Peritonitis bacteriana espontánea
La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complicación común en pacientes con ascitis, particularmente aquellos que padecen enfermedades hepáticas crónicas. La condición se caracteriza por una infección del líquido ascítico sin una fuente intraabdominal aparente que lo origine. Esta infección se debe a la translocación de bacterias entericas a través de la pared intestinal o de los linfáticos mesentéricos hacia el líquido ascítico. También puede ocurrir cuando bacterias desde otros sitios del cuerpo entran en la circulación y se diseminan al líquido ascítico.
En los pacientes con ascitis debido a enfermedad hepática crónica, como la cirrosis, existe un entorno propenso para el desarrollo de PBE. El ascitis, que es la acumulación de líquido en la cavidad abdominal, a menudo tiene un bajo contenido de proteínas totales, lo cual se ha asociado con una mayor incidencia de peritonitis bacteriana espontánea. Esta baja concentración de proteínas en el líquido ascítico, inferior a 1 g/dL, se correlaciona con una disminución en la actividad opsónica del líquido, que es una medida de su capacidad para eliminar patógenos. La actividad opsónica baja facilita la proliferación de bacterias y la infección.
En la mayoría de los casos de PBE, la infección es monomicrobiana, es decir, causada por un solo tipo de bacteria. Las bacterias más comunes responsables de esta infección son los bacilos gramnegativos entéricos como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. También pueden estar involucradas bacterias grampositivas como Streptococcus pneumoniae, los estreptococos viridans y Enterococcus spp. Las infecciones por bacterias anaerobias no son típicas en la peritonitis bacteriana espontánea, lo que distingue a esta condición de otras formas de peritonitis que podrían involucrar un espectro más amplio de microorganismos.
Manifestaciones clínicas
La peritonitis bacteriana espontánea se manifiesta de manera sintomática en el 80-90% de los pacientes afectados. Los síntomas más comunes son fiebre y dolor abdominal, que suelen presentarse en aproximadamente dos tercios de los casos. Sin embargo, en muchos pacientes, la presentación de la enfermedad puede ser más sutil y menos evidente.
Por ejemplo, algunos pacientes pueden experimentar un cambio en su estado mental, que podría ser debido a la precipitación o exacerbación de una encefalopatía hepática. La encefalopatía hepática es una disfunción cerebral que ocurre en el contexto de enfermedad hepática avanzada, y puede empeorar cuando se presenta una infección como la PBE. En estos casos, el cambio en el estado mental puede ser una señal temprana de la infección que no se relaciona de manera inmediata con los síntomas típicos como fiebre o dolor abdominal.
Otra presentación sutil de la PBE es el deterioro repentino de la función renal. La infección puede afectar la función renal de manera aguda, especialmente en pacientes con cirrosis y ascitis, que ya están en riesgo de insuficiencia renal. Un empeoramiento en los parámetros de función renal puede ser una pista importante de que una infección, como la PBE, está en marcha, incluso en ausencia de síntomas abdominales prominentes.
En la exploración física de pacientes con peritonitis bacteriana espontánea (PBE), se suelen observar signos típicos de enfermedad hepática crónica acompañada de ascitis. Los signos visibles suelen incluir hepatomegalia, esplenomegalia y un abdomen distendido por la acumulación de líquido. Sin embargo, la sensibilidad abdominal, que es el dolor o molestia al palpar el abdomen, está presente en menos del 50% de los pacientes con PBE. Cuando se detecta sensibilidad abdominal, puede sugerir la presencia de otros procesos patológicos o complicaciones adicionales más allá de la PBE.
Una característica importante de la PBE es que puede estar presente en un porcentaje significativo de pacientes hospitalizados con enfermedad hepática crónica, incluso cuando los síntomas o signos típicos de infección abdominal no son evidentes. Se estima que la PBE puede ser detectada en el 10-20% de estos pacientes, y a veces, la infección se presenta en ausencia de síntomas sugestivos claros como fiebre o dolor abdominal, que son comunes en otros casos de peritonitis bacteriana.
