El hipertiroidismo es una condición clínica caracterizada por el exceso de hormonas tiroideas circulantes, que conlleva una aceleración del metabolismo basal y una activación multisistémica. Las etiologías más comunes incluyen la enfermedad de Graves-Basedow (etiología autoinmune), el bocio multinodular tóxico y el adenoma tóxico. El diagnóstico se confirma mediante la evaluación bioquímica (niveles séricos suprimidos de TSH y elevados de T4 libre y/o T3) y estudios complementarios como la gammagrafía tiroidea y la determinación de anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAb).
El tratamiento del hipertiroidismo persigue tres objetivos fundamentales: controlar los síntomas adrenérgicos, inhibir la síntesis de hormonas tiroideas y, en ciertos casos, lograr la resolución definitiva de la hiperfunción tiroidea.
Tratamiento de la enfermedad de Graves
Propanolol
El propranolol, un bloqueador beta-adrenérgico no selectivo, se utiliza de manera fundamental en el manejo sintomático del hipertiroidismo, especialmente en la enfermedad de Graves. Su uso se centra en la mitigación de los síntomas adrenérgicos resultantes del exceso de hormonas tiroideas circulantes, como la taquicardia, el temblor fino distal, la diaforesis (sudoración excesiva) y la ansiedad. Estos síntomas son consecuencia de una mayor sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos a las catecolaminas en presencia de niveles elevados de tiroxina y triyodotironina.
El propranolol actúa bloqueando competitivamente estos receptores, lo que permite una rápida mejoría clínica, incluso antes de que los tratamientos específicos (como los antitiroideos, la ablación con yodo radiactivo o la cirugía) logren normalizar los niveles hormonales. De esta manera, proporciona un alivio sintomático efectivo mientras se instauran o hacen efecto las terapias definitivas para corregir la disfunción tiroidea.
En situaciones de urgencia, como la crisis tiroidea o tirotoxicosis severa (también conocida como tormenta tiroidea), el propranolol constituye el tratamiento de elección inicial debido a su capacidad para controlar rápidamente la frecuencia cardíaca, reducir el riesgo de arritmias y disminuir el consumo miocárdico de oxígeno. Además, posee la capacidad de inhibir parcialmente la conversión periférica de tiroxina (T4) a triyodotironina (T3), lo cual es especialmente relevante en el contexto de una tirotoxicosis aguda.
Otro escenario clínico en el que el propranolol demuestra su utilidad es en la parálisis periódica hipocalémica tirotóxica, una complicación neuromuscular rara del hipertiroidismo caracterizada por episodios de debilidad muscular asociados a hipocalemia. En este caso, el propranolol contribuye a estabilizar el estado tiroideo y restaurar el equilibrio iónico.
El tratamiento generalmente se inicia con propranolol de liberación prolongada, administrado cada doce horas en casos de hipertiroidismo severo, debido al metabolismo acelerado del fármaco en estos pacientes. A medida que se alcanza el estado eutiroideo y disminuye la actividad metabólica, la frecuencia de administración puede reducirse a una vez al día. Esta flexibilidad farmacocinética permite ajustar el tratamiento según la evolución clínica y la respuesta del paciente, garantizando un control sintomático eficaz y seguro durante todas las fases del tratamiento del hipertiroidismo.
Fármacos tioureas
Los fármacos del grupo de las tioureas, principalmente el metimazol y el propiltiouracilo, constituyen una de las opciones terapéuticas de primera línea para el tratamiento del hipertiroidismo, especialmente en pacientes jóvenes, adultos con tirotoxicosis leve, bocios pequeños o aquellos que expresan temor o rechazo hacia el tratamiento con isótopos radiactivos. Estos medicamentos actúan inhibiendo la organificación del yodo y la síntesis de hormonas tiroideas en la glándula tiroides, con el propiltiouracilo presentando además un efecto adicional al inhibir la conversión periférica de tiroxina (T4) a triyodotironina (T3), lo que lo hace particularmente útil en situaciones de crisis tiroidea.
La terapia con tioureas es eficaz en una proporción significativa de pacientes, con una probabilidad de remisión del hipertiroidismo cercana al 50% tras un tratamiento prolongado. La probabilidad de remisión a largo plazo es más elevada en pacientes con bocios pequeños, hipertiroidismo de baja intensidad clínica, requerimientos bajos de dosis del fármaco y niveles séricos reducidos de inmunoglobulina estimulante del receptor de TSH (TSI o TSHrAb), específicamente por debajo de 2 mU/L. Además, se ha observado que los pacientes que mantienen títulos bajos de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO Ab) y antitiroglobulina (Tg Ab) después de dos años de tratamiento tienen una tasa de recaída inferior al 10%.
