Hepatitis aguda B
El virus de la hepatitis B (VHB) pertenece a la familia Hepadnaviridae y se caracteriza por ser un agente patógeno de 42 nanómetros con un genoma compuesto por ADN parcialmente de doble cadena. Este virus posee dos componentes estructurales importantes: una proteína central conocida como antígeno central de la hepatitis B (HBcAg) y una envoltura superficial externa llamada antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg). A nivel genético, se han identificado diez genotipos (A-J), cuya distribución geográfica y respuesta al tratamiento puede variar, lo que resulta relevante para la epidemiología y la gestión clínica de la infección.
El principal mecanismo de transmisión del VHB es a través de la inoculación de sangre o productos sanguíneos contaminados. Sin embargo, también puede transmitirse por contacto sexual y mediante fluidos corporales como saliva, semen y secreciones vaginales. La transmisión perinatal es otra vía importante, ya que las madres positivas para HBsAg pueden infectar a sus recién nacidos durante el parto, lo que contribuye significativamente a la carga global de enfermedad crónica.
Desde la implementación de la vacunación universal contra el VHB en 1992, la prevalencia de exposición al virus ha disminuido considerablemente en individuos menores de 18 años. A pesar de este avance, ciertos grupos poblacionales permanecen en alto riesgo. Entre ellos se incluyen hombres que tienen sexo con hombres, personas que se inyectan drogas y pacientes coinfectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), donde se estima que aproximadamente el 7% también tiene infección por VHB. Adicionalmente, la transmisión heterosexual constituye la principal vía de contagio en términos absolutos. Otros grupos de riesgo incluyen pacientes y personal en centros de hemodiálisis, así como profesionales de la salud como médicos, dentistas, enfermeros y personal de laboratorio.
El periodo de incubación del VHB varía de 6 semanas a 6 meses, con un promedio de 12 a 14 semanas. El inicio de la infección es típicamente insidioso, y los niveles de aminotransferasas suelen ser más elevados en comparación con la infección por el virus de la hepatitis A (HAV). Aunque la insuficiencia hepática aguda es infrecuente, ocurriendo en menos del 1% de los casos, su mortalidad puede alcanzar hasta un 60%.
En los adultos inmunocompetentes, la infección aguda por VHB progresa a una forma crónica en el 1-2% de los casos, mientras que en niños y adultos inmunocomprometidos, este porcentaje es considerablemente mayor. La hepatitis B crónica es particularmente preocupante cuando la infección ocurre durante la infancia, ya que la replicación viral persistente aumenta sustancialmente el riesgo de desarrollar complicaciones graves como cirrosis y carcinoma hepatocelular. Estas complicaciones afectan entre el 25 y el 40% de los casos, siendo más comunes en hombres que en mujeres.
La comprensión detallada de las características virológicas, los mecanismos de transmisión, los grupos de riesgo y las complicaciones asociadas con el VHB es esencial para guiar los esfuerzos de prevención, diagnóstico y tratamiento, minimizando así el impacto de esta enfermedad en la salud pública global.
Manifestaciones clínicas
La hepatitis causada por el virus de la hepatitis B (VHB) se caracteriza por un cuadro clínico extremadamente variable, que abarca desde infecciones asintomáticas y leves hasta casos graves de insuficiencia hepática aguda que pueden resultar en la muerte en cuestión de días o semanas. Esta amplia gama de manifestaciones clínicas se debe a diversos factores, incluidos la carga viral, la respuesta inmunitaria del huésped, la edad del paciente y la presencia de otras afecciones médicas subyacentes.
En los casos leves, la infección puede cursar sin síntomas evidentes y sin ictericia, pasando desapercibida en la mayoría de los pacientes. En casos más severos, el inicio de la enfermedad puede ser abrupto, con la aparición repentina de síntomas como fiebre, malestar general, anorexia, náuseas y dolor abdominal. En otros pacientes, el inicio puede ser insidioso, desarrollándose lentamente con síntomas inespecíficos que pueden dificultar el diagnóstico temprano. Las características clínicas de la hepatitis B aguda son similares a las de la hepatitis A aguda, lo que subraya la importancia de los análisis específicos de laboratorio para confirmar la etiología.
En algunos pacientes con hepatitis B aguda, especialmente en las etapas iniciales, puede observarse un síndrome similar a la enfermedad del suero. Este cuadro clínico incluye fiebre, artralgias, mialgias y erupciones cutáneas, y es consecuencia de la formación de complejos inmunes circulantes que activan la respuesta inflamatoria sistémica.
La fiebre, cuando está presente, generalmente es de bajo grado y puede disminuir coincidiendo con la aparición de ictericia, que marca la fase ictérica de la enfermedad. Este cambio suele ir acompañado de una caída en la frecuencia del pulso, conocida como bradicardia relativa, un hallazgo clínico característico en esta etapa. Durante la fase ictérica, los pacientes pueden experimentar coluria (orina oscura), acolia (heces claras), ictericia (coloración amarillenta de la piel y mucosas) y una sensación de fatiga profunda.
El VHB no solo afecta al hígado, sino que también puede desencadenar complicaciones extrahepáticas asociadas a mecanismos inmunomediados. Entre estas complicaciones se encuentran la glomerulonefritis, que afecta la función renal; la poliarteritis nodosa, una forma de vasculitis sistémica que daña las arterias medianas y pequeñas; y el síndrome de Guillain-Barré, una neuropatía autoinmunitaria que causa debilidad muscular y parálisis progresiva.
En la mayoría de los casos agudos, la enfermedad tiende a resolverse en un periodo de dos a tres semanas, con una recuperación clínica y de laboratorio completa en un plazo de hasta 16 semanas. Sin embargo, en aproximadamente el 5-10% de los pacientes, el curso de la enfermedad puede prolongarse más allá de este periodo, aunque suele tener un desenlace favorable. Menos del 1% de los pacientes desarrollan insuficiencia hepática aguda, una condición potencialmente mortal caracterizada por encefalopatía hepática, coagulopatía severa y fallo multiorgánico.
Un aspecto crítico de la hepatitis B es su potencial para volverse crónica. Esta evolución es más común en infecciones adquiridas durante la infancia o en personas inmunocomprometidas. La hepatitis B crónica puede conducir a complicaciones graves como cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular, lo que resalta la importancia del diagnóstico temprano, el tratamiento adecuado y las estrategias de prevención, como la vacunación universal. La comprensión de esta variabilidad clínica es esencial para guiar las decisiones terapéuticas y reducir la morbilidad asociada con esta infección viral.
Exámenes diagnósticos
Las características de laboratorio de la hepatitis B aguda comparten similitudes con las observadas en la hepatitis A aguda, aunque presentan diferencias clave que permiten diferenciarlas y que reflejan las particularidades de cada enfermedad. En ambos casos, se observa elevación de los niveles de aminotransferasas séricas, marcadores bioquímicos que indican daño hepatocelular. Sin embargo, en la hepatitis B aguda, los niveles de estas enzimas tienden a ser más elevados en promedio, lo que podría estar relacionado con la intensidad del daño hepático asociado a esta infección. Por otro lado, una característica notable que diferencia a la hepatitis B de otras formas de hepatitis aguda, como la hepatitis A, es la ausencia de colestasis marcada, lo que refleja una menor afectación de los conductos biliares en comparación con la disfunción hepatocelular.
En los casos graves de hepatitis B, la prolongación significativa del tiempo de protrombina constituye un hallazgo clínico y de laboratorio de gran relevancia, ya que indica insuficiencia hepática con compromiso de la síntesis de factores de coagulación dependientes de vitamina K. Esta alteración no solo refleja la gravedad de la disfunción hepática, sino que también se correlaciona con un mayor riesgo de mortalidad, constituyendo un marcador pronóstico importante.
El diagnóstico de la infección por el virus de la hepatitis B se basa en el análisis de una serie de antígenos, anticuerpos y ADN viral presentes en el suero, los cuales permiten identificar la fase de la enfermedad y diferenciar entre infección aguda, crónica, o resolución de la misma. Estos marcadores serológicos son fundamentales para guiar el manejo clínico y evaluar el pronóstico.
- Antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg): La detección del HBsAg en el suero es el primer indicador de la infección, precediendo incluso la aparición de alteraciones bioquímicas. Este marcador persiste durante toda la enfermedad clínica y, si se mantiene detectable más allá de seis meses desde el inicio de la enfermedad aguda, indica el desarrollo de hepatitis B crónica.
- Anticuerpo contra el antígeno de superficie (anti-HBs): Este anticuerpo aparece tras la eliminación del HBsAg y constituye un marcador de recuperación de la infección. Su presencia indica no infectividad e inmunidad, ya sea tras la resolución natural de la infección o como resultado de una vacunación efectiva.
