La artritis bacteriana aguda no gonocócica es, con mayor frecuencia, resultado de la siembra hematógena de la articulación. Es decir, la bacteria llega a la articulación a través del torrente sanguíneo, en lugar de inocularse directamente a partir de un trauma penetrante, lo cual es un evento raro. Este tipo de artritis se asocia con factores de riesgo clave, que incluyen la bacteriemia, la cual puede estar relacionada con condiciones como el uso de drogas intravenosas, la endocarditis o infecciones en otros sitios del cuerpo. Además, las articulaciones dañadas, como aquellas afectadas por la artritis reumatoide, las articulaciones protésicas, la inmunosupresión (debido a condiciones como la edad avanzada, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica avanzada, el trastorno por uso de alcohol, la cirrosis hepática o el tratamiento inmunosupresor), y la pérdida de la integridad de la piel (por ejemplo, úlceras cutáneas o psoriasis) también son factores predisponentes importantes.
La Staphylococcus aureus es el patógeno más común responsable de la artritis séptica no gonocócica, siendo responsable de aproximadamente el 50% de los casos. Dentro de este grupo, la Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés) y el Streptococcus del grupo B se consideran causas frecuentes y relevantes de artritis séptica. Las bacterias gramnegativas causan aproximadamente el 10% de los casos de artritis séptica y son particularmente comunes entre las personas que usan drogas inyectables y aquellos con sistemas inmunitarios comprometidos. Entre estas bacterias, Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa son los patógenos más prevalentes.
Los cambios patológicos asociados con la artritis séptica no gonocócica incluyen grados variables de inflamación aguda, con sinovitis (inflamación de la membrana sinovial), derrame articular, formación de abscesos en los tejidos sinoviales o subcondrales, y, si no se trata adecuadamente, destrucción articular. La inflamación y la infección pueden causar daño estructural en las articulaciones, lo que lleva a una pérdida de la función articular si el tratamiento no se administra de manera oportuna y efectiva.
Manifestaciones clínicas
El inicio de la artritis séptica no gonocócica es generalmente agudo, caracterizado por dolor, hinchazón y aumento de la temperatura en la articulación afectada, con un empeoramiento progresivo de estos síntomas durante las primeras horas. La rodilla es la articulación más frecuentemente involucrada, seguida de otras articulaciones comunes como la cadera, la muñeca, el hombro y el tobillo. Sin embargo, también existen sitios menos frecuentes que pueden verse afectados, como la articulación esternoclavicular o sacroilíaca, especialmente en personas que consumen drogas por vía intravenosa.
Es común que los pacientes presenten escalofríos y fiebre, aunque estos síntomas pueden estar ausentes en hasta un 20% de los casos. En la infección de la cadera, un hallazgo característico es la ausencia de hinchazón visible; en su lugar, los pacientes experimentan dolor en la ingle, el cual se intensifica al caminar, lo que dificulta la movilidad.
En aproximadamente el 15% de los casos de artritis séptica, se ve involucrada más de una articulación. Los factores de riesgo para la afectación de múltiples articulaciones incluyen la presencia de artritis reumatoide, endocarditis asociada, y la infección por Streptococcus del grupo B. La afectación de varias articulaciones sugiere una forma más extensa de la enfermedad y está asociada con una mayor gravedad y complicaciones potenciales si no se trata adecuadamente.
Exámenes diagnósticos
El análisis del líquido sinovial es fundamental para el diagnóstico de la artritis séptica no gonocócica. En estos casos, el recuento de leucocitos en el líquido sinovial es siempre inflamatorio, superando los 2,000 células por microlitro (2 × 10^9/L), y con frecuencia excede los 50,000 células por microlitro (50 × 10^9/L), siendo común que el recuento sea superior a 100,000 células por microlitro (100 × 10^9/L). Además, más del 90% de las células son polimorfonucleares. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos, especialmente aquellos que reciben tratamientos biológicos, el recuento celular del líquido sinovial puede ser más bajo. La tinción de Gram del líquido sinovial es positiva en el 75% de los casos de infecciones por Staphylococcus aureus y en el 50% de las infecciones por bacterias gramnegativas. Las cultivos del líquido sinovial resultan positivos en el 70% al 90% de los casos; sin embargo, la administración de antibióticos antes de realizar la artrocentesis reduce la probabilidad de obtener un resultado positivo en el cultivo. Los cultivos de sangre también son positivos en aproximadamente el 50% de los pacientes.
Las pruebas de imagen, por lo general, aportan poco al diagnóstico de la artritis séptica, a excepción de la demostración de derrame articular. En las primeras etapas de la enfermedad, las radiografías suelen ser normales, aunque pueden mostrar signos de desmineralización en los días siguientes al inicio de la infección. Las imágenes por resonancia magnética y tomografía computarizada son más sensibles para detectar líquido en articulaciones que no son accesibles a la exploración física, como la cadera. En caso de infecciones graves y no tratadas adecuadamente, es posible observar erosiones óseas, estrechamiento del espacio articular y, en etapas posteriores, osteomielitis y periostitis, que pueden ser visibles en un plazo de dos semanas.