Este hallazgo subraya la importancia de considerar la posibilidad de PBE en pacientes con ascitis y enfermedad hepática crónica, incluso si no se presentan los síntomas típicos de la infección. La ausencia de síntomas evidentes no descarta la presencia de PBE, y la infección puede ser detectada solo mediante pruebas específicas, como análisis del líquido ascítico y cultivos bacterianos. Por lo tanto, un enfoque proactivo y una vigilancia cuidadosa son cruciales para la identificación y tratamiento oportuno de esta complicación potencialmente grave.
Exámenes diagnósticos
La peritonitis bacteriana espontánea es una condición crítica que requiere un diagnóstico preciso y oportuno. La paracentesis abdominal es el examen diagnóstico más importante para confirmar la presencia de PBE y consiste en la extracción de líquido ascítico mediante una aguja insertada en la cavidad abdominal. Este procedimiento permite obtener una muestra del líquido que puede ser analizada para determinar la presencia de infección.
Una vez realizada la paracentesis, el líquido ascítico debe ser enviado para un conteo celular con diferencial. Esta prueba es crucial porque mide la cantidad de células presentes en el líquido ascítico y clasifica los tipos de glóbulos blancos. La presencia de más de 250 células/microlitro de líquido ascítico, con predominancia de neutrófilos (también llamados PMN, por sus siglas en inglés), es indicativa de peritonitis bacteriana espontánea, en un hallazgo conocido como ascitis neutrocítica. Normalmente, el porcentaje de neutrófilos en el líquido ascítico supera el 50-70% de los glóbulos blancos totales (WBCs) y frecuentemente se aproxima al 100%.
Además del conteo celular, se deben inocular frascos para cultivo de sangre en el lugar de la paracentesis para intentar identificar el agente patógeno. Los cultivos de líquido ascítico son fundamentales, pero las pruebas de Gram y las tiras reactivas no son suficientemente sensibles para confirmar la infección bacteriana en el líquido ascítico. Esto significa que la presencia de bacterias puede no ser detectada mediante estas pruebas, por lo que el cultivo sigue siendo el estándar para la identificación del microorganismo específico.
En el contexto clínico adecuado, un conteo de PMN en el líquido ascítico superior a 250 células/microlitro es suficiente para considerar la presencia de PBE, y se debe iniciar tratamiento antibiótico de manera empírica, independientemente de los síntomas del paciente. Esto se debe a que, aunque los cultivos de líquido ascítico pueden ser negativos en el 10-30% de los casos con ascitis neutrocítica (una situación conocida como ascitis neutrocítica con cultivos negativos), se presume que estos pacientes aún tienen una infección bacteriana y, por lo tanto, deben recibir tratamiento antibiótico.
En algunos casos, el cultivo de sangre puede identificar el organismo causante de la infección cuando los cultivos de líquido ascítico son negativos. Esto resalta la importancia de obtener cultivos tanto del líquido ascítico como de la sangre para asegurar que el agente patógeno sea identificado y tratado adecuadamente.
Diagnóstico diferencial
La peritonitis bacteriana espontánea y la peritonitis bacteriana secundaria son dos formas de infección abdominal que pueden confundirse debido a la presencia de líquido ascítico, pero sus causas y enfoques de tratamiento son muy distintos.
La PBE ocurre sin una fuente de infección intraabdominal claramente identificable. Generalmente se desarrolla en pacientes con ascitis provocada por enfermedades hepáticas crónicas, como la cirrosis. En estos casos, la infección resulta de la translocación de bacterias del intestino al líquido ascítico. Los síntomas típicos incluyen fiebre y dolor abdominal, aunque a veces la presentación puede ser más sutil, manifestándose como un cambio en el estado mental o un deterioro repentino de la función renal. El diagnóstico de PBE se basa en un conteo elevado de neutrófilos en el líquido ascítico y la presencia de cultivo positivo en la mayoría de los casos.
Por otro lado, la peritonitis bacteriana secundaria ocurre cuando una infección intraabdominal primaria, como apendicitis, diverticulitis, una úlcera péptica perforada o una vesícula biliar perforada, contamina el líquido ascítico. Aunque estos pacientes pueden presentar síntomas de peritonitis, la presencia de ascitis puede amortiguar estos signos, haciendo que la infección primaria sea menos evidente. En estos casos, es crucial identificar y tratar la fuente primaria de la infección además de administrar antibióticos para controlar la infección secundaria.