A diferencia de enfoques más agresivos como la cirugía o la ablación con yodo radiactivo, no existe urgencia en discontinuar el tratamiento con tioureas, incluso tras años de uso, siempre que el paciente lo tolere adecuadamente. Estos medicamentos pueden mantenerse como terapia a largo plazo si no se presentan efectos adversos significativos, lo cual es especialmente relevante en pacientes mayores de 65 años, quienes suelen responder favorablemente.
Sin embargo, existen consideraciones especiales en mujeres con enfermedad de Graves que planean un embarazo en el futuro cercano. En estos casos, se recomienda contemplar tratamientos definitivos —como la cirugía o la ablación con yodo radiactivo— al menos cuatro meses antes de la concepción, debido a los riesgos potenciales que las tioureas pueden representar durante la gestación.
Adicionalmente, los fármacos del grupo de las tioureas son útiles como preparación preoperatoria en pacientes hipertiroideos no embarazadas, y también en adultos mayores como paso previo al tratamiento con yodo radiactivo, permitiendo estabilizar el estado tiroideo y minimizar riesgos durante el procedimiento.
No obstante, su uso no está exento de riesgos. Una de las complicaciones hematológicas más graves es la agranulocitosis, definida como un recuento absoluto de neutrófilos inferior a 500 por microlitro (0.5 × 10⁹/L), o en casos más severos, pancitopenia. Esta complicación puede presentarse de forma abrupta en aproximadamente el 0.4% de los pacientes tratados con metimazol o propiltiouracilo. Dado su potencial gravedad, todos los pacientes deben ser advertidos acerca de los signos y síntomas de agranulocitosis, como fiebre, dolor de garganta o signos de infección, y deben suspender el tratamiento y buscar atención médica inmediata ante su aparición. Cabe destacar que el 85% de los casos de agranulocitosis ocurren dentro de los primeros 90 días de iniciado el tratamiento, aunque se requiere seguimiento hematológico continuo durante todo el curso terapéutico. En la mayoría de los casos, la agranulocitosis remite espontáneamente al suspender el fármaco.
Entre los efectos adversos más comunes se incluyen prurito, dermatitis alérgica, náuseas y dispepsia. Dado que el perfil estructural del metimazol y del propiltiouracilo es similar, en caso de una reacción alérgica grave a uno de ellos, no se recomienda sustituirlo por el otro.
El seguimiento del estado tiroideo del paciente debe realizarse tanto desde el punto de vista clínico como mediante la medición de los niveles séricos de tiroxina libre (T4 libre). Es importante considerar que el paciente puede volverse clínicamente hipotiroideo durante un periodo de al menos dos semanas antes de que se evidencie un aumento en la concentración de hormona estimulante de tiroides (TSH), lo que requiere una monitorización cuidadosa para evitar tanto la persistencia del hipertiroidismo como el desarrollo de hipotiroidismo iatrogénico.
a. Metimazol:
Fuera del primer trimestre del embarazo, el metimazol es generalmente el fármaco de elección para el tratamiento del hipertiroidismo debido a su mayor conveniencia posológica, su eficacia clínica comparable o superior, y un perfil de seguridad más favorable en cuanto a toxicidad hepática. A diferencia del propiltiouracilo, el metimazol se administra en una sola dosis diaria en la mayoría de los casos, lo que favorece la adherencia al tratamiento. Además, presenta menor riesgo de inducir necrosis hepática fulminante, una complicación rara pero grave asociada más frecuentemente al propiltiouracilo.
Otro aspecto relevante es que el tratamiento con metimazol se asocia con menor probabilidad de fracaso terapéutico en pacientes que eventualmente recibirán yodo radiactivo (I-131), lo que lo convierte en la opción preferida cuando se contempla esta alternativa como terapia definitiva a mediano o largo plazo.
A pesar de sus ventajas, el metimazol no está exento de efectos adversos. Existen complicaciones poco frecuentes pero específicas de este fármaco que incluyen enfermedad del suero, ictericia colestásica, alopecia, síndrome nefrótico, hipoglucemia y pérdida del sentido del gusto (ageusia). Estos efectos, aunque infrecuentes, deben ser tenidos en cuenta, especialmente durante la vigilancia clínica de pacientes en tratamiento prolongado.
b. Propiltiouracilo (PTU):
El propiltiouracilo ha quedado relegado como una segunda línea terapéutica en la mayoría de los contextos debido a su asociación con hepatotoxicidad grave. Se estima que uno de cada mil pacientes tratados con propiltiouracilo puede desarrollar insuficiencia hepática aguda, una complicación potencialmente letal. Esta toxicidad hepática puede presentarse en un amplio rango temporal, desde tan solo tres días hasta doce meses después de iniciar el tratamiento, lo que dificulta su predicción y exige una vigilancia estricta durante todo el periodo terapéutico.
No obstante, el propiltiouracilo conserva una indicación importante y específica: su uso en mujeres embarazadas durante el primer trimestre de gestación. En este período, el metimazol se asocia con un mayor riesgo de embriopatías congénitas (como la aplasia cutis y defectos craneofaciales), por lo que el propiltiouracilo se considera más seguro. También se reserva para mujeres con enfermedad de Graves que se encuentran activamente en búsqueda de embarazo, dado que minimiza el riesgo de teratogenicidad en la etapa más vulnerable del desarrollo fetal.
Posteriormente, al avanzar el embarazo al segundo trimestre, se recomienda con frecuencia el cambio a metimazol para reducir el riesgo hepático materno.
Agentes de contraste yodados
Los agentes de contraste yodados, como el ácido iopanoico (Telepaque) y el yodato sódico (Bilivist, Oragrafin), son compuestos que contienen yodo y se utilizan principalmente en estudios de imagen. Sin embargo, también poseen una acción farmacológica relevante en el tratamiento de la tirotoxicosis, ya que inhiben la monodeiodinación periférica de la tiroxina (T4). Este proceso consiste en la conversión de T4 a triyodotironina activa (T3) mediante la acción de la enzima 5′-monodeiodinasa. Al bloquear esta conversión, los agentes de contraste yodados reducen los niveles de T3 circulante, lo que puede ser útil en el manejo de la tirotoxicosis, independientemente de su causa subyacente.
Estos agentes resultan especialmente valiosos en situaciones de tirotoxicosis grave, donde los pacientes presentan síntomas muy pronunciados de hipertiroidismo. En el transcurso de las primeras 24 horas de administración, los niveles séricos de T3 pueden disminuir en un promedio del 62%, proporcionando un alivio sintomático significativo y rápido. Esta respuesta rápida los convierte en una opción terapéutica temporal eficaz, especialmente en pacientes con tiroiditis subaguda, tirotoxicosis inducida por amiodarona, sobredosis de T4 o en aquellos que no pueden tolerar los fármacos tioureas, como el metimazol o el propiltiouracilo.
En el contexto de la enfermedad de Graves, el tratamiento inicial generalmente involucra el uso de metimazol para bloquear la organificación del yodo en la glándula tiroides, reduciendo así la producción de nuevas hormonas tiroideas. Al día siguiente, se puede añadir el yodato sódico o el ácido iopanoico para potenciar la inhibición de la conversión de T4 a T3, lo que contribuye al control más efectivo de los niveles de hormonas tiroideas circulantes.
Carbonato de litio
El carbonato de litio se utiliza en el tratamiento del hipertiroidismo, pero se considera una opción secundaria en comparación con las tioureas, debido a su perfil de efectos adversos y menor eficacia. El litio puede ser útil en casos donde se presentan efectos secundarios graves inducidos por el metimazol o el propiltiouracilo, como toxicidad hepática o leucopenia. No obstante, su uso está contraindicada durante el embarazo debido a los riesgos potenciales para el feto, ya que el litio puede atravesar la placenta y afectar el desarrollo fetal.
Terapia con yodo radiactivo (RAI, 131I) en el tratamiento del hipertiroidismo:
La terapia con yodo radiactivo (RAI, 131I) es una opción terapéutica fundamental en el tratamiento del hipertiroidismo, especialmente en casos de tiroides hiperactiva, ya sea difusa o en forma de bocio nodular tóxico. El principio de esta terapia radica en la administración de yodo radiactivo, que es absorbido por el tejido tiroideo, donde emite radiación que destruye las células tiroideas hiperactivas. Esto resulta en la reducción de la producción de hormonas tiroideas, lo que ayuda a restaurar los niveles hormonales normales.
A pesar de su eficacia, la terapia con 131I se asocia con algunos riesgos que deben ser considerados cuidadosamente antes de su aplicación. Uno de los beneficios importantes es que los pacientes que han sido tratados con yodo radiactivo en la adultez no presentan un aumento significativo en el riesgo posterior de desarrollar cáncer de tiroides, leucemia, ni malformaciones congénitas en sus descendientes. No obstante, los estudios han presentado resultados contradictorios en cuanto a si existe o no un riesgo aumentado de tumores sólidos malignos tras el tratamiento con 131I. Mientras que algunos estudios no evidencian un aumento en la incidencia de estos cánceres, otros sugieren una ligera elevación en el riesgo de desarrollar tumores sólidos malignos, aunque este riesgo sigue siendo bajo.
El tratamiento con yodo radiactivo está contraindicado en mujeres embarazadas o en período de lactancia, ya que la radiación es perjudicial para el feto y los niños pequeños. Por esta razón, el uso de RAI está estrictamente prohibido en estos grupos. Además, se recomienda que las mujeres eviten quedar embarazadas durante al menos cuatro meses después de la terapia con 131I. Es imperativo realizar una prueba de embarazo en mujeres con capacidad reproductiva dentro de las 48 horas previas a la terapia, para garantizar que no haya riesgo para un embarazo en curso.
En cuanto a los hombres, se ha encontrado que los espermatozoides pueden presentar anomalías hasta por seis meses después de la terapia con 131I. Por lo tanto, se les recomienda utilizar métodos anticonceptivos durante este período para evitar posibles efectos adversos en la fertilidad.
La terapia con yodo radiactivo también puede administrarse a pacientes que están siendo tratados sintomáticamente con propranolol de liberación extendida (ER), un medicamento utilizado para aliviar los síntomas de la tirotoxicosis, como la taquicardia. La dosis de propranolol se puede reducir a medida que la tirotoxicosis se resuelve.
Aunque el tratamiento con 131I es efectivo para la mayoría de los pacientes, aproximadamente el 20% de los pacientes no logran una corrección completa de su hipertiroidismo con una única dosis de yodo radiactivo. Este riesgo es mayor en pacientes con glándulas tiroides grandes, niveles muy altos de T4 libre, y aquellos que han sido tratados previamente con tioureas. Sin embargo, la terapia con 131I generalmente es eficaz si se suspende el tratamiento con metimazol al menos 3 a 4 días antes de la administración de yodo radiactivo.
Una de las complicaciones asociadas al tratamiento con yodo radiactivo es la exacerbación de la oftalmopatía de Graves, una condición en la que los ojos se inflaman y pueden desarrollar alteraciones visuales graves. Aproximadamente el 15% de los pacientes con enfermedad de Graves experimentan un empeoramiento o la aparición de oftalmopatía de Graves después del tratamiento con 131I. Por lo tanto, se recomienda que los pacientes con oftalmopatía preexistente sean considerados para tratamiento profiláctico con prednisona (20–40 mg por vía oral diariamente) durante dos meses después de la administración de 131I. Este tratamiento ha demostrado ser efectivo, ya que en el 67% de los pacientes tratados con prednisona, la oftalmopatía preexistente mejora, y en ninguno de los casos empeora.
Cabe destacar que el consumo de cigarrillos incrementa el riesgo de exacerbaciones de la oftalmopatía de Graves tras el tratamiento con 131I y también reduce la efectividad del tratamiento con prednisona.
Una consecuencia común de la terapia con 131I es el desarrollo de hipotiroidismo en los meses o años posteriores al tratamiento, ya que la destrucción de tejido tiroideo puede resultar en una función insuficiente de la glándula tiroides. Los pacientes con enfermedad de Graves tratados con 131I también tienen un mayor riesgo de desarrollar hipoparatiroidismo a lo largo de su vida, especialmente si la terapia con yodo radiactivo se administró durante la infancia o adolescencia.
Debido a estos riesgos, se recomienda un seguimiento clínico de por vida para los pacientes tratados con 131I, con mediciones periódicas de los niveles séricos de hormona estimulante de tiroides (TSH), tiroxina libre (T4 libre) y calcio, cuando sea necesario, para detectar posibles complicaciones a largo plazo.
Cirugía de tiroides
La cirugía tiroides se considera una opción terapéutica en pacientes con enfermedad de Graves que no pueden tolerar los fármacos tioureas, en mujeres que planean un embarazo en el futuro cercano, en pacientes que eligen no someterse a terapia con yodo radiactivo (RAI), y en aquellos con oftalmopatía de Graves que requieren un manejo más directo de su enfermedad. La indicación de cirugía es, por lo tanto, específica y depende de factores como la intolerancia a medicamentos, el deseo de evitar la terapia con yodo radiactivo y la presencia de complicaciones oftalmológicas graves asociadas a la enfermedad.
El procedimiento quirúrgico preferido en estos casos es una resección total de un lóbulo tiroideo y una resección subtotal del lóbulo restante, dejando aproximadamente 4 gramos de tejido tiroideo funcional, lo que se conoce como la operación de Hartley-Dunhill. Este enfoque quirúrgico permite preservar la función tiroidea residual suficiente para evitar el desarrollo inmediato de hipotiroidismo, pero a la vez elimina la mayor parte del tejido tiroideo patológico responsable del hipertiroidismo.
Es fundamental que los pacientes sean tratados para alcanzar un estado eutiroideo antes de la intervención quirúrgica, es decir, que los niveles de las hormonas tiroideas sean normales. Generalmente, este estado se logra mediante el uso de medicamentos tioureas, que inhiben la producción de hormonas tiroideas, durante el período preoperatorio. Además, se administra propranolol de liberación extendida (ER) para controlar los síntomas cardiovasculares del hipertiroidismo, como la taquicardia. El propranolol se administra hasta que la frecuencia cardíaca del paciente sea inferior a 90 latidos por minuto y se continúa hasta que los niveles de triyodotironina (T3) o T3 libre estén dentro de los límites normales antes de la cirugía.
