La hormona del crecimiento, también conocida como somatotropina, ejerce sus efectos anabólicos y promotores del crecimiento principalmente a través de la estimulación de la liberación del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) desde el hígado y otros tejidos periféricos. Este mecanismo de acción indirecto es fundamental para comprender tanto la fisiología del crecimiento somático como las manifestaciones clínicas de estados patológicos asociados al exceso o déficit de esta hormona.
El receptor de la hormona del crecimiento se expresa ampliamente en múltiples tejidos, pero su activación más relevante ocurre en el hígado, donde desencadena una cascada de señalización intracelular que culmina con la síntesis y liberación de IGF-1. Este factor de crecimiento circula luego en la sangre, unido en su mayoría a proteínas transportadoras que prolongan su vida media y regulan su biodisponibilidad. Una vez liberado, el IGF-1 actúa como mediador endócrino, paracríno y autócrino, promoviendo la proliferación celular, la diferenciación, la síntesis de proteínas y la expansión de masa ósea y muscular. Su acción mitogénica y antiapoptótica es fundamental para el crecimiento longitudinal durante la infancia y adolescencia, así como para el mantenimiento de la homeostasis tisular en la vida adulta.
Este sistema hormonal interdependiente explica por qué los niveles séricos de IGF-1 reflejan de manera más precisa la actividad crónica de la hormona del crecimiento que sus propios niveles plasmáticos, los cuales fluctúan considerablemente a lo largo del día debido a su secreción pulsátil.
Una comprensión profunda de esta vía es esencial para entender enfermedades como la acromegalia, un trastorno caracterizado por la hipersecreción crónica de la hormona del crecimiento, usualmente debido a un adenoma hipofisario. La acromegalia es una condición poco frecuente, con una incidencia anual aproximada de diez casos por millón de personas. La mayoría de los pacientes presentan macroadenomas al momento del diagnóstico, es decir, tumores mayores de un centímetro. Estos adenomas suelen ser localmente invasivos, con predilección por extenderse hacia estructuras adyacentes como el seno cavernoso, aunque menos del uno por ciento muestra comportamiento maligno.
Desde el punto de vista genético, la acromegalia es típicamente esporádica. Sin embargo, en una minoría de casos (menos del tres por ciento), puede tener un origen hereditario, como en el contexto de neoplasias endocrinas múltiples tipo 1 o tipo 4. También puede observarse, en raras ocasiones, en síndromes genéticos como el síndrome de McCune-Albright o el complejo de Carney. Excepcionalmente, la acromegalia puede originarse por la secreción ectópica de hormona del crecimiento o de la hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH) por parte de tumores neuroendocrinos o linfomas.
Manifestaciones clínicas
La hormona del crecimiento, cuando se secreta en exceso de manera crónica, genera profundas alteraciones morfológicas y metabólicas, cuya naturaleza y manifestaciones clínicas dependen del momento en el desarrollo en que ocurre dicho exceso. Si la hipersecreción de hormona del crecimiento se produce en la infancia o adolescencia, antes del cierre fisiológico de los cartílagos de crecimiento epifisarios, la consecuencia es una talla excesivamente alta, una condición denominada gigantismo. En este contexto, el esqueleto aún posee la capacidad de elongación longitudinal, lo que permite un crecimiento lineal desproporcionado y progresivo. Sin embargo, una vez que las epífisis se fusionan, lo cual sucede normalmente al final de la pubertad, esta capacidad se pierde. A partir de entonces, el exceso de hormona del crecimiento no se traduce en aumento de estatura, sino en el crecimiento descontrolado de tejidos acrales y viscerales, así como en múltiples alteraciones sistémicas, lo que se conoce como acromegalia.
La acromegalia se desarrolla de manera insidiosa y progresiva. El tiempo medio entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico clínico suele ser de aproximadamente diez años, lo cual contribuye a que muchos de sus rasgos sean marcados y fácilmente apreciables retrospectivamente, incluso al comparar fotografías antiguas del paciente. Uno de los signos más tempranos y característicos es el agrandamiento de las manos, acompañado de una textura húmeda y blanda de la piel palmar, lo que confiere un apretón de manos peculiarmente pastoso. Los dedos se ensanchan, lo que obliga al paciente a cambiar de tamaño de anillos. De forma análoga, los pies aumentan de tamaño, especialmente en el ancho, requiriendo cambios en el calzado.
