Tratamiento de la enfermedad hemorroidal
La enfermedad hemorroidal es una condición común que afecta a una parte significativa de la población adulta en algún momento de sus vidas. Se refiere a la inflamación y el agrandamiento de las hemorroides, que son estructuras vasculares presentes en el canal anal y en el recto. Estas estructuras desempeñan un papel importante en el funcionamiento normal del sistema excretor, ya que contribuyen al control de la continencia fecal.
Las hemorroides se clasifican en dos tipos principales: internas y externas. Las hemorroides internas son cojinetes vasculares que se localizan por encima de la línea dentada del canal anal. Estas están constituidas por tejido conectivo, fibras musculares lisas y conexiones arteriovenosas que permiten un intercambio eficiente entre las arterias y las venas. Estas estructuras son consideradas anatómicamente normales en todos los adultos, y su función principal es la regulación de la presión en el canal anal, facilitando un cierre hermético que evita la pérdida involuntaria de materia fecal.
Anatómicamente, las hemorroides internas suelen encontrarse en tres ubicaciones específicas: anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda. La disposición de estas estructuras permite que el canal anal mantenga una presión adecuada durante la defecación, contribuyendo así a la continencia fecal.
En la primera etapa de la enfermedad hemorroidal, las hemorroides internas están confinadas al canal anal. En esta fase inicial, el tejido vascular se encuentra hipertrofiado, pero no presenta protrusión hacia el exterior del ano. Este estado puede ser asintomático o provocar síntomas leves, como sangrado indoloro durante la defecación. El desarrollo de hemorroides internas puede estar relacionado con factores como el aumento de la presión intraabdominal, el estreñimiento crónico, la predisposición genética y el embarazo.
A medida que la condición progresa, se produce un agrandamiento gradual de las hemorroides internas, lo que puede llevar al prolapso de la mucosa anal durante la defecación o al realizar esfuerzos. Este prolapso es característico de la segunda etapa, donde las hemorroides pueden sobresalir del ano, pero se reducen espontáneamente al finalizar la tensión o el esfuerzo. Esta fase puede asociarse con un aumento en la incomodidad y otros síntomas, aunque el prolapso es temporal y reversible.
Con el paso del tiempo, y si no se manejan adecuadamente los factores contribuyentes, las hemorroides pueden avanzar a la tercera etapa. En esta fase, las hemorroides prolapsadas requieren reducción manual tras los movimientos intestinales. Esto implica que, aunque las hemorroides pueden sobresalir al realizar esfuerzos, no se reponen de manera espontánea y el individuo necesita intervenir manualmente para regresar la mucosa a su posición normal. Esta etapa puede estar acompañada de síntomas más pronunciados, como dolor, inflamación y, en ocasiones, sangrado.
En la cuarta etapa, las hemorroides permanecen crónicamente protruidas y no pueden ser reintroducidas en el canal anal, lo que puede generar un estado de incomodidad constante y complicaciones adicionales, como trombosis hemorroidal o infecciones. En esta fase, los síntomas se vuelven severos, y la calidad de vida del paciente puede verse significativamente afectada, requiriendo, en muchos casos, intervención quirúrgica para aliviar el malestar y tratar la condición.
Por otro lado, las hemorroides externas se desarrollan a partir de las venas hemorroidales inferiores, que se encuentran por debajo de la línea dentada. Estas venas están revestidas por epitelio escamoso que cubre tanto el canal anal como la región perianal. A diferencia de las hemorroides internas, las externas son más susceptibles a la trombosis, que es la formación de un coágulo sanguíneo dentro de la vena, lo que puede llevar a dolor, inflamación y sangrado.
Manifestaciones clínicas
Las hemorroides son estructuras vasculares que se encuentran en el canal anal y que, bajo condiciones normales, desempeñan un papel fundamental en la continencia fecal. Sin embargo, diversos factores pueden llevar a la distensión y congestión de estas estructuras, convirtiéndolas en hemorroides sintomáticas. El aumento de la presión venosa es un elemento central en este proceso, y puede ser el resultado de diversas actividades y condiciones que generan un esfuerzo adicional en la región anal.
