¿Qué es el síndrome de Felty?

Concepto

• Descrito por primera vez en 1924 por el médico estadounidense Augustus Felty. El síndrome de Felty es una manifestación extraarticular poco común de artritis reumatoide seropositiva caracterizada por:
  • artritis reumatoide
  • neutropenia
  • esplenomegalia.

Aunque el síndrome de Felty demuestra característicamente artritis crónica, esplenomegalia y neutropenia; la tríada no es necesaria para el diagnóstico, pero la neutropenia, sin embargo, es una característica distintiva de la enfermedad y no puede faltar.

Epidemiología

• La prevalencia del síndrome de Felty en pacientes con artritis reumatoide es de alrededor del 1% al 3%. El síndrome de Felty generalmente se desarrolla aproximadamente 16 años después de la presentación de la artritis reumatoide, con un mayor riesgo en pacientes con antecedentes familiares positivos de artritis reumatoide.
• También existe una asociación más fuerte de artritis reumatoide con HLA DR4 en pacientes con síndrome de Felty.
• La enfermedad sigue el mismo patrón que la artritis reumatoide y afecta a las mujeres tres veces más que a los hombres, se diagnostica en la mediana edad y afecta más a la población caucásica en comparación con los afroamericanos.

Etiología

• Existe una fuerte evidencia que sugiere la presencia del epítopo compartido del alelo HLA-DRB1 como un factor de riesgo para el desarrollo de anticuerpos contra el péptido citrulinado cíclico (CCP). El factor reumatoide y la positividad anti-CCP se asocian con un mayor riesgo de desarrollo de artritis reumatoide extraarticular.
• HLA-DRB1 incluye DRB1 * 01 y DRB1 * 04. La homocigosidad HLADRB1 * 04 tiene correlaciones con el desarrollo de artritis reumatoide más severa y erosiva. Existe una fuerte asociación de HLA-DRB1 * 0401 y síndrome de Felty.

Fisiopatología

• La fisiopatología exacta del síndrome de Felty no está clara y puede ser multifactorial. Se cree que implica mecanismos inmunitarios tanto humorales como celulares, que contribuyen a los defectos de supervivencia y proliferación de los neutrófilos que provocan neutropenia.
• La neutropenia puede explicarse por una producción inadecuada debida a la infiltración de la médula ósea por linfocitos citotóxicos y un mayor secuestro debido a la esplenomegalia apoyado por la mejora de la neutropenia después de la esplenectomía.
• La hiposensibilidad de las células mieloides al factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) podrían ser responsables del desarrollo de neutropenia en pacientes con síndrome de Felty.
• Los autoanticuerpos presentes en el síndrome de Felty se unen a histonas desaminadas y trampas de cromatina extracelular de neutrófilos (NET) que conducen al secuestro de neutrófilos, lo que respalda el papel de la destrucción periférica de neutrófilos en la fisiopatología del síndrome de Felty.
• La leucemia crónica de linfocitos granulares grandes y el síndrome de Felty pueden tener un vínculo patológico común debido a una presentación clínica similar y una etiología genética común del HLA-DR4.

Manifestaciones clínicas

• Descrito como una manifestación de artritis reumatoide  grave; el síndrome de Felty generalmente ocurre en pacientes con artritis severa, de larga duración, erosiva y seropositiva.
• El diagnóstico del síndrome de Felty puede preceder a los síntomas de la artritis en algunos casos.
• La afectación articular al inicio del síndrome de Felty puede ser pasiva o activa, la mayoría de los pacientes tienen evidencia radiográfica de enfermedad erosiva.
• Los derrames sinoviales pueden estar presentes en aproximadamente el 75% de los pacientes.
• Los pacientes pueden presentar una infección. El tipo de infección más común es dermatológica y respiratoria.
• Muchos pacientes tienen otras manifestaciones extraarticulares.
  • nódulos reumatoides (74%)
  • hepatomegalia (68%)
  • linfadenopatía (42%)
  • síndrome de Sjogren (48%)
  • fibrosis pulmonar (50%)
  • pleuritis (22%)
  • neuropatía periférica (14%)
  • úlceras en las piernas (16%)
• Síntomas sistémicos que incluyen fiebre y pérdida de peso.
• La esplenomegalia está presente en la mayoría de los casos, la afectación del bazo no es necesaria para el diagnóstico.
• Algunos pacientes también pueden tener hipertensión portal idiopática no cirrótica que puede provocar hemorragia por varices.

• El hemograma completo con diferencial muestra un recuento absoluto de neutrófilos de menos de 2000 / microlitro, que es una característica distintiva y necesaria para el diagnóstico del síndrome de Felty, lo que representa un mayor riesgo de infecciones bacterianas.
• No existe correlación entre el agrandamiento esplénico y el grado de neutropenia.
• La anemia y la trombocitopenia pueden estar presentes en pacientes con agrandamiento esplénico. La anemia de la inflamación crónica está presente en casi todos los pacientes.
• Los hallazgos de laboratorio de artritis reumatoide, como factor reumatoide (RF) positivo y anti-CCP, casi siempre están presentes.
• Pueden estar presentes anticuerpos antinucleares, anticuerpos antihistona y HLA-DR4.

• Las radiografías simples de pequeñas articulaciones periféricas pueden mostrar una destrucción articular grave.
• La ecografía o gammagrafía con radionúclidos se utiliza para detectar la esplenomegalia.

• La biopsia de médula ósea muestra hiperplasia mieloide en la mayoría de los casos con aumento de granulopoyesis y exceso relativo de formas inmaduras descritas como “detención de la maduración”.

• Histopatología: ha mostrado hallazgos inespecíficos como congestión de sinusoides venosos, hiperplasia de células reticulares e hiperplasia de células germinales en el bazo

Tratamiento

• El tratamiento para el síndrome de Felty se centra en controlar la Artritis reumatoide subyacente y tratar la neutropenia para prevenir infecciones. El objetivo es lograr un recuento de granulocitos de más de 2000 / microlitro.
• La neutropenia sin evidencia de infección no es una indicación de tratamiento
• Los pacientes con neutropenia deben someterse a un examen completo para buscar signos de infección.
• La presencia de síntomas sistémicos de infección debe impulsar el tratamiento con antibióticos de amplio espectro.
• El metotrexato oral en dosis bajas se considera un tratamiento de primera línea.
  • mejora del recuento de neutrófilos, a dosis de menos de 7,5 mg / semana produce una mejora rápida del recuento de neutrófilos en un plazo de 4 a 6 semanas.
  • es útil para prevenir la recurrencia de la infección.
• El rituximab, un anticuerpo monoclonal contra el antígeno CD20, proporciona una mejora sostenida de la neutropenia sin efