En el diagnóstico y monitoreo de la diabetes mellitus, los hallazgos de laboratorio son fundamentales para establecer con precisión la presencia de esta enfermedad metabólica crónica.
Glucosa en plasma o suero
La concentración de glucosa en plasma o suero es aproximadamente un 10 a 15 % más alta que en sangre total. Esta diferencia se debe a que en el plasma y el suero no están presentes los elementos celulares de la sangre, como los eritrocitos, que pueden interferir con la medición directa. El valor diagnóstico para diabetes mellitus se establece cuando la glucosa plasmática en ayuno es igual o superior a 126 miligramos por decilitro (7 milimoles por litro), medida en dos ocasiones separadas y tras un ayuno mínimo de ocho horas. En contraste, niveles de glucosa en ayuno que oscilan entre 100 y 125 miligramos por decilitro (5.6–6.9 milimoles por litro) se consideran indicativos de una alteración del metabolismo glucídico denominada intolerancia a la glucosa en ayunas, la cual se asocia con un riesgo aumentado de progresión a diabetes.
Glucosa en orina
La detección de glucosa en la orina, también conocida como glucosuria, se puede realizar de manera práctica mediante tiras reactivas impregnadas con glucosa oxidasa y un sistema cromógeno (por ejemplo, Clinistix o Diastix), que permiten detectar concentraciones tan bajas como 100 miligramos por decilitro de glucosa. Para interpretar adecuadamente los resultados de glucosuria, es esencial considerar el umbral renal normal de glucosa y la eficacia del vaciado vesical. Existe una condición benigna denominada glucosuria renal, en la que la glucosa aparece en la orina pese a que los niveles plasmáticos de glucosa son normales, ya sea en estado basal o tras una prueba de tolerancia a la glucosa. Esta forma de glucosuria puede deberse a mutaciones en el gen SGLT2, que codifica para el cotransportador sodio-glucosa tipo 2, o a disfunción tubular proximal, como ocurre en el síndrome de Fanconi o en enfermedades renales crónicas. Durante el embarazo, debido a un aumento del filtrado glomerular, puede incrementarse la carga de glucosa que llega a los túbulos renales, superando su capacidad de reabsorción, lo que produce glucosuria en hasta el 50 % de las mujeres, especialmente en el segundo trimestre. En etapas avanzadas del embarazo, también puede detectarse lactosa en la orina.
Cetonas en sangre y orina
La detección de cuerpos cetónicos, tanto en sangre como en orina, es crucial para evaluar la presencia de cetoacidosis diabética, una complicación potencialmente grave. La prueba cualitativa con nitroprusiato de sodio (como Acetest o Ketostix) permite identificar cuerpos cetónicos como el acetoacetato y la acetona, aunque no detecta el beta-hidroxibutirato, ya que esta molécula carece de un grupo cetona. Sin embargo, esta limitación no suele comprometer la utilidad clínica de la prueba. Muchos laboratorios y dispositivos para uso domiciliario permiten la medición directa de beta-hidroxibutirato en sangre capilar (por ejemplo, Precision Xtra o Nova Max Plus). Una concentración de beta-hidroxibutirato superior a 0.6 milimoles por litro requiere evaluación médica, mientras que valores superiores a 3.0 milimoles por litro, equivalentes a cetonuria severa, suelen justificar la hospitalización del paciente debido al riesgo de descompensación metabólica.
Prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG)
En situaciones donde se sospecha diabetes mellitus, pero los niveles de glucosa en ayunas son inferiores a 126 miligramos por decilitro, puede ser necesario realizar una prueba oral de tolerancia a la glucosa. Esta evaluación requiere una preparación dietética previa que incluya al menos 150 a 200 gramos diarios de carbohidratos durante tres días consecutivos para asegurar una respuesta insulínica adecuada. El día del examen, el paciente debe estar en ayunas desde la medianoche anterior y, en la mañana, ingerir 75 gramos de glucosa disueltos en 300 mililitros de agua en un lapso no mayor a cinco minutos. La prueba debe realizarse en horas de la mañana debido a las variaciones diurnas en la tolerancia a la glucosa, y durante su realización el paciente debe permanecer en reposo y sin fumar. Se obtienen muestras de sangre para medir la glucosa plasmática en los tiempos 0 y 120 minutos. Un valor en ayunas igual o superior a 126 miligramos por decilitro, o un valor a las dos horas superior a 200 miligramos por decilitro (11.1 milimoles por litro), confirma el diagnóstico de diabetes. Un valor a las dos horas entre 140 y 199 miligramos por decilitro (7.8–11.1 milimoles por litro) indica intolerancia a la glucosa. Es importante reconocer que condiciones como malnutrición, encamamiento prolongado, infecciones o estrés emocional intenso pueden generar resultados falsamente positivos.
Hemoglobina glucosilada (HbA1c)
La medición de la hemoglobina glucosilada, específicamente la fracción A1c de la hemoglobina A, constituye una herramienta esencial en el diagnóstico y control de la diabetes mellitus. Este parámetro bioquímico se basa en una reacción no enzimática conocida como glicación, mediante la cual la glucosa —y en menor medida otros azúcares reductores— se une de forma covalente a los grupos amino libres de las cadenas alfa y beta de la hemoglobina. Sin embargo, es únicamente la glicación del residuo de valina en el extremo N-terminal de la cadena beta la que confiere a la molécula un cambio de carga eléctrica suficientemente distintivo como para permitir su separación mediante técnicas electroforéticas o de intercambio iónico. Estas fracciones cargadas de hemoglobina se conocen en conjunto como hemoglobina A1, siendo la más abundante la hemoglobina A1c (HbA1c), donde el azúcar unido es exclusivamente la glucosa.
En condiciones normales, la HbA1c representa aproximadamente entre el 4 y el 6 % de la hemoglobina total. Dado que esta forma glucosilada de hemoglobina permanece en circulación durante toda la vida útil del eritrocito, que es de aproximadamente 120 días, el valor de HbA1c proporciona una estimación retrospectiva del control glucémico en los dos a tres meses previos a la medición. No obstante, existe un mayor peso relativo de los niveles de glucosa de las últimas cuatro semanas, por lo cual los cambios significativos en el control metabólico reciente pueden verse reflejados en la HbA1c en periodos tan cortos como un mes.
Desde el punto de vista clínico, las mediciones seriadas de HbA1c cada tres o cuatro meses son indispensables para el seguimiento tanto de pacientes con diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2. En aquellos que monitorean su glucemia en casa mediante dispositivos capilares, la HbA1c sirve como un control de la precisión de esas mediciones. En cambio, en pacientes que no realizan automonitoreo, la HbA1c es fundamental para orientar los ajustes terapéuticos.
Sin embargo, es importante considerar la existencia de variabilidad individual significativa en la relación entre HbA1c y glucosa plasmática promedio. Por ejemplo, una HbA1c de entre 6.9 % y 7.1 % puede corresponder a niveles medios de glucosa que varían entre 125 y 205 miligramos por decilitro (6.9 a 11.4 milimoles por litro), lo que obliga a interpretar los resultados con cautela.
Además, diversas condiciones clínicas pueden afectar la precisión de este parámetro. La presencia de hemoglobinas anómalas, como en pacientes con talasemia o hemoglobina fetal elevada, puede interferir con algunos métodos inmunoquímicos, dando lugar a resultados falsamente bajos. Igualmente, cualquier proceso que acorte la vida media de los eritrocitos —como anemia hemolítica, hemorragia aguda o tratamiento con eritropoyetina e hierro intravenoso en el contexto de enfermedad renal crónica— puede reducir artificialmente los niveles de HbA1c, dado que los glóbulos rojos más jóvenes han estado expuestos por menos tiempo a la glucosa circulante. Por el contrario, condiciones que prolongan la supervivencia eritrocitaria, como la esplenectomía en esferocitosis hereditaria o la anemia ferropénica, tienden a elevar los valores de HbA1c. También se ha reportado que las vitaminas C y E pueden interferir, inhibiendo parcialmente la glicación.
Desde el año 2010, la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) ha respaldado el uso de la HbA1c como herramienta diagnóstica para diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. Se ha establecido un punto de corte del 6.5 % (48 milimoles por mol) como umbral diagnóstico, ya que a partir de este valor se observa un aumento significativo en el riesgo de desarrollar retinopatía diabética. Los niveles entre 5.7 % y 6.4 % (39–46 milimoles por mol) indican un estado de prediabetes, es decir, un riesgo elevado de progresar a diabetes.
Las ventajas principales del uso de HbA1c en comparación con otras pruebas diagnósticas radican en su menor variabilidad intraindividual, la ausencia de necesidad de ayuno y su capacidad para reflejar el control glucémico en un intervalo de tiempo más amplio. No obstante, en poblaciones con alta prevalencia de hemoglobinopatías o en pacientes con aumento del recambio eritrocitario, se debe considerar el uso de métodos alternativos como la medición de fructosamina, que refleja el control glucémico en un plazo más corto (2 a 3 semanas) y no se ve afectada por la vida media de los eritrocitos.
Anomalías de las lipoproteínas en la diabetes mellitus
Las anormalidades en el metabolismo de las lipoproteínas son una manifestación frecuente en los pacientes con diabetes mellitus, y reflejan una profunda interdependencia entre el metabolismo de los carbohidratos y el de los lípidos, ambos regulados por la acción de la insulina. Esta hormona no solo facilita la captación y utilización de glucosa por parte de los tejidos periféricos, sino que también desempeña un papel central en la síntesis, secreción y degradación de lipoproteínas. Por lo tanto, las alteraciones en los niveles de insulina o en la sensibilidad de los tejidos a esta hormona —como ocurre en las diferentes formas de diabetes— tienen un impacto directo sobre el perfil lipídico plasmático.
En la diabetes mellitus tipo 1, caracterizada por un déficit absoluto de insulina debido a la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas, las alteraciones lipídicas suelen ser leves y reversibles. En los casos donde el control glucémico es subóptimo, puede observarse un incremento moderado de los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de triglicéridos séricos. Sin embargo, el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL), que protege contra la aterosclerosis, generalmente no se ve significativamente afectado. Al lograr una corrección adecuada de la hiperglucemia mediante terapia con insulina, estos parámetros lipídicos tienden a normalizarse, reflejando el restablecimiento del equilibrio metabólico bajo condiciones de euglucemia e insulinemia adecuadas.
En contraste, la diabetes mellitus tipo 2 —en la cual predomina la resistencia periférica a la insulina combinada con una secreción inadecuada de la misma— se asocia a una dislipidemia característica conocida como dislipidemia diabética, la cual es considerada una expresión metabólica del síndrome de resistencia a la insulina. Esta entidad se distingue por tres hallazgos principales:
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Hipertrigliceridemia significativa, con concentraciones séricas que oscilan entre 300 y 400 miligramos por decilitro (3.4–4.5 milimoles por litro), atribuida a una menor actividad de la lipoproteína lipasa (enzima dependiente de insulina que degrada los triglicéridos en las lipoproteínas ricas en este lípido, como los quilomicrones y las VLDL).
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Reducción marcada del colesterol HDL, que puede descender por debajo de los 30 miligramos por decilitro (0.8 milimoles por litro), lo cual incrementa el riesgo cardiovascular, dado el papel protector de esta fracción lipoproteica.
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Alteración cualitativa de las partículas de LDL, que pasan de ser grandes y flotantes a ser pequeñas y densas. Estas partículas pequeñas contienen concentraciones anormalmente altas de colesterol libre en su membrana y presentan una mayor propensión a oxidarse. La oxidación de las LDL transforma estas lipoproteínas en altamente aterogénicas, ya que promueven la infiltración de macrófagos en la pared arterial y la formación de placas de ateroma.
Estas alteraciones lipídicas, especialmente en la diabetes tipo 2, no son simplemente un epifenómeno bioquímico, sino un componente central de la fisiopatología de la aterosclerosis acelerada que caracteriza a estos pacientes. La dislipidemia diabética contribuye significativamente a la elevada incidencia de enfermedad cardiovascular, que representa la principal causa de morbilidad y mortalidad en la población diabética.
El abordaje terapéutico de estas anormalidades debe centrarse en el tratamiento de los factores metabólicos subyacentes. Las medidas más eficaces incluyen:
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Reducción de peso corporal en pacientes con sobrepeso u obesidad, lo cual mejora la sensibilidad a la insulina.
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Modificación del estilo de vida, con una dieta equilibrada, pobre en grasas saturadas y azúcares simples, combinada con un programa de ejercicio físico regular.
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Control estricto de la glucemia, mediante agentes hipoglucemiantes orales o insulina cuando esté indicada.
Numerosos estudios han demostrado que, al alcanzar un control adecuado de la glucemia y el peso corporal, las alteraciones lipídicas pueden resolverse completamente en muchos pacientes. No obstante, en algunos casos, las dislipidemias persisten a pesar del restablecimiento de la normoglucemia y del peso corporal saludable. Esto sugiere la posible coexistencia de trastornos primarios del metabolismo lipídico, los cuales deben ser investigados mediante estudios específicos y, de ser necesario, tratados con farmacoterapia hipolipemiante.
Por tanto, en pacientes diabéticos que mantienen cifras anormales de lípidos a pesar del control metabólico óptimo, es imprescindible realizar una evaluación diagnóstica dirigida a descartar dislipidemias genéticas o combinadas, como la hipercolesterolemia familiar, la hipertrigliceridemia mixta o la disbetalipoproteinemia.
Fructosamina sérica
La fructosamina sérica representa una alternativa útil a la hemoglobina glucosilada para la evaluación del control glucémico, especialmente cuando se requieren intervalos de análisis más cortos o cuando la HbA1c resulta inadecuada debido a condiciones hematológicas. La fructosamina se forma mediante la reacción no enzimática entre la glucosa circulante y las proteínas séricas, predominantemente la albúmina. Esta reacción de glicación es similar a la que ocurre con la hemoglobina, pero debido a que la vida media de la albúmina es mucho más corta —alrededor de 20 días—, la fructosamina sérica refleja el promedio de la glucemia durante las dos o tres semanas previas a la medición.
Este parámetro se convierte en una herramienta valiosa en situaciones clínicas específicas. Por ejemplo, en mujeres con diabetes mellitus que desean concebir o han quedado embarazadas recientemente, la fructosamina permite conocer el estado glucémico en un momento crítico como lo es la concepción, cuando los niveles elevados de glucosa pueden comprometer el desarrollo embrionario. También es especialmente útil en casos donde las hemoglobinas anómalas, las anemias hemolíticas o cualquier otra condición que altere la vida útil de los eritrocitos dificultan la interpretación precisa de la HbA1c.
No obstante, existen limitaciones. La concentración de fructosamina depende directamente de los niveles de albúmina sérica. Por tanto, en estados hipoalbuminémicos como el síndrome nefrótico, las enteropatías perdedoras de proteínas o las hepatopatías crónicas, los valores de fructosamina pueden estar falsamente disminuidos, lo que llevaría a una subestimación del promedio glucémico real.
Los valores normales de fructosamina varían según la concentración de albúmina, pero típicamente oscilan entre 200 y 285 micromoles por litro cuando la albúmina sérica es de 5 gramos por decilitro. Aunque existe una correlación aceptable entre la fructosamina y la HbA1c, esta no es exacta, y los valores deben interpretarse con cautela. Por ejemplo, concentraciones de fructosamina de 300, 367 y 430 micromoles por litro corresponden aproximadamente a valores de HbA1c de 7 %, 8 % y 9 %, respectivamente. A pesar de esta relación general, la variabilidad interindividual puede ser considerable.
