Pronóstico de pacientes con cirrosis hepática

La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado caracterizada por la fibrosis progresiva y la alteración de la arquitectura hepática, lo que conduce a una disfunción hepática progresiva. En términos de pronóstico, la cirrosis hepática representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, especialmente cuando progresa de una fase compensada a una fase descompensada.
Riesgo de mortalidad según el estadio de la cirrosis
En pacientes con cirrosis hepática compensada, es decir, en aquellos en los que la función hepática aún se mantiene relativamente estable y no existen complicaciones graves, el riesgo de muerte es significativamente mayor en comparación con la población general. Este riesgo es 4.7 veces más alto en comparación con personas sin cirrosis. Sin embargo, en pacientes con cirrosis hepática descompensada, en los que ocurren complicaciones graves como ascitis, encefalopatía hepática, sangrados varicosos o síndrome hepatorrenal, el riesgo de muerte se eleva aún más, alcanzando hasta 9.7 veces el riesgo de la población general. Esta diferencia resalta la importancia de identificar y manejar adecuadamente a los pacientes en las primeras etapas de la enfermedad para evitar la progresión hacia la fase descompensada, que conlleva un pronóstico mucho más reservado.
Predicción de la descompensación y factores pronósticos
El riesgo de descompensación en pacientes con cirrosis compensada puede ser evaluado mediante sistemas de puntuación que tienen en cuenta varios factores clínicos y bioquímicos. Estos incluyen la concentración de albúmina sérica, la bilirrubina sérica, la edad del paciente, las concentraciones de enzimas hepáticas (AST y ALT), y el recuento de plaquetas. Estos factores reflejan la función hepática y el grado de fibrosis, lo que permite estimar la probabilidad de que el paciente experimente eventos de descompensación en el futuro.
En cuanto al tratamiento farmacológico, el uso de estatinas en pacientes con cirrosis compensada parece tener un efecto beneficioso, ya que estudios han demostrado que su administración podría reducir el riesgo de progresión hacia la descompensación. Aunque el mecanismo exacto de este efecto no se comprende completamente, se cree que las estatinas podrían modular la inflamación y mejorar la función endotelial, lo que podría retrasar la aparición de complicaciones asociadas con la cirrosis.
Sistemas de puntuación pronóstica: Child-Pugh y MELD
Los sistemas de puntuación pronóstica son herramientas esenciales para evaluar la gravedad de la cirrosis hepática y orientar la toma de decisiones clínicas. El sistema de puntuación de Child-Pugh es uno de los más antiguos y se utiliza para evaluar el pronóstico de la cirrosis en términos de la función hepática. Esta puntuación se basa en cinco variables clínicas y bioquímicas: la ascitis, la encefalopatía hepática, los niveles de bilirrubina sérica, los niveles de albúmina sérica y el tiempo de protrombina (INR). La clasificación de Child-Pugh se divide en tres categorías: A, B y C, siendo la categoría A la menos grave y la C la más grave. Sin embargo, aunque útil, este sistema tiene limitaciones en cuanto a su capacidad para predecir la mortalidad a largo plazo y la necesidad de trasplante hepático.
El sistema de puntuación MELD (Model for End-Stage Liver Disease) es más específico para evaluar la gravedad de la enfermedad hepática en fase terminal, especialmente en pacientes que podrían ser candidatos para un trasplante hepático. El MELD se basa en tres variables bioquímicas: los niveles de bilirrubina sérica, creatinina sérica y el INR. Este sistema ha demostrado ser un predictor fiable de la mortalidad a corto plazo en pacientes con cirrosis y también se utiliza para establecer la prioridad de los pacientes en las listas de trasplante hepático. En algunas situaciones, se ajusta el MELD mediante la incorporación de los niveles de sodio sérico, lo que da lugar a la puntuación MELD-Na, que ha mostrado ser una herramienta aún más precisa para predecir la mortalidad y las complicaciones.
Modificaciones en la puntuación MELD
Además de las variables estándar, en algunos casos los pacientes con ciertas condiciones especiales, como el síndrome hepatopulmonar o el carcinoma hepatocelular (HCC), pueden recibir puntos adicionales en el sistema de puntuación MELD. Esto se conoce como los «puntos de excepción MELD» y tiene como objetivo priorizar a estos pacientes para el trasplante hepático, dado que tienen un riesgo de mortalidad más alto y se beneficiarían significativamente de un trasplante. Para que un paciente sea considerado para estar en lista de trasplante hepático, generalmente se requiere una puntuación MELD de 17 o superior.
Factores pronósticos adicionales en pacientes con cirrosis de bajo MELD
En pacientes con puntuaciones MELD bajas, especialmente aquellos con un valor inferior a 21, el riesgo de mortalidad a corto y mediano plazo no siempre se refleja adecuadamente en el sistema de puntuación. Sin embargo, diversos factores adicionales pueden servir como predictores independientes de mortalidad. Entre estos se incluyen un elevado gradiente de presión venosa hepática, la presencia de ascitis persistente, encefalopatía hepática, sarcopenia (pérdida de masa muscular), fragilidad y una mala calidad de vida relacionada con la salud. Estos factores reflejan la progresión clínica de la enfermedad y, a menudo, son indicativos de un deterioro funcional importante, lo que sugiere un pronóstico más desfavorable.
Recientemente, se ha introducido una modificación del sistema MELD, conocida como MELD 3.0, que incorpora el sexo y los niveles de albúmina sérica como variables adicionales. Esta modificación tiene como objetivo ajustar aún más el pronóstico, ya que ciertos estudios han demostrado que el sexo y los niveles de albúmina influyen de manera significativa en la supervivencia de los pacientes con cirrosis hepática.
Disfunción hepática grave
La disfunción hepática grave, que se caracteriza por un conjunto de hallazgos clínicos como una albúmina sérica inferior a 3 gramos por decilitro, bilirrubina superior a 3 miligramos por decilitro, ascitis, encefalopatía, caquexia y hemorragia gastrointestinal superior, representa una condición crítica en los pacientes con cirrosis avanzada. En este grupo de pacientes, las tasas de mortalidad a los seis meses sin trasplante hepático son alarmantemente altas, ya que solo alrededor del 50% de ellos logran sobrevivir ese período sin intervención. La gravedad de esta condición está fuertemente asociada con una serie de factores que agravan la enfermedad y contribuyen a la elevada mortalidad. Entre estos factores, la pérdida muscular es uno de los más determinantes, ya que la sarcopenia, o pérdida de masa muscular, está vinculada a una peor capacidad de respuesta al tratamiento y a una mayor debilidad general, lo que aumenta el riesgo de complicaciones graves. Además, la edad avanzada, particularmente los 65 años o más, se asocia con una menor resiliencia frente a los efectos de la disfunción hepática y un pronóstico más desfavorable.
La disfunción renal grave también tiene un impacto significativo en la mortalidad, ya que puede aumentar el riesgo de muerte hasta siete veces en estos pacientes. La presencia de insuficiencia renal en el contexto de la cirrosis, especialmente en su fase avanzada, implica un deterioro multiorgánico y hace que la gestión terapéutica sea aún más compleja. De hecho, se ha observado que al menos el 25% de los pacientes que sobreviven a un episodio de lesión renal aguda desarrollan posteriormente enfermedad renal crónica, lo que agrava aún más su situación. La disfunción cognitiva, evidenciada por un deterioro en la función mental y el tiempo de protrombina elevado (superior a 16 segundos), también son factores pronósticos importantes que indican una disfunción hepática avanzada y un mayor riesgo de mortalidad.
Otro factor importante es el manejo tardío y subóptimo de la sepsis, que es una de las complicaciones más frecuentes en pacientes con cirrosis avanzada y que agrava el pronóstico. La sepsis, particularmente cuando no se trata de manera adecuada y rápida, puede desencadenar un ciclo de deterioro multisistémico que aumenta la mortalidad. Además, las segundas infecciones o infecciones recurrentes son comunes en estos pacientes y también contribuyen significativamente al riesgo de muerte.