Los rasgos faciales también sufren una transformación progresiva. El crecimiento de los huesos craneales, incluyendo el engrosamiento de los senos paranasales, contribuye al endurecimiento y toscamiento de los rasgos, con aumento del tamaño del cráneo y, por ende, del número de sombrero utilizado. La mandíbula crece de manera desproporcionada, fenómeno conocido como prognatismo, lo que altera la oclusión dentaria normal y da lugar a una mordida anómala. Además, los espacios entre los dientes se amplían debido al crecimiento óseo. Es común observar macroglosia, es decir, una lengua aumentada de tamaño, así como hipertrofia de los tejidos faríngeos y laríngeos, lo que resulta en una voz profunda, ronca, y que puede dificultar procedimientos médicos como la intubación.
La hipertrofia de los tejidos blandos de la vía aérea superior explica la elevada prevalencia de ronquido y apnea obstructiva del sueño en estos pacientes. El crecimiento de la glándula tiroides, en forma de bocio, puede observarse con frecuencia, y en mujeres embarazadas con acromegalia existe un riesgo incrementado de diabetes gestacional e hipertensión arterial.
En términos cardiovasculares, la hipertensión arterial está presente en aproximadamente la mitad de los casos, y no es infrecuente encontrar cardiomegalia. Alrededor del diez por ciento de los pacientes presentan disfunción ventricular izquierda con fracción de eyección reducida, manifestación de una miocardiopatía acromegálica. El incremento de la masa corporal es habitual, en especial por aumento de masa muscular y ósea. En el ámbito metabólico, la resistencia a la insulina es una consecuencia común del exceso de hormona del crecimiento, lo que predispone al desarrollo de diabetes mellitus en aproximadamente un treinta por ciento de los casos.
Los trastornos osteoarticulares también son frecuentes. Un número significativo de pacientes, hasta el setenta por ciento, padece artralgias poliarticulares y artrosis degenerativa. El crecimiento excesivo de las vértebras puede dar lugar a estenosis espinal, lo cual genera dolor, alteraciones sensitivas y debilidad muscular.
En el sistema gastrointestinal, se ha observado una mayor prevalencia de pólipos colónicos, presentes en aproximadamente el treinta por ciento de los individuos con acromegalia, sobre todo en aquellos que también presentan papilomas cutáneos, lo que puede sugerir una asociación entre ambas manifestaciones. En la piel, es característico el aumento de la sudoración, el engrosamiento cutáneo, la presencia de acné quístico, acrocordones (o papilomas cutáneos), y acantosis nigricans, un marcador clínico de resistencia a la insulina.
La presencia de tumores hipofisarios secretores de hormona del crecimiento puede generar efectos sobre la función endocrina global de la glándula hipófisis. La compresión del tejido normal hipofisario, o la secreción concomitante de prolactina, puede llevar a hipogonadismo. En los hombres, esto se manifiesta como disminución de la libido y disfunción eréctil, mientras que en las mujeres se expresa como irregularidades menstruales o amenorrea. En menor frecuencia, puede desarrollarse hipotiroidismo secundario por disfunción hipofisaria, aunque la insuficiencia suprarrenal es rara.
Las manifestaciones neurológicas también forman parte del espectro clínico de la acromegalia. Los dolores de cabeza son frecuentes y pueden deberse tanto al crecimiento tumoral como al efecto de masa intracraneal. Cuando el adenoma hipofisario se extiende hacia el espacio supraselar, puede comprimir el quiasma óptico, generando hemianopsia temporal, es decir, pérdida del campo visual en los hemicampos laterales de ambos ojos.
Exámenes diagnósticos
Laboratorio
El diagnóstico de acromegalia, una enfermedad crónica de progresión lenta y manifestaciones clínicas sutiles en sus etapas iniciales, requiere una aproximación diagnóstica precisa y basada en marcadores bioquímicos confiables. Dado que la hormona del crecimiento se secreta en pulsos a lo largo del día, su medición aislada no resulta útil como herramienta de tamizaje inicial. En su lugar, se utiliza la concentración sérica del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 como prueba inicial de detección.
El factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 se produce principalmente en el hígado en respuesta a la estimulación por hormona del crecimiento, y su concentración en sangre permanece relativamente constante a lo largo del día. Esto lo convierte en un marcador más estable y representativo de la actividad somatotrópica promedio. Así, para fines de cribado, se puede obtener una muestra aleatoria de suero para determinar la concentración de este factor. Si los valores se encuentran dentro del rango normal ajustado para la edad del paciente, se puede descartar razonablemente el diagnóstico de acromegalia.
En caso de sospecha clínica persistente o de resultados ambiguos, se procede a una evaluación más detallada. Para asegurar la precisión de los resultados, el paciente debe cumplir ciertas condiciones previas: ayuno de al menos ocho horas (permitiéndose únicamente la ingesta de agua), ausencia de enfermedad aguda y abstención de ejercicio físico el día del examen, ya que estas variables pueden alterar de manera significativa la secreción de hormona del crecimiento.
Durante esta evaluación diagnóstica ampliada, se solicita un panel de estudios bioquímicos. Se determina la concentración de hormona del crecimiento, de nuevo con la precaución de interpretar sus niveles en contexto, ya que valores menores a un microgramo por litro suelen excluir acromegalia, aunque niveles superiores a ese umbral pueden observarse en individuos sanos. Por ello, esta medición rara vez es definitiva por sí sola. En contraste, los niveles de factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 en acromegalia se encuentran marcadamente elevados, frecuentemente por encima de cinco veces el límite superior del rango normal.
Dado que muchos adenomas hipofisarios secretores de hormona del crecimiento también producen prolactina, se evalúa esta hormona simultáneamente. La hiperprolactinemia puede ser indicativa de cosecreción tumoral o de disfunción hipofisaria secundaria a efecto de masa. Adicionalmente, se determina glucosa plasmática, ya que la resistencia a la insulina y la diabetes mellitus son comunes en pacientes con acromegalia.
Es fundamental también descartar causas secundarias que puedan alterar los niveles de hormona del crecimiento o del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1. Por ejemplo, la insuficiencia hepática o la enfermedad renal crónica pueden elevar dichos marcadores de manera espuria. Por ello, se miden enzimas hepáticas, creatinina y nitrógeno ureico. Además, se solicita calcio sérico para excluir hipercalcemia debida a hiperparatiroidismo primario, una patología que puede coexistir con acromegalia en contextos sindrómicos, como en la neoplasia endocrina múltiple.
El fósforo inorgánico suele encontrarse elevado en acromegalia, reflejo del aumento en la reabsorción renal mediada por el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1. Asimismo, se evalúa el eje tiroideo, ya que el hipotiroidismo secundario es una manifestación frecuente de disfunción hipofisaria, y el hipotiroidismo primario puede inducir elevación compensatoria de la prolactina.
Dado que los niveles basales de hormona del crecimiento pueden resultar no concluyentes, se recurre a una prueba dinámica: la prueba de supresión con glucosa. Esta consiste en la administración oral de 100 gramos de jarabe de glucosa, seguida de la medición sérica de hormona del crecimiento una hora después. En individuos sanos, la hiperglucemia inducida suprime la secreción de hormona del crecimiento, y los niveles caen por debajo de 0.4 microgramos por litro, siempre que se utilice un ensayo de alta sensibilidad. La falta de supresión en esta prueba constituye una fuerte evidencia bioquímica de acromegalia.
Es importante destacar que las pruebas de factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 y hormona del crecimiento tras carga oral de glucosa son complementarias. No obstante, en hasta un treinta por ciento de los casos puede haber discordancia entre ambas. Esta disparidad puede deberse a variaciones individuales en la sensibilidad a la insulina, condiciones hepáticas o renales subyacentes, diferencias en la expresión de receptores o alteraciones en la señalización intracelular. Por ello, la interpretación de estas pruebas debe hacerse en un contexto clínico integral, valorando tanto la historia clínica como los hallazgos físicos y bioquímicos.
Imagen
En la mayoría abrumadora de los pacientes con acromegalia, es posible identificar la causa del exceso de hormona del crecimiento mediante estudios de neuroimagen. La resonancia magnética nuclear con contraste es el método de elección para la evaluación detallada de la hipófisis y las estructuras anatómicas circundantes, debido a su alta resolución espacial y su capacidad para distinguir diferencias sutiles en los tejidos blandos del sistema nervioso central. En más del noventa y seis por ciento de los casos, esta técnica permite visualizar un tumor hipofisario, generalmente un adenoma productor de hormona del crecimiento, que constituye la causa etiológica primaria de la enfermedad.
