Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa

La enfermedad tromboembólica venosa (TEV), que incluye tanto la trombosis venosa profunda (TVP) como la embolia pulmonar (EP), es una complicación frecuente y grave en pacientes hospitalizados, con una incidencia que varía considerablemente en función de diversos factores. Esta variabilidad en la frecuencia de los eventos de TEV se debe, en parte, a las características individuales de los pacientes, el tipo de hospitalización, la intervención quirúrgica o médica que se realice, y otros factores relacionados con el estado de salud general de los pacientes. En Estados Unidos, se estima que alrededor de 900,000 personas experimentan eventos de TEV cada año, lo que representa un problema de salud pública considerable, ya que está asociado con la muerte prematura de aproximadamente 100,000 personas anualmente.

El hecho de que aproximadamente el 50% de los casos de TEV ocurran durante o después de la hospitalización refleja la importancia de este contexto en la génesis de los eventos tromboembólicos. En el ambiente hospitalario, diversos factores predisponen a los pacientes a desarrollar TEV, entre los cuales se incluyen la inmovilización prolongada, los cambios en la circulación sanguínea debido a intervenciones quirúrgicas o el tratamiento de enfermedades graves, y las alteraciones en la hemostasia asociadas con condiciones médicas subyacentes o los propios procedimientos médicos. En particular, los pacientes que requieren cuidados críticos, como aquellos que sufren de insuficiencia respiratoria, cardiovascular o renal, tienen un riesgo considerablemente mayor de desarrollar TEV, debido a su condición clínica grave y la limitación de la movilidad.

Asimismo, los pacientes quirúrgicos de alto riesgo, aquellos que se someten a procedimientos invasivos mayores o que tienen factores preexistentes que aumentan la propensidad a la coagulación, también se encuentran entre los más susceptibles a los eventos tromboembólicos. El riesgo aumenta aún más en intervenciones quirúrgicas que implican inmovilización prolongada, como las cirugías ortopédicas, o en aquellos con condiciones médicas subyacentes que predisponen a una mayor coagulación, como el cáncer o trastornos cardíacos.

La embolia pulmonar, que es una complicación potencialmente fatal de la trombosis venosa profunda, constituye una de las principales causas de muerte prematura asociadas con la TEV. Por lo tanto, la prevención de la embolia pulmonar es uno de los objetivos más importantes en la profilaxis farmacológica de la tromboembolia venosa. El tratamiento profiláctico de la TEV se basa en el uso de anticoagulantes, que ayudan a prevenir la formación de coágulos sanguíneos en los vasos sanguíneos profundos de las piernas u otras partes del cuerpo, evitando así que esos coágulos se desplacen hacia los pulmones y causen una embolia pulmonar.

Existen diferentes regímenes de anticoagulación profiláctica, y la duración de su uso puede variar dependiendo de varios factores, como el tipo de cirugía, la condición clínica del paciente y el nivel de riesgo de trombosis. Algunos pacientes pueden requerir anticoagulación durante toda su hospitalización, mientras que otros solo por un período más corto, dependiendo de su riesgo individual.

La clave para una profilaxis eficaz es una estratificación adecuada del riesgo, que debe hacerse de manera individualizada. Esto implica evaluar todos los factores de riesgo del paciente, incluyendo su historia médica, el tipo de cirugía a la que será sometido, su movilidad y otros factores clínicos. A través de esta estratificación, los pacientes pueden ser clasificados en diferentes categorías de riesgo, como bajo, moderado o alto, lo que permitirá aplicar estrategias de prevención adecuadas para cada grupo. Los pacientes que presentan un riesgo moderado o alto de tromboembolia venosa deben recibir profilaxis farmacológica, a menos que existan contraindicaciones específicas para su uso, como el riesgo elevado de hemorragia o la insuficiencia renal grave.

Estratificación del riesgo para trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar

La estratificación del riesgo para la trombosis venosa profunda y la tromboembolia venosa (TVP/TEV) en pacientes quirúrgicos hospitalizados es crucial para la identificación temprana y la implementación de estrategias profilácticas adecuadas, con el objetivo de prevenir complicaciones graves como la embolia pulmonar, que puede ser fatal. La estratificación se basa en una serie de factores que determinan la probabilidad de que un paciente desarrolle eventos trombóticos, teniendo en cuenta tanto sus características clínicas previas como las condiciones generadas por el contexto quirúrgico.

Pacientes de alto riesgo:
Los pacientes con alto riesgo de desarrollar tromboembolia venosa son aquellos que presentan condiciones específicas que aumentan la probabilidad de trombosis, tanto por factores quirúrgicos como médicos. Entre estos factores destacan los siguientes:

Cirugía ortopédica mayor reciente, artroplastia o fractura: Estas intervenciones suelen involucrar inmovilización prolongada de las extremidades y alteraciones en el flujo sanguíneo, lo que facilita la formación de coágulos. La fractura ósea, en particular, desencadena una respuesta inflamatoria que aumenta la propensión a la coagulación.
Cáncer abdominal/pélvico que requiere cirugía: Los pacientes con cáncer, especialmente aquellos con tumores abdominales o pélvicos, tienen un mayor riesgo de trombosis debido a la activación de la coagulación y a los cambios en la circulación sanguínea causados por la enfermedad y los tratamientos, como la quimioterapia.
Lesión medular o trauma mayor en los últimos 90 días: La inmovilización asociada con una lesión en la médula espinal o con traumatismos graves incrementa el riesgo de trombosis. La falta de movilidad interfiere con el retorno venoso y propicia la estasis sanguínea.
Más de tres factores de riesgo intermedios (ver abajo): Los pacientes que presentan una combinación de varios factores de riesgo pueden tener un riesgo aumentado de trombosis, lo que requiere una atención más estrecha en términos de prevención.

Pacientes de riesgo intermedio:
Los pacientes en este grupo tienen características o condiciones que aumentan el riesgo de trombosis, aunque no en la misma magnitud que los de alto riesgo. Algunos de estos factores incluyen:

No poder ambular independientemente fuera de la habitación al menos dos veces al día: La falta de movilidad es un factor importante, ya que la inactividad prolongada favorece la estasis sanguínea en las extremidades inferiores, lo que incrementa la probabilidad de formación de coágulos.
Proceso infeccioso o inflamatorio activo: Las infecciones y los procesos inflamatorios pueden alterar la coagulación y favorecer la formación de trombos debido a la liberación de mediadores inflamatorios que activan el sistema de la coagulación.
Cáncer activo: A pesar de que el cáncer avanzado puede clasificarse como un factor de riesgo alto, incluso aquellos con cáncer menos avanzado o en remisión reciente presentan un riesgo elevado de TEV debido a los efectos procoagulantes de los tumores.
Cirugía mayor no ortopédica: Las cirugías grandes, especialmente aquellas que involucran grandes incisiones o áreas de alta vascularización, pueden predisponer a los pacientes a la trombosis debido a la alteración del flujo sanguíneo.
Historia de tromboembolia venosa: Los pacientes con antecedentes de eventos tromboembólicos previos tienen una probabilidad aumentada de recurrencia, lo que justifica la vigilancia intensificada.
Acceso venoso central o línea central de acceso periférico (PICC): La presencia de dispositivos como catéteres centrales incrementa el riesgo de trombosis, ya que pueden irritar las paredes venosas y alterar el flujo sanguíneo, promoviendo la formación de coágulos.
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): Los pacientes con EII, como la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, tienen un mayor riesgo de desarrollar TEV debido a la inflamación crónica y la alteración de la coagulación.
Inmovilización preoperatoria (más de 72 horas): La inmovilización prolongada antes de la cirugía puede reducir el retorno venoso y aumentar el riesgo de trombosis, incluso si la cirugía misma no es de alto riesgo.
Obesidad (índice de masa corporal mayor a 30): La obesidad es un factor de riesgo conocido para la TEV, debido a la alteración del flujo sanguíneo y a una mayor producción de factores procoagulantes.
Edad mayor a 50 años: A medida que los pacientes envejecen, el riesgo de trombosis aumenta, debido a una disminución en la elasticidad vascular y a un mayor riesgo de enfermedades comórbidas que afectan la coagulación.
Terapia de reemplazo hormonal o anticonceptivos orales: Estos tratamientos, especialmente en mujeres, pueden aumentar el riesgo de trombosis venosa, dado que elevan los niveles de factores de coagulación en la sangre.
Estado hipercoagulable: Algunos pacientes presentan condiciones hereditarias o adquiridas que los hacen más propensos a desarrollar trombos, como la mutación del factor V de Leiden o la deficiencia de proteína C.
Síndrome nefrótico: Los pacientes con síndrome nefrótico tienen un riesgo elevado de TEV debido a la pérdida de proteínas anticoagulantes en la orina y la consecuente hipercoagulabilidad.
Quemaduras graves: Las quemaduras severas pueden inducir una respuesta inflamatoria sistémica que favorece la coagulación.
Celulitis: Las infecciones de la piel y tejidos subcutáneos pueden aumentar el riesgo de trombosis al generar una inflamación local que desencadena la activación de la coagulación.
Várices: Las venas varicosas, especialmente en los miembros inferiores, pueden dificultar el flujo sanguíneo adecuado y predisponer a la formación de trombos.
Paresia o parálisis: La debilidad o parálisis de las extremidades reduce la movilidad, lo que contribuye a la estasis venosa y, por ende, aumenta el riesgo de trombosis.
Insuficiencia cardíaca (disfunción sistólica): La insuficiencia cardíaca puede ocasionar una mala circulación sanguínea, lo que favorece la formación de coágulos.
Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Las exacerbaciones de EPOC pueden incrementar el riesgo de tromboembolia venosa debido a la alteración de la hemodinámica pulmonar y la inflamación sistémica.

Pacientes de bajo riesgo:
Por último, los pacientes de bajo riesgo son aquellos que presentan factores mínimos que favorezcan la formación de coágulos. Esto incluye aquellos que se someten a procedimientos menores y tienen menos de 40 años sin factores de riesgo adicionales, o aquellos que son ambulatorios y se espera que tengan una estancia hospitalaria menor a 24 horas o se sometan a una cirugía menor.

El Modelo de Evaluación de Riesgo de Padua para la profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV) en pacientes médicos hospitalizados es una herramienta de estratificación del riesgo diseñada para identificar a aquellos pacientes que tienen una mayor probabilidad de desarrollar eventos tromboembólicos. Este modelo se utiliza específicamente en pacientes no críticos que requieren hospitalización por afecciones médicas, y su objetivo principal es guiar la implementación de estrategias profilácticas, como la anticoagulación, para prevenir la aparición de trombos. El modelo asigna puntos a una serie de condiciones y factores de riesgo, y su puntuación total ayuda a clasificar a los pacientes en diferentes niveles de riesgo.

Condiciones que contribuyen al riesgo de TEV:

Cáncer activo o antecedentes de tromboembolia venosa: El cáncer, especialmente los tumores sólidos y hematológicos, está asociado con un riesgo significativamente mayor de TEV debido a la hipercoagulabilidad que inducen los procesos tumorales y los tratamientos oncológicos. La historia previa de tromboembolia venosa también aumenta este riesgo, ya que los pacientes con antecedentes de trombos tienen mayor propensión a desarrollarlos nuevamente. Ambos factores suman tres puntos cada uno en la evaluación de riesgo.
Inmovilidad: La inmovilización prolongada es un factor de riesgo conocido para la formación de coágulos. En situaciones en las que los pacientes están limitados en su capacidad para moverse, como en enfermedades graves o después de ciertas intervenciones quirúrgicas, el riesgo de tromboembolia venosa aumenta debido a la estasis sanguínea en las extremidades inferiores. Este factor recibe dos puntos en el modelo.
Trombofilia de laboratorio reciente: La trombofilia, que se refiere a una predisposición genética o adquirida a formar coágulos, también es un factor importante en la formación de trombos. Los pacientes con trombofilia identificada en pruebas de laboratorio, ya sea por mutaciones genéticas como la del factor V de Leiden o por deficiencias de proteínas anticoagulantes, tienen un riesgo elevado de desarrollar trombosis. Este factor suma un punto.

