La inflamación aguda del pericardio, que se presenta como una condición de duración inferior a dos semanas, puede tener múltiples orígenes, entre los que se incluyen procesos infecciosos y enfermedades sistémicas como los síndromes autoinmunitarios y la uremia. Además, esta condición puede ser consecuencia de neoplasias, radiación, toxicidad por fármacos, hemopericardio, cirugía cardíaca reciente o procesos inflamatorios contiguos en el miocardio o los pulmones. En muchas de estas situaciones, el proceso patológico afecta tanto al pericardio como al miocardio, evidenciando la interconexión entre estas estructuras en el contexto de la inflamación.
La pericarditis aguda representa aproximadamente el 0.2 por ciento de las admisiones hospitalarias y alrededor del 5 por ciento de los pacientes que acuden a las salas de emergencia con dolor torácico no isquémico. Esto resalta su relevancia clínica, dado que se presenta con una variedad de síntomas que pueden confundir el diagnóstico y requieren una evaluación exhaustiva.
En 2015, la Sociedad Europea de Cardiología estableció cuatro categorías de pericarditis: aguda, incesante, recurrente y crónica. Cada una de estas categorías se caracteriza por criterios diagnósticos específicos. La pericarditis aguda se define por la presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios: dolor torácico pericárdico, roce pericárdico audible, elevación difusa del segmento ST o depresión del segmento PR en el electrocardiograma, y la aparición o el empeoramiento de un derrame pericárdico. Estos criterios permiten establecer un diagnóstico preciso y diferenciar la pericarditis aguda de otras condiciones que pueden presentar síntomas similares.
La pericarditis incesante se caracteriza por una duración de más de cuatro a seis semanas, pero menos de tres meses, sin períodos de remisión. Por su parte, la pericarditis recurrente se diagnostica en aquellos pacientes que han tenido al menos un episodio previo de pericarditis y que han estado asintomáticos durante un periodo de cuatro a seis semanas. Finalmente, la pericarditis crónica se define como aquella que persiste más de tres meses.
El entendimiento de estas categorías y sus criterios diagnósticos es esencial para el manejo adecuado de la pericarditis, dado que las diferentes etiologías pueden requerir tratamientos específicos y diferentes enfoques terapéuticos. La identificación temprana de la causa subyacente es crucial para optimizar el pronóstico y evitar complicaciones adicionales. Así, el estudio minucioso de los síntomas y la aplicación de herramientas diagnósticas adecuadas son fundamentales para el abordaje integral de esta condición.
Etiología
Las infecciones virales se han identificado como la causa más frecuente de pericarditis aguda, destacándose particularmente las provocadas por los coxsackievirus y los echovirus. No obstante, otras infecciones virales como las de influenza, Epstein-Barr, varicela, hepatitis, paperas y el virus de la inmunodeficiencia humana también han sido implicadas en el desarrollo de esta condición. Esta amplia gama de agentes virales sugiere un mecanismo multifactorial en la patogenia de la pericarditis aguda, donde la respuesta inflamatoria del pericardio puede ser desencadenada por la infección viral directa o por una reacción inmunológica posterior.
La asociación entre las infecciones virales y la pericarditis se debe en parte a la capacidad de estos virus para inducir inflamación en el tejido pericárdico, lo que puede resultar en la aparición de síntomas característicos como dolor torácico, roce pericárdico y cambios electrocardiográficos. En muchos casos, las infecciones virales pueden ser responsables de muchos episodios de pericarditis que son clasificados como idiopáticos, es decir, aquellos para los cuales no se identifica una causa subyacente clara. Esto se debe a que, en ocasiones, los antecedentes de infección viral pueden no ser evidentes o pueden haber ocurrido de forma asintomática, dificultando así su vinculación directa con la inflamación pericárdica.
En el contexto de la pandemia de COVID-19, se ha observado que este virus puede estar asociado tanto con episodios de pericarditis aguda como con la complicación grave de taponamiento cardíaco. Esta complicación se produce cuando el derrame pericárdico se acumula en cantidades suficientes como para comprimir el corazón, impidiendo su adecuada función. La relación entre COVID-19 y enfermedades cardíacas resalta la importancia de considerar infecciones virales en el diagnóstico de problemas pericárdicos, especialmente en individuos que presentan síntomas compatibles.
La población más afectada por la pericarditis aguda son los hombres, particularmente aquellos menores de cincuenta años. Esta demografía sugiere una predisposición que puede estar relacionada con factores hormonales, inmunológicos o ambientales, aunque los mecanismos exactos aún no se comprenden completamente.
El diagnóstico diferencial de la pericarditis aguda es fundamental, siendo la exclusión de un infarto agudo de miocardio uno de los pasos más críticos. Dado que el dolor torácico es un síntoma común tanto en la pericarditis como en el infarto, se requiere un enfoque diagnóstico cuidadoso. La evaluación clínica debe incluir un análisis de los antecedentes médicos, la realización de un electrocardiograma y pruebas de biomarcadores que ayuden a determinar la naturaleza del dolor torácico y a descartar condiciones más graves.
La pericarditis tuberculosa es una condición relativamente rara en los países desarrollados, pero sigue siendo común en ciertas regiones del mundo, especialmente en áreas donde la tuberculosis es endémica. Este tipo de pericarditis se origina a partir de la diseminación directa a través de los sistemas linfático o hematógeno. Es interesante destacar que la afectación pulmonar clínica puede estar ausente o ser menor, aunque es frecuente la presencia de derrames pleurales asociados, lo que resalta la naturaleza compleja y variable de esta enfermedad.
Por otro lado, la pericarditis bacteriana también es infrecuente y generalmente resulta de la extensión directa de infecciones pulmonares. Sin embargo, los neumococos tienen la capacidad de causar una infección pericárdica primaria, lo que representa un mecanismo patológico distinto. Además, se ha observado que Borrelia burgdorferi, el agente causal de la enfermedad de Lyme, puede ocasionar miopericarditis y, en ocasiones, bloqueo cardíaco, lo que añade otra dimensión a la etiología infecciosa de la pericarditis.
La pericarditis urémica, por su parte, es una complicación común de la enfermedad renal crónica. Su patogénesis no está completamente elucidada, y puede ocurrir tanto en pacientes con uremia no tratada como en aquellos en tratamiento estable de diálisis. Esto sugiere que factores tanto metabólicos como inflamatorios juegan un papel crucial en el desarrollo de esta condición.
En términos de procesos neoplásicos, la invasión pericárdica puede resultar de la diseminación de cánceres adyacentes, siendo el cáncer de pulmón una de las causas más comunes. Además, se han identificado otros tipos de cáncer, como el carcinoma de mama, el carcinoma de células renales, la enfermedad de Hodgkin y linfomas, como procesos neoplásicos que afectan el pericardio. Estos tumores han emergido como las causas más frecuentes de taponamiento pericárdico en muchas naciones, lo que subraya la importancia de considerar la patología oncológica en el contexto de la pericarditis.
Otra forma de pericarditis es la que ocurre entre dos a cinco días después de un infarto agudo de miocardio, resultante de una reacción inflamatoria a la necrosis miocárdica transmural. Esta condición es conocida como pericarditis postinfarto o pericarditis postcardiotomía, también referida como síndrome de Dressler. Este fenómeno resalta cómo la inflamación del miocardio puede influir en la salud del pericardio, evidenciando la conexión íntima entre estas estructuras.
Finalmente, la radiación puede inducir un proceso fibrinoso y fibrotico en el pericardio, manifestándose como pericarditis subaguda o constricción pericárdica. La pericarditis por radiación suele presentarse tras tratamientos que superan los 4000 centigray, administrados en campos que incluyen más del 30 por ciento del corazón. Esto enfatiza la necesidad de un seguimiento cuidadoso en pacientes que han recibido radioterapia en áreas torácicas, debido a los efectos a largo plazo que pueden afectar la función pericárdica.
La pericarditis puede ser desencadenada por diversas causas que van más allá de las infecciones y neoplasias, incluyendo enfermedades del tejido conectivo como el lupus Eritematoso sistémico y la artritis reumatoide. Estas enfermedades autoinmunitarias se caracterizan por una respuesta inflamatoria aberrante del sistema inmunológico que afecta múltiples órganos y tejidos, entre ellos el pericardio. La inflamación pericárdica en estos casos puede ser un resultado directo de la actividad de la enfermedad, manifestándose como pericarditis.