Los adenomas hipofisarios asociados a acromegalia suelen ser macroadenomas, es decir, tienen un tamaño igual o superior a un centímetro al momento del diagnóstico. Estos tumores pueden presentar crecimiento invasivo hacia estructuras adyacentes, como el seno cavernoso, el suelo del tercer ventrículo o el quiasma óptico. La resonancia magnética permite no solo identificar la presencia del adenoma, sino también delimitar su extensión, su relación con estructuras neurológicas vitales y su grado de invasión, aspectos que resultan cruciales para el abordaje terapéutico, ya sea quirúrgico o médico.
No obstante, en una proporción muy reducida de pacientes, la resonancia magnética no logra demostrar una masa hipofisaria evidente. En estos casos, debe considerarse la posibilidad de una secreción ectópica de hormona del crecimiento o de su hormona liberadora, la hormona liberadora de hormona del crecimiento, por tejidos no hipofisarios. Esta situación, aunque rara, puede ocurrir en el contexto de tumores neuroendocrinos, linfomas u otras neoplasias diseminadas, capaces de producir de manera autónoma dichas hormonas.
Cuando la resonancia magnética resulta negativa o no concluyente, se recurre a técnicas de imagen complementarias para buscar un origen ectópico de la hipersecreción hormonal. La tomografía computarizada del tórax y del abdomen permite detectar masas tumorales en glándulas, vísceras o tejidos que puedan estar actuando como focos productores de hormona del crecimiento o de su liberadora. En estos casos, el tratamiento debe orientarse hacia la resección o control del tumor primario, más allá del eje hipotalámico-hipofisario.
Por otra parte, las técnicas radiográficas convencionales, aunque hoy en día tienen un papel diagnóstico más limitado, pueden revelar alteraciones óseas características de la acromegalia. En particular, pueden mostrar un ensanchamiento de la silla turca, reflejo del crecimiento tumoral de la hipófisis. Además, se observan hallazgos como engrosamiento de la bóveda craneal, consecuencia de la acción osteotrópica prolongada de la hormona del crecimiento y del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 sobre el hueso cortical. Otra manifestación radiológica típica es la expansión y engrosamiento de las falanges distales de los dedos de las manos y pies, fenómeno conocido como «tufting», que representa una remodelación ósea excesiva en respuesta al estímulo hormonal crónico.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la acromegalia activa requiere un análisis clínico y bioquímico cuidadoso, dado que sus manifestaciones fenotípicas pueden superponerse con otras condiciones fisiológicas, hereditarias o patológicas que cursan con rasgos somáticos similares o con niveles elevados de hormona del crecimiento de causa no acromegálica. Esta distinción es esencial para evitar diagnósticos erróneos y tratamientos innecesarios o inadecuados.
En primer lugar, es importante diferenciar la acromegalia activa de las variantes constitucionales de la morfología corporal. Algunas personas presentan de manera familiar rasgos faciales toscos, manos y pies grandes o mandibulomegalia, sin que exista una alteración endocrina subyacente. Estas características pueden heredarse de forma autosómica dominante y manifestarse en ausencia de síntomas sistémicos o progresión con el tiempo. En contraste, la acromegalia activa suele caracterizarse por un cambio progresivo de los rasgos somáticos y por la aparición de complicaciones metabólicas, cardiovasculares, osteoarticulares y viscerales.
También debe considerarse el cuadro de acromegalia inactiva o “quemada”, en el cual el adenoma hipofisario secretor de hormona del crecimiento ha sufrido infarto espontáneo, lo que conduce a la remisión clínica y bioquímica del estado hipersecretor. En estos casos, los pacientes conservan los rasgos físicos característicos, pero los niveles de hormona del crecimiento y de factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 se encuentran normalizados o incluso disminuidos. Esta condición puede confundirse con una acromegalia activa en resolución o con una variante constitucional, y su diagnóstico requiere una evaluación cuidadosa de la historia clínica y de imágenes hipofisarias que puedan mostrar un adenoma involucionado.
