El problema orgánico puede constituir un trastorno cerebral primario o, alternativamente, manifestarse de manera secundaria como parte de un trastorno generalizado del organismo. Esta distinción es fundamental para la comprensión de los trastornos neurocognitivos, ya que la etiología puede implicar una disfunción estructural o funcional del cerebro en sí, o bien ser consecuencia de una enfermedad sistémica que afecta de forma indirecta al sistema nervioso central.
Todos los trastornos neurocognitivos comparten, en mayor o menor medida, una alteración del pensamiento, cuya severidad y características dependen de varios factores clínicos. Entre estos factores se incluyen la localización anatómica de la lesión cerebral, la velocidad con la que el daño se instaura y progresa, así como la duración del proceso patológico subyacente. Por ejemplo, una lesión focal en áreas frontales puede comprometer funciones ejecutivas, mientras que una afectación en regiones temporales puede alterar la memoria. Asimismo, una instalación rápida del deterioro —como ocurre en ciertos cuadros infecciosos o metabólicos agudos— puede presentar síntomas diferentes en comparación con un proceso neurodegenerativo crónico y lentamente progresivo.
Es importante destacar que los trastornos emocionales, como la depresión, suelen coexistir con los trastornos neurocognitivos y pueden representar comorbilidades significativas. Estas alteraciones del estado afectivo no solo complican el cuadro clínico, sino que también pueden influir negativamente sobre el rendimiento cognitivo, dificultando el diagnóstico diferencial entre un trastorno del ánimo primario y una enfermedad neurocognitiva.
Por otro lado, las alteraciones del comportamiento tienden a hacerse más evidentes en los cuadros crónicos. Estas conductas disruptivas no siempre se correlacionan directamente con el grado de disfunción cognitiva, sino que pueden estar más relacionadas con la estructura de personalidad preexistente del individuo, la vulnerabilidad intrínseca del sistema nervioso central o los efectos adversos de ciertos tratamientos farmacológicos. En consecuencia, es esencial considerar un enfoque integral y multidimensional al evaluar y tratar a los pacientes con trastornos neurocognitivos, prestando atención tanto a los aspectos neurológicos y cognitivos como a los emocionales y conductuales.
Causas
La etiología del delirio y de otros trastornos cognitivos es amplia y diversa, y abarca un conjunto de condiciones médicas que pueden alterar de manera directa o indirecta el funcionamiento normal del sistema nervioso central. Estos trastornos suelen ser consecuencia de mecanismos fisiopatológicos complejos que incluyen alteraciones estructurales, metabólicas, infecciosas, inmunológicas o tóxicas.
1. Trastornos cardiovasculares:
Diversas enfermedades del aparato cardiovascular pueden comprometer la función cognitiva a través de mecanismos indirectos, principalmente por hipoperfusión cerebral o daño isquémico. Infartos de miocardio, arritmias cardíacas, espasmos cerebrovasculares, encefalopatía hipertensiva, hemorragias, embolismos y oclusiones vasculares pueden reducir el aporte de oxígeno y nutrientes al cerebro, lo que conlleva a un deterioro transitorio o permanente de la cognición.
2. Trastornos del tejido conectivo y enfermedades inmunológicas:
Las enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sjögren y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), pueden afectar al sistema nervioso central por medio de inflamación, vasculitis o mecanismos neurotóxicos, provocando manifestaciones cognitivas que incluyen desde alteraciones sutiles hasta cuadros graves como encefalopatías.
3. Enfermedades degenerativas:
Los procesos neurodegenerativos representan una de las causas más frecuentes de trastornos cognitivos crónicos. Enfermedades como la de Alzheimer, la enfermedad de Pick, la esclerosis múltiple, el parkinsonismo, la corea de Huntington y la hidrocefalia de presión normal deterioran progresivamente diversas funciones cerebrales, incluyendo la memoria, el juicio y el comportamiento.
4. Trastornos endocrinos:
Desequilibrios hormonales también pueden comprometer la función cognitiva. Condiciones como el hipertiroidismo, el hipotiroidismo, las disfunciones adrenocorticales (como la enfermedad de Addison o el síndrome de Cushing), el feocromocitoma, la insulinoma, la hipoglucemia, los trastornos del metabolismo del calcio y del fósforo, y la cetoacidosis diabética pueden inducir estados confusionales, deterioro de la atención y otros síntomas neuropsiquiátricos.