Además, existen fármacos que pueden inducir pericarditis como efecto secundario. Medicamentos como el minoxidil, ciertos antibióticos, especialmente las penicilinas, y antipsicóticos como la clozapina han sido asociados con la aparición de esta condición. El mecanismo por el cual estos fármacos pueden provocar pericarditis no siempre está bien definido, pero se cree que puede incluir reacciones alérgicas o efectos tóxicos directos sobre el tejido pericárdico.
El mixedema, que se relaciona con una forma grave de hipotiroidismo, también puede ser una causa de pericarditis. En este caso, la acumulación de mucopolisacáridos en los tejidos puede llevar a la inflamación y alteraciones en la función pericárdica. Este contexto endocrinológico resalta la importancia de considerar factores metabólicos al evaluar casos de pericarditis.
Asimismo, las lesiones pericárdicas pueden ocurrir como consecuencia de procedimientos cardíacos invasivos, tales como la perforación por marcapasos o desfibriladores, así como la ablación intracardiaca, especialmente en procedimientos de ablación para la fibrilación auricular. Estos procedimientos pueden causar daño directo al pericardio, resultando en inflamación y síntomas pericárdicos. La implantación de dispositivos intracardiacos, como los dispositivos de oclusión del defecto septal auricular, también puede dar lugar a pericarditis, al generar irritación o traumatismo en el tejido circundante.
La coexistencia de pericarditis y miocarditis es una complicación que se observa en aproximadamente el veinte a treinta por ciento de los pacientes afectados. La miocarditis se caracteriza por la inflamación del músculo cardíaco y a menudo se sospecha cuando se detectan elevaciones de troponinas en suero, un biomarcador que indica daño miocárdico. Sin embargo, no existen datos concluyentes que sugieran que las elevaciones de troponinas estén asociadas con un pronóstico desfavorable en el contexto de pericarditis, lo que puede complicar la interpretación clínica y el manejo de estos pacientes.
Manifestaciones clínicas
La presentación y el curso de la pericarditis inflamatoria son altamente variables y dependen de la causa subyacente de la condición. Sin embargo, la mayoría de los síndromes de pericarditis comparten características clínicas comunes. Un síntoma predominante es el dolor torácico, que suele ser pleurítico y presenta características posturales; típicamente se alivia al sentarse o inclinarse hacia adelante. Este dolor se localiza en la región substernal, aunque puede irradiarse hacia el cuello, los hombros, la espalda o el epigastrio, lo que puede llevar a confusiones diagnósticas con otros trastornos torácicos.
Además del dolor, es frecuente que los pacientes experimenten disnea, que puede estar relacionada con la inflamación pericárdica o la acumulación de líquido en el espacio pericárdico. La fiebre es otro síntoma común en muchos tipos de pericarditis, lo que sugiere un componente inflamatorio activo. Un hallazgo característico en la exploración física es el roce pericárdico, que puede ser audible en la auscultación y es indicativo de la inflamación del pericardio. Este roce puede estar presente con o sin evidencia de acumulación de líquido (derrame pericárdico) o constricción pericárdica.
En el caso de la pericarditis tuberculosa, la presentación tiende a ser subaguda, es decir, se desarrolla gradualmente y puede presentar síntomas inespecíficos como fiebre, sudores nocturnos y fatiga que pueden persistir durante días a meses antes de que se diagnostique la inflamación pericárdica. La implicación del pericardio en pacientes con tuberculosis pulmonar se observa en aproximadamente entre el uno y el ocho por ciento de los casos, lo que destaca la necesidad de una vigilancia cuidadosa en estos individuos.
La pericarditis bacteriana, por otro lado, se presenta con síntomas similares a otros tipos de pericarditis inflamatoria, pero los pacientes a menudo se ven más afectados y pueden aparecer tóxicos. Es común que estos pacientes estén críticamente enfermos, lo que requiere una atención médica inmediata. La gravedad de la presentación puede reflejar la naturaleza aguda y potencialmente fulminante de la infección bacteriana subyacente.