En el caso del gigantismo inducido por hormona del crecimiento, que ocurre antes del cierre de los cartílagos epifisarios, es crucial diferenciarlo de la talla alta familiar, en la cual el crecimiento longitudinal acelerado ocurre en el contexto de una pubertad normal y sin alteraciones hormonales significativas. Otra entidad a considerar es la deficiencia de aromatasa, un trastorno genético que impide la conversión de andrógenos en estrógenos. Esta deficiencia conlleva a un cierre epifisario retardado, permitiendo un crecimiento continuo en altura, y se asocia con hipogonadismo, ginecomastia en varones y otros hallazgos endocrinos distintivos.
Desde el punto de vista bioquímico, es importante reconocer que existen múltiples factores no patológicos que pueden elevar transitoriamente los niveles séricos de hormona del crecimiento. La actividad física reciente o la ingesta de alimentos antes de la toma de muestra pueden estimular la secreción fisiológica de la hormona, al igual que el estrés agudo, la fiebre, la agitación emocional o el dolor. Además, enfermedades crónicas como la insuficiencia hepática o la insuficiencia renal pueden elevar los niveles de hormona del crecimiento debido a la disminución de su depuración metabólica. La desnutrición y la diabetes mellitus no controlada también pueden inducir un estado de resistencia periférica a la insulina y a la hormona del crecimiento, provocando una elevación compensatoria de esta última.
Es relevante considerar el uso de ciertos medicamentos que interfieren en la secreción o en la acción de la hormona del crecimiento. Por ejemplo, los estrógenos administrados por vía oral, los betabloqueadores y la clonidina pueden modificar la respuesta hormonal a estímulos o suprimir su secreción, alterando los resultados de las pruebas dinámicas y dificultando la interpretación diagnóstica.
El diagnóstico de acromegalia durante el embarazo representa un reto adicional, ya que la placenta produce una variante de la hormona del crecimiento denominada hormona del crecimiento placentaria, cuya estructura es muy similar a la hormona del crecimiento hipofisaria. Muchos inmunoensayos comerciales no logran distinguir entre ambas isoformas, lo que puede llevar a falsos positivos en las pruebas de laboratorio. En este contexto, la evaluación debe centrarse más en la clínica, en la historia endocrinológica previa y en estudios de imagen, más que en los valores absolutos de hormona del crecimiento.
Durante la adolescencia, los niveles séricos de factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 se encuentran fisiológicamente elevados debido al estímulo puberal del eje somatotrópico. Asimismo, la hormona del crecimiento puede mostrar una secreción pulsátil intensa y patrones que no se suprimen adecuadamente ante una sobrecarga de glucosa, lo cual podría simular un patrón acromegálico. Por esta razón, la interpretación de los resultados en adolescentes debe realizarse con gran precaución, teniendo en cuenta el estadio de desarrollo puberal, la edad ósea y los antecedentes familiares.
Complicaciones
La acromegalia, al ser una enfermedad sistémica de origen endocrino, tiene el potencial de generar una amplia gama de complicaciones, tanto por el efecto directo de la hipersecreción hormonal como por la presencia de un tumor hipofisario en crecimiento. Estas complicaciones pueden afectar múltiples sistemas orgánicos y comprometer de manera significativa la calidad de vida del paciente, así como su pronóstico a largo plazo.
Una de las complicaciones endocrinas más importantes es el hipopituitarismo. Este fenómeno ocurre cuando el adenoma hipofisario productor de hormona del crecimiento crece lo suficiente como para comprimir el tejido normal de la hipófisis o su irrigación. Como resultado, la producción de otras hormonas hipofisarias —como la hormona luteinizante, la hormona foliculoestimulante, la hormona estimulante de la tiroides o la adrenocorticotropina— puede verse reducida, generando deficiencias hormonales secundarias. Este déficit hormonal puede presentarse clínicamente como hipogonadismo, hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal, dependiendo del eje hormonal afectado.
Desde el punto de vista cardiovascular y metabólico, el exceso sostenido de hormona del crecimiento y de su mediador, el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1, tiene efectos profundos. La hipertensión arterial es común, y se asocia tanto al aumento de la retención de sodio como a la remodelación vascular inducida por el estímulo anabólico crónico. La resistencia a la insulina es otro hallazgo característico, que con el tiempo puede evolucionar hacia hiperglucemia persistente y diabetes mellitus. Estos trastornos metabólicos contribuyen al riesgo cardiovascular global del paciente.
La cardiomegalia es una complicación frecuente y particularmente preocupante. El corazón, como otros tejidos musculares, responde al estímulo proliferativo de la hormona del crecimiento con hipertrofia de sus paredes. Sin embargo, esta hipertrofia no siempre es adaptativa; con el tiempo puede comprometer la función diastólica y, en casos más avanzados, evolucionar hacia insuficiencia cardíaca congestiva, con disminución de la fracción de eyección y síntomas de congestión sistémica.
A nivel gastrointestinal, la acromegalia se asocia con una mayor prevalencia de pólipos colónicos, los cuales pueden ser adenomatosos y tener potencial de transformación maligna. Esta relación ha sido bien documentada y justifica la realización periódica de colonoscopías en pacientes diagnosticados con acromegalia, incluso en ausencia de síntomas digestivos.
Las articulaciones también sufren las consecuencias del crecimiento anormal y la sobrecarga mecánica. La artrosis de grandes articulaciones —particularmente caderas, rodillas y columna vertebral— es una fuente común de dolor e incapacidad funcional. La degeneración del cartílago articular, junto con la proliferación de tejido sinovial y óseo, conduce a limitación del movimiento, rigidez y discapacidad progresiva. En las extremidades superiores, el síndrome del túnel carpiano es frecuente debido a la hipertrofia de los tejidos blandos que comprimen el nervio mediano en la muñeca, generando parestesias, dolor nocturno y debilidad en la mano afectada.
El crecimiento excesivo del hueso vertebral puede llevar, en casos avanzados, a la compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas, fenómeno conocido como compresión medular. Esto puede manifestarse con debilidad muscular, alteraciones sensitivas y pérdida de reflejos, dependiendo del nivel de afectación.
A nivel neurológico, las manifestaciones pueden ser severas, especialmente si el adenoma hipofisario se expande supraselarmente y compromete el quiasma óptico. Esto puede ocasionar defectos en el campo visual, típicamente hemianopsia bitemporal, los cuales tienden a progresar si no se interviene. En casos más extremos, puede producirse una apoplejía hipofisaria, evento caracterizado por hemorragia súbita o necrosis del tumor. Esta situación constituye una emergencia neurológica y endocrina. El paciente puede presentar pérdida visual aguda, cefalea intensa y parálisis de nervios craneales que controlan los movimientos oculares, debido a la compresión del seno cavernoso. La apoplejía hipofisaria también puede precipitar insuficiencia hipofisaria aguda, lo cual requiere tratamiento urgente con corticosteroides y, en muchos casos, intervención quirúrgica descompresiva.
Tratamiento
El tratamiento de la acromegalia persigue como objetivo principal la normalización de los niveles circulantes de hormona del crecimiento y de su mediador periférico, el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1, así como el control o la reducción del tamaño tumoral, la mejoría de las manifestaciones clínicas y la prevención de complicaciones a largo plazo. Dado que la mayoría de los casos de acromegalia son secundarios a un adenoma hipofisario productor de hormona del crecimiento, el enfoque terapéutico inicial suele ser quirúrgico, complementado por tratamiento médico y, en algunos casos, por radioterapia estereotáctica. Cada una de estas modalidades posee indicaciones específicas y presenta un perfil particular de eficacia, efectos adversos y consideraciones a largo plazo.
A. Cirugía hipofisaria transesfenoidal
La cirugía transesfenoidal, que permite el abordaje directo de la hipófisis a través del esfenoides, constituye la primera línea de tratamiento en la mayoría de los pacientes con acromegalia. Este procedimiento, realizado bajo visión microscópica o endoscópica, busca extirpar el adenoma hipofisario de manera precisa, minimizando el daño al tejido hipofisario sano.
La tasa global de remisión bioquímica, definida como la normalización sostenida de los niveles de hormona del crecimiento e IGF-1, se alcanza en aproximadamente el setenta por ciento de los casos. Este porcentaje aumenta hasta un ochenta por ciento cuando se trata de tumores confinados a la silla turca, menores de dos centímetros, y cuando los niveles de hormona del crecimiento antes de la cirugía son inferiores a cincuenta nanogramos por mililitro. No obstante, la extensión extraselar del tumor, en particular la invasión del seno cavernoso, reduce significativamente la probabilidad de cura quirúrgica completa, debido a la dificultad de resecar completamente el tumor sin comprometer estructuras vasculares y neurológicas críticas.