5. Infecciones:
Las infecciones sistémicas o del sistema nervioso central —incluyendo septicemias, meningitis, encefalitis y sífilis neurológica— pueden alterar agudamente la función cognitiva. Estas infecciones pueden ser causadas por bacterias, virus, hongos, parásitos o micobacterias, generando cuadros inflamatorios que comprometen la integridad neuronal.
6. Intoxicaciones:
La exposición a sustancias psicoactivas o tóxicas puede generar delirio y otras alteraciones cognitivas. El consumo de alcohol, sedantes, bromuros, analgésicos, alucinógenos, estimulantes y solventes puede tener efectos agudos o crónicos sobre el cerebro. El síndrome de Wernicke-Korsakoff, por ejemplo, es una complicación neurológica grave del alcoholismo crónico, caracterizada por déficit de tiamina.
7. Abstinencia de sustancias:
La interrupción abrupta del consumo de alcohol, sedantes hipnóticos o corticosteroides puede desencadenar síndromes de abstinencia con repercusión sobre el estado mental, manifestándose como agitación, confusión, alucinaciones o convulsiones.
8. Efectos adversos de medicamentos:
Numerosos fármacos, tanto de prescripción como de venta libre, pueden inducir alteraciones cognitivas. Entre ellos se incluyen los medicamentos con acción anticolinérgica, los antidepresivos, los bloqueadores de receptores H2, la digoxina, los salicilatos (especialmente con uso prolongado), entre otros. Estos efectos pueden ser especialmente notables en pacientes de edad avanzada.
9. Trastornos metabólicos:
Desequilibrios hidroelectrolíticos (como hiponatremia, hipomagnesemia o hipercalcemia), trastornos ácido-base, enfermedades hepáticas (como la encefalopatía hepática), insuficiencia renal y porfiria pueden alterar el medio interno cerebral y provocar disfunción cognitiva aguda o crónica.
10. Neoplasias:
Los tumores primarios o metastásicos del sistema nervioso central pueden causar deterioro cognitivo por compresión, infiltración o aumento de la presión intracraneal. Además, algunas neoplasias producen hipercalcemia, que también contribuye al compromiso del estado mental.
11. Déficits nutricionales:
Las deficiencias de vitaminas esenciales para el metabolismo neuronal, como la vitamina B1 (tiamina), la vitamina B12, el ácido fólico y la niacina, así como la desnutrición proteico-calórica, son causas bien establecidas de deterioro cognitivo, en particular en poblaciones vulnerables.
12. Trastornos respiratorios:
Condiciones que alteran el intercambio gaseoso, como la hipoxia y la hipercapnia, pueden reducir el suministro de oxígeno al cerebro o acumular dióxido de carbono en exceso, provocando estados confusionales, letargia e incluso coma.
13. Trastornos convulsivos:
Las crisis epilépticas pueden producir síntomas cognitivos antes (estado preictal), durante (estado ictal) o después del episodio (estado postictal). Estos síntomas incluyen confusión, amnesia, alteraciones del lenguaje o desorientación.
14. Traumatismos:
Lesiones cerebrales traumáticas, como el hematoma subdural, la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia intracerebral o el síndrome post-conmocional, pueden afectar áreas específicas del cerebro involucradas en la cognición y el comportamiento.
Manifestaciones clínicas
Las múltiples manifestaciones clínicas que se observan en los trastornos neurocognitivos reflejan una alteración generalizada de funciones superiores, entre las que se incluyen la atención, la memoria, el juicio, el razonamiento, la regulación emocional y el comportamiento. Estas alteraciones no son homogéneas y su presencia, intensidad y evolución dependen tanto del tipo específico de trastorno como de la causa subyacente y de factores individuales como la edad, la reserva cognitiva o la comorbilidad médica.
Entre las manifestaciones cognitivas más frecuentes se encuentran los problemas de orientación temporoespacial, que suelen acompañarse de una disminución de la atención sostenida y de una capacidad fluctuante para concentrarse. Esto se observa con particular intensidad en el delirio, donde la capacidad de mantener una conducta dirigida a un objetivo está severamente comprometida. También se reporta pérdida de la memoria reciente, con especial dificultad para la evocación de eventos inmediatos, mientras que los recuerdos remotos pueden conservarse relativamente indemnes en las etapas iniciales.