Factores adicionales que aumentan el riesgo:

Además de las condiciones mencionadas, otros factores clínicos también incrementan el riesgo de tromboembolia venosa, aunque en menor medida:

Edad ≥ 70 años: La edad avanzada es un factor importante en la aparición de eventos tromboembólicos. Con el envejecimiento, se observan cambios en la elasticidad de los vasos sanguíneos y una mayor prevalencia de enfermedades asociadas con un riesgo de trombosis, como la insuficiencia cardíaca o la diabetes. La edad avanzada otorga un punto en el modelo de Padua.
Infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico: Los eventos cardiovasculares, como un infarto agudo de miocardio o un accidente cerebrovascular isquémico reciente, están estrechamente relacionados con un mayor riesgo de tromboembolia venosa. Estos eventos afectan tanto la circulación como la coagulación, lo que incrementa la probabilidad de que se formen coágulos. Cada uno de estos factores suma un punto en la evaluación.
Infección aguda o trastornos reumatológicos: Las infecciones graves y las enfermedades reumatológicas, como la artritis reumatoide, están asociadas con un aumento de la inflamación sistémica, lo que puede activar la cascada de la coagulación y aumentar el riesgo de formación de trombos. También suman un punto en el modelo.
Índice de masa corporal (IMC) ≥ 30: La obesidad es otro factor de riesgo importante para la trombosis. Los pacientes con un IMC superior a 30 tienen un mayor riesgo debido a factores como la inflamación crónica, la alteración del flujo sanguíneo y la mayor producción de factores de coagulación. Este factor también otorga un punto.
Terapia hormonal: El uso de terapia hormonal, tanto para el reemplazo hormonal como para los anticonceptivos orales, aumenta el riesgo de trombosis venosa debido a la alteración de los niveles de los factores de coagulación. Este factor también se clasifica con un punto.

El puntaje total en el Modelo de Evaluación de Riesgo de Padua se calcula sumando los puntos asignados a los diferentes factores de riesgo presentes en un paciente. El modelo establece que un puntaje total de 4 o más puntos indica un alto riesgo de tromboembolia venosa en pacientes médicos no críticos. En estos casos, la profilaxis farmacológica, como la anticoagulación, es indicada de manera rutinaria, a menos que existan contraindicaciones absolutas, como un alto riesgo de sangrado.

Este enfoque basado en la estratificación del riesgo permite que los médicos tomen decisiones informadas sobre la necesidad de profilaxis, asegurando que los pacientes con mayor riesgo reciban un tratamiento adecuado para prevenir la formación de coágulos sin exponer innecesariamente a los pacientes de bajo riesgo a los efectos secundarios de la anticoagulación.

Profilaxis primaria para la enfermedad tromboembólica venosa

La profilaxis primaria para la tromboembolia venosa (TEV) en pacientes médicos hospitalizados no críticos debe ser utilizada de manera cuidadosa y específica, ya que un uso indiscriminado o inapropiado de anticoagulantes o dispositivos profilácticos puede conllevar a riesgos innecesarios. Un análisis exhaustivo de la evidencia disponible ha mostrado que la administración de heparina a dosis bajas en pacientes con bajo riesgo de tromboembolia venosa puede provocar efectos adversos, como hemorragias, lo que subraya la importancia de una evaluación adecuada del riesgo antes de implementar la profilaxis. De manera similar, el uso de medias de compresión en pacientes con accidente cerebrovascular puede resultar en necrosis de la piel, lo que refuerza la necesidad de una selección cuidadosa de los pacientes a los que se les debe aplicar este tipo de medidas profilácticas.