Las complicaciones posoperatorias ocurren en aproximadamente un doce por ciento de los casos. Estas incluyen infecciones, fístulas de líquido cefalorraquídeo y el desarrollo de hipopituitarismo, ya sea transitorio o permanente, como consecuencia del daño al parénquima hipofisario funcional.
B. Tratamiento farmacológico
Cuando la cirugía no logra una remisión bioquímica completa, o en pacientes no candidatos a intervención quirúrgica, se recurre a la terapia médica. Existen múltiples opciones farmacológicas, las cuales pueden ser empleadas en forma secuencial o combinada, dependiendo de la respuesta del paciente y de las características del tumor.
Los agonistas dopaminérgicos, como la cabergolina, constituyen una opción eficaz y bien tolerada, especialmente en tumores que coexpresan prolactina y hormona del crecimiento. La cabergolina también puede ser útil en pacientes con niveles de IGF-1 persistentemente elevados, aunque inferiores a 2.5 veces el límite superior de normalidad. Se administra por vía oral, comenzando con una dosis baja de 0.25 miligramos dos veces por semana, con ajuste progresivo según la respuesta hormonal. En aproximadamente un tercio de los pacientes, la cabergolina induce una reducción tumoral superior al cincuenta por ciento, y su perfil de seguridad permite su uso durante el embarazo en casos seleccionados.
Los análogos de la somatostatina, como octreótido de acción prolongada, lanreótido de depósito y pasireótido, actúan inhibiendo directamente la secreción de hormona del crecimiento mediante la activación de receptores de somatostatina en el adenoma. Estos fármacos logran reducir los niveles séricos de hormona del crecimiento por debajo de dos nanogramos por mililitro en hasta un setenta y nueve por ciento de los casos, y normalizan los niveles de IGF-1 en aproximadamente la mitad de los pacientes. Además, pueden inducir una reducción significativa del volumen tumoral.
En casos de persistencia de acromegalia a pesar de otros tratamientos, el raloxifeno, un modulador selectivo del receptor de estrógenos, puede ser considerado. Su uso está indicado principalmente en mujeres posmenopáusicas o con antecedentes de cáncer de mama, y también puede ser útil en varones.
El pegvisomanto es un antagonista del receptor de hormona del crecimiento que actúa bloqueando su acción en el hígado, impidiendo así la producción de IGF-1. Es particularmente útil en pacientes con acromegalia resistente a otras terapias, especialmente si existe diabetes mellitus concomitante. Aunque no reduce el tamaño tumoral, sí proporciona alivio sintomático y normaliza los niveles de IGF-1 en aproximadamente un sesenta y tres por ciento de los casos.
C. Radiocirugía estereotáctica
En aquellos pacientes que no logran una remisión bioquímica tras cirugía y tratamiento médico, la radioterapia estereotáctica ofrece una alternativa terapéutica eficaz. Esta modalidad incluye técnicas de alta precisión como el bisturí de rayos gamma, el acelerador lineal (por ejemplo, CyberKnife) y la terapia con haz de protones. Estas técnicas permiten concentrar dosis elevadas de radiación en el tumor, minimizando el daño a los tejidos circundantes.
No obstante, un efecto adverso importante de la radiocirugía es la aparición de hipopituitarismo, que ocurre en un treinta y cinco a sesenta por ciento de los pacientes dentro de los primeros cinco años posteriores al tratamiento. Por esta razón, se recomienda una vigilancia endocrinológica regular y continua para evaluar la función hipofisaria y tratar oportunamente cualquier deficiencia hormonal que surja.
Además, debido a la asociación de la radioterapia hipofisaria con un aumento del riesgo de eventos cerebrovasculares isquémicos en pequeños vasos, se aconseja que los pacientes tratados reciban ácido acetilsalicílico en dosis bajas de forma indefinida, siempre que no existan contraindicaciones.
Pronóstico
El pronóstico de la acromegalia está determinado principalmente por la precocidad del diagnóstico, la eficacia del tratamiento instaurado y el grado de control bioquímico logrado sobre el exceso de hormona del crecimiento y del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1. En ausencia de tratamiento, la enfermedad sigue un curso crónico y progresivo, caracterizado por el deterioro sistémico gradual inducido por la hipersecreción hormonal persistente y por la expansión tumoral. Este curso natural de la acromegalia se asocia con un aumento significativo en la morbilidad y la mortalidad, especialmente por complicaciones cardiovasculares, respiratorias y metabólicas.