Puntuaciones pronósticas para la mortalidad en pacientes con cirrosis avanzada
La predicción de la mortalidad en pacientes con cirrosis avanzada ha sido mejorada con el uso de puntuaciones pronósticas. Una de las más útiles es la puntuación del Royal Free Hospital, que incluye variables como los niveles de bilirrubina sérica, el índice de protrombina, el lactato sérico, el gradiente alveolar-arterial de oxígeno y el nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés). Este sistema ha demostrado ser eficaz para predecir la mortalidad en pacientes con disfunción hepática grave, especialmente aquellos que ingresan en unidades de cuidados intensivos.
Además, se ha encontrado que la combinación de la puntuación MELD (Modelo para la Enfermedad Hepática Terminal) y los niveles de lactato sérico al ingreso proporciona una predicción más precisa de la mortalidad hospitalaria que la puntuación MELD por sí sola. Esto se debe a que el lactato sérico, al ser un marcador de hipoxia y disfunción metabólica, refleja el grado de insuficiencia orgánica y de shock en estos pacientes, lo cual es crucial para predecir los resultados clínicos a corto plazo.
Factores adicionales que influyen en la mortalidad
La obesidad y la diabetes mellitus son factores de riesgo importantes para el deterioro clínico y la mortalidad en pacientes con cirrosis. La relación entre la obesidad y la cirrosis ha aumentado, especialmente con el auge de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (MASLD, por sus siglas en inglés), que es una causa significativa de cirrosis en la población general. La diabetes mellitus, por otro lado, puede exacerbar la inflamación hepática y acelerar el daño hepático, lo que contribuye a un peor pronóstico. En pacientes con cirrosis asociada al alcohol, el consumo continuo de alcohol también es un factor crítico que agrava la evolución de la enfermedad hepática y aumenta el riesgo de complicaciones graves.
Tratamiento y complicaciones adicionales
En cuanto al tratamiento farmacológico, los betabloqueantes se utilizan con frecuencia para controlar la hipertensión portal en pacientes con cirrosis. Sin embargo, su eficacia disminuye a medida que la enfermedad progresa. En pacientes con ascitis refractaria, peritonitis bacteriana espontánea, sepsis o hepatitis alcohólica grave, los betabloqueantes pueden ser contraproducentes, ya que pueden afectar negativamente la reserva cardíaca y empeorar la función cardiovascular, lo que reduce la supervivencia. Por lo tanto, los betabloqueantes deben suspenderse si se desarrollan complicaciones como una presión arterial sistólica inferior a 90 milímetros de mercurio, niveles bajos de sodio sérico (por debajo de 130 miliequivalentes por litro) o lesión renal aguda.
El trasplante hepático sigue siendo la única opción terapéutica que puede mejorar significativamente el pronóstico de los pacientes con cirrosis avanzada. En general, el trasplante hepático ha mostrado una mejora sustancial en la supervivencia de los pacientes cuando se realiza en etapas tempranas de la enfermedad. En pacientes con cirrosis compensada, la prioridad para el trasplante es mayor si se detecta una lesión hepática mayor de 2 centímetros de diámetro consistente con carcinoma hepatocelular, una de las complicaciones más comunes asociadas a la cirrosis.
Tendencias en la mortalidad y hospitalización por cirrosis
La mortalidad hospitalaria por cirrosis ha experimentado una disminución significativa en las últimas décadas. Entre 2002 y 2010, la mortalidad hospitalaria por cirrosis disminuyó del 9.1% al 5.4%. Igualmente, la mortalidad por hemorragia variceal, una de las complicaciones más temidas de la cirrosis, disminuyó de un 40% en 1980 a un 15% en 2000. Sin embargo, a pesar de esta mejora en las tasas de mortalidad, las hospitalizaciones por cirrosis han aumentado considerablemente entre 2005 y 2015, lo que refleja el incremento de los casos de cirrosis asociada a la enfermedad del hígado graso no alcohólico, una patología emergente que está desplazando a la cirrosis alcohólica y a la cirrosis viral como causas predominantes.
Los pacientes hospitalizados con cirrosis y complicaciones infecciosas tienen un riesgo elevado de infecciones posteriores, particularmente si son de edad avanzada, consumen inhibidores de la bomba de protones o reciben profilaxis antibiótica para la peritonitis bacteriana espontánea. Estos factores predisponen a los pacientes a un ciclo de infecciones recurrentes, lo que puede aumentar significativamente la mortalidad.
Fuente y lecturas recomendadas:
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