La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad multisistémica de origen incierto, que afecta principalmente a niños, aunque también puede presentarse de manera ocasional en adultos. Es conocida también como el “síndrome mucocutáneo ganglionar”, debido a su capacidad para involucrar múltiples órganos, particularmente la piel, las mucosas y los ganglios linfáticos. Esta enfermedad tiene una distribución geográfica particular, con una incidencia más elevada en personas de origen asiático y nativo de las islas del Pacífico. Además, la incidencia es más alta entre los hermanos de los casos afectados, lo que sugiere un componente genético, y también se ha reportado una mayor frecuencia entre los padres de los niños afectados. Esta distribución familiar y geográfica, junto con la estacionalidad observada (con una mayor incidencia en los meses de invierno y principios de la primavera), así como los ocasionales patrones epidémicos, subraya el hecho de que aún existe una comprensión insuficiente de la etiología de la enfermedad.
Kawasaki es una enfermedad aguda y autolimitada que se caracteriza por una vasculitis mucocutánea, que implica la inflamación de los vasos sanguíneos. Este proceso inflamatorio está mediado por la infiltración de las paredes de los vasos por células mononucleares, y con el tiempo, se observa la presencia de células plasmáticas productoras de inmunoglobulina A (IgA), lo que puede llevar a la destrucción de la capa media de los vasos sanguíneos y la formación de aneurismas, particularmente en las arterias coronarias. La relación de la enfermedad con la formación de aneurismas coronarios es uno de los aspectos más graves de la enfermedad, dado que puede conducir a complicaciones a largo plazo, como la insuficiencia cardíaca y los eventos tromboembólicos.
A pesar de su alta prevalencia y el esfuerzo en la investigación, la causa subyacente de la enfermedad de Kawasaki sigue siendo desconocida. Sin embargo, estudios epidemiológicos han identificado varios factores de riesgo que parecen aumentar la probabilidad de desarrollar la enfermedad. Entre estos factores, se destacan la edad materna avanzada, el lugar de nacimiento de la madre (con un riesgo más alto si la madre es extranjera), la colonización materna por Streptococcus grupo B, y hospitalizaciones en la primera infancia debido a enfermedades bacterianas. Estos factores sugieren que la exposición a ciertos agentes infecciosos durante el período prenatal o en las primeras etapas de la vida podría desencadenar la enfermedad.
Por otro lado, el componente genético desempeña un papel importante en la patogénesis de la enfermedad de Kawasaki. Investigaciones recientes han identificado múltiples polimorfismos genéticos que se correlacionan significativamente con la susceptibilidad a desarrollar la enfermedad. Hasta la fecha, se han asociado al menos 23 polimorfismos con la aparición de la enfermedad y 10 polimorfismos adicionales con la presencia de aneurismas coronarios. Estos hallazgos sugieren que la predisposición genética puede ser un factor crucial que modula la respuesta inmunitaria y la inflamación en los individuos susceptibles.
La enfermedad parecida a la de Kawasaki, conocida como síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C, por sus siglas en inglés), ha emergido como una condición clínica relevante en el contexto de la pandemia de SARS-CoV-2, como se detalló en la sección correspondiente sobre el virus. El MIS-C comparte ciertas características clínicas con la enfermedad de Kawasaki, como la inflamación multisistémica y el compromiso de varios órganos, incluidos el corazón, los vasos sanguíneos, la piel y las mucosas. Sin embargo, existen diferencias importantes en términos de la distribución de la edad, el sexo y los perfiles inmunológicos de ambos trastornos.
La enfermedad de Kawasaki tiende a ocurrir principalmente en niños más pequeños, generalmente entre los tres meses y los cinco años, y tiene una mayor prevalencia en varones de ascendencia asiática oriental. Esta condición, como se ha señalado, está asociada con una vasculitis que afecta principalmente a las arterias coronarias, y su diagnóstico se basa en una combinación de criterios clínicos que incluyen fiebre prolongada, erupción cutánea, conjuntivitis, cambios en los labios y la lengua, y adenopatías cervicales.
Por otro lado, el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) se ha observado principalmente en niños más grandes, con una mayor incidencia en niños de ascendencia africana e hispana. Aunque también involucra la inflamación multisistémica, el MIS-C se presenta más comúnmente después de una infección por SARS-CoV-2, generalmente en la fase posterior a la infección, lo que sugiere una respuesta inmunitaria exagerada o desregulada frente al virus. Los niños afectados por MIS-C pueden presentar síntomas similares a los de la enfermedad de Kawasaki, como fiebre, erupciones cutáneas, inflamación de los ganglios linfáticos y alteraciones cardíacas, pero la patología subyacente parece estar asociada a un fenómeno inmunológico desencadenado por la infección viral, en lugar de una predisposición genética o ambiental directa, como ocurre con la enfermedad de Kawasaki.
En términos de las respuestas inmunológicas, se observan diferencias notables entre ambas enfermedades. En la enfermedad de Kawasaki, se ha reportado una elevación significativa de la interleucina 17 (IL-17), una citocina proinflamatoria que juega un papel clave en la activación de células T y en la promoción de la inflamación en los tejidos. Esta elevación de IL-17 en Kawasaki podría ser un marcador de la respuesta inmune que desencadena la vasculitis y la disfunción de los vasos sanguíneos, particularmente en las arterias coronarias.
En el caso del MIS-C, por otro lado, se han observado niveles elevados de otras citocinas, como la interleucina 15 (IL-15) y el interferón gamma (IFN-γ). La IL-15 está involucrada en la activación y expansión de las células T y las células NK (natural killer), y en la modulación de la respuesta inmune frente a infecciones virales. Por su parte, el interferón gamma (IFN-γ) es una citocina crucial en la respuesta inmunitaria antiviral, mediando la activación de las células T y la inmunidad innata frente a los patógenos. La elevación de estas citocinas en MIS-C sugiere una respuesta inmunitaria adaptativa robusta y posiblemente desregulada frente al SARS-CoV-2, lo que contribuye a la inflamación y al daño en múltiples órganos.
Manifestaciones clínicas
El diagnóstico clínico de la enfermedad de Kawasaki clásica o «completa» se basa en la presencia de fiebre alta persistente durante al menos cinco días, acompañada de al menos cuatro de los cinco criterios principales clínicos que caracterizan a esta enfermedad. La fiebre en la enfermedad de Kawasaki es típicamente de alto grado, generalmente superior a 39°C y en ocasiones alcanzando los 40°C, y constituye el primer síntoma en la mayoría de los casos. La duración prolongada de la fiebre, que no cede con los tratamientos comunes para fiebre, es un componente fundamental para la identificación de esta patología. Los criterios clínicos que deben acompañar a la fiebre para establecer el diagnóstico son los siguientes:
- Conjuntivitis bilateral no exudativa: Este síntoma comienza generalmente poco después del inicio de la fiebre y se caracteriza por una inflamación bilateral de la conjuntiva ocular sin secreciones purulentas, lo cual la distingue de otras formas de conjuntivitis infecciosa. La conjuntivitis no exudativa en la enfermedad de Kawasaki es una manifestación temprana y prominente que contribuye significativamente al diagnóstico.
- Cambios orales: Estos incluyen eritema y agrietamiento de los labios, lengua en «fresa» (es decir, una lengua roja con papilas prominentes), y eritema de la mucosa oral y faríngea. Es importante destacar que las úlceras bucales o los exudados faríngeos no son característicos de la enfermedad de Kawasaki y su presencia sugiere diagnósticos alternativos. La lengua en «fresa» es un signo distintivo y muy sugerente de la enfermedad, especialmente cuando se acompaña de otros criterios clínicos.
- Cambios en las extremidades periféricas: En la fase aguda de la enfermedad, se observa eritema y edema de las manos y pies, que son característicos en las primeras etapas de la enfermedad. También se puede presentar desquamación periungual (el desprendimiento de la piel alrededor de las uñas) entre dos y tres semanas después del inicio de la fiebre. Esta desquamación es un hallazgo tardío que, junto con los otros signos, refuerza el diagnóstico.
- Erupción polimorfa: La erupción cutánea en la enfermedad de Kawasaki es variable en su apariencia, pero generalmente es maculopapular y se distribuye de manera simétrica, afectando tanto el tronco como las extremidades. Aunque su patrón puede variar, la erupción es una de las características clave para el diagnóstico, particularmente cuando se presenta junto con otros criterios clínicos.
- Linfadenopatía cervical: La linfadenopatía, definida por ganglios linfáticos inflamados que superan los 1.5 cm de diámetro, es menos común que los otros síntomas, pero es uno de los cinco criterios principales. Generalmente es unilateral, y aunque no es tan frecuente, su presencia en combinación con otros síntomas es indicativa de la enfermedad.
En algunos casos, el diagnóstico puede realizarse antes de completar los cinco días de fiebre, específicamente en aquellos en los que se cumplen cuatro de los cinco criterios clínicos principales. En este contexto, el diagnóstico puede ser considerado en el cuarto día de fiebre, especialmente si se presentan signos característicos como el enrojecimiento y la hinchazón de las manos y los pies, que son hallazgos sugestivos de la enfermedad de Kawasaki.