El esfuerzo durante la defecación es uno de los principales factores que contribuyen al desarrollo de hemorroides. Cuando una persona se esfuerza para evacuar, aumenta la presión intraabdominal, lo que, a su vez, eleva la presión en los vasos venosos del área rectal. Esta presión incrementada puede provocar la distensión de los cojinetes venosos, llevando a una congestión que, con el tiempo, puede resultar en el desarrollo de hemorroides. De manera similar, la diarrea y el estreñimiento también pueden desencadenar episodios de esfuerzo prolongado, generando condiciones propicias para la aparición de hemorroides.
Además, el sedentarismo prolongado es un factor de riesgo significativo, ya que la falta de actividad física puede contribuir a una circulación venosa ineficiente en la región pélvica. Este estancamiento venoso se traduce en una mayor propensión a la congestión y distensión de los tejidos vasculares, facilitando el desarrollo de hemorroides. Asimismo, durante el embarazo, los cambios hormonales y el aumento de peso ejercen presión sobre la pelvis, lo que puede exacerbar la situación y provocar la formación de hemorroides.
La obesidad también se relaciona con un aumento en la presión intraabdominal, y las dietas bajas en fibra pueden contribuir al estreñimiento, creando un ciclo de esfuerzo y congestión que favorece el desarrollo de hemorroides. A medida que estas estructuras vasculares se agrandan y se vuelven redundantes, es común que se presenten síntomas como sangrado, prolapso y secreción mucosa.
El sangrado es uno de los síntomas más característicos asociados con las hemorroides internas. Este se manifiesta comúnmente como sangre roja brillante, que puede aparecer como pequeñas rayas en el papel higiénico o mezclada con las heces. En casos más severos, el sangrado puede ser suficiente para provocar una pérdida significativa de sangre, lo que podría llevar a un estado de anemia por deficiencia de hierro. Esta situación se debe a la persistencia del sangrado en episodios frecuentes, lo que requiere una atención médica adecuada para evitar complicaciones más graves.
El prolapso de hemorroides internas ocurre cuando estas estructuras sobresalen del ano, a menudo acompañado de una sensación de plenitud o incomodidad. Esta protrusión crónica puede causar irritación de la piel perianal, lo que se traduce en molestias adicionales y una secreción mucosa que puede ensuciar la ropa interior. Esta descarga mucosa es resultado de la inflamación y la congestión del tejido hemorroidal, y puede llevar a una mayor irritación en la región anal.
Es importante destacar que el dolor no es un síntoma común asociado con las hemorroides internas. El dolor generalmente se presenta solo en circunstancias especiales, como la inflamación extensa de las hemorroides o en casos de trombosis de una hemorroide externa. En estas situaciones, la trombosis genera un aumento en la presión dentro del tejido, causando un dolor agudo que requiere atención médica.
Examen físico
Las hemorroides pueden clasificarse en internas y externas, y su visibilidad y características clínicas difieren significativamente entre ambas. Las hemorroides externas son estructuras vasculares que se desarrollan por debajo de la línea dentada del ano y están recubiertas por piel. Debido a su ubicación superficial, estas hemorroides son fácilmente visibles durante la inspección de la región perianal. Su apariencia puede variar, pero a menudo se presentan como protuberancias o nódulos, que pueden estar inflamados, dolorosos o trombosados, dependiendo de la gravedad de la condición.
Por otro lado, las hemorroides internas se localizan por encima de la línea dentada y están recubiertas por mucosa rectal. En su estado no prolapsado, estas hemorroides no son visibles durante una inspección estándar, lo que dificulta su diagnóstico clínico a simple vista. Sin embargo, durante un examen físico realizado por un profesional de la salud, si se solicita al paciente que realice un suave esfuerzo, las hemorroides internas pueden sobresalir a través del ano. Este fenómeno ocurre porque el aumento de la presión intraabdominal facilita la protrusión de estas estructuras vasculares, permitiendo su observación temporal.