El desafío diagnóstico radica en que el líquido ascítico puede enmascarar los signos clásicos de una peritonitis secundaria debido a que el líquido actúa como una barrera entre el peritoneo visceral y parietal. Por ello, el diagnóstico de peritonitis secundaria a menudo requiere una evaluación exhaustiva mediante estudios de imagen, como tomografías computarizadas, para identificar la fuente de la infección.
Para distinguir entre la peritonitis bacteriana espontánea y la peritonitis bacteriana secundaria, el análisis del líquido ascítico juega un papel crucial. Este análisis ofrece indicios importantes que ayudan a clarificar la causa de la infección abdominal y orientar el tratamiento adecuado.
En el caso de la peritonitis bacteriana secundaria, el líquido ascítico a menudo presenta características distintas. Los niveles de proteína total en el líquido ascítico tienden a ser elevados, generalmente superiores a 1 g/dL. Esta elevación es indicativa de una respuesta inflamatoria más significativa en comparación con la PBE, donde los niveles de proteína total suelen ser más bajos. Además, la lactato deshidrogenasa (LD) en el líquido ascítico puede estar elevada en comparación con los niveles séricos, un hallazgo que sugiere una inflamación y destrucción celular más extensas.
Otro parámetro relevante es el nivel de glucosa en el líquido ascítico. En la peritonitis bacteriana secundaria, es común encontrar niveles de glucosa disminuidos, frecuentemente inferiores a 50 mg/dL. Esta caída en los niveles de glucosa refleja un consumo rápido de esta sustancia por las bacterias y una mayor actividad inflamatoria. En contraste, en la PBE, los niveles de glucosa en el líquido ascítico tienden a ser normales.
El conteo de neutrófilos también es una herramienta importante en el diagnóstico. Un conteo de neutrófilos superior a 10,000 células por microlitro en el líquido ascítico puede ser sospechoso de peritonitis secundaria, aunque este valor también puede encontrarse en la PBE. Por lo tanto, un conteo elevado debe interpretarse con cuidado y en el contexto de otros hallazgos.
La presencia de múltiples organismos en la tinción de Gram o en los cultivos del líquido ascítico es particularmente reveladora. Si el líquido ascítico muestra una variedad de microorganismos en los cultivos, esto es diagnóstico de peritonitis bacteriana secundaria, ya que sugiere una infección polimicrobiana originada a partir de una fuente intraabdominal primaria.
Cuando se sospecha de peritonitis bacteriana secundaria, es esencial llevar a cabo un enfoque metódico para identificar la fuente primaria de la infección y ajustar el tratamiento en consecuencia. El primer paso en este proceso es realizar una tomografía computarizada (TC) del abdomen, que debe abarcar tanto el tracto gastrointestinal superior como el inferior. Este examen de imagen es fundamental para detectar cualquier anomalía en los órganos abdominales que pueda estar causando la infección secundaria, tales como apendicitis, diverticulitis, una úlcera péptica perforada o una perforación de la vesícula biliar. La TC ofrece una visión detallada de las estructuras abdominales y puede revelar la presencia de una fuente de infección que podría no ser evidente a simple vista.
Si la TC no muestra anomalías y la sospecha de peritonitis secundaria persiste, el siguiente paso es realizar una nueva paracentesis después de 48 horas de haber iniciado el tratamiento antibiótico. Este procedimiento tiene como objetivo analizar el líquido ascítico nuevamente para comprobar la evolución de la infección. En particular, se revisa el conteo de neutrófilos (PMN) en el líquido ascítico. En los casos de peritonitis secundaria, el conteo de neutrófilos suele permanecer igual o incluso puede no mostrar una disminución significativa en comparación con el conteo previo al tratamiento. Esta falta de disminución sugiere que la fuente de la infección aún está activa y no ha sido adecuadamente controlada por el tratamiento antibiótico.
Este enfoque proporciona varias ventajas clínicas. La tomografía computarizada permite identificar la fuente primaria de la infección, facilitando intervenciones específicas para tratar la causa subyacente, ya sea a través de una cirugía, drenaje u otro tipo de tratamiento. La repetición de la paracentesis y el monitoreo del conteo de neutrófilos permiten evaluar la efectividad del tratamiento antibiótico y ajustar el enfoque terapéutico si es necesario. Si el conteo de neutrófilos no disminuye como se espera, esto puede indicar que el tratamiento debe ser revisado o que se necesita una intervención adicional para controlar la infección primaria.