Cuando la presentación clínica no cumple completamente con los cinco criterios, pero existen sospechas fuertes de la enfermedad, el diagnóstico de enfermedad de Kawasaki atípica o «incompleta» puede hacerse en niños que tienen fiebre inexplicada junto con menos de cuatro criterios principales. En estos casos, el diagnóstico se apoya en la presencia de pruebas de laboratorio compatibles o la identificación de aneurismas coronarios mediante ecocardiografía o angiografía, los cuales son hallazgos clínicos y radiológicos fundamentales que refuerzan la sospecha diagnóstica.
Es importante destacar que la enfermedad de Kawasaki puede presentarse con una amplia gama de manifestaciones raras y reconocidas que complican su diagnóstico diferencial. Entre estas presentaciones raras se incluyen erupciones similares a la eritema multiforme, onicomicosis, linfadenopatía cervical, abscesos retrofaríngeos, convulsiones febril, queilitis, tortícolis, parálisis del nervio facial, líneas de Beau en las uñas (indicativas de una interrupción temporal en el crecimiento de las uñas), inflamación en el sitio de la vacunación BCG, y hasta infecciones del tracto urinario. Estas presentaciones atípicas pueden dificultar el diagnóstico y requieren un enfoque clínico integral que tenga en cuenta la heterogeneidad de la enfermedad y su capacidad para imitar otras condiciones médicas.
Por lo tanto, el diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki se basa en la identificación de un conjunto de características clínicas bien definidas, pero también debe tener en cuenta las variaciones atípicas que pueden presentar los pacientes. La precisión en la evaluación de estos criterios y la atención a las manifestaciones raras son fundamentales para un diagnóstico temprano y un manejo adecuado, minimizando así el riesgo de complicaciones graves como la formación de aneurismas coronarios, que son una de las complicaciones más serias de la enfermedad.
Exámenes diagnósticos
Los hallazgos de laboratorio durante la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki son característicos y reflejan la presencia de una respuesta inflamatoria generalizada, que afecta a múltiples sistemas del cuerpo. Uno de los hallazgos más comunes es la leucocitosis con predominancia de neutrófilos, que indica una activación significativa del sistema inmunológico, probablemente mediada por la inflamación vascular y tisular. Esta respuesta inflamatoria también se asocia con anemia, que puede ser de tipo normocítica o microcítica, y que puede ser secundaria a la inflamación crónica o la hemólisis leve. A su vez, los niveles de velocidad de sedimentación globular (ESR) y proteína C reactiva (CRP) están elevados, lo que es indicativo de un proceso inflamatorio activo en el organismo, y estos parámetros son útiles tanto para el diagnóstico como para el monitoreo de la evolución de la enfermedad.
Otro hallazgo característico es la trombocitosis, o aumento de las plaquetas, que generalmente aparece en la segunda semana de la enfermedad, un fenómeno que se observa después de la fase aguda. Aunque el recuento plaquetario elevado no suele ser prominente en las primeras fases, su aparición en la segunda semana es un indicativo de la persistencia de la respuesta inflamatoria. Además, la fracción N-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP)puede estar elevada en algunos pacientes, lo cual es sugerente de involucramiento miocárdico. Este marcador es particularmente útil en la evaluación del posible daño cardiovascular, ya que se asocia con el estrés o daño del músculo cardíaco, especialmente en casos de arteritis coronaria o insuficiencia cardíaca.
Por otro lado, el diagnóstico de síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C), que se describe en el contexto de la infección por SARS-CoV-2, se basa en una serie de criterios clínicos y de laboratorio. El diagnóstico de MIS-C requiere la presencia de evidencia de infección activa o reciente por SARS-CoV-2, ya sea mediante RT-PCR, pruebas serológicas o de antígenos, o una exposición conocida a la COVID-19 en las 4 semanas previas al inicio de los síntomas. En combinación con esto, se debe observar un cuadro inflamatorio que puede incluir elevación de varios marcadores de inflamación, como la proteína C reactiva (CRP), velocidad de sedimentación globular (ESR), fibrinógeno, procalcitonina, D-dímero, ferritina, lactato deshidrogenasa (LDH), interleucina-6 (IL-6), o un aumento en el número de neutrófilos, o bien una disminución en los linfocitos o albúmina. Estos hallazgos reflejan una respuesta inmunitaria desregulada, en la que el sistema inmune reacciona de forma exagerada ante la presencia del virus, generando una inflamación generalizada en varios órganos, especialmente en el corazón, los vasos sanguíneos, los riñones y el sistema gastrointestinal.