El objetivo es que el paciente esté en un estado completamente eutiroideo para el momento de la cirugía, lo que reduce el riesgo de complicaciones durante y después del procedimiento.
A pesar de los beneficios de la cirugía, existen riesgos inherentes a la intervención quirúrgica. Uno de los riesgos más graves es el daño al nervio laríngeo recurrente, lo cual puede resultar en parálisis de las cuerdas vocales. Esta complicación afecta la función vocal y puede requerir tratamiento adicional en algunos casos. Además, existe el riesgo de hipoparatiroidismo, debido a la posible afectación de las glándulas paratiroides durante la cirugía. Esto puede ocasionar niveles bajos de calcio en la sangre, por lo que es esencial monitorear los niveles de calcio postoperatoriamente para detectar cualquier alteración en el equilibrio mineral del paciente.
Tratamiento de los Nódulos Tiroideos Solitarios Tóxicos
Los nódulos tiroideos solitarios tóxicos son, en su mayoría, benignos, aunque en raras ocasiones pueden ser malignos. La evaluación adecuada de estos nódulos es crucial para determinar el tratamiento más apropiado, y si se opta por una terapia no quirúrgica, es necesario realizar una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) para descartar la posibilidad de malignidad. La biopsia es un paso esencial para obtener un diagnóstico preciso antes de tomar decisiones sobre el tratamiento.
El tratamiento médico para el hipertiroidismo causado por un nódulo tiroideo único y hiperfuncionante puede ser similar al tratamiento de la enfermedad de Graves, con el uso de fármacos antitiroideos como metimazol o propiltiouracilo (PTU), y betabloqueantes como el propranolol de liberación extendida (ER) para controlar los síntomas cardiovasculares del hipertiroidismo, como la taquicardia. En particular, el metimazol debe ser ajustado cuidadosamente para mantener los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) ligeramente suprimidos, lo que ayuda a reducir el riesgo de crecimiento estimulado por TSH del nódulo. Esta estrategia busca minimizar la estimulación adicional del nódulo, lo que podría contribuir a su crecimiento.
Cuando se trata de pacientes con nódulos tiroideos solitarios tóxicos, el tratamiento quirúrgico suele ser la opción recomendada, especialmente en pacientes menores de 40 años, en pacientes mayores de 40 años en buen estado de salud y en aquellos con nódulos sospechosos de malignidad. La cirugía se realiza con el objetivo de eliminar el nódulo y restaurar la función tiroidea normal. Previamente a la cirugía, los pacientes se hacen eutiroideos mediante el uso de tioureas, y se administran varios días de yodo, yodato sódico o ácido iopanoico para reducir la actividad funcional del nódulo. Este enfoque prepara al paciente para la intervención quirúrgica y asegura que la glándula tiroides esté funcionando de manera adecuada antes de la operación.
A pesar de la eficacia de la cirugía, el hipotiroidismo postoperatorio es una complicación común, aunque generalmente se resuelve de forma espontánea en la mayoría de los casos. Sin embargo, alrededor del 14% de los pacientes desarrollan hipotiroidismo permanente dentro de los seis años posteriores a la cirugía, lo que resalta la necesidad de un seguimiento adecuado a largo plazo.
Para los pacientes mayores de 40 años o aquellos en condiciones de salud subóptimas, la terapia con yodo radiactivo (131I) puede ser una alternativa adecuada. Esta opción es particularmente útil en pacientes que no pueden someterse a cirugía o prefieren no hacerlo. Si el paciente ha estado recibiendo metimazol como preparación para la terapia con 131I, se debe mantener la TSH ligeramente suprimida para reducir la captación de 131I por la tiroides normal, lo que puede interferir con la efectividad del tratamiento. Aunque la terapia con 131I es efectiva, cerca de un tercio de los pacientes desarrollan hipotiroidismo permanente aproximadamente ocho años después de la terapia, lo que requiere tratamiento de reemplazo hormonal de por vida.
Es importante señalar que, incluso después de la terapia con 131I, el nódulo tóxico puede seguir siendo palpable en aproximadamente el 50% de los pacientes, y en un 10% de los casos, puede experimentar un crecimiento posterior al tratamiento. Esto resalta la necesidad de un seguimiento continuo y de un enfoque personalizado para manejar los posibles efectos residuales del tratamiento.
Tratamiento del Bocio Nodular Tóxico
El tratamiento médico para los pacientes con bocio nodular tóxico implica el uso de propranolol de liberación extendida (ER) para controlar los síntomas del hipertiroidismo, como la taquicardia y la ansiedad, mientras persiste el estado hipertiroidismo. Además, se emplean tioureas, como el metimazol o el propiltiouracilo (PTU), que actúan al inhibir la producción de hormonas tiroideas, lo que ayuda a revertir el hipertiroidismo. Sin embargo, estas tioureas no reducen el tamaño del bocio, que puede permanecer intacto a pesar de la normalización de las hormonas tiroideas. Un aspecto importante es que si se interrumpe el tratamiento con tioureas, existe un riesgo del 95% de que la enfermedad recurra, lo que subraya la naturaleza transitoria de este enfoque cuando no se realiza un tratamiento definitivo.
Cuando el bocio nodular tóxico es de gran tamaño o presenta síntomas presivos, la cirugía se convierte en el tratamiento definitivo. La intervención quirúrgica se realiza después de un tratamiento con tioureas para asegurar que el paciente se encuentre en un estado eutiroideo, lo que reduce el riesgo de complicaciones intraoperatorias. La cirugía es particularmente indicada cuando el paciente experimenta síntomas por presión, como dificultad para tragar o respirar, o por razones estéticas, cuando el tamaño del bocio afecta la apariencia del paciente. Es importante destacar que los pacientes con bocio nodular tóxico no son tratados preoperatoriamente con yoduro de potasio, ya que este tratamiento no es útil en este contexto, y puede interferir con otros tratamientos.
La tiroidectomía total o casi total es la opción quirúrgica recomendada, ya que los estudios patológicos realizados sobre las muestras obtenidas de la cirugía revelan la presencia no esperada de cáncer tiroideo diferenciado en aproximadamente el 18.3% de los casos. Esto resalta la importancia de la intervención quirúrgica como un medio no solo para tratar el hipertiroidismo, sino también para descartar o tratar posibles malignidades tiroideas.
La terapia con yodo radiactivo (131I) también puede ser utilizada como tratamiento en pacientes con bocio nodular tóxico. Este enfoque implica administrar una dosis específica de 131I para destruir el tejido tiroideo hiperfuncionante. Sin embargo, antes de administrar esta terapia, es crucial evaluar los nódulos sospechosos de malignidad mediante citología con aspiración con aguja fina (BAAF). Además, los pacientes deben seguir una dieta baja en yodo para aumentar la captación del yodo radiactivo por parte de la glándula tiroides, ya que en esta condición la captación puede ser relativamente baja en comparación con la enfermedad de Graves. En estos casos, generalmente se requieren dosis más altas de 131I para obtener resultados satisfactorios.
Aunque la terapia con yodo radiactivo es efectiva, una complicación común es el hipotiroidismo, aunque su frecuencia es menor en comparación con los pacientes tratados con 131I para la enfermedad de Graves. Un desafío adicional es la posibilidad de recurrencia del hipertiroidismo, lo que significa que los pacientes deben ser monitorizados de cerca para detectar signos de recidiva. De manera peculiar, en un pequeño porcentaje de pacientes con bocio nodular tóxico difuso, entre el 1 y el 5%, la administración de 131I puede inducir el desarrollo de la enfermedad de Graves, lo que representa una complicación inesperada que debe ser cuidadosamente manejada.
Tratamiento del Hipertiroidismo por Tiroiditis
El tratamiento del hipertiroidismo causado por tiroiditis, ya sea subaguda, postparto o silenciosa, se basa en el manejo de los síntomas durante la fase hipertiroida, que generalmente desaparece de manera espontánea en un periodo de semanas a meses. Durante esta fase, los pacientes experimentan un aumento en los niveles de hormonas tiroideas circulantes, lo que provoca manifestaciones clínicas típicas del hipertiroidismo, como taquicardia, temblores, ansiedad y pérdida de peso.
El tratamiento sintomático inicial se lleva a cabo con el uso de propranolol de liberación extendida (ER), un betabloqueante que es eficaz para controlar los síntomas cardiovasculares del hipertiroidismo, como la taquicardia. El propranolol debe administrarse hasta que la frecuencia cardíaca se reduzca a menos de 90 latidos por minuto, lo que permite una mejora significativa de los síntomas. Esta medicación no afecta directamente la producción de hormonas tiroideas, pero proporciona un alivio inmediato mientras el cuerpo se adapta a la resolución del proceso inflamatorio en la tiroides.
Además del propranolol, en algunos casos se utiliza el ipodato sódico o el ácido iopanoico a una dosis de 500 mg diarios por vía oral. Estos agentes tienen la capacidad de corregir rápidamente los niveles elevados de triyodotironina (T3), una de las hormonas tiroideas que se encuentra elevada durante el hipertiroidismo inducido por tiroiditis. Estos fármacos se administran durante un período de entre 15 y 60 días, hasta que los niveles séricos de tiroxina libre (FT4) se normalizan, indicando la resolución del hipertiroidismo.