Prevención
La peritonitis bacteriana espontánea es una complicación frecuente en pacientes con ascitis causada por enfermedad hepática crónica, y uno de los desafíos más significativos en su manejo es la alta tasa de recurrencia. Hasta el 70% de los pacientes que sobreviven a un episodio de PBE experimentarán un nuevo episodio dentro de un año. Esta alta tasa de recurrencia se debe a la persistencia de factores predisponentes como la translocación de bacterias del intestino al líquido ascítico y la alteración en la función inmune asociada a la cirrosis hepática.
Para abordar este problema, se ha demostrado que la terapia profiláctica con antibióticos orales es efectiva para reducir la tasa de recurrencia. Los estudios han mostrado que el uso de ciprofloxacina, a una dosis de 500 mg una vez al día, o trimetoprim-sulfametoxazol, en una tableta doble, puede reducir la incidencia de infecciones recurrentes a menos del 20%. Esta reducción significativa en la tasa de recurrencia se debe a la acción antimicrobiana prolongada de estos antibióticos, que ayuda a prevenir el crecimiento de bacterias en el líquido ascítico y, por ende, a evitar nuevos episodios de PBE.
La profilaxis con antibióticos no solo está indicada para pacientes con antecedentes de PBE, sino también para aquellos que, aunque no hayan tenido episodios previos de peritonitis, presentan un alto riesgo de infección. Estos pacientes incluyen aquellos con ascitis de bajo contenido proteico, definida como una proteína total en el líquido ascítico inferior a 1.5 g/dL, y aquellos con función renal deteriorada, evidenciada por un nivel de creatinina sérica de 1.2 g/dL o más, o con cirrosis descompensada, clasificada como clase C según el sistema Child-Pugh. Estos factores contribuyen a un ambiente propenso a la infección y aumentan el riesgo de desarrollar PBE.
La implementación de antibióticos profilácticos en estos pacientes de alto riesgo ha mostrado beneficios adicionales más allá de la reducción de la recurrencia de PBE. En estos pacientes seleccionados adecuadamente, la profilaxis antibiótica no solo disminuye la incidencia de PBE, sino que también reduce el riesgo de síndrome hepatorrenal y la mortalidad asociada. El síndrome hepatorrenal, una complicación grave de la cirrosis avanzada, se asocia frecuentemente con infecciones bacterianas y se ve exacerbado por la presencia de PBE.
Tratamiento
El tratamiento empírico para la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) debe comenzar de inmediato para combatir la infección de manera eficaz. Dado que la PBE suele estar causada por bacterias gramnegativas del tracto gastrointestinal, la elección del antibiótico es crucial.
Los antibióticos recomendados son las cefalosporinas de tercera generación o combinaciones de beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasa. Cefotaxime, administrado a una dosis de 2 gramos intravenosos cada 8-12 horas, es una opción efectiva, al igual que ceftriaxona, que se administra a una dosis de 1-2 gramos intravenosos cada 24 horas. Ambas opciones proporcionan una cobertura amplia contra las bacterias gramnegativas típicas en la PBE. Otra alternativa es ampicilina/sulbactam, que se administra a 2 gramos de ampicilina y 1 gramo de sulbactam cada 6 horas. Esta combinación no solo combate las bacterias gramnegativas, sino que también protege contra las betalactamasas producidas por algunas de ellas.
Es fundamental evitar el uso de aminoglucósidos en pacientes con enfermedad hepática crónica debido al alto riesgo de nefrotoxicidad asociado con estos medicamentos. La función renal en estos pacientes ya está comprometida, y la adición de aminoglucósidos podría agravar esta situación.
En cuanto a la duración del tratamiento, un curso empírico de 5 a 10 días es lo recomendado. Para la mayoría de los pacientes, 5 días de tratamiento suelen ser suficientes para controlar la infección. Sin embargo, si se identifican patógenos más virulentos, como Staphylococcus aureus, estreptococos viridans, Pseudomonas aeruginosa o Enterobacteriaceae, es preferible extender el tratamiento a 10 días debido a la mayor resistencia y virulencia de estos organismos.