En cuanto a las complicaciones principales de la enfermedad de Kawasaki, la artritis y los aneurismas coronarios son los eventos más graves y frecuentes. La arteritis coronaria comienza aproximadamente entre los 6 y 8 días después del inicio de la enfermedad y ocurre en alrededor del 25% de los pacientes no tratados. Esta complicación puede llevar, en casos severos, a un infarto de miocardio (MI), especialmente si el aneurisma resultante compromete gravemente la circulación coronaria. Los aneurismas coronarios son más frecuentes en pacientes que son mayores de 6 años o menores de 1 año, en los varones, y en aquellos que son no respondedores al tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IVIG). En este último grupo, los pacientes pueden haber recibido dosis más pequeñas de IVIG, o no haber recibido tratamiento dentro de los 10 días siguientes al inicio de los síntomas. Según las definiciones de la American Heart Association de 2017, los aneurismas coronarios se desarrollaron en aproximadamente 6.4% de los pacientes con enfermedad de Kawasaki, a pesar de haber recibido tratamiento con IVIG y aspirina. Este dato subraya la importancia del tratamiento precoz y adecuado para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares graves.
En relación con la miocarditis, que es una inflamación del músculo cardíaco, se puede encontrar en todos los pacientes con enfermedad de Kawasaki en los análisis histológicos, especialmente durante la fase aguda de la enfermedad. Aunque esta condición es bastante común en términos histológicos, solo un pequeño porcentaje de los pacientes muestra síntomas clínicos evidentes de miocarditis, lo que puede incluir dificultad respiratoria, alteraciones en la función cardíaca o arritmias. El hecho de que la miocarditis esté presente en todos los casos, pero sea clínicamente silenciosa en la mayoría de los pacientes, subraya la importancia de la vigilancia cardíaca continua, especialmente en aquellos con síntomas graves o no tratados.
Las complicaciones cardíacas en la enfermedad de Kawasaki son una de las principales preocupaciones debido a su potencial para provocar daños a largo plazo en el sistema cardiovascular. Entre las complicaciones más comunes se encuentran la disfunción del ventrículo izquierdo (VI) y la regurgitación mitral. La disfunción ventricular izquierda, que se observa en algunos pacientes, generalmente se normaliza rápidamente con el tratamiento adecuado, particularmente con la administración de inmunoglobulina intravenosa (IVIG). El IVIG es un tratamiento que ayuda a modular la respuesta inflamatoria y reduce la lesión miocárdica, lo que permite la recuperación de la función ventricular. La regurgitación mitral, que suele presentarse en las etapas tempranas de la enfermedad, también tiende a no persistir y, en la mayoría de los casos, se resuelve sin dejar secuelas significativas. Sin embargo, la monitorización cardiaca es esencial para detectar y gestionar cualquier complicación que pueda surgir durante el curso de la enfermedad.
El concepto emergente de deformación longitudinal global del ventrículo izquierdo, que se refiere a la capacidad del corazón para deformarse durante la contracción, está siendo considerado como una herramienta diagnóstica útil en la evaluación de la función cardíaca. Este parámetro parece ser particularmente útil en los pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C), que es una condición relacionada con la infección por SARS-CoV-2 y que comparte algunas características clínicas con la enfermedad de Kawasaki, especialmente en lo que respecta a las complicaciones cardíacas.
El diagnóstico no invasivo de las complicaciones coronarias, como los aneurismas de las arterias coronarias, se puede realizar mediante angiografía coronaria por tomografía computarizada (TC), que es el examen más sensible para detectar estas alteraciones. Otros métodos, como la angiografía por resonancia magnética (RM) o la ecocardiografía transtorácica, son igualmente valiosos en el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes. La ecocardiografía, en particular, es recomendada para el cribado temprano de las complicaciones coronarias, ya que permite una evaluación no invasiva y es accesible para la mayoría de los centros clínicos.
Una complicación grave que puede surgir en algunos pacientes con enfermedad de Kawasaki es el síndrome de shock de Kawasaki, cuya incidencia se estima en aproximadamente 7% de los casos. Este síndrome puede estar relacionado con una disminución de la resistencia vascular periférica, lo que conduce a una caída en la presión arterial y puede resultar en insuficiencia circulatoria. La miocarditis, que puede ocurrir con o sin isquemia miocárdica, también contribuye al shock, al igual que la filtración capilar, que provoca un aumento de la permeabilidad capilar y la fuga de líquidos hacia los tejidos. El síndrome de shock de Kawasaki es una manifestación grave que requiere tratamiento urgente para prevenir complicaciones mortales.
La enfermedad de Kawasaki, como enfermedad multisistémica, afecta a una variedad de órganos y sistemas, lo que la convierte en una condición compleja que puede simular otras enfermedades. Los hallazgos multisistémicos son comunes y reflejan el carácter sistémico de la enfermedad, que involucra arterias de tamaño medio en múltiples órganos. Esto se manifiesta en una amplia gama de complicaciones, que incluyen:
- Elevación de las transaminasas séricas debido a la inflamación hepática.
- Neumonitis intersticial, que puede contribuir a la dificultad respiratoria y a la aparición de síntomas pulmonares.
- Dolor abdominal, vómitos y diarrea, que son síntomas gastrointestinales frecuentes en los pacientes con Kawasaki.
- Hidrops de la vesícula biliar, una acumulación de líquido en la vesícula, que puede estar asociada con la inflamación.
- Pancreatitis, una inflamación del páncreas que puede ocurrir en algunos pacientes.
- Linfadenopatía, con ganglios linfáticos inflamados, que a menudo se presenta en el cuello.
- Hipoalbuminemia, una disminución de los niveles de albúmina en la sangre, que refleja una alteración en la función hepática o una fuga de proteínas hacia los tejidos.
- Arritmias cardíacas, que pueden surgir como resultado de la miocarditis o del daño directo a las arterias coronarias.
- Meningitis aséptica, caracterizada por la inflamación del revestimiento del cerebro y la médula espinal, que a veces se asocia con pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo.
- Encefalopatía aguda, que puede manifestarse con convulsiones bifásicas y una difusión reducida en la resonancia magnética.
- Desprendimiento de retina y coroides, que son complicaciones oculares raras, pero graves, que pueden causar pérdida visual.
- Complicaciones pulmonares, como derrames pleurales, empiema, neumotórax y el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), que en el contexto de la enfermedad de Kawasaki se denomina síndrome de shock de la enfermedad de Kawasaki.
- Piorrea, presencia de leucocitos en la orina, que puede ser indicativa de una infección urinaria asociada.
Uno de los hallazgos más distintivos en algunos niños con enfermedad de Kawasaki es la pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo (LCR), con predominio de células mononucleares. Este hallazgo es compatible con la presencia de meningitis aséptica y se observa en aproximadamente un tercio de los niños que se someten a punción lumbar. En estos casos, los niveles de glucosa en el LCR suelen ser normales, al igual que los niveles de proteínas, lo que ayuda a diferenciar la meningitis aséptica de otras formas más graves de meningitis, como las causadas por infecciones bacterianas.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la enfermedad de Kawasaki debe considerar otras enfermedades con presentaciones clínicas similares. Entre ellas se incluyen el sarampión en niños no inmunizados, así como otras infecciones virales, como SARS-CoV-2, adenovirus, fiebre escarlatina, síndrome de linfocitosis hemofagocítica y síndrome de shock tóxico. También deben tenerse en cuenta infecciones rickettsiales o leptospirosis, así como reacciones de hipersensibilidad a medicamentos, que pueden presentar síntomas similares y complicar el diagnóstico clínico.
Tratamiento
Todos los pacientes que cumplan con los criterios diagnósticos para la enfermedad de Kawasaki (completa e incompleta), incluidos los pacientes con enfermedad de Kawasaki recurrente, deben ser tratados tan pronto como se sospeche el diagnóstico para reducir la inflamación y el daño arterial. Se debe administrar una dosis única de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) en los primeros 7–10 días de la enfermedad. Los pacientes en quienes se realiza el diagnóstico después del décimo día aún pueden beneficiarse del tratamiento con IVIG si presentan marcadores inflamatorios elevados (velocidad de sedimentación globular o proteína C reactiva), fiebre persistente o aneurismas de las arterias coronarias. Cuando no se administra IVIG, los aneurismas de las arterias coronarias ocurren en el 20% de los niños. Incluso cuando se trata con IVIG dentro de los primeros 10 días de la enfermedad, los aneurismas de las arterias coronarias aún se desarrollan en el 5% de los pacientes. En una base de datos de Cochrane, se encontró que IVIG fue más eficaz en el control de la fiebre, pero también en la reducción de la incidencia de aneurismas de las arterias coronarias a los 30 días. Se han reportado casos raros de meningitis aséptica con IVIG. La anemia hemolítica positiva para Coombs, especialmente en individuos con tipo de sangre AB, y las reacciones anafilácticas a las inmunoglobulinas con deficiencia selectiva de IgA son otras complicaciones asociadas con la administración de IVIG. Aunque la aspirina no reduce la frecuencia del desarrollo de anormalidades coronarias, tiene una importante actividad antiinflamatoria y antiplaca. La aspirina concomitante con IVIG debe iniciarse a una dosis de 80–100 mg/kg/día por vía oral (dividida en cuatro dosis y no superando los 4 g/día) hasta que el paciente esté afebril durante 48 horas y luego reducirla a 3–5 mg/kg/día hasta que los marcadores de inflamación aguda se normalicen. Un meta-análisis de 2019 indica que la aspirina a baja dosis (3–5 mg/kg/día) puede ser tan eficaz como el uso de aspirina a alta dosis (30 mg/kg/día o más) para el tratamiento inicial de la enfermedad de Kawasaki. Dado que el ibuprofeno antagoniza la inhibición irreversible de las plaquetas inducida por la aspirina, debe evitarse cuando se administre aspirina.