En el caso de la pericarditis urémica, la presentación puede ser más variable; algunos pacientes pueden ser asintomáticos, mientras que otros pueden presentar síntomas leves. Es notable que, a diferencia de otros tipos de pericarditis, la fiebre suele estar ausente en la pericarditis urémica, lo que puede complicar su diagnóstico y manejo.
La pericarditis neoplásica, a menudo, se presenta sin dolor, lo que contrasta con otras formas de pericarditis que suelen estar acompañadas de síntomas más evidentes. En este contexto, los síntomas que experimenta el paciente generalmente se relacionan con el compromiso hemodinámico o con la enfermedad primaria subyacente, como el cáncer. En algunos casos, el derrame pericárdico asociado puede ser considerablemente grande, reflejando la naturaleza crónica de la enfermedad.
Por otro lado, la pericarditis que ocurre después de un infarto agudo de miocardio o tras una cirugía cardíaca, conocida como síndrome de Dressler, generalmente se presenta como una recurrencia del dolor torácico que se acompaña de características pleurales y pericárdicas. En este tipo de pericarditis, es frecuente que se escuche un roce pericárdico durante la auscultación, y los cambios en la repolarización del electrocardiograma pueden confundirse con signos de isquemia miocárdica. Aunque los derrames pericárdicos grandes son inusuales en este contexto, la resolución espontánea de los síntomas suele ocurrir en un plazo de pocos días.
El síndrome de Dressler puede manifestarse desde días hasta semanas o incluso varios meses después de un infarto o de una cirugía a corazón abierto. Este fenómeno probablemente representa un síndrome autoinmunitario en el que el sistema inmunológico reacciona a la necrosis miocárdica. Los pacientes suelen presentar síntomas característicos como dolor torácico, fiebre, malestar general y leucocitosis. En raras ocasiones, pueden aparecer otros síntomas asociados a un trastorno autoinmunitario, tales como dolor articular y fiebre.
Es importante señalar que el taponamiento pericárdico es poco común en el síndrome de Dressler tras un infarto, pero puede ser más frecuente cuando la pericarditis se desarrolla en el contexto postoperatorio. Esta complicación ocurre cuando el derrame pericárdico se acumula en cantidades suficientes para comprometer el funcionamiento del corazón, lo que puede ser más evidente en pacientes que han pasado por procedimientos quirúrgicos complejos.
La pericarditis inducida por radiación tiene un inicio clínico que generalmente ocurre dentro del primer año posterior a la exposición, aunque en algunos casos puede haber un retraso considerable, llegando a transcurrir una década o más antes de que se manifiesten signos evidentes de constricción pericárdica. Este retraso puede dificultar el diagnóstico y el manejo de la condición, ya que los síntomas pueden aparecer de forma insidiosa y no específica.
Exámenes complementarios
El diagnóstico de la pericarditis viral se establece mayoritariamente a través de la evaluación clínica, dado que los síntomas y signos característicos permiten a los médicos sospechar de esta etiología. Es común que se observe leucocitosis, un aumento en el número de glóbulos blancos en la sangre, lo que indica un proceso inflamatorio activo. Si bien pueden realizarse pruebas de serología para confirmar la infección viral mediante la medición de títulos virales en sueros emparejados, este procedimiento es poco frecuente en la práctica clínica diaria.
En algunos casos, se pueden observar elevaciones leves en los enzimas cardíacos, lo que sugiere una posible componente de miocarditis epicárdica, que puede acompañar a la pericarditis viral. El ecocardiograma, por su parte, suele ser normal o puede mostrar únicamente una cantidad trivial de líquido extra durante el proceso inflamatorio agudo, lo que limita su utilidad como herramienta diagnóstica en esta etapa.
La pericarditis tuberculosa se puede inferir si se identifican bacilos ácidos resistentes en otras muestras biológicas del paciente. Generalmente, los derrames pericárdicos tuberculosos son pequeños o moderados, aunque en casos crónicos pueden ser grandes. Es importante mencionar que el rendimiento de la identificación de organismos micobacterianos mediante pericardiocentesis es bajo; en cambio, una biopsia pericárdica tiene un rendimiento más alto, aunque también puede resultar negativa, lo que a veces requiere la realización de una pericardiectomía para obtener un diagnóstico definitivo.