Albúmina glucosilada
La albúmina glucosilada constituye una forma más específica de evaluación dentro del espectro de la fructosamina, ya que se centra exclusivamente en la glicación de esta proteína sérica. Su interpretación clínica es similar a la de la fructosamina total, compartiendo tanto sus ventajas —como la capacidad de reflejar cambios glucémicos recientes— como sus limitaciones relacionadas con la hipoalbuminemia o variaciones en el recambio proteico.
Monitoreo domiciliario de glucosa capilar
El automonitoreo de la glucosa capilar mediante dispositivos portátiles ha transformado el manejo cotidiano de la diabetes mellitus, permitiendo al paciente participar activamente en su tratamiento. Existen múltiples modelos de medidores disponibles en el mercado, fabricados por compañías como LifeScan (One Touch), Bayer (Contour), Roche Diagnostics (Accu-Chek) y Abbott Laboratories (Precision, FreeStyle), todos con distintas características en cuanto a velocidad de lectura, volumen de muestra requerido, memoria interna, y compatibilidad con sistemas digitales.
Algunos modelos más avanzados, como el medidor automático Pogo de Intuity Medical, automatizan el proceso de punción y lectura, incrementando la comodidad y la adherencia del paciente al monitoreo. Estos dispositivos utilizan lancetas desechables entre calibre 26 y 33, y pueden almacenar de 100 a 1000 lecturas, permitiendo su descarga a computadoras o teléfonos inteligentes para su análisis conjunto con el equipo de salud.
No obstante, es esencial que el paciente reciba una educación adecuada en las técnicas de punción y medición, ya que numerosos factores pueden alterar la precisión de los resultados. Por ejemplo, el almacenamiento incorrecto de las tiras reactivas, especialmente si se exponen a temperaturas elevadas o si el frasco permanece abierto, puede comprometer su funcionalidad. También es importante evitar el uso de tiras vencidas.
Alteraciones del hematocrito pueden interferir con las mediciones: un hematocrito bajo puede aumentar falsamente el valor de glucosa, mientras que uno alto puede disminuirlo. La mayoría de los medidores están calibrados para un rango de glucosa de 60 a 160 miligramos por decilitro, y su exactitud se reduce en niveles extremos. Por ejemplo, cuando la glucosa cae por debajo de 60 miligramos por decilitro, la discrepancia entre la medición capilar y el valor real puede alcanzar hasta el 20 %.
Los sistemas basados en glucosa oxidasa pueden subestimar los niveles de glucosa en ambientes con alta concentración de oxígeno, como en pacientes críticos que reciben oxígeno suplementario. En estos casos, se prefieren sistemas basados en glucosa deshidrogenasa. Específicamente, los sistemas que utilizan glucosa deshidrogenasa pirroloquinolina quinona (GDH-PQQ) pueden generar lecturas falsamente elevadas si el paciente está recibiendo soluciones parenterales que contienen azúcares no glucosa, como maltosa, galactosa o xilosa.
Algunos medidores permiten el uso de sitios alternativos de punción, como el antebrazo o el muslo. Sin embargo, existe un retraso de hasta 20 minutos en la respuesta glucémica periférica en comparación con la del pulpejo del dedo, lo cual podría dificultar la detección oportuna de episodios de hipoglucemia rápida. Condiciones como la enfermedad de Raynaud pueden alterar la circulación digital y producir lecturas artificialmente bajas, un fenómeno conocido como pseudohipoglucemia.
Monitoreo continuo de glucosa
El monitoreo continuo de glucosa (MCG) representa una de las innovaciones más significativas en el manejo moderno de la diabetes mellitus, tanto tipo 1 como tipo 2. Estos sistemas permiten la evaluación dinámica de las concentraciones de glucosa en el líquido intersticial, lo que brinda una representación en tiempo real de las variaciones glucémicas a lo largo del día y la noche.