Para abordar estos riesgos y garantizar que la profilaxis se administre solo a aquellos pacientes que realmente lo necesiten, se utilizan modelos de evaluación de riesgo como el Padua Risk Score y el IMPROVE Risk Score, que permiten a los clínicos identificar a aquellos pacientes con mayor probabilidad de desarrollar trombosis venosa profunda (TVP) y, por lo tanto, que pueden beneficiarse de la profilaxis. Estos modelos están diseñados para ser herramientas de apoyo a la toma de decisiones, proporcionando una evaluación más objetiva del riesgo según una serie de factores clínicos identificados en estudios previos.

El Padua Risk Score es uno de los modelos más utilizados, y se basa en variables como antecedentes de tromboembolia venosa, inmovilidad, cáncer activo, entre otros, para calcular el riesgo individual de cada paciente. El IMPROVE Risk Score, por su parte, se utiliza en un contexto similar, con el objetivo de identificar a los pacientes médicos hospitalizados que podrían beneficiarse de la profilaxis farmacológica contra la trombosis.

Sin embargo, además de los modelos que identifican el riesgo de tromboembolia venosa, los investigadores del IMPROVE también desarrollaron un modelo de riesgo de sangrado. Este modelo tiene como propósito ayudar a identificar a los pacientes con enfermedades agudas que presentan un mayor riesgo de hemorragias, lo cual es crucial cuando se considera la profilaxis con anticoagulantes. El uso de estos modelos de riesgo permite equilibrar los beneficios de la profilaxis contra los posibles efectos adversos, como las complicaciones hemorrágicas, asegurando que la anticoagulación solo se administre a aquellos con un riesgo real de tromboembolia venosa y no a pacientes con bajo riesgo que podrían verse expuestos a complicaciones innecesarias.

En cuanto a los anticoagulantes para profilaxis, el rivaroxabán ha sido aprobado para la profilaxis de la tromboembolia venosa en pacientes médicos hospitalizados, especialmente para aquellos que continúan con un riesgo elevado de desarrollar trombosis después de ser dados de alta. Sin embargo, uno de los desafíos actuales en la medicina clínica es determinar qué pacientes se beneficiarán clínicamente de la profilaxis con rivaroxabán de duración extendida. La identificación precisa de estos pacientes es aún incierta, lo que sugiere que se necesita más investigación para establecer criterios claros sobre cómo seleccionar a los pacientes que obtendrán el máximo beneficio de este tratamiento tras el alta hospitalaria.

En el contexto de la COVID-19 severa, la profilaxis de la tromboembolia venosa adquiere una relevancia especial debido a la naturaleza de la enfermedad, que se asocia con un alto riesgo de coagulopatía. Los pacientes con COVID-19 severo presentan un riesgo elevado de desarrollar eventos tromboembólicos debido a la inflamación sistémica, la hipercoagulabilidad y la inmovilización prolongada. Las estrategias de profilaxis en este contexto requieren un enfoque individualizado y basado en la evaluación de los riesgos de cada paciente, especialmente considerando que la pandemia ha traído consigo nuevos desafíos en cuanto a la identificación y manejo de estos pacientes de alto riesgo.

Profilaxis primaria de la enfermedad tromboembólica venosa

La profilaxis primaria de la tromboembolia venosa (TEV) en pacientes quirúrgicos es un componente esencial para la prevención de complicaciones graves como la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. La identificación de pacientes con un alto riesgo de tromboembolia venosa es crucial para determinar qué intervenciones profilácticas son más apropiadas. Entre las herramientas utilizadas para esta estratificación del riesgo se encuentra la escala de Caprini, un sistema ampliamente utilizado para evaluar el riesgo de TEV en pacientes quirúrgicos. Este modelo tiene en cuenta diversos factores clínicos, como antecedentes de tromboembolia venosa, comorbilidades, tipo de cirugía y condiciones preoperatorias, para asignar una puntuación que permite clasificar a los pacientes según su riesgo de desarrollar eventos tromboembólicos.

La escala de Caprini se considera un recurso valioso para guiar las decisiones sobre la profilaxis en pacientes quirúrgicos. Su aplicación permite a los clínicos decidir de manera informada si es necesario implementar medidas profilácticas para reducir el riesgo de trombosis. El puntaje de Caprini tiene en cuenta factores como la edad del paciente, la presencia de comorbilidades como la obesidad, la insuficiencia cardíaca o renal, así como el tipo de cirugía a la que se someterá el paciente. En general, un puntaje alto en este índice indica que el paciente tiene un mayor riesgo de desarrollar TEV y, por lo tanto, es probable que se beneficie de un régimen de profilaxis farmacológica.

En algunos pacientes quirúrgicos con un riesgo especialmente alto de trombosis, se debe considerar la profilaxis de duración extendida, que puede prolongarse hasta un mes después de la intervención quirúrgica. Este enfoque es particularmente importante en ciertos procedimientos quirúrgicos, como la reemplazo total de cadera, la reparación de fracturas de cadera y las cirugías oncológicas abdominales y pélvicas. Estos tipos de cirugía están asociados con una mayor incidencia de tromboembolia venosa debido a factores como la inmovilización prolongada, la inflamación sistémica y las alteraciones en la hemostasia. En estos casos, la profilaxis extendida ayuda a reducir el riesgo de complicaciones tromboembólicas en el período postoperatorio, que es cuando los pacientes son más vulnerables a desarrollarlas.

Sin embargo, en pacientes quirúrgicos con alto riesgo de enfermedad tromboembólica venosa que también presentan sangrados activos o un alto riesgo de hemorragia, las opciones farmacológicas de profilaxis deben manejarse con cautela debido a los riesgos asociados con el uso de anticoagulantes. En estos casos, se recomienda el uso de dispositivos mecánicos como la compresión neumática intermitente y las medias de compresión graduada, que ofrecen una forma de profilaxis sin los riesgos de hemorragia asociados con los anticoagulantes. Estos dispositivos actúan promoviendo el flujo sanguíneo en las extremidades inferiores y evitando la estasis sanguínea, lo que reduce el riesgo de formación de trombos. Aunque estos dispositivos proporcionan una cierta medida de profilaxis, es crucial que la profilaxis farmacológica sea iniciada tan pronto como se considere seguro, una vez que el riesgo de hemorragia haya disminuido o se haya resuelto.

Profilaxis primaria de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes ambulatorios

La profilaxis primaria de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes ambulatorios con cáncer es un aspecto crítico en la gestión del riesgo trombótico, dado que estos pacientes tienen un riesgo elevado de desarrollar trombos debido a la combinación de su enfermedad oncológica, los tratamientos relacionados con el cáncer, como la quimioterapia, y otros factores predisponentes. En particular, los pacientes con cáncer que están recibiendo quimioterapia se encuentran en un riesgo moderado a alto de desarrollar trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar, lo que justifica la consideración de profilaxis farmacológica.

Uno de los modelos más utilizados para estratificar el riesgo de enfermedad tromboembolica venosa en pacientes con cáncer es el índice de riesgo de Khorana, el cual se basa en una serie de factores clínicos que incluyen características del paciente y del cáncer, así como el tratamiento quimioterápico que está recibiendo. Según este índice, los pacientes con un puntaje de Khorana igual o superior a 2 se consideran en riesgo moderado o alto de desarrollar eventos tromboembólicos, y, por lo tanto, podrían beneficiarse de la profilaxis farmacológica con anticoagulantes. Estos pacientes tienen una probabilidad significativa de formar coágulos debido a la interacción de varios factores, como la inflamación crónica asociada con el cáncer, los efectos procoagulantes de los tratamientos oncológicos, y la hipoxia y la inmovilización que puede generar el propio cáncer.

Sin embargo, la aplicación de la profilaxis farmacológica en estos pacientes debe realizarse con precaución, ya que el riesgo de hemorragia también está elevado en aquellos con ciertos factores de riesgo adicionales. Los pacientes con tumores gastrointestinales o intracraneales tienen un riesgo significativamente mayor de sangrados debido a la naturaleza de su enfermedad, la cual puede comprometer la integridad vascular o involucrar áreas de alta vascularización. Además, otros factores como la trombocitopenia (bajo número de plaquetas) y la disfunción renal aumentan el riesgo de complicaciones hemorrágicas en pacientes que reciben anticoagulación, lo que exige una cuidadosa evaluación antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante.

En cuanto al tipo de tratamiento anticoagulante, los anticoagulantes orales de acción directa(DOAC, por sus siglas en inglés) se utilizan con frecuencia para la profilaxis de la tromboembolia venosa debido a su facilidad de uso y su perfil de seguridad en ciertos contextos. Sin embargo, en pacientes oncológicos, especialmente aquellos que están recibiendo quimioterapia, los DOACdeben ser evitados si se sospecha que pueden existir interacciones con los agentes quimioterapéuticos. Las interacciones entre los DOACs y los medicamentos quimioterápicos pueden alterar la eficacia del tratamiento y aumentar el riesgo de efectos secundarios, como hemorragias o trombosis no controlada. Esto ocurre porque tanto los DOACs como los medicamentos quimioterápicos pueden afectar las vías de coagulación o el metabolismo hepático, lo que puede alterar la eficacia o aumentar la toxicidad de uno u otro.

En este contexto, la profilaxis farmacológica de la enfermedad tromboembolica venosa en pacientes ambulatorios con cáncer debe ser manejada de manera individualizada, considerando tanto el riesgo de tromboembolia como el riesgo de hemorragia. La decisión de iniciar anticoagulación debe basarse en una evaluación cuidadosa de los factores clínicos de cada paciente, incluyendo su puntuación en el índice de Khorana, su tipo de cáncer, el tratamiento quimioterápico que está recibiendo, y la presencia de cualquier contraindicación para el uso de anticoagulantes.

Contraindicaciones a la profilaxis para pacientes hospitalizados con alto riesgo de tromboembolia venosa

La profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV) en pacientes hospitalizados, ya sean médicos o quirúrgicos, es un componente fundamental en la prevención de complicaciones graves como la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, especialmente en aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar estos eventos. Sin embargo, es esencial que la implementación de la profilaxis se realice considerando cuidadosamente las contraindicaciones que puedan existir, tanto absolutas como relativas, para evitar complicaciones adicionales, como hemorragias graves.

Contraindicaciones absolutas

Las contraindicaciones absolutas para la profilaxis de la tromboembolia venosa son aquellas situaciones en las que el riesgo de iniciar un tratamiento anticoagulante supera los beneficios, ya que el tratamiento podría inducir o empeorar una hemorragia activa o potencial. Las principales contraindicaciones absolutas incluyen:

Hemorragia aguda de heridas, drenajes o lesiones: Si un paciente está experimentando un sangrado activo de una herida quirúrgica, un drenaje o cualquier tipo de lesión abierta, la administración de anticoagulantes podría agravar el sangrado, lo que pone en peligro la vida del paciente. En estos casos, la profilaxis debe retrasarse hasta que el sangrado se controle.
Hemorragia intracraneal dentro de las últimas 24 horas: La hemorragia cerebral es una condición extremadamente grave, y la administración de anticoagulantes en estos pacientes podría llevar a una expansión del sangrado, aumentando el riesgo de daño cerebral irreversible o incluso la muerte. En estos casos, no debe iniciarse ningún tratamiento anticoagulante hasta que el riesgo hemorrágico se haya resuelto.
Trombocitopatía inducida por heparina (HIT): En pacientes con HIT, una reacción adversa a la heparina que causa una disminución en el número de plaquetas y un aumento en el riesgo de trombosis, el uso de heparina y otros anticoagulantes relacionados debe evitarse. En su lugar, se debe considerar el uso de fondaparinux, un anticoagulante alternativo que no afecta las plaquetas de la misma manera.
Trauma grave a la cabeza, la médula espinal o las extremidades: Los pacientes con traumatismos graves en estas áreas tienen un riesgo elevado de hemorragias, especialmente si están en tratamiento anticoagulante. La administración de anticoagulantes en estos casos podría agravar el sangrado interno, empeorar las lesiones o incluso aumentar la morbilidad y mortalidad.
Anestesia epidural o bloqueo espinal dentro de las 12 horas de iniciar la anticoagulación: El uso simultáneo de catéteres epidurales o espinales con anticoagulantes, además de las dosis bajas profilácticas de heparina no fraccionada, está asociado con un riesgo significativo de hemorragia en el espacio epidural o espinal. Esto puede resultar en hematomas espinales que podrían comprometer la función neurológica. En estos casos, se debe revisar y aprobar la anticoagulación por parte del servicio médico responsable del procedimiento epidural o espinal (por ejemplo, el servicio de anestesia o manejo del dolor), y, en muchos casos, debe evitarse completamente la anticoagulación hasta que el riesgo de sangrado disminuya.
Uso actual de warfarina, heparina, heparina de bajo peso molecular o inhibidores directos de la trombina para otras indicaciones: En pacientes que ya están recibiendo anticoagulantes por otras condiciones (como profilaxis de TEV o tratamiento de trombosis previa), la adición de profilaxis farmacológica adicional podría aumentar el riesgo de hemorragias. En tales casos, se debe evaluar cuidadosamente la necesidad de profilaxis adicional y considerar alternativas.

Contraindicaciones relativas

Las contraindicaciones relativas se refieren a situaciones en las que, si bien no existe una contraindicación absoluta, se debe proceder con cautela al considerar la profilaxis farmacológica debido al riesgo potencial de complicaciones hemorrágicas. Las principales contraindicaciones relativas incluyen:

Coagulopatía (INR > 1.5): Un Índice Internacional Normalizado (INR) elevado sugiere que el paciente tiene una capacidad reducida para coagular la sangre, lo que aumenta el riesgo de sangrado. En estos pacientes, la profilaxis debe ser cuidadosamente evaluada, y si se considera necesaria, debe utilizarse un anticoagulante con un menor riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Lesión o neoplasia intracraneal: Los pacientes con lesiones o tumores en el cerebro están en un riesgo elevado de hemorragias cerebrales. La profilaxis anticoagulante en estos pacientes debe ser manejada con extrema precaución para evitar una hemorragia cerebral secundaria que pueda resultar en daño irreversible.
Trombocitopenia grave (recuento plaquetario < 50,000/mcL): Los pacientes con trombocitopenia grave tienen una mayor tendencia a sangrar debido a la falta de plaquetas suficientes para formar coágulos. Administrar anticoagulantes en estos pacientes podría provocar hemorragias no controladas. En estos casos, se debe evaluar la necesidad de profilaxis y considerar el uso de dispositivos mecánicos si el riesgo de tromboembolia venosa lo justifica.
Hemorragia intracraneal en los últimos seis meses: Los pacientes que han sufrido una hemorragia intracraneal reciente se encuentran en una situación de alto riesgo de sufrir un sangrado recurrente si se les administran anticoagulantes. La profilaxis debe ser considerada solo después de una evaluación exhaustiva y bajo circunstancias específicas, y si el riesgo de sangrado intracraneal se considera aceptable.
Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en los últimos seis meses: Similar a la hemorragia intracraneal, las hemorragias en el tracto gastrointestinal o en el sistema genitourinario presentan un riesgo significativo de agravarse con la anticoagulación. Los pacientes que han tenido episodios hemorrágicos recientes en estas áreas deben ser cuidadosamente evaluados antes de iniciar la profilaxis de la tromboembolia venosa.

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Fuente y lecturas recomendadas:

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