En cuanto a las infecciones de las articulaciones protésicas, las manifestaciones clínicas y de laboratorio dependen del momento en que se presente la infección: temprana (menos de tres meses después de la cirugía), retrasada (entre tres y doce meses después de la cirugía) o tardía (más de doce meses después de la cirugía). Las infecciones tempranas suelen presentarse con enrojecimiento y hinchazón agudos, y son comúnmente causadas por Staphylococcus aureus y organismos gramnegativos. Las infecciones retrasadas, por otro lado, suelen mostrar manifestaciones más sutiles, como dolor, pero solo el 50% de los pacientes experimentan fiebre. Los agentes patógenos menos virulentos, como el Staphylococcus coagulasa negativo, Propionibacterium acnes y los enterococos, son causas frecuentes de infecciones retrasadas. Las infecciones tardías suelen manifestarse con dolor, hinchazón y fiebre agudos, y a menudo son el resultado de la siembra hematógena de Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y estreptococos hemolíticos.
El análisis de biomarcadores sinoviales, como la calprotectina, la proteína C reactiva (sinovial), la alfa-defensina y la esterasa leucocitaria, puede ser útil para identificar la presencia de infección en estos casos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la artritis séptica no gonocócica incluye diversas condiciones que pueden causar artritis aguda muy inflamatoria en una sola articulación, acompañada de fiebre. Entre estas condiciones, la gota y la pseudogota son causas comunes. Ambas pueden provocar artritis monoarticular aguda e inflamatoria, pero la presencia de cristales en el análisis del líquido sinovial es crucial para diferenciarlas, ya que la ausencia de estos cristales excluye estos diagnósticos.
Otra condición a considerar es la enfermedad de Lyme crónica, cuya manifestación articular más común es la artritis monoarticular inflamatoria, generalmente en la rodilla. El líquido sinovial de estos pacientes suele ser negativo tanto en la tinción de Gram como en los cultivos, lo que ayuda a diferenciarla de la artritis séptica.
La fiebre reumática aguda también debe ser considerada, ya que a menudo se presenta con una oligoartritis migratoria inflamatoria, que afecta varias articulaciones de manera secuencial. Esta condición también se caracteriza por una inflamación articular significativa, pero es importante diferenciarla de la artritis séptica para evitar un tratamiento incorrecto.
Además, la artritis piogénica puede ocurrir como una complicación sobrepuesta a otras enfermedades articulares, como la artritis reumatoide. En estos casos, la artritis séptica debe ser descartada mediante el análisis del líquido articular, especialmente en pacientes con artritis reumatoide que presentan una inflamación articular notablemente más intensa en una articulación en particular, sobre todo si el paciente está recibiendo terapia biológica. La inflamación diferencial y la presencia de factores de riesgo, como el tratamiento inmunosupresor, requieren un análisis cuidadoso para confirmar o excluir una infección bacteriana en la articulación.
Tratamiento
El tratamiento eficaz de la artritis séptica requiere una terapia antibiótica adecuada junto con el drenaje de la articulación infectada. Si no es posible determinar clínicamente o a partir de la tinción de Gram del líquido sinovial el organismo causante de la infección, el tratamiento debe iniciarse con antibióticos de amplio espectro que sean efectivos contra estafilococos, estreptococos y bacterias gramnegativas. El tratamiento inicial recomendado es la vancomicina, administrada a una dosis de 1 gramo por vía intravenosa cada 12 horas, ajustada según la edad, el peso y la función renal del paciente, en combinación con una cefalosporina de tercera generación, como ceftriaxona, administrada en dosis de 1-2 gramos por vía intravenosa al día (o cada 12 horas si se sospecha meningitis o endocarditis concomitante), o cefotaxima, en dosis de 1-2 gramos intravenosos cada 8 horas.
Una vez que los resultados de los cultivos estén disponibles, la terapia antibiótica debe ajustarse en función del organismo identificado. La duración del tratamiento antibiótico generalmente es de 4 a 6 semanas, dependiendo de la respuesta clínica del paciente y la localización de la infección.
El drenaje eficaz de la articulación afectada se logra generalmente mediante un lavado artroscópico temprano y desbridamiento. Este enfoque permite la eliminación del material infectado y la mejora de la circulación en la articulación, facilitando así la resolución de la infección.
En el caso de infecciones de las articulaciones protésicas, las opciones de tratamiento dependen, en parte, del momento en que se presentó la infección. Estas incluyen la supresión crónica de la infección, el desbridamiento sin la remoción de la prótesis o el intercambio de la prótesis en uno o dos tiempos. La elección del enfoque adecuado dependerá de factores como la extensión de la infección, la condición general del paciente y el tipo de prótesis involucrada.
Pronóstico
El pronóstico de la artritis séptica depende en gran medida del estado de salud previo del paciente, del organismo causante de la infección, y de la rapidez con que se inicie el tratamiento. Por ejemplo, la artritis bacteriana causada por Staphylococcus aureus está asociada con un mal pronóstico funcional en aproximadamente el 40% de los casos. Este organismo es particularmente virulento y puede generar un daño articular significativo si no se maneja adecuadamente.
La tasa de mortalidad es considerablemente alta en pacientes con sepsis poliarticular, alcanzando aproximadamente un 30%. La presencia de sepsis que afecta a múltiples articulaciones indica una infección más extensa y grave, lo que aumenta el riesgo de complicaciones y de un resultado fatal.
Además, si el tratamiento se retrasa o no es adecuado, es común que se desarrollen anquilosis ósea y destrucción articular. La anquilosis se refiere a la fusión de los huesos en una articulación, lo que limita o impide el movimiento normal de la misma. La destrucción articular puede resultar en una pérdida permanente de la función de la articulación afectada. Estos efectos adversos son más probables cuando la infección no se trata de manera temprana y efectiva, lo que resalta la importancia de un diagnóstico y tratamiento rápidos para mejorar el pronóstico y evitar complicaciones a largo plazo.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