Cuando se sospecha de pericarditis bacteriana por fundamentos clínicos, la pericardiocentesis diagnóstica puede proporcionar confirmación. En pacientes urémicos que no están en diálisis, la incidencia de pericarditis suele correlacionarse con los niveles de nitrógeno ureico en sangre y creatinina, indicadores que reflejan la función renal. En este contexto, el pericardio presenta características distintivas, apareciendo «deshilachado» en la pericarditis urémica, y el derrame asociado es típicamente hemorrágico y exudativo, lo que aporta información adicional para el diagnóstico.
El diagnóstico de pericarditis neoplásica puede realizarse ocasionalmente a través del examen citológico del derrame o mediante una biopsia pericárdica. Sin embargo, establecer un diagnóstico clínico puede resultar complicado si el paciente ha recibido radioterapia en la región mediastínica en el año anterior, ya que esto puede alterar la presentación clínica. Los derrames pericárdicos neoplásicos suelen desarrollarse de manera insidiosa a lo largo del tiempo y pueden alcanzar volúmenes significativos, superando los dos litros.
En el caso de la pericarditis postinfarto o postquirúrgica, la velocidad de sedimentación de los eritrocitos (VSG) se encuentra elevada, lo que puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Es habitual que se observen derrames pericárdicos grandes y derrames pleurales concomitantes en estos pacientes.
Finalmente, los derrames pericárdicos asociados a mixedema debido a hipotiroidismo se caracterizan por la presencia de cristales de colesterol en el líquido. Esta particularidad proporciona una pista diagnóstica importante y puede ser determinante en la evaluación de un paciente con sospecha de pericarditis.
El electrocardiograma es una herramienta clave en el diagnóstico de la pericarditis, ya que generalmente muestra cambios difusos en las ondas ST y T. Estos cambios a menudo comienzan con una elevación difusa de la onda ST, que posteriormente retorna a la línea de base, seguida de la inversión de las ondas T. Esta progresión característica puede ayudar a diferenciar la pericarditis de otras condiciones cardíacas. Además, es común que haya evidencia de lesión auricular, que se manifiesta como depresión del segmento PR, especialmente en las derivaciones de las extremidades.
La radiografía de tórax, aunque frecuentemente puede resultar normal, tiene el potencial de mostrar un agrandamiento cardíaco en caso de que exista un derrame pericárdico. También puede revelar signos de enfermedades pulmonares asociadas, lo cual es relevante para la evaluación integral del paciente. Lesiones de masa y ganglios linfáticos agrandados en esta imagen pueden sugerir un proceso neoplásico subyacente.
Aproximadamente el sesenta por ciento de los pacientes con pericarditis presentan un derrame pericárdico que, en la mayoría de los casos, es leve y puede ser detectado mediante ecocardiografía. Este estudio es fundamental para evaluar la cantidad de líquido presente y su impacto potencial en la función cardíaca. La resonancia magnética y la tomografía computarizada son herramientas complementarias que pueden visualizar tumores adyacentes en casos de pericarditis neoplásica, proporcionando información valiosa sobre la extensión de la enfermedad.
En muchos casos, se recomienda realizar una tomografía computarizada o resonancia magnética de tórax como parte de un estudio de detección para asegurarse de que no existan enfermedades extracardíacas que estén contiguas al pericardio, lo cual es crucial para un diagnóstico preciso y un manejo adecuado.
Una declaración de consenso de la Sociedad Americana de Ecocardiografía propone agregar la medición de proteína C-reactiva elevada y el realce tardío con gadolinio del pericardio como criterios confirmatorios en el diagnóstico de pericarditis. La elevación de la proteína C-reactiva es un marcador de inflamación y puede correlacionarse con la actividad de la enfermedad. Existen datos que sugieren que el grado de realce tardío cuantitativo del pericardio está asociado con una mayor tasa de recurrencia de la pericarditis, lo que puede tener implicaciones importantes para el seguimiento y manejo de estos pacientes.
La tomografía por emisión de positrones también puede ser utilizada para ayudar a definir la inflamación pericárdica, proporcionando información adicional que puede ser determinante para el diagnóstico y la evaluación del tratamiento.