Es importante resaltar que las tioureas, como el metimazol o el propiltiouracilo, no son eficaces en este contexto, ya que la producción de hormonas tiroideas en la tiroiditis es en realidad baja debido a la destrucción del tejido tiroideo por la inflamación. Dado que los fármacos antitiroideos actúan inhibiendo la síntesis de nuevas hormonas tiroideas, su uso en este tipo de tiroiditis no tiene el efecto esperado, ya que no hay una producción excesiva de hormonas tiroideas en el tejido tiroideo inflamado.
Durante el curso de la tiroiditis, los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente para detectar la aparición de hipotiroidismo, que puede desarrollarse después de que la fase hipertiroida desaparezca, debido a la posible destrucción del tejido tiroideo funcional. En caso de que se desarrolle hipotiroidismo, el tratamiento con levotiroxina, una forma sintética de la hormona tiroidea T4, se inicia para restaurar los niveles hormonales normales y evitar los síntomas de insuficiencia tiroidea.
En el caso específico de la tiroiditis subaguda, una de las formas más comunes de tiroiditis inflamatoria, el dolor puede ser un síntoma prominente. Este dolor suele responder bien al tratamiento con antiinflamatorios no esteroides (AINEs), que ayudan a reducir la inflamación y aliviar el dolor. Sin embargo, en algunos casos más graves o resistentes al tratamiento, puede ser necesario recurrir al uso de corticosteroides, que tienen un potente efecto antiinflamatorio. En situaciones donde el dolor es severo, también se pueden utilizar analgésicos opioides, aunque este enfoque es menos común y se reserva para los casos más difíciles de manejar.
Tratamiento del Hipertiroidismo Durante el Embarazo: Planificación, Embarazo y Lactancia
El tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo es un desafío que requiere una cuidadosa consideración debido al riesgo incrementado de anomalías congénitas asociado con el uso de tioureas, los fármacos más comúnmente utilizados para el tratamiento de esta condición. Debido a este riesgo, se recomienda que todas las mujeres que planean quedar embarazadas consideren una terapia definitiva, como el tratamiento con yodo radiactivo (131I) o cirugía, antes de la concepción. En mujeres y hombres que están planificando la concepción, se debe evitar el tratamiento con 131I dentro de los cuatro meses previos a la concepción, ya que la radiación puede afectar el feto y aumentar el riesgo de anomalías congénitas. Es importante destacar que no se debe restringir la ingesta de yodo en la dieta de estas mujeres, ya que la deficiencia de yodo podría ser más perjudicial para el feto que la exposición a la tiourea.
Durante el primer trimestre del embarazo, la exposición fetal a las tioureas (metimazol o propiltiouracilo) incrementa el riesgo de defectos de nacimiento en un 2%. Sin embargo, los defectos fetales asociados con el uso de propiltiouracilo suelen ser menos graves que aquellos asociados con el metimazol. Por esta razón, el propiltiouracilo es el fármaco de elección para las mujeres que buscan activamente la fertilidad y para aquellas en el primer trimestre de embarazo. A pesar del bajo riesgo de necrosis hepática grave, el propiltiouracilo se utiliza debido a que presenta un perfil de seguridad relativamente favorable en este período crítico del embarazo. Se recomienda iniciar el tratamiento con propiltiouracilo inmediatamente antes del embarazo y continuar durante todo el primer trimestre, manteniendo la dosis diaria de propiltiouracilo por debajo de los 200 mg para evitar el desarrollo de hipotiroidismo bociótico en el feto. En el segundo trimestre, se puede cambiar el tratamiento a metimazol, debido a que este fármaco tiene menos riesgo de causar defectos en el embarazo.
Es fundamental que el tratamiento con tioureas se administre en la dosis más baja posible para permitir que se mantenga un grado leve de hipertiroidismo subclínico, el cual generalmente es bien tolerado. Aproximadamente el 30% de las mujeres con enfermedad de Graves experimentan una remisión espontánea del hipertiroidismo hacia el final del segundo trimestre del embarazo. Tanto el propiltiouracilo como el metimazol cruzan la placenta, lo que implica que pueden inducir hipotiroidismo fetal, acompañado de hipersecreción de TSH fetal y bocio. Por lo tanto, se recomienda realizar una ecografía fetal entre las 20 y 32 semanas de gestación para detectar cualquier alteración en la glándula tiroides fetal, lo que permite diagnosticar y tratar cualquier disfunción tiroidea en el feto.
Cabe señalar que la administración de hormonas tiroideas a la madre no previene el hipotiroidismo en el feto, ya que las hormonas tiroideas T4 y T3 no cruzan libremente la placenta. El hipotiroidismo fetal es poco común si la madre mantiene su hipertiroidismo controlado con dosis bajas diarias de propiltiouracilo (50-150 mg/día) o metimazol (5-15 mg/día). Durante el embarazo, los niveles de T4 total en suero deben mantenerse aproximadamente en 1.5 veces el nivel previo al embarazo. Un aumento en los niveles de TSI (anticuerpos estimulantes de la tiroides) en suero superior al 500% al término del embarazo predice un mayor riesgo de enfermedad de Graves neonatal en el recién nacido.