El uso de corticosteroides en el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki en niños ha sido un tema de controversia dentro de la práctica clínica, principalmente debido a la falta de consenso sobre su eficacia y seguridad en este contexto. Según las directrices publicadas en 2017 por la American Heart Association, el uso rutinario de metilprednisolona en dosis de pulso única no debe ser considerado como un tratamiento estándar para los pacientes con enfermedad de Kawasaki. No obstante, se sugiere que un curso de tratamiento con corticosteroides, que implique una disminución progresiva de la dosis a lo largo de 2 a 3 semanas, podría ser considerado como un complemento al tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IVIG) y aspirina en aquellos pacientes que están en alto riesgo de no responder a IVIG.
La enfermedad de Kawasaki resistente, que se define como la presencia de fiebre recurrente o persistente durante al menos 36 horas después de la finalización de la primera infusión de IVIG, sin encontrar otra fuente de fiebre, afecta aproximadamente al 10–20% de los pacientes. Esta resistencia al tratamiento puede estar asociada con varios factores predictivos. Uno de los estudios realizados en Israel demostró que la presencia de anomalías en las arterias coronarias en el ecocardiograma inicial y su aparición antes del día 5 de fiebre son indicadores de una resistencia a IVIG. Además, existen marcadores pronósticos para la resistencia al tratamiento que incluyen la relación neutrófilos/linfocitos, que es un marcador de inflamación frente a la respuesta inmunitaria regulatoria, la proteína C reactiva (CRP), la relación plaquetas/linfocitos (PLR), que refleja la presencia de megacariocitos como signo de inflamación, y la relación NLR/PLR, que también se ha vinculado con la actividad inflamatoria y la respuesta inmune.
En los casos refractarios de la enfermedad de Kawasaki, existen varias opciones terapéuticas. Una de las estrategias que se considera es la administración de una segunda dosis de IVIG. Sin embargo, la validez completa de este enfoque aún requiere más investigación para determinar su efectividad y seguridad a largo plazo. Otra opción es la administración de corticosteroides en dosis altas mediante pulso durante tres días, con o sin un tratamiento posterior con un curso de corticosteroides por vía oral con disminución gradual de la dosis. Este tratamiento combinado de corticosteroides orales a largo plazo, IVIG y aspirina, se utiliza especialmente cuando los pacientes no responden al tratamiento inicial con IVIG.
En cuanto a los bloqueadores de TNF-alfa, el infliximab ha mostrado ser una opción segura, bien tolerada y eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki resistente a IVIG. Este medicamento ha demostrado acortar la duración de la fiebre, reducir la necesidad de terapias adicionales, disminuir la severidad de la anemia y reducir el tiempo de hospitalización en comparación con la administración de una segunda infusión de IVIG. Esta evidencia sugiere que infliximab puede ser una alternativa valiosa cuando los tratamientos convencionales no resultan efectivos.
Otras opciones terapéuticas incluyen el antagonista del receptor de interleucina-1 (anakinra), que también tiene propiedades antiinflamatorias, metotrexato a dosis bajas, y ciclosporina, que son considerados en algunos casos refractarios. En situaciones muy resistentes, se pueden explorar terapias inmunomoduladoras con anticuerpos monoclonales y agentes citotóxicos, aunque estas terapias solo deben ser consideradas cuando otros tratamientos hayan fallado. El intercambio plasmático, que es un enfoque raro, también se ha propuesto en casos de enfermedad extremadamente refractaria.
Es importante señalar que existe variabilidad en la calidad y composición de los dos tipos de IVIG disponibles, lo que ha mostrado afectar los resultados clínicos en pacientes con enfermedad de Kawasaki en estudios realizados en Taiwán. Esta variabilidad sugiere que la fuente o el producto específico de IVIG utilizado podría influir en la respuesta terapéutica y en la eficacia global del tratamiento.
La complicación más común y grave durante la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki es la oclusión trombótica de un aneurisma de la arteria coronaria, lo que puede resultar en un infarto de miocardio (IM) o en una muerte súbita. Esta complicación se debe a la alteración de las paredes arteriales, que, al formar aneurismas, se vuelve más susceptible a la formación de trombos. La formación de estos trombos en los aneurismas coronarios puede obstruir el flujo sanguíneo, desencadenando eventos cardiovasculares graves. Para monitorear la aparición de esta y otras complicaciones, se recomienda la realización de un ecocardiograma dentro de las primeras 1 a 2 semanas después del tratamiento, y nuevamente entre 4 a 6 semanas, en pacientes que no presenten complicaciones graves. Este enfoque es crucial para detectar de manera temprana las alteraciones en las arterias coronarias.