- Anticuerpo contra el antígeno del núcleo (anti-HBc): El anticuerpo de tipo IgM aparece poco después de la detección del HBsAg, siendo útil para confirmar el diagnóstico de hepatitis B aguda, especialmente en el contexto de casos donde el HBsAg ya no es detectable. Este anticuerpo puede persistir durante varios meses y reaparecer en las exacerbaciones de la hepatitis B crónica. Por su parte, el anticuerpo de tipo IgG permanece de forma indefinida, independientemente de si el paciente se recupera o desarrolla hepatitis crónica.
- Antígeno e de la hepatitis B (HBeAg): Este marcador surge durante el período de incubación y su presencia indica alta replicación viral y elevada infectividad. La persistencia de este antígeno más allá de tres meses sugiere una mayor probabilidad de evolución a hepatitis crónica. Su desaparición y la posterior aparición de anticuerpos contra el HBeAg suelen ser indicativos de una disminución en la replicación viral.
- ADN del virus de la hepatitis B: La presencia de ADN viral en el suero es un indicador altamente sensible y específico de replicación viral activa. En algunos casos de hepatitis crónica, puede detectarse ADN viral sin presencia de HBeAg, lo que suele ser consecuencia de variantes genéticas del virus que impiden la síntesis de este antígeno. Estas variantes pueden agravar la infección y aumentar el riesgo de desarrollar cirrosis.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la hepatitis B aguda incluye la hepatitis A debido a que ambas enfermedades comparten características clínicas y de laboratorio similares, como la aparición de ictericia, elevación de enzimas hepáticas y síntomas generales como fatiga, fiebre, náuseas y vómitos. Estas similitudes pueden dificultar la diferenciación inicial entre ambas infecciones, especialmente en pacientes sin antecedentes claros de exposición a factores de riesgo específicos para cada virus.
Además de la hepatitis A, se deben considerar las mismas patologías que forman parte del diagnóstico diferencial de la hepatitis A aguda, ya que muchos trastornos pueden manifestarse con un cuadro clínico y bioquímico compatible con hepatitis aguda. Entre estas afecciones se incluyen otras infecciones virales, como la causada por el virus Epstein-Barr o el citomegalovirus, las cuales también pueden provocar inflamación hepática. Asimismo, es necesario descartar causas no infecciosas de hepatitis, como las inducidas por tóxicos, medicamentos o enfermedades autoinmunes. Los trastornos metabólicos, como la enfermedad de Wilson, y las alteraciones vasculares que afectan la perfusión hepática, como el síndrome de Budd-Chiari, también deben formar parte de la evaluación.
En el caso específico de la hepatitis B, es fundamental incluir la coinfección con el virus de la hepatitis D (HDV) dentro del diagnóstico diferencial. Esto se debe a que el HDV, un virus defectuoso que requiere la presencia del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B para su replicación, puede ocurrir en simultáneo con una infección aguda por el virus de la hepatitis B (coinfección) o superponerse en pacientes con hepatitis B crónica (superinfección). La coinfección con el virus de la hepatitis D puede llevar a una enfermedad más severa que la infección aislada por el virus de la hepatitis B, con un mayor riesgo de evolución a insuficiencia hepática fulminante. Además, en los casos de superinfección, existe una alta probabilidad de progresión a hepatitis crónica activa y complicaciones graves, como cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Tratamiento
El tratamiento de la hepatitis B aguda es esencialmente similar al de la hepatitis A aguda, ya que en la mayoría de los casos estas infecciones tienen un curso autolimitado y el manejo se centra en el apoyo sintomático. Esto incluye el control de síntomas como náuseas, vómitos, fiebre y malestar general, así como la prevención de complicaciones mediante el monitoreo estrecho de las funciones hepática y renal. Los pacientes deben recibir recomendaciones para el reposo adecuado, evitar el consumo de sustancias hepatotóxicas como el alcohol y medicamentos innecesarios, y mantenerse hidratados y nutridos. Este enfoque general permite al sistema inmunitario eliminar la infección y al hígado regenerarse.
Sin embargo, en los casos en que la hepatitis B aguda se complica con encefalopatía hepática o coagulopatía grave, estos hallazgos indican la presencia de insuficiencia hepática aguda. Esta condición es potencialmente mortal y requiere una atención especializada en un centro de trasplante hepático, ya que el trasplante puede ser la única opción terapéutica viable en algunos casos. La encefalopatía hepática, caracterizada por alteraciones neurológicas como confusión, letargo o coma, resulta de la incapacidad del hígado para metabolizar toxinas, mientras que la coagulopatía grave, evidenciada por un tiempo de protrombina prolongado, refleja una falla crítica en la síntesis de factores de coagulación dependientes de vitamina K. Ambas complicaciones son signos de una insuficiencia hepática avanzada que requiere intervenciones intensivas y potencialmente un trasplante de hígado para salvar la vida del paciente.
El uso de terapia antiviral en la hepatitis B aguda generalmente no es necesario, ya que en la mayoría de los casos la infección se resuelve de manera espontánea gracias a la respuesta inmune del huésped. Sin embargo, existen excepciones importantes. En los casos de insuficiencia hepática aguda causada por el virus de la hepatitis B, se recomienda iniciar tratamiento antiviral, como con análogos de nucleósidos o nucleótidos, para reducir la carga viral de manera rápida y aliviar la presión sobre el hígado. Esta intervención puede mejorar la supervivencia al limitar el daño hepático continuo y al dar al hígado la oportunidad de recuperarse.
Asimismo, en casos de reactivación espontánea de hepatitis B crónica que se presentan como insuficiencia hepática aguda sobre una base de daño hepático crónico, también es necesario iniciar terapia antiviral de inmediato. La reactivación de la hepatitis B puede ocurrir en pacientes inmunosuprimidos, como aquellos que reciben quimioterapia, terapia con inmunomoduladores o tratamiento para trasplante de órganos, y puede llevar a una inflamación hepática grave que pone en peligro la vida. En estos escenarios, la terapia antiviral ayuda a controlar la replicación viral, reducir la inflamación y prevenir el daño hepático progresivo.
Pronóstico
La recuperación clínica de la hepatitis B aguda es completa en la mayoría de los pacientes dentro de un período de tres a seis meses. Durante este tiempo, los síntomas como fatiga, ictericia y malestar general suelen resolverse progresivamente a medida que el hígado recupera su funcionalidad. Sin embargo, las alteraciones bioquímicas, como niveles elevados de aminotransferasas y otros marcadores de daño hepático, pueden persistir más allá de este período clínico, reflejando un proceso de regeneración hepática en curso. A pesar de esta prolongación en los hallazgos de laboratorio, la mayoría de los pacientes logra una recuperación completa sin secuelas hepáticas a largo plazo.
La tasa de mortalidad asociada con la hepatitis B aguda es baja, oscilando entre el 0.1 % y el 1 %. No obstante, esta cifra puede aumentar significativamente en situaciones complicadas, como cuando hay una infección superpuesta con el virus de la hepatitis D. La coinfección con el virus de la hepatitis D intensifica el daño hepático debido a su capacidad de exacerbar la replicación viral y la respuesta inflamatoria, aumentando el riesgo de insuficiencia hepática fulminante y la mortalidad.
En un pequeño porcentaje de adultos inmunocompetentes, entre el 1 % y el 2 %, la infección aguda por el virus de la hepatitis B progresa hacia la hepatitis crónica. Este curso crónico se caracteriza por la persistencia de niveles elevados de aminotransferasas durante más de tres a seis meses, indicando una inflamación hepática activa prolongada. Sin embargo, en ciertos grupos poblacionales, como los recién nacidos y los lactantes infectados, la probabilidad de progresión a hepatitis crónica es alarmantemente alta, alcanzando hasta el 90 %. Este fenómeno refleja la inmadurez del sistema inmunológico en estas etapas de desarrollo, lo que limita la capacidad del organismo para controlar y eliminar el virus. En adultos inmunocomprometidos, como aquellos que reciben terapia inmunosupresora o tienen infecciones concomitantes como VIH, también se observa un riesgo sustancial de cronificación debido a la incapacidad del sistema inmunitario para controlar la replicación viral.
La hepatitis B crónica conlleva un riesgo significativo de desarrollar cirrosis hepática, una complicación que afecta hasta al 40 % de los pacientes crónicos. La progresión hacia cirrosis es impulsada por la inflamación y fibrosis continuas del tejido hepático, lo que eventualmente resulta en una alteración severa de la arquitectura y función del hígado. Este riesgo se amplifica en pacientes coinfectados con otros virus, como el virus de la hepatitis C o el VIH, debido a la interacción sinérgica de las infecciones, que exacerba el daño hepático.