En el caso de las hemorroides prolapsadas, que han avanzado a un estado en el que se encuentran permanentemente fuera del canal anal, son visibles como nódulos prominentes, generalmente de color púrpura. Estos nódulos están recubiertos por mucosa rectal y pueden estar asociados con síntomas como sangrado, incomodidad y, en ocasiones, inflamación. La visualización de estas hemorroides prolapsadas proporciona información clínica valiosa para el diagnóstico y la evaluación del grado de severidad de la enfermedad hemorroidal.
Además de evaluar las hemorroides, es fundamental realizar un examen exhaustivo de la región perianal en busca de otros signos de enfermedad. Esta evaluación debe incluir la búsqueda de fístulas anales, que son trayectos anormales entre el canal anal y la piel circundante, fisuras anales, marcas cutáneas, condilomas y lesiones malignas, como el cáncer anal. La presencia de dermatitis en la región perianal también debe ser considerada, ya que puede estar relacionada con la irritación crónica o infecciones secundarias.
Durante el examen digital del recto, es importante destacar que las hemorroides internas sin complicaciones no son palpables ni dolorosas. Esto se debe a que están localizadas por encima de la línea dentada, donde la sensibilidad es significativamente menor. Sin embargo, la evaluación digital puede ser útil para descartar otras patologías y para obtener una evaluación inicial del tono del esfínter anal y la presencia de masas o irregularidades en el tejido.
Para una visualización más detallada de las hemorroides internas, la evaluación anoscópica se presenta como un procedimiento diagnóstico eficaz. Este examen se realiza generalmente con el paciente en posición de navaja prona, una posición que facilita la exposición adecuada del canal anal y del recto. La anoscopia permite al médico visualizar directamente la mucosa rectal y las hemorroides internas, proporcionando información valiosa sobre el tamaño, la cantidad y el grado de prolapso de estas estructuras. Esta técnica es fundamental para guiar las decisiones terapéuticas y para establecer un diagnóstico definitivo en casos de hemorroides internas sintomáticas.
Diagnóstico diferencial
El sangrado rectal, aunque puede ser un síntoma común asociado con diversas afecciones anales y rectales, presenta una etiología variada que es esencial considerar para un diagnóstico adecuado. Un sangrado de pequeño volumen puede ser causado por condiciones como fisuras anales o fístulas, neoplasias del colon distal o del recto, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, proctitis infecciosa y úlceras rectales.
Las fisuras anales son desgarros que se producen en el epitelio del ano, frecuentemente asociados con esfuerzos durante la defecación, y pueden manifestarse como sangrado indoloro. Las fístulas anales, que son trayectos anormales entre el canal anal y la piel circundante, también pueden causar sangrado, a menudo acompañado de secreción purulenta.
Por otro lado, las neoplasias del colon distal o del recto, que incluyen pólipos, tumores benignos y malignos, pueden presentarse con sangrado rectal. En estos casos, el sangrado puede ser más significativo y, a menudo, se asocia con cambios en los hábitos intestinales o síntomas de obstrucción. Del mismo modo, condiciones inflamatorias como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, que afectan el revestimiento del intestino, pueden causar inflamación crónica, ulceraciones y sangrado, además de síntomas como diarrea y dolor abdominal.
La proctitis infecciosa, que puede ser el resultado de infecciones bacterianas, virales o parasitarias, también se presenta con inflamación y sangrado del recto. Las úlceras rectales, que pueden ser secundarias a diversas causas, como infecciones o enfermedades inflamatorias, también son una fuente potencial de sangrado rectal.
Es crucial diferenciar el prolapso rectal del prolapso hemorroidal. El prolapso rectal implica que el grosor total del recto sobresale concéntricamente del ano, lo que puede ser confundido con el prolapso de la mucosa hemorroidal. Mientras que en el prolapso hemorroidal la mucosa anal se desplaza hacia afuera, el prolapso rectal afecta a toda la pared del recto, lo que puede llevar a confusiones en el diagnóstico clínico.