Después de 5 días de tratamiento, es crucial realizar una nueva paracentesis para evaluar la eficacia de la terapia. Si el conteo de neutrófilos en el líquido ascítico no ha disminuido en al menos un 25%, se deben ajustar los antibióticos, basándose en los resultados de cultivos y sensibilidades si están disponibles. Además, es necesario investigar posibles causas secundarias de la peritonitis. Si el conteo de neutrófilos ha disminuido pero sigue siendo mayor de 250 células por microlitro, se debe continuar con el tratamiento durante 2-3 días adicionales antes de realizar otra paracentesis para reevaluar la respuesta.
En el caso de peritonitis bacteriana secundaria, que puede ser causada por infecciones intraabdominales como apendicitis o perforaciones, se debe proporcionar una cobertura antibiótica de amplio espectro. Esto se logra mediante una combinación de una cefalosporina de tercera generación y metronidazol. Este enfoque asegura una cobertura completa de la flora aeróbica y anaeróbica del tracto gastrointestinal hasta que se identifique y se trate la causa subyacente de la infección, lo que a menudo requiere una intervención quirúrgica.
La lesión renal es una complicación significativa en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea (PBE), afectando hasta al 40% de los pacientes y siendo una de las principales causas de muerte. En estos casos, la administración de albúmina intravenosa se ha convertido en una estrategia crucial para mejorar la supervivencia y reducir el daño renal.
La albúmina intravenosa actúa aumentando el volumen intravascular, lo que mejora la perfusión de los órganos, incluyendo los riñones. En el contexto de la PBE, el cuerpo puede experimentar una reducción en el volumen efectivo arterial debido a la sepsis y la disfunción hepática. Esta reducción en el volumen intravascular contribuye al deterioro de la función renal. Al administrar albúmina, se ayuda a restaurar el volumen intravascular y a mejorar la circulación renal, lo que puede prevenir o mitigar el daño renal.
Para pacientes con alto riesgo de desarrollar insuficiencia hepatorrenal, se recomienda un esquema específico de administración de albúmina. Este grupo de alto riesgo incluye a aquellos con creatinina basal superior a 1 mg/dL, niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN) superiores a 30 mg/dL o bilirrubina mayor a 4 mg/dL. Estos parámetros indican una función renal comprometida o una disfunción hepática significativa, elevando el riesgo de insuficiencia renal.
El tratamiento consiste en administrar albúmina intravenosa en dos dosis:
- Día 1: 1.5 gramos por kilogramo de peso corporal.
- Día 3: 1 gramo por kilogramo de peso corporal.
Este régimen de dosificación está diseñado para proporcionar un aumento inicial en el volumen intravascular y mantener una cantidad adecuada de albúmina durante los días críticos del tratamiento. El primer día, la dosis elevada asegura una rápida corrección del volumen intravascular, mientras que la dosis del tercer día ayuda a mantener el soporte durante la recuperación.
El uso de albúmina intravenosa ha demostrado ser eficaz en reducir la incidencia de insuficiencia renal aguda y la mortalidad en estos pacientes. Al mejorar la perfusión renal y estabilizar el volumen circulatorio, la albúmina ayuda a prevenir el deterioro adicional de la función renal y mejora el pronóstico general del paciente.
En pacientes con peritonitis bacteriana espontánea, el uso de betabloqueantes no selectivos, como el propranolol y el nadolol, puede tener efectos adversos significativos que agravan el riesgo de desarrollar síndrome hepatorenal, una complicación grave que se caracteriza por insuficiencia renal progresiva en el contexto de una enfermedad hepática avanzada.
Estos medicamentos son comúnmente utilizados en pacientes con cirrosis para prevenir hemorragias variceales, pero en el contexto de una infección como la peritonitis bacteriana espontánea, su impacto puede ser perjudicial. Los betabloqueantes no selectivos tienen la capacidad de reducir la frecuencia cardíaca y la contractilidad del corazón. En pacientes con cirrosis avanzada, donde el gasto cardíaco ya puede estar comprometido, esta reducción adicional puede resultar en una disminución significativa del flujo sanguíneo hacia los riñones.