La tiroidectomía subtotal está indicada para las mujeres embarazadas con enfermedad de Graves, así como para mujeres fértiles en edad reproductiva que son sexualmente activas y rechazan el uso de métodos anticonceptivos, en los siguientes casos: (1) reacciones adversas graves a las tioureas; (2) necesidad de dosis altas de tioureas (metimazol ≥ 30 mg/día o propiltiouracilo ≥ 450 mg/día); o (3) hipertiroidismo no controlado debido a la falta de adherencia al tratamiento con tioureas. La cirugía se debe realizar preferiblemente durante el segundo trimestre, cuando el riesgo de efectos adversos sobre el feto es menor.
Tanto el metimazol como el propiltiouracilo se secretan en la leche materna, pero en cantidades que no afectan los niveles de hormonas tiroideas del bebé. No se han reportado reacciones adversas en los lactantes que son amamantados por madres que toman estos fármacos. Se recomienda que la medicación se administre justo después de la lactancia, para minimizar cualquier posible exposición del lactante a los medicamentos.
Tratamiento de la toxicosis tiroidea inducida por amiodarona
El tratamiento de la toxicosis tiroidea inducida por amiodarona (AIT) varía según el tipo de AIT (tipo 1 o tipo 2), pero ambos requieren un enfoque integral que aborde tanto los síntomas como la causa subyacente. Para aliviar los síntomas de taquicardia, temblores y otros signos clínicos de hipertiroidismo, se administra propranolol de liberación extendida (propranolol ER). Este medicamento actúa bloqueando los efectos de las hormonas tiroideas en los receptores periféricos, ayudando a mejorar el bienestar del paciente mientras se resuelve la causa del hipertiroidismo.
En cuanto al tratamiento específico de la AIT, se utiliza metimazol, un antitiroideo que inhibe la producción de hormonas tiroideas. Después de dos dosis de metimazol, se puede añadir iopanoico ácido o ipodato de sodio al régimen terapéutico. Ambos fármacos inhiben la conversión periférica de tiroxina (T4) en triyodotironina (T3), lo que ayuda a reducir aún más los niveles de T3 y, por lo tanto, controla la toxicosis tiroidea. Si estos agentes no están disponibles, se puede considerar el uso de perclorato de potasio en dosis de hasta 1000 mg diarios, administrados en varias dosis, durante un máximo de 30 días, para evitar efectos adversos graves como la anemia aplásica.
Un desafío en el tratamiento de la AIT es la persistencia de los efectos de la amiodarona debido a su larga vida media en el organismo. Aunque se puede interrumpir el uso de amiodarona, su eliminación del cuerpo tarda varios meses, lo que puede retrasar la resolución de los síntomas. En pacientes con AIT tipo 1, el tratamiento con yodo radiactivo (131I) puede ser eficaz, pero solo en aquellos con una captación suficiente de 131I por parte de la glándula tiroides.
Por otro lado, los pacientes con AIT tipo 2, que suelen presentar un componente inflamatorio más marcado, generalmente requieren tratamiento con prednisona durante aproximadamente dos semanas, con un posterior descenso gradual de la dosis hasta su suspensión, un proceso que puede llevar hasta tres meses. Este enfoque antiinflamatorio ayuda a reducir la inflamación en la tiroides y a controlar los niveles de hormonas tiroideas.
En casos de AIT resistente al tratamiento farmacológico, especialmente cuando los tratamientos médicos no logran resolver la toxicosis o cuando se presentan complicaciones, se debe considerar la opción de la tiroidectomía subtotal. Este procedimiento quirúrgico puede ser necesario para eliminar el tejido tiroideo afectado y evitar la recurrencia de la toxicosis.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Azizi F et al. Efficacy and safety of long-term methimazole versus radioactive iodine in the treatment of toxic multinodular goiter. Endocrinol Metab (Seoul). 2022;37:861. [PMID: 36415961]
- Chee YJ et al. SARS-CoV-2 mRNA and Graves’ disease: a report of 12 cases and review of the literature. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107:e2324. [PMID: 35235663]
- Lee SY et al. Hyperthyroidism: a review. JAMA. 2023;330: 1472. [PMID: 37847271]
- Praw SS et al. Approach to the patient with a suppressed TSH. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108:472. [PMID: 36329632]
- Shalaby M et al. Predictive factors of radioiodine therapy failure in Graves’ disease: a meta-analysis. Am J Surg. 2022;223:287. [PMID: 33865565]