Dada la variedad de posibles causas del sangrado rectal, es fundamental realizar una evaluación exhaustiva. En todos los pacientes que presentan hematoquecia, que se refiere a la presencia de sangre en las heces o en el papel higiénico tras la defecación, se debe llevar a cabo una proctosigmoidoscopia o una colonoscopia. Estos procedimientos endoscópicos permiten una visualización directa del recto y del colon sigmoideo, y son esenciales para excluir enfermedades que podrían malinterpretarse como hemorragia hemorroidal. La identificación de estas afecciones subyacentes es vital para un manejo adecuado, ya que algunas de ellas pueden tener implicaciones graves para la salud del paciente si no se diagnostican y tratan oportunamente.
Tratamiento de la enfermedad hemorroidal
Medidas generales
La mayoría de los pacientes que presentan enfermedad hemorroidal en etapas tempranas, específicamente en las etapas uno y dos, pueden ser manejados con tratamientos conservadores. En estas fases iniciales, los síntomas son generalmente leves y pueden ser controlados sin necesidad de intervenciones quirúrgicas. El enfoque principal se centra en modificar los hábitos dietéticos y de comportamiento, lo cual puede tener un impacto significativo en la reducción de los síntomas y en la prevención de la progresión de la enfermedad.
Uno de los principales objetivos del tratamiento conservador es disminuir el esfuerzo durante la defecación, que es un factor clave en la exacerbación de los síntomas hemorroidales. Para lograrlo, se recomienda a los pacientes adoptar una dieta rica en fibra. La fibra dietética desempeña un papel esencial en la regulación del tránsito intestinal, ya que aumenta el volumen y la suavidad de las heces, facilitando su paso a través del intestino. Los pacientes deben recibir instrucciones claras sobre cómo incorporar alimentos ricos en fibra a su dieta, así como aumentar la ingesta de líquidos durante las comidas. Esto no solo ayuda a mejorar la consistencia de las heces, sino que también previene la deshidratación, un factor que puede contribuir al estreñimiento.
Adicionalmente, se aconseja a los pacientes evitar el esfuerzo al defecar. Esto implica la necesidad de limitar el tiempo de permanencia sentado en el inodoro a menos de cinco minutos, ya que períodos prolongados en esta posición pueden aumentar la presión en la región anal y agravar los síntomas hemorroidales.
En algunos casos, la fibra dietética puede ser complementada con suplementos, como el salvado de trigo en polvo, el cual puede ser administrado en cantidades de una a dos cucharadas dos veces al día, añadiéndose a los alimentos o disolviéndose en un vaso de ocho onzas de líquido. También están disponibles laxantes comerciales que contienen fibra, tales como Benefiber, Metamucil o Citrucel, que pueden ser útiles para aquellos que tienen dificultades para obtener suficiente fibra a través de la dieta sola.
A pesar de la popularidad de algunos tratamientos tópicos, los supositorios y las ungüentos rectales no han demostrado eficacia en el manejo de la enfermedad leve. Su uso en estas fases iniciales no está respaldado por evidencia científica sólida y, por lo tanto, no se recomienda como parte del enfoque conservador.
En cuanto a la descarga mucosa, un síntoma que puede ser perturbador para muchos pacientes, puede ser tratado de manera efectiva mediante la aplicación local de una bola de algodón, que se coloca suavemente junto a la apertura anal después de las evacuaciones intestinales. Este método puede ayudar a absorber la secreción y disminuir la irritación de la piel perianal, proporcionando un alivio adicional.
Tratamiento médico
El tratamiento de las hemorroides en las etapas uno, dos y tres, especialmente en aquellos pacientes que experimentan sangrado recurrente a pesar de las medidas conservadoras, puede incluir intervenciones mínimamente invasivas como la ligadura de banda de goma, la escleroterapia por inyección y la aplicación de electrocoagulación, ya sea mediante cauterización bipolar o fotocoagulación infrarroja. Estas técnicas pueden llevarse a cabo sin necesidad de anestesia general, lo que las convierte en opciones atractivas para muchos pacientes.