Las remisiones espontáneas son eventos excepcionales y se han documentado principalmente en el contexto de apoplejía hipofisaria, ya sea clínica o subclínica. En estos casos, la hemorragia o la necrosis del adenoma puede conducir a la interrupción abrupta de la secreción hormonal, con posterior normalización bioquímica. No obstante, estos episodios son impredecibles, potencialmente graves, y no constituyen una estrategia terapéutica viable.
El pronóstico mejora de manera considerable cuando se alcanza un control hormonal adecuado mediante intervención quirúrgica, tratamiento médico o radioterapia. La meta terapéutica ideal es obtener niveles de hormona del crecimiento inferiores a un nanogramo por mililitro en muestras aleatorias, o bien suprimirla por debajo de 0.4 nanogramos por mililitro tras una sobrecarga oral de glucosa. Simultáneamente, los niveles séricos de factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 deben estar dentro del rango normal ajustado por edad. Cuando estas metas se alcanzan, la morbilidad se reduce de forma significativa y la esperanza de vida se aproxima a la de la población general.
En el contexto postoperatorio, la función hipofisaria suele preservarse, particularmente cuando la cirugía es realizada por equipos experimentados y en pacientes con tumores no invasivos. La regresión del edema de los tejidos blandos es un hallazgo común tras la normalización hormonal; sin embargo, los cambios esqueléticos —como el engrosamiento óseo, la mandibulomegalia o la expansión de las falanges distales— suelen ser permanentes debido a la remodelación ósea irreversible inducida por la exposición crónica a la hormona del crecimiento.
La hipertensión arterial, incluso tras la resolución bioquímica de la acromegalia, puede persistir, lo cual refleja tanto la remodelación vascular ya establecida como la coexistencia de otros factores de riesgo. Por ello, el tratamiento de los factores cardiovasculares debe continuar de forma independiente, aun cuando se haya logrado la curación endocrina.
La terapia médica adyuvante permite un control eficaz en aquellos pacientes que no alcanzan remisión completa con cirugía. El uso de agonistas dopaminérgicos, análogos de somatostatina o antagonistas del receptor de hormona del crecimiento puede inducir mejoría sintomática y bioquímica significativa, prolongando la supervivencia y reduciendo las complicaciones. Cuando estos tratamientos no son suficientes, la radiocirugía —como el bisturí de rayos gamma (gamma knife), el acelerador lineal robótico (CyberKnife) o el haz de protones— constituye una herramienta terapéutica adicional de alta precisión.
La radiocirugía con gamma knife o CyberKnife ha demostrado reducir los niveles de hormona del crecimiento en un promedio del 77%, con tasas de remisión completa de aproximadamente 20% al cabo de un año. Por su parte, la radiocirugía con haz de protones puede inducir remisión completa en hasta un 80% de los pacientes dentro de un periodo de cinco años. No obstante, una consecuencia casi inevitable del tratamiento radioterápico a largo plazo es el desarrollo de hipopituitarismo, el cual requiere reposición hormonal específica y vigilancia endocrinológica continua.
Dado el carácter crónico de la acromegalia y el riesgo de recurrencia, todos los pacientes deben mantenerse en seguimiento médico de por vida. La monitorización periódica de los niveles séricos de hormona del crecimiento e IGF-1 es esencial para detectar recidivas tumorales en fases tempranas. Niveles de hormona del crecimiento persistentemente superiores a cinco nanogramos por mililitro, especialmente si se acompañan de un aumento progresivo de los niveles de IGF-1, son altamente sugestivos de recurrencia tumoral, lo que implica la necesidad de reevaluación mediante neuroimagen y ajuste terapéutico.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Ershadinia N et al. Diagnosis and treatment of acromegaly: an update. Mayo Clin Proc. 2022;97:333. [PMID: 35120696]
- Fleseriu M et al. A Pituitary Society update to acromegaly management guidelines. Pituitary. 2021;24:1. [PMID: 33079318]
- Ilie MD et al. Predictive factors of somatostatin receptor ligand response in acromegaly—a prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107:2982. [PMID: 36136828]
- Weinreb J et al. Acromegaly. N Engl J Med. 2023;388:70. [PMID: 36599064]