Tratamiento
En el manejo de la pericarditis aguda, los expertos recomiendan restringir la actividad física hasta que se resuelvan los síntomas. Para los atletas, se sugiere que la duración de esta restricción se extienda hasta la completa resolución de los síntomas y la normalización de todos los exámenes de laboratorio, lo que generalmente puede requerir un periodo de aproximadamente tres meses. Esta precaución es fundamental, ya que la actividad física intensa puede exacerbar los síntomas y aumentar el riesgo de complicaciones.
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2015 recomiendan el uso de ácido acetilsalicílico en dosis de entre 750 y 1000 miligramos cada ocho horas durante una a dos semanas, con un posterior descenso gradual de la dosis de 250 a 500 miligramos cada una o dos semanas. Alternativamente, se puede utilizar ibuprofeno en dosis de 600 miligramos cada ocho horas por un periodo similar, también con un ajuste gradual de la dosis. Además, es crucial incluir medidas de protección gástrica para mitigar los efectos adversos de estos antiinflamatorios no esteroides, que pueden causar irritación gastrointestinal.
Los estudios han respaldado el tratamiento inicial del episodio agudo con colchicina, un fármaco que se ha demostrado eficaz en la prevención de recidivas. La colchicina debe ser añadida al tratamiento con antiinflamatorios no esteroides en una dosis de 0.5 a 0.6 miligramos una vez al día para pacientes que pesen menos de 70 kilogramos, o dos veces al día para aquellos que pesen más de 70 kilogramos. Este tratamiento debe continuarse por un mínimo de tres meses. Aunque la reducción gradual de la colchicina no es obligatoria, durante la última semana de tratamiento, se puede disminuir la dosis cada dos días para los pacientes menores de 70 kilogramos, o una vez al día para aquellos que pesen más de 70 kilogramos.
En el caso de la pericarditis post-infarto, también conocida como síndrome de Dressler, se debe optar por el uso de ácido acetilsalicílico y colchicina en lugar de antiinflamatorios no esteroides. Esto se debe a que el uso de antiinflamatorios no esteroides y corticosteroides puede tener efectos adversos sobre la cicatrización del miocardio. Para el tratamiento de Dressler, se recomienda administrar ácido acetilsalicílico en dosis de 750 a 1000 miligramos tres veces al día durante uno a dos semanas, seguido de tres meses de colchicina.
A pesar de un tratamiento inicial adecuado, se ha reportado que aproximadamente el treinta por ciento de los pacientes experimentan recurrencias de pericarditis. Esto resalta la importancia de un seguimiento continuo y la necesidad de considerar estrategias adicionales para la prevención de recidivas en estos pacientes.
La colchicina se considera un tratamiento fundamental en todos los casos de pericarditis refractaria y en aquellos que presentan recurrencias, debiendo ser administrada durante un mínimo de seis meses. En algunos casos, puede ser necesario extender la duración del tratamiento más allá de este periodo, dependiendo de la respuesta clínica del paciente y de la persistencia de los síntomas. La proteína C-reactiva es un marcador inflamatorio que se utiliza para evaluar la efectividad del tratamiento. Una vez que los niveles de esta proteína se normalizan, se puede iniciar un proceso de reducción gradual de la colchicina, lo que indica que la inflamación está bajo control.
En la pericarditis recurrente, el indometacina, en dosis de entre 25 y 50 miligramos cada ocho horas, puede ser considerado como una alternativa al ibuprofeno. Este antiinflamatorio no esteroide ofrece un enfoque diferente y puede ser efectivo en pacientes que han experimentado recidivas a pesar del tratamiento inicial.
En situaciones donde los síntomas son severos, en casos refractarios o en pacientes con etiologías mediadas por el sistema inmunológico, se pueden añadir corticosteroides sistémicos al tratamiento. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la administración de corticosteroides puede aumentar el riesgo de recurrencias y, en algunos casos, prolongar la duración de la enfermedad. Por lo tanto, se recomienda que la colchicina sea utilizada junto con los corticosteroides durante un mínimo de tres meses para ayudar a prevenir recurrencias, lo que demuestra la importancia de una terapia combinada.
El uso de prednisona, a dosis de 0.25 a 0.5 miligramos por kilogramo al día de forma oral, es una opción común en estos escenarios, con un programa de reducción gradual que se extiende típicamente durante un periodo de cuatro a seis semanas. Este enfoque permite controlar la inflamación aguda mientras se minimizan los efectos adversos asociados a un uso prolongado de corticosteroides.