Además de la cirrosis, los pacientes con hepatitis B crónica enfrentan un riesgo elevado de desarrollar carcinoma hepatocelular, la forma más común de cáncer de hígado. Entre los pacientes con cirrosis, la incidencia anual de carcinoma hepatocelular es del 3 % al 5 %, destacando la importancia del monitoreo regular en este grupo de alto riesgo. Sin embargo, incluso en ausencia de cirrosis, los pacientes con hepatitis B crónica activa, especialmente aquellos con alta replicación viral, también tienen un riesgo considerable de desarrollar carcinoma hepatocelular. Este riesgo se atribuye a la capacidad del virus de la hepatitis B para integrar su material genético en el ADN del huésped y causar daño directo al genoma hepático, promoviendo así la oncogénesis.
Prevención
El manejo preventivo y la mitigación de la transmisión del virus de la hepatitis B (VHB) se sustentan en principios de higiene rigurosa, prácticas médicas seguras y estrategias efectivas de inmunización. Aunque el aislamiento estricto de los pacientes no es necesario debido a las vías específicas de transmisión del virus, la higiene de las manos por parte del personal médico es esencial para prevenir la diseminación del virus a través de utensilios, ropa de cama o prendas contaminadas. Esto es particularmente relevante en entornos hospitalarios donde el contacto indirecto con fluidos corporales puede facilitar la transmisión.
El manejo adecuado de agujas desechables también es fundamental. Las agujas no deben recapsularse para minimizar el riesgo de pinchazos accidentales, que representan una de las principales vías de transmisión ocupacional del VHB. Adicionalmente, el tamizaje sistemático de sangre donada para detectar antígenos y anticuerpos específicos, como el antígeno de superficie del VHB (HBsAg), el anticuerpo contra el antígeno del núcleo (anti-HBc) y los marcadores del virus de la hepatitis C (HCV), ha reducido de manera significativa el riesgo de hepatitis asociada a transfusiones.
En el contexto perinatal, todas las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de detección de HBsAg para identificar la infección por el VHB. En los casos en que los niveles de ADN del VHB en el suero materno superen las 200,000 unidades internacionales por mililitro, se recomienda iniciar un tratamiento antiviral durante el tercer trimestre del embarazo para reducir la carga viral y el riesgo de transmisión perinatal. Además, la administración de inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG) y la vacunación del recién nacido dentro de las primeras 12 horas de vida, en sitios de inyección distintos, reduce drásticamente el riesgo de transmisión vertical del virus.
Desde una perspectiva de salud pública, la vacunación universal es la piedra angular en la prevención de la hepatitis B. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan la vacunación de todos los recién nacidos, niños y adultos menores de 60 años, así como de aquellos mayores de 60 años con factores de riesgo para la infección por VHB. Más del 90 % de los individuos vacunados desarrollan niveles protectores de anticuerpos contra el virus, aunque las personas inmunocomprometidas, como aquellas que reciben diálisis o padecen diabetes mellitus, pueden tener una respuesta inmunitaria limitada. Para estas poblaciones, pueden ser necesarias estrategias de vacunación alternativa, como dosis dobles o el uso de vacunas más inmunogénicas, como Heplisav-B.
La vacuna Heplisav-B, aprobada en 2017, utiliza un novedoso estimulador del sistema inmunológico y requiere solo dos dosis, demostrando ser más efectiva que las vacunas tradicionales. Otra opción, la vacuna recombinante de tres antígenos (PreHevbrio), aprobada en 2022, también ha mostrado una inmunogenicidad comparable a las vacunas más antiguas. Sin embargo, su efectividad relativa frente a Heplisav-B aún no ha sido establecida.
Es importante señalar que, incluso si los títulos de anticuerpos disminuyen con el tiempo, la protección conferida por la vacuna persiste al menos por 20 años, y no se recomienda la revacunación de rutina, salvo en pacientes inmunocomprometidos cuyos títulos de anticuerpos caen por debajo de 10 miliunidades internacionales por mililitro. En los casos de no respondedores a la vacuna, tres dosis adicionales pueden inducir niveles protectores de anticuerpos en un 30-50 % de los individuos. Alternativamente, el uso de Heplisav-B o la duplicación de la dosis estándar también pueden ser estrategias efectivas.
En países endémicos para el VHB, la vacunación universal de los recién nacidos ha reducido significativamente la incidencia de carcinoma hepatocelular, una de las complicaciones más graves de la infección crónica por VHB. Sin embargo, la inmunización incompleta sigue siendo el principal predictor de enfermedad hepática en individuos vacunados.
Homo medicus
Fuente y lecturas recomendadas:
- Jeng WJ et al. Hepatitis B. Lancet. 2023;401:1039. [PMID: 36774930] So S et al. Universal adult hepatitis B screening and vaccination as the path to elimination. JAMA. 2023;329:1639. [PMID: 36897598]
