comprometido por la recaída en el consumo de alcohol. Los pacientes que presentan un empeoramiento de su estado funcional debido a la insuficiencia hepática, como el aumento de la bilirrubina, la disminución de los niveles de albúmina, el empeoramiento de la coagulopatía, la ascitis refractaria, los sangrados varicosos recurrentes o la encefalopatía hepática en deterioro, son candidatos a ser evaluados para un trasplante hepático. Para determinar la prioridad de los pacientes, se utiliza el puntaje MELD (Model for End-Stage Liver Disease), que evalúa la gravedad de la insuficiencia hepática con base en parámetros como la bilirrubina, la creatinina y el tiempo de protrombina. En algunos casos, también se utiliza una versión modificada del puntaje MELD conocida como MELD-Na, que incluye la concentración de sodio en sangre.

En pacientes con infecciones por hepatitis C, se debe diferir el tratamiento antiviral hasta después del trasplante en aquellos con un puntaje MELD de 21 o más, ya que estos pacientes requieren una atención prioritaria debido a la gravedad de su insuficiencia hepática. Además, en algunos pacientes con insuficiencia hepática grave, se observa insuficiencia renal asociada que puede ser irreversible. En estos casos, el trasplante combinado de hígado y riñón puede ser la opción más adecuada, dado que la insuficiencia renal puede complicar el manejo postoperatorio si no se aborda de manera conjunta.

A pesar de los avances en los procedimientos de trasplante, uno de los principales desafíos sigue siendo la escasez de órganos disponibles para trasplante. Esta limitación ha impulsado el desarrollo de técnicas de trasplante de hígado de donante vivo, en el cual un donante adulto sano puede ceder una parte de su hígado para el trasplante. Además, se ha ampliado el uso de donantes con criterios extendidos, lo que permite la utilización de órganos de donantes que podrían no haber sido considerados en el pasado, aumentando así las posibilidades de salvar vidas mediante el trasplante de hígado.

 

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes sometidos a un trasplante de hígado ha mejorado significativamente en las últimas décadas, gracias a los avances en la medicina traslacional, el manejo postoperatorio y la mejora de las técnicas quirúrgicas. Actualmente, las tasas de supervivencia a cinco años tras un trasplante de hígado superan el 80%, lo que refleja un notable progreso en los resultados de estos procedimientos. Sin embargo, existen diversos factores que pueden influir en el pronóstico a largo plazo de estos pacientes, y uno de los más relevantes es la recurrencia de la enfermedad hepática subyacente.

El carcinoma hepatocelular, que es el tipo más común de cáncer primario de hígado, es una de las principales causas de recurrencia en los pacientes que han recibido un trasplante de hígado. Esta recurrencia es más probable cuando el carcinoma hepatocelular se ha desarrollado en el contexto de una enfermedad hepática crónica, como la cirrosis, y el pronóstico puede verse empeorado por la persistencia de factores de riesgo, como la infección crónica por virus de la hepatitis B o C. De manera similar, trastornos como el síndrome de Budd-Chiari, que implica la obstrucción de las venas hepáticas, y la enfermedad hepática autoinmune, también pueden recidivar en el injerto hepático, lo que plantea un desafío para el éxito a largo plazo del trasplante.

En cuanto a la recurrencia de la hepatitis viral, el manejo preoperatorio y postoperatorio adecuado es fundamental para minimizar el riesgo de que las infecciones por los virus de la hepatitis B y C se reinicien en el injerto. En el caso de la hepatitis B, la incidencia de recurrencia se ha reducido considerablemente con el uso de análogos de nucleósidos o nucleótidos, tanto antes de la cirugía como después, junto con la administración perioperatoria de inmunoglobulina antihepatitis B (HBIG, por sus siglas en inglés). Estos tratamientos antivirales previenen la replicación del virus, lo que reduce significativamente el riesgo de que la infección afecte el injerto. En pacientes infectados por hepatitis C, el tratamiento ha avanzado con el uso de agentes antivirales de acción directa, que permiten erradicar el virus y prevenir la recurrencia en el injerto hepático. No obstante, la recurrencia de la infección por hepatitis C sigue siendo una preocupación en algunos pacientes, a pesar de estos avances terapéuticos.

El tratamiento inmunosupresor es una de las piedras angulares para evitar el rechazo del injerto hepático. La inmunosupresión, que se logra mediante el uso de combinaciones de medicamentos como ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, corticosteroides, azatioprina y micofenolato mofetil, tiene el propósito de prevenir que el sistema inmunológico del receptor ataque el injerto hepático, un proceso conocido como rechazo. Sin embargo, el uso prolongado de estos medicamentos implica una serie de riesgos y complicaciones. Entre los efectos adversos más comunes se incluyen las infecciones, debido a la supresión del sistema inmunológico, lo que aumenta la vulnerabilidad de los pacientes a infecciones bacterianas, virales y fúngicas. Además, los pacientes inmunosuprimidos pueden desarrollar enfermedades renales crónicas avanzadas, trastornos neurológicos, y toxicidad por medicamentos, que afectan la calidad de vida y pueden limitar la supervivencia a largo plazo.

Otro aspecto importante del pronóstico a largo plazo es el riesgo de complicaciones vasculares y biliares. Entre estas, el rechazo del injerto hepático y la oclusión vascular, como la trombosis de la arteria hepática o la vena portal, pueden comprometer la viabilidad del trasplante y provocar la pérdida del injerto. Además, las fugas biliares, que ocurren cuando la bilis se filtra fuera de los conductos biliares, representan una complicación significativa que puede requerir cirugía adicional y prolongar la recuperación postoperatoria.

Por otro lado, la inmunosupresión también está asociada a un riesgo incrementado de trastornos metabólicos. Los pacientes que toman medicamentos inmunosupresores están en mayor riesgo de desarrollar obesidad, diabetes mellitus e hiperlipidemia. Estos trastornos metabólicos pueden generar una serie de complicaciones a largo plazo, como enfermedades cardiovasculares, que pueden empeorar el pronóstico global del paciente tras el trasplante. De hecho, la presencia de síndrome metabólico en estos pacientes aumenta la mortalidad y puede dificultar la recuperación completa. Asimismo, algunos pacientes desarrollan enfermedad hepática grasa no alcohólica (MASLD, por sus siglas en inglés), tanto de novo (en pacientes que no tenían esta condición antes del trasplante) como recurrente, lo que puede ser un factor limitante para la función del injerto y su supervivencia a largo plazo.

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Fuente y lecturas recomendadas:
  1. Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
  2. Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
  3. Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.

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