Hígado graso agudo del embarazo
La causa más frecuente de insuficiencia hepática aguda durante el embarazo es el hígado graso agudo, también denominado metamorfosis grasa aguda o atrofia amarilla aguda. Esta condición se caracteriza por la acumulación de grasa microvesicular en las células hepáticas, lo que interrumpe su función normal.
La causa exacta de hígado graso no se comprende completamente, pero se ha vinculado a factores como la obesidad materna, la diabetes gestacional y la preeclampsia. Cuando el hígado graso agudo se desarrolla, el hígado muestra características distintivas: es pequeño, suave, amarillo y grasiento, como si la grasa literalmente “desplazara” la función hepatocítica normal.
El espectro de compromiso hepático varía desde casos más leves que pasan desapercibidos o se atribuyen a la preeclampsia, hasta insuficiencia hepática manifiesta con encefalopatía.
Etiopatogénia
Algunos, si no la mayoría de los casos de hígado graso materno, se asocian con anomalías mitocondriales hereditarias recesivas de la oxidación de ácidos grasos. Se han descrito varias mutaciones para el complejo de enzimas proteicas trifuncionales mitocondriales que catalizan los últimos pasos oxidativos en la ruta. Las más comunes son las mutaciones G1528C y E474Q del gen en el cromosoma 2 que codifica la 3-hidroxiacil-CoA-deshidrogenasa de cadena larga. Existen otras mutaciones para la acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD, mutations for medium-chain acyl-CoA dehydrogenase), así como para la deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa 1 (CPT1, carnitine palmitoyltransferase 1).
Existe una asociación controvertida entre los defectos enzimáticos de la β-oxidación de los ácidos grasos y la preeclampsia grave, especialmente en mujeres con síndrome de HELLP.
Manifestaciones clínicas de hígado graso
El hígado graso agudo casi siempre se manifiesta al final del embarazo. El hígado graso tiene un espectro clínico de gravedad. En los peores casos, los síntomas se desarrollan generalmente durante varios días. Las náuseas y vómitos persistentes son las quejas más importantes, y varían los grados de malestar, anorexia, dolor epigástrico e ictericia progresiva. Tal vez la mitad de las mujeres afectadas tienen hipertensión, proteinuria y edema, solas o en combinación, signos que sugieren preeclampsia.
En casi todos los casos graves, la activación profunda de las células endoteliales con pérdida capilar causa hemoconcentración, lesión renal aguda, ascitis y, a veces, edema de permeabilidad pulmonar. Con la hemoconcentración grave, la perfusión uteroplacentaria se reduce y esto, junto con la acidosis materna, puede causar la muerte fetal.
La coagulopatía es causada por la disminución de la síntesis de procoagulantes hepáticos, aunque algunas pruebas apoyan el aumento del consumo a partir de la coagulopatía intravascular diseminada.
La hipoglucemia es frecuente, y la encefalopatía hepática obvia, la coagulopatía grave y cierto grado de insuficiencia renal se desarrollan en aproximadamente la mitad de las mujeres. Afortunadamente, el parto detiene el deterioro de la función hepática.
Hígado graso agudo del embarazo
Exámenes de laboratorio
Los grados de disfunción hepática moderada a grave se manifiestan por hipofibrinogenemia, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia y tiempos de coagulación prolongados. Los niveles séricos de bilirrubina generalmente son <10 mg/dL, y los niveles séricos de transaminasas son moderadamente elevados y por lo general <1 000 U/L.
La hemólisis puede ser grave y evidenciarse por leucocitosis, glóbulos rojos nucleados, trombocitopenia leve a moderada y niveles séricos elevados de ácido láctico deshidrogenasa.
Debido a la hemoconcentración, el hematocrito a menudo se encuentra dentro del rango normal. El frotis de sangre periférica muestra equinocitosis y se cree que la hemólisis se deriva de los efectos de la hipocolesterolemia en las membranas de eritrocitos.
Diagnóstico por imagen
Se han utilizado diversas técnicas de imagen hepática para confirmar el diagnóstico, sin embargo, ninguna es particularmente confiable. Se ha utilizado ecografía, tomografía e imagen por resonancia magnética con resultados variables.
Tratamiento
Se destaca la importancia de proporcionar medidas de apoyo intensivo y una atención obstétrica de alta calidad en estos casos. En algunas situaciones, lamentablemente, el feto puede estar en un estado crítico o incluso fallecido en el momento del diagnóstico, lo que puede simplificar la elección de la vía de parto al no requerir la atención del feto.
Para los fetos que aún están vivos, el trabajo de parto puede resultar problemático debido a las complicaciones asociadas con el hígado de la madre y el riesgo de problemas en la oxigenación y el flujo sanguíneo al feto durante el proceso de parto. Por lo tanto, se prefiere realizar una prueba de inducción del trabajo de parto con una estrecha vigilancia fetal para asegurar la seguridad tanto de la madre como del feto, evitando retrasos significativos en el parto.
En algunos casos, se podría considerar la realización de una cesárea como opción para acelerar la recuperación del hígado de la madre. Sin embargo, esta decisión se toma con cautela, ya que puede aumentar el riesgo para la madre, especialmente si se enfrenta a una coagulopatía grave, una condición que afecta la coagulación sanguínea. La elección del método de parto se basa en un análisis cuidadoso de los beneficios y riesgos, priorizando la seguridad de la madre y el feto en función de la situación clínica específica.
Las transfusiones con sangre completa o glóbulos rojos compactos, junto con plasma fresco congelado, crioprecipitado y plaquetas, suelen ser necesarias si se realiza una cirugía o si las laceraciones obstétricas complican el parto vaginal.
Evolución y pronóstico
La disfunción hepática que ocurre durante el embarazo suele mejorar después de dar a luz. Normalmente, el funcionamiento del hígado vuelve a la normalidad en aproximadamente una semana, pero durante este período, algunas mujeres pueden necesitar atención médica intensiva. Durante este tiempo, pueden aparecer dos condiciones adicionales asociadas.
Alrededor de una cuarta parte de las mujeres pueden mostrar signos de diabetes insípida temporal. Esto probablemente se debe a niveles elevados de vasopresina, una hormona, causados por la disminución en la producción hepática de una enzima que normalmente la inactiva.
Además, aproximadamente el 20% de las mujeres pueden desarrollar pancreatitis aguda durante este período. La pancreatitis aguda es una inflamación aguda del páncreas y puede ser una complicación grave. En resumen, la disfunción hepática que se presenta durante el embarazo tiende a resolverse después del parto, pero durante esta recuperación, es posible que se experimenten condiciones adicionales como diabetes insípida temporal y pancreatitis aguda en una proporción significativa de casos.
Cuando se brinda atención de apoyo adecuada, por lo general, las mujeres con hígado graso agudo, se recuperan completamente de la disfunción hepática durante el embarazo. Sin embargo, en algunos casos excepcionales de hígado graso, se han registrado casos de muertes maternas, que generalmente son causadas por complicaciones graves como infecciones (sepsis), pérdida de sangre excesiva (hemorragia), la inhalación de contenido gástrico (aspiración), problemas renales, inflamación del páncreas (pancreatitis) y sangrado en el sistema gastrointestinal. Estas son situaciones extremadamente raras, pero destacan la importancia de una atención médica adecuada y oportuna en casos de disfunción hepática durante el embarazo para evitar complicaciones graves.
Anatomía del hígado
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