La ecocardiografía de estrés con ejercicio ha demostrado ser especialmente sensible para evaluar la disfunción miocárdica, ya que permite observar de manera más precisa la función del corazón en condiciones de esfuerzo. Sin embargo, en pacientes con anomalías coronarias significativas y en evolución, es necesario realizar imágenes de seguimiento más frecuentes para evaluar la progresión de los aneurismas y los posibles cambios en la estructura de las arterias coronarias.
En cuanto a los aneurismas coronarios, aquellos de diámetro pequeño, especialmente los que miden menos de 6 mm, suelen regresan más rápidamente, típicamente dentro de los primeros 6 meses después de la infección. Este fenómeno se asocia con una regresión natural de las lesiones, lo que indica una resolución espontánea de los aneurismas más pequeños. Sin embargo, en los casos de aneurismas más grandes, especialmente los que tienen un diámetro igual o superior a 8 mm, que suelen estar correlacionados con un diagnóstico tardío, se debe considerar un enfoque terapéutico más agresivo.
El tratamiento en estos casos incluye anticoagulación con warfarina o heparina de bajo peso molecular, junto con aspirina, para prevenir la formación de trombos en las arterias coronarias. Además, el uso de un segundo agente antiplaquetario y, en algunos casos, la anticoagulación con anticoagulantes orales directos (DOACs), aunque este último requiere más estudios para evaluar su seguridad y eficacia en esta población específica. La combinación de estos tratamientos es especialmente relevante en pacientes con aneurismas grandes o gigantes (superiores a 8 mm), ya que estos aneurismas tienen una mayor probabilidad de desarrollar trombosis coronaria.
Aunque la aspirina es un componente central del tratamiento para prevenir complicaciones trombóticas, se ha observado que los plaquetas de los pacientes con enfermedad de Kawasaki tratados con agentes antiplaquetarios presentan una disminución de la función de agregación plaquetaria, lo que sugiere un mecanismo de respuesta alterado que podría afectar la efectividad del tratamiento estándar en algunos pacientes.
Además de las anomalías en las arterias coronarias, también se reconocen aneurismas arteriales sistémicos, que siempre ocurren de manera concomitante con los aneurismas coronarios. Estos aneurismas sistémicos pueden afectar otras grandes arterias del cuerpo, como la aorta, y se sabe que los aneurismas sistémicos grandes tienen una alta tasa de regresión. Este hallazgo es alentador, ya que sugiere que la evolución natural de los aneurismas sistémicos en la enfermedad de Kawasaki es, en muchos casos, favorable.
En el caso de que ocurra un infarto de miocardio debido a la oclusión coronaria, es fundamental considerar tratamientos más avanzados como trombolíticos, intervención coronaria percutánea (ICP), bypass coronario o incluso, en casos extremos, trasplante cardíaco. Estos enfoques intervencionistas son esenciales para restaurar el flujo sanguíneo y minimizar el daño al corazón en pacientes con complicaciones severas.
Es importante tener en cuenta que las manifestaciones de los aneurismas coronarios no necesariamente se resuelven en la fase aguda de la enfermedad. De hecho, se pueden presentar secuelas coronarias hasta en la tercera o cuarta década de la vida. Un estudio reciente ha mostrado que el 5% de los adultos jóvenes que fueron evaluados mediante angiografía después de haber padecido la enfermedad de Kawasaki en la infancia, presentaban secuelas de aneurismas coronarios. Esto destaca la importancia de un seguimiento a largo plazo, ya que algunas de estas complicaciones pueden surgir o evolucionar muchos años después de la infección inicial.
Además, los aneurismas coronarios calcificados observados en tomografías computarizadasson menos propensos a regresar, lo que sugiere que estos aneurismas tienen una evolución más desfavorable. La calcificación es un signo de daño crónico en la pared arterial, lo que puede contribuir a un mayor riesgo de eventos adversos cardiovasculares en el futuro.
En resumen, la enfermedad de Kawasaki puede dar lugar a complicaciones graves en las arterias coronarias, que incluyen aneurismas coronarios y la oclusión trombótica de los mismos, lo que puede causar infarto de miocardio o muerte súbita. El manejo adecuado implica un monitoreo cercano mediante ecocardiografía, así como un tratamiento anticoagulante y antiplaquetario en pacientes con aneurismas significativos. Es fundamental un seguimiento a largo plazo, ya que las secuelas coronarias pueden manifestarse en la edad adulta, con una menor probabilidad de regresión en los aneurismas calcificados.