Recientemente, estudios han confirmado los beneficios de añadir anakinra, un antagonista del receptor de interleucina-1, al tratamiento de la pericarditis recurrente. Este medicamento ha demostrado ser especialmente útil en pacientes que dependen de corticosteroides o que son resistentes a la colchicina. La inclusión de anakinra puede ofrecer una nueva esperanza para aquellos pacientes que no responden adecuadamente a los tratamientos convencionales, proporcionando una opción terapéutica adicional en el manejo de la pericarditis recurrente.
Generalmente, los síntomas de la pericarditis aguda tienden a disminuir en un periodo que varía de varios días a semanas, lo que permite a la mayoría de los pacientes recuperar su bienestar de manera relativamente rápida. Sin embargo, una de las complicaciones más significativas que pueden surgir en las fases tempranas de la enfermedad es el taponamiento cardíaco, una condición en la que el líquido acumulado en el espacio pericárdico ejerce presión sobre el corazón, dificultando su capacidad para bombear adecuadamente. Este fenómeno se presenta en menos del cinco por ciento de los pacientes, lo que indica que, aunque es una complicación seria, su frecuencia es relativamente baja.
Es importante señalar que pueden ocurrir recidivas de la pericarditis en las primeras semanas o meses tras el episodio inicial. Estas recurrencias son un desafío en el manejo clínico, ya que pueden impactar significativamente la calidad de vida del paciente. En casos raros, cuando la terapia con colchicina es ineficaz o no se tolera, normalmente debido a efectos secundarios gastrointestinales, puede ser necesario recurrir a formas más intensivas de inmunosupresión. Entre estas alternativas se incluyen fármacos como el ciclofosfamida, la azatioprina, las inmunoglobulinas humanas intravenosas, los antagonistas del receptor de interleucina-1, como la anakinra, y el metotrexato.
Cada uno de estos tratamientos tiene un perfil de eficacia y seguridad que debe ser evaluado cuidadosamente en el contexto de cada paciente, ya que la inmunosupresión más agresiva puede conllevar riesgos adicionales, incluida la posibilidad de infecciones y otros efectos adversos. Si la combinación de colchicina con terapias inmunosupresoras más significativas no logra controlar la pericarditis recurrente, se puede considerar la opción quirúrgica de stripping pericárdico. Este procedimiento implica la eliminación del pericardio o la reducción del espacio pericárdico con el fin de aliviar la presión sobre el corazón, incluso en ausencia de evidencia clínica de pericarditis constrictiva.
El enfoque terapéutico para la pericarditis requiere una consideración meticulosa de los síntomas del paciente, su respuesta a los tratamientos iniciales y la gravedad de cualquier complicación que pueda surgir. La identificación temprana y el manejo adecuado de la pericarditis son esenciales para prevenir complicaciones a largo plazo y mejorar los resultados clínicos. En resumen, aunque la mayoría de los pacientes experimentan una recuperación rápida, la atención continua es necesaria para aquellos con síntomas persistentes o recurrentes, así como para la prevención de complicaciones severas como el taponamiento cardíaco.
La terapia estándar de medicamentos antituberculosos suele ser efectiva para el tratamiento de la pericarditis tuberculosa, sin embargo, es importante tener en cuenta que, a pesar de esta efectividad, puede desarrollarse pericarditis constrictiva como complicación tardía. Esta complicación se presenta debido a la inflamación crónica y la fibrosis del pericardio, que puede limitar la diástole del corazón, impidiendo su adecuado llenado y función.
En el caso de la pericarditis urémica, que es una complicación frecuente de la insuficiencia renal crónica, generalmente se resuelve con la instauración de un tratamiento dialítico adecuado. La diálisis más agresiva puede llevar a una mejora significativa de los síntomas, incluidos el dolor y la inflamación. Sin embargo, el taponamiento cardíaco es una complicación común en estos pacientes, y puede ser necesario realizar una pericardiectomía parcial, también conocida como ventana pericárdica, para aliviar la presión sobre el corazón.