Este efecto de los betabloqueantes no selectivos disminuye la perfusión renal, lo que puede agravar la insuficiencia renal existente o aumentar el riesgo de desarrollar síndrome hepatorenal. La perfusión inadecuada de los riñones contribuye al deterioro de la función renal, lo que puede tener consecuencias graves, incluyendo una mayor mortalidad.
Además, el uso prolongado de estos medicamentos en pacientes con cirrosis avanzada y peritonitis bacteriana espontánea se ha asociado con una disminución en la supervivencia a largo plazo. La combinación de una reducción en el gasto cardíaco y una disminución en la perfusión renal empeora el pronóstico de estos pacientes.
Debido a estos riesgos significativos, se recomienda suspender permanentemente el uso de betabloqueantes no selectivos en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea. Al discontinuar estos medicamentos, se puede mejorar el flujo sanguíneo renal y el gasto cardíaco, reduciendo así el riesgo de síndrome hepatorenal y mejorando las perspectivas de supervivencia.
La peritonitis bacteriana espontánea es una complicación grave en pacientes con cirrosis avanzada, con una tasa de mortalidad de alrededor del 25%. Sin embargo, este riesgo puede reducirse a menos del 10% si la enfermedad se reconoce y se trata de manera temprana. Este notable descenso en la mortalidad destaca la importancia crucial de una detección y tratamiento rápidos.
Cuando la PBE se identifica a tiempo, el tratamiento con antibióticos adecuados puede detener la progresión de la infección, evitando complicaciones graves. Además, en ciertos casos, la administración de albúmina intravenosa puede ser beneficiosa, especialmente en pacientes con riesgo elevado de insuficiencia renal. Esta intervención temprana ayuda a mantener la estabilidad hemodinámica y renal, lo que es vital para mejorar el pronóstico de los pacientes.
La elevada mortalidad en pacientes con PBE a menudo se debe a complicaciones derivadas de la enfermedad hepática subyacente. En estos pacientes, la cirrosis avanzada puede llevar a problemas graves como:
- Fallo Hepático: La cirrosis severa puede evolucionar hasta una insuficiencia hepática completa, en la que el hígado no puede realizar sus funciones vitales. Esto provoca desequilibrios metabólicos y problemas en la coagulación, lo que aumenta el riesgo de muerte.
- Síndrome Hepatorenal: En casos avanzados de cirrosis, la disminución del flujo sanguíneo renal puede causar insuficiencia renal aguda, conocida como síndrome hepatorenal. Sin un tratamiento adecuado, esta condición puede ser fatal.
- Complicaciones de la Hipertensión Portal: La hipertensión portal, común en la cirrosis avanzada, puede llevar a sangrados en las varices esofágicas o gástricas. Estas hemorragias pueden ser severas y difíciles de controlar, lo que también contribuye a una mayor mortalidad.
Para los pacientes que sufren episodios recurrentes de PBE, el trasplante hepático se considera la opción de tratamiento más efectiva. Este procedimiento aborda la causa subyacente de la enfermedad al reemplazar el hígado dañado por uno sano. El trasplante no solo elimina la fuente de las infecciones recurrentes, sino que también mejora la función renal y reduce el riesgo de complicaciones asociadas con la cirrosis avanzada, como el síndrome hepatorenal.
Fuente y lecturas recomendadas:
-
- Biggin, S., et al. (2021). Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Disease. Hepatology, 74, 1014. https://doi.org/10.1002/hep.32266 [PMID: 33942342]
- Fernandez, J., et al. (2020). Efficacy of albumin treatment for patients with cirrhosis and infections unrelated to spontaneous bacterial peritonitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 18, 963. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2019.09.010 [PMID: 31394283]
- Komolafe, O., et al. (2020). Antibiotic prophylaxis to prevent spontaneous bacterial peritonitis in people with liver cirrhosis: A network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, CD013125. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013125 [PMID: 31978256]
- Leache, L., et al. (2023). Meta-analysis: Efficacy and safety of albumin in the prevention and treatment of complications in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther, 57, 620. https://doi.org/10.1111/apt.17162 [PMID: 36524316]
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