La alteración del juicio es común y se manifiesta por dificultades en la toma de decisiones adecuadas o seguras, lo cual puede exponer al paciente a riesgos físicos o sociales. Asimismo, se presenta labilidad emocional, es decir, cambios afectivos bruscos e inapropiados al contexto, acompañados con frecuencia por apatía o falta de iniciativa, lo que reduce el involucramiento del paciente en actividades cotidianas. La desinhibición conductual, incluida la pérdida del control de impulsos sexuales o verbales, es típica en ciertos tipos de demencia, especialmente cuando hay compromiso frontal.
Otra característica frecuente es la incapacidad para razonar lógicamente o resolver problemas, lo cual refleja una alteración en las funciones ejecutivas. En estadios más avanzados, los pacientes pueden desarrollar síntomas psicóticos, como alucinaciones visuales o auditivas y ideas delirantes, que complican aún más el cuadro clínico. Las alucinaciones visuales son particularmente comunes en el delirio, mientras que las auditivas predominan en trastornos como la alucinosis inducida por sustancias.
Una manifestación significativa en algunos pacientes es la confabulación, que consiste en la creación inconsciente de recuerdos falsos para llenar lagunas mnésicas. Aunque clásicamente se ha asociado con el síndrome de Korsakoff, también puede observarse en otras condiciones orgánicas cerebrales. A nivel más general, se observa una constricción de las funciones intelectuales, es decir, una reducción global del rendimiento mental que afecta múltiples dominios cognitivos.
Desde el punto de vista clínico, las manifestaciones físicas que acompañan estos trastornos varían según la etiología. Por ejemplo, en el delirio de origen metabólico puede encontrarse un temblor, taquicardia o alteraciones en el patrón respiratorio. En casos de delirio, el electroencefalograma típicamente muestra un ralentecimiento generalizado de la actividad eléctrica cerebral, lo que refleja una disfunción difusa del encéfalo.
A. Delirio
El delirio, también denominado estado confusional agudo, representa un trastorno transitorio y global de la atención, acompañado de una nubosidad de la conciencia. Su aparición es generalmente rápida y su origen se relaciona con alteraciones sistémicas, tales como hipoxia, infecciones, desequilibrios metabólicos o efectos adversos de medicamentos. El estado mental en el delirio es fluctuante, con una presentación más leve en las horas de la mañana y un agravamiento progresivo hacia la noche (fenómeno conocido como «sundowning»), especialmente en pacientes con demencia previa. Las funciones cognitivas se ven seriamente comprometidas, en particular la memoria a corto plazo, la atención sostenida, y la capacidad para ejecutar conductas planificadas. También son comunes la ansiedad, la irritabilidad y los trastornos del sueño, acompañados frecuentemente de alucinaciones visuales y agitación psicomotora.
B. Demencia
La demencia se caracteriza por ser un proceso crónico y progresivo, que implica el deterioro de funciones mentales selectivas, incluyendo memoria, lenguaje, juicio, pensamiento abstracto y control de impulsos. En todos los tipos de demencia, la pérdida del control de impulsos es particularmente notoria y puede manifestarse en conductas inadecuadas de tipo sexual o verbal. El término «seudodemencia» se utilizaba previamente para describir a pacientes con depresión severa que imitaban un cuadro demencial. Estos pacientes suelen reconocer abiertamente sus dificultades cognitivas y, a diferencia de los pacientes con demencia verdadera, pueden desempeñar tareas cognitivas si se les estimula adecuadamente. Esta condición se considera una demencia reversible inducida por la depresión, pero en muchos casos en geriatría, la depresión actúa como un factor desencadenante o revelador de una demencia incipiente.
C. Síndrome amnésico
El síndrome amnésico es un trastorno de la memoria que no cumple los criterios para delirio o demencia. Se caracteriza por una marcada dificultad para adquirir nueva información y para recordar hechos previamente aprendidos, y se asocia comúnmente a déficit de tiamina en el contexto del alcoholismo crónico, como ocurre en el síndrome de Korsakoff. A diferencia de la demencia, en este síndrome las demás funciones cognitivas pueden estar relativamente conservadas.
D. Alucinosis inducida por sustancias
La alucinosis inducida por sustancias es una condición en la que se presentan alucinaciones persistentes o recurrentes, por lo general auditivas, en ausencia de otros síntomas característicos del delirio o la demencia. Se relaciona frecuentemente con el consumo de alcohol o alucinógenos. Este cuadro puede presentarse de manera aislada, sin necesidad de que exista otro trastorno psiquiátrico subyacente, y puede resolverse espontáneamente en algunos casos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