La ligadura de banda de goma es una de las técnicas más comunes y preferidas en el tratamiento de hemorroides internas debido a su simplicidad y alta tasa de eficacia. Durante este procedimiento, se coloca una banda elástica alrededor de la base de la hemorroide, lo que corta el flujo sanguíneo hacia ella. Como resultado, la hemorroide eventualmente se necrosa y se desprende. La ligadura es generalmente bien tolerada y se asocia con un bajo nivel de complicaciones, que ocurren en menos del dos por ciento de los casos. Las complicaciones potenciales incluyen sepsis pélvica, absceso pélvico, retención urinaria y sangrado, aunque estas son raras. La recurrencia de los síntomas es común a menos que los pacientes realicen cambios significativos en sus hábitos alimenticios y de estilo de vida, lo que subraya la importancia de la educación y la modificación del comportamiento en el manejo de la enfermedad.
Alternativamente, la escleroterapia implica la inyección de una solución esclerosante en el tejido hemorroidal, provocando una reacción inflamatoria que resulta en la fibrosis y la reducción del tamaño de la hemorroide. Por su parte, la electrocoagulación utiliza energía térmica para coagular los tejidos y reducir el tamaño de las hemorroides, siendo otra opción eficaz en el manejo de estos casos. La elección entre estas técnicas dependerá de la preferencia del operador y de la situación clínica del paciente.
En el caso de las hemorroides internas edematosas y prolapsadas en etapa IV, donde los síntomas son más severos y la calidad de vida del paciente puede estar significativamente afectada, el tratamiento agudo se centra en la aplicación de cremas tópicas, espumas o supositorios. Estas formulaciones pueden contener una combinación de emolientes, anestésicos tópicos, vasoconstrictores, astringentes y corticosteroides.
Los anestésicos tópicos, como la pramoxina y la dibucaína, ayudan a aliviar el dolor y la incomodidad asociada. Los vasoconstrictores, como la fenilefrina, actúan reduciendo la inflamación y el volumen del tejido hemorroidal al contraer los vasos sanguíneos. Por otro lado, los astringentes, como el hamamelis, pueden ayudar a reducir la irritación y el sangrado, mientras que los corticosteroides tienen propiedades antiinflamatorias que ayudan a disminuir la inflamación en la región afectada.
Entre las preparaciones comerciales comúnmente utilizadas para el tratamiento de las hemorroides se encuentran Preparación H, Anusol HC, Proctofoam, Nupercainal, Tucks y Doloproct. Estas opciones ofrecen un alivio sintomático que puede ser crucial para los pacientes que experimentan hemorroides en su estado más avanzado y sintomático.
Tratamiento quirúrgico
La excisión quirúrgica de hemorroides, ya sea mediante hemorroidectomía tradicional o hemorroidopexia con grapadora, se reserva generalmente para un pequeño porcentaje de pacientes, específicamente menos del cinco al diez por ciento. Esta decisión se basa en la evaluación de la gravedad de los síntomas, así como en la respuesta a tratamientos conservadores. Los pacientes que suelen ser candidatos para estas intervenciones son aquellos que presentan hemorroides en estadio tres o cuatro, caracterizados por sangrado crónico severo o aquellos que sufren de trombosis aguda en hemorroides en estadio cuatro con necrosis.
La hemorroidectomía tradicional implica la extirpación completa de las hemorroides, lo que puede proporcionar un alivio duradero de los síntomas, especialmente en casos en los que otros tratamientos han fallado. Por otro lado, la hemorroidopexia con grapadora es un enfoque más moderno que consiste en reposicionar y fijar la hemorroide mediante grapas quirúrgicas, lo que puede resultar en menos dolor postoperatorio y un tiempo de recuperación más rápido en comparación con la hemorroidectomía convencional.
Sin embargo, estas intervenciones quirúrgicas no están exentas de complicaciones. Una de las complicaciones más comunes es el dolor postoperatorio, que puede ser significativo y persistir durante un periodo de dos a cuatro semanas. Este dolor puede ser debilitante y afectar la calidad de vida del paciente durante el proceso de recuperación. La severidad del dolor postquirúrgico puede variar según la técnica utilizada y la respuesta individual del paciente.