Aunque los agentes antiinflamatorios pueden ayudar a mitigar el dolor y la fiebre asociados con la pericarditis urémica, medicamentos como indometacina y corticosteroides sistémicos no modifican el curso natural de la enfermedad. Por tanto, su uso debe ser considerado con precaución, enfocándose más en el manejo sintomático que en la modificación del pronóstico de la enfermedad.
En la pericarditis neoplásica, que se asocia frecuentemente con derrames pericárdicos, el pronóstico es generalmente desfavorable. La mayoría de los pacientes con esta condición presentan una supervivencia limitada, con solo una pequeña proporción que logra sobrevivir más de un año. Cuando el derrame pericárdico compromete el confort clínico del paciente, se procede a drenar el líquido de manera percutánea como medida inicial.
Si el derrame es persistente o recurrente, se pueden considerar intervenciones quirúrgicas más invasivas. La creación de una ventana pericárdica, ya sea mediante un enfoque subxifoideo o utilizando cirugía torácica asistida por video, permite realizar una pericardiectomía parcial. Además, la instalación de agentes quimioterapéuticos o tetraciclina en el espacio pericárdico puede ser utilizada para reducir la tasa de recurrencias del derrame.
En el caso de la pericarditis por radiación, la terapia sintomática es el enfoque inicial. Sin embargo, si se presentan derrames recurrentes o constricción pericárdica, es probable que se requieran intervenciones quirúrgicas para abordar estas complicaciones.
Pronóstico
Los pacientes que presentan pericarditis aguda con ciertos criterios tienen un pronóstico significativamente más desfavorable. Estos criterios incluyen la presencia de fiebre superior a 38 grados Celsius, un inicio subagudo de los síntomas, la existencia de un derrame pericárdico grande, ya sea que se presente con o sin taponamiento cardíaco, la falta de respuesta a los medicamentos antiinflamatorios después de una semana de tratamiento, la presencia de miopericarditis, pericarditis traumática y aquellos pacientes que están bajo tratamiento con anticoagulantes orales.
La fiebre elevada es un indicador de inflamación activa y puede señalar una etiología infecciosa más grave. Un inicio subagudo, que se caracteriza por un desarrollo progresivo de los síntomas en lugar de un inicio abrupto, también puede sugerir un proceso patológico más complejo que no solo involucra al pericardio.
La presencia de un derrame pericárdico grande es especialmente preocupante, ya que puede conducir a taponamiento cardíaco, una condición que compromete la hemodinámica y requiere intervención médica urgente. La falta de respuesta a los antiinflamatorios tras una semana de tratamiento es un signo que sugiere que la inflamación puede no estar controlada adecuadamente y que el proceso patológico puede ser más complicado, lo que requiere reevaluación y posiblemente una terapia más agresiva.
La miopericarditis, que implica inflamación tanto del pericardio como del miocardio, representa un desafío adicional, ya que puede afectar la función cardíaca y aumentar el riesgo de complicaciones. La pericarditis traumática, por otro lado, puede estar asociada a lesiones más serias del corazón o estructuras adyacentes, lo que también aumenta el riesgo de un curso clínico desfavorable.
Finalmente, los pacientes que están en tratamiento con anticoagulantes orales tienen un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas, incluyendo derrames pericárdicos hemorrágicos, que pueden complicar aún más la evolución de la enfermedad y dificultar su manejo.
Se estima que alrededor del quince por ciento de los pacientes con pericarditis aguda presentan al menos uno de estos hallazgos de alto riesgo. Esta identificación temprana de los factores de riesgo puede ayudar a los clínicos a adoptar estrategias de manejo más intensivas y monitorear a estos pacientes más de cerca, con el objetivo de prevenir complicaciones graves y mejorar los resultados clínicos. En resumen, el reconocimiento de estos criterios de alto riesgo es crucial para la toma de decisiones terapéuticas y para la planificación de un seguimiento adecuado en el manejo de la pericarditis aguda.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Imazio M et al. Anakinra for corticosteroid-dependent and colchicine-resistant pericarditis. The IRAP (International Registry of Anakinra for Pericarditis) study. Eur J Prev Cardiol 2020;27:956. [PMID: 31610707]
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.
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Originally posted on 21 de septiembre de 2024 @ 1:48 PM