El principio fisiológico detrás de estos dispositivos se basa en el hecho de que el líquido intersticial, que rodea a las células, refleja con bastante precisión los niveles de glucosa en sangre, aunque con un ligero retraso temporal de aproximadamente 5 a 10 minutos. El sistema de MCG consiste en un pequeño sensor subcutáneo, similar a un alambre fino, que el paciente inserta en el tejido celular subcutáneo, generalmente en el abdomen o el brazo. Este sensor permanece en el cuerpo durante un periodo de 7 a 14 días, dependiendo del modelo, y mide continuamente las concentraciones de glucosa, transmitiendo los datos de forma inalámbrica a un receptor, teléfono inteligente o directamente a una bomba de insulina.
Los fabricantes líderes de sistemas de MCG incluyen Medtronic, DexCom y Abbott Diagnostics. Un ejemplo ampliamente utilizado es el sistema FreeStyle Libre 2, el cual requiere que el paciente acerque un lector o teléfono inteligente al parche sensor para obtener una lectura instantánea de la glucosa. Por su parte, el FreeStyle Libre 3transmite datos de glucosa en tiempo real sin necesidad de escaneo, lo que mejora significativamente la comodidad del usuario y permite una monitorización más constante. En contraste, el sensor Medtronic Guardian 3 exige calibraciones periódicas mediante mediciones capilares de glucosa, mientras que los sistemas Dexcom, Freestyle Libre 3 y Medtronic Guardian 4 ya incorporan una calibración automatizada de fábrica, eliminando la necesidad de punciones digitales frecuentes.
Una de las principales ventajas de los sistemas de MCG es la posibilidad de establecer alarmas programables para alertar al paciente en caso de hipoglucemia (<70 mg/dL) o hiperglucemia (>180 mg/dL), lo que es especialmente valioso durante el sueño o en pacientes con hipoglucemia inadvertida. Además, el monitoreo continuo permite que el paciente observe en tiempo real cómo afectan distintos alimentos, niveles de actividad física, estrés o medicamentos a sus niveles de glucosa, mejorando así el autocontrol y fomentando la toma de decisiones más informadas en su manejo diario.
Desde una perspectiva clínica, numerosos estudios han demostrado los beneficios del uso del MCG. En un ensayo clínico aleatorizado de seis meses en adultos mayores de 25 años con diabetes tipo 1, el uso de estos dispositivos condujo a una mejora significativa del control glucémico, sin aumentar la frecuencia de hipoglucemias. Además, durante el embarazo, la utilización del MCG ha demostrado optimizar el control glucémico en el tercer trimestre, reduciendo el riesgo de macrosomía fetal y favoreciendo un peso neonatal más cercano al promedio fisiológico.
Un aspecto clave en la interpretación de los datos obtenidos mediante MCG es el análisis del porcentaje de “tiempo en rango”, definido como el tiempo que el paciente mantiene sus niveles de glucosa entre 70 y 180 miligramos por decilitro (3.9–10 milimoles por litro). Este parámetro ha demostrado correlacionar fuertemente con la hemoglobina glucosilada: un tiempo en rango del 70 % se asocia generalmente con una HbA1c cercana al 7 %. A su vez, el sistema permite valorar la variabilidad glucémica, así como la proporción de tiempo en hipoglucemia o hiperglucemia, lo que ofrece una perspectiva más integral que una sola medición de HbA1c.
Los datos recogidos por los sensores durante períodos de 2 a 12 semanas pueden ser resumidos en reportes gráficos comprensibles tanto para el paciente como para el profesional de la salud, facilitando ajustes terapéuticos más precisos. Dada su capacidad de mejorar el control glucémico y reducir riesgos, la utilización del MCG está especialmente indicada en todos los pacientes con diabetes tipo 1, y en aquellos con diabetes tipo 2 que utilizan medicamentos con potencial hipoglucemiante, como insulina o sulfonilureas.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que estos sistemas están calibrados para un período de uso específico, generalmente de 10 a 14 días, y no se recomienda reiniciar el sensor para prolongar su uso, ya que esto podría afectar la precisión de los datos debido a la desviación progresiva del sensor (drift).
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2023. Diabetes Care. https://diabetesjournals.org/ care/issue/46/Supplement_1