Otra complicación potencialmente grave es la alteración de la continencia anal. La hemorroidectomía, en particular, puede afectar la función de los músculos del esfínter anal, lo que podría llevar a problemas de incontinencia fecal en algunos pacientes. Esta complicación es especialmente preocupante, ya que puede tener un impacto considerable en la calidad de vida y la salud emocional del paciente.
Por lo tanto, dado el riesgo de complicaciones asociadas con la cirugía y el hecho de que la mayoría de los pacientes pueden ser tratados efectivamente con enfoques menos invasivos, la excisión quirúrgica se considera un último recurso. Es fundamental que los pacientes sean informados sobre las opciones de tratamiento y los riesgos involucrados para tomar decisiones bien fundamentadas sobre su atención. La elección del tratamiento debe ser individualizada, considerando la gravedad de los síntomas, las preferencias del paciente y el impacto que la condición tiene en su vida diaria.
Hemorroide externa trombosada
La trombosis del plexo hemorroidal externo es una condición patológica que se presenta cuando se forma un coágulo sanguíneo en las venas hemorroidales externas, lo que conduce a la formación de un hematoma perianal. Este fenómeno es más común en adultos jóvenes sanos y puede ser precipitado por diversas actividades que aumentan la presión en la región anal, tales como la tos intensa, el levantamiento de objetos pesados o el esfuerzo durante la defecación.
La trombosis hemorroidal externa se manifiesta clínicamente a través de un nódulo perianal que es característicamente doloroso, tenso y presenta una coloración azulada, resultado de la acumulación de sangre en el tejido. Este nódulo puede variar en tamaño, alcanzando hasta varios centímetros de diámetro. El inicio del dolor es generalmente agudo y se intensifica en las primeras horas tras la aparición de la trombosis, lo que puede causar una considerable incomodidad al paciente. Sin embargo, con el tiempo, el dolor tiende a disminuir gradualmente a lo largo de un periodo de dos a tres días a medida que el edema asociado se resuelve y el proceso inflamatorio disminuye.
Para el alivio de los síntomas asociados a esta condición, se pueden emplear varias estrategias terapéuticas. Los baños de asiento tibios son particularmente eficaces, ya que el calor ayuda a mejorar la circulación local y a disminuir la tensión en la zona afectada. Adicionalmente, se pueden utilizar analgésicos para manejar el dolor y ungüentos tópicos que proporcionen un alivio sintomático adicional. A medida que los síntomas mejoran, es posible que el paciente observe la persistencia de una etiqueta cutánea en la región perianal, que aunque no representa un riesgo para la salud, puede causar irritación y molestias.
Es importante destacar que si un paciente busca atención médica en las primeras 24 a 48 horas después del inicio de los síntomas, la extirpación del coágulo puede ofrecer un alivio más rápido y efectivo de los síntomas. Este procedimiento se realiza bajo condiciones ambulatorias y se lleva a cabo con el paciente en posición lateral. Antes de la intervención, se inyecta lidocaína al uno por ciento en la piel que rodea el nódulo, utilizando una jeringa de tuberculina con una aguja de calibre 30 para asegurar un adecuado control del dolor durante el procedimiento.
A continuación, se realiza una incisión en forma de elipse en la piel sobre el bulto, lo que permite acceder al coágulo y evacuarlo. Tras la extirpación, se coloca un apósito de gasa seca sobre la herida, que debe mantenerse durante un periodo de 12 a 24 horas. Posteriormente, se aconseja iniciar baños diarios de asiento, lo que facilita la limpieza y promueve la cicatrización de la zona.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Muldoon R. Review of American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids. JAMA Surg. 2020;155:773. [PMID: 32584937]
- Wald A et al. ACG Clinical Guideline: management of benign anorectal disorders. Am J Gastroenterol. 2021;116:1987. [PMID: 34618700]