Pronóstico
La tasa de recurrencia de la enfermedad de Kawasaki, según un estudio realizado en Japón, es aproximadamente del 3%, lo que refleja una recurrencia relativamente infrecuente. Sin embargo, el mayor riesgo de recurrencia se presenta durante los primeros dos años después del primer episodio. Este período crítico es cuando los pacientes son más susceptibles a nuevos episodios de la enfermedad, lo que podría deberse a la naturaleza inflamatoria y la respuesta inmunológica asociada a la enfermedad.
En cuanto a la mortalidad, se ha observado que esta alcanza su pico entre los 15 y 45 díasposteriores al inicio de la fiebre, un período en el que los pacientes presentan una vasculitis de las arterias coronarias, trombocitosis, y un estado hipercuagulable. Este estado puede predisponer a la formación de coágulos sanguíneos y, por lo tanto, a eventos cardiovasculares graves, como infarto de miocardio (MI) o incluso muerte súbita. El daño a las arterias coronarias, particularmente en la fase aguda, es una de las principales causas de complicaciones y fallecimientos en esta etapa.
A largo plazo, el riesgo de eventos cardíacos clínicos en pacientes que no desarrollaron anomalías coronarias durante la enfermedad de Kawasaki es similar al de la población general, lo que sugiere que, en ausencia de alteraciones permanentes en las arterias coronarias, la salud cardiovascular de estos pacientes no se ve significativamente afectada. Sin embargo, en los pacientes en los que se desarrollaron anomalías coronarias, el riesgo de complicaciones cardíacas es considerablemente más alto. Estos riesgos incluyen trombosis, estenosis, infarto de miocardio, y muerte, con una variabilidad que oscila entre el 1% y el 48%. Esta amplia gama refleja tanto la gravedad de las anomalías coronarias como las diferencias individuales en la respuesta al tratamiento y el manejo posterior.
Uno de los aspectos críticos en el seguimiento de los pacientes con enfermedad de Kawasaki es la evaluación de aquellos con neutropenia que han sido tratados con IVIG (inmunoglobulina intravenosa), ya que estos pacientes pueden presentar un riesgo aumentado de infecciones o complicaciones relacionadas con la función inmune. La administración de IVIG, por otro lado, ha demostrado mejorar la función del ventrículo izquierdo (LV), lo que es crucial en la prevención de la disfunción cardíaca a largo plazo.
La estratificación del riesgo es fundamental para el manejo adecuado de los pacientes con enfermedad de Kawasaki, especialmente para aquellos que han desarrollado anomalías coronarias. La American Heart Association recomienda que la estratificación del riesgo se base en la evaluación de las dimensiones luminales coronarias mediante ecocardiografíabajo supervisión cardiológica. Esta evaluación permite determinar la extensión del daño a las arterias coronarias y, en función de ello, establecer un plan de seguimiento y tratamiento adecuado.
La frecuencia del seguimiento clínico, las pruebas diagnósticas, el asesoramiento reproductivo, y las indicaciones para la terapia médica, como el uso de betabloqueantes o estatinas, dependen del riesgo individual de cada paciente. Además, la profilaxis contra trombosis, que incluye la administración de aspirina y, en algunos casos, anticoagulantes, debe ajustarse según la evaluación del riesgo. El tratamiento anticoagulante puede ser necesario en aquellos pacientes con aneurismas coronarios grandes o que hayan experimentado eventos trombóticos, para prevenir la formación de nuevos coágulos y reducir el riesgo de infarto.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Broderick C et al. Intravenous immunoglobulin for the treatment of Kawasaki disease. Cochrane Database Syst Rev. 2023;1:CD014884. [PMID: 36695415]
- Burns JC et al. Infliximab versus second intravenous immunoglobulin for treatment of resistant Kawasaki disease in the USA (KIDCARE): a randomised, multicentre comparative effectiveness trial. Lancet Child Adolesc Health. 2021;5:852. [PMID: 34715057]
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Multisystem inflammatory syndrome in children. https://www.cdc.gov/mis/index.html
- Liu C et al. Value of blood inflammatory markers for predicting intravenous immunoglobulin resistance in Kawasaki disease: a systematic review and meta-analysis. Front Pediatr. 2022;10:969502. [PMID: 36081627]
- Noval Rivas M et al. Kawasaki disease and multisystem inflammatory syndrome in children: common inflammatory pathways of two distinct diseases. Rheum Dis Clin North Am. 2023;49:647. [PMID: 37331738]
- Schroeder AR et al. COVID-19 and Kawasaki disease: finding the signal in the noise. Hosp Pediatr. 2020;10:e1. [PMID: 32404331]
- Selamet Tierney ES et al; International Kawasaki Disease Registry. Variation in pharmacologic management of patients with Kawasaki disease with coronary artery aneurysms. J Pediatr. 2021;240:164. [PMID: 34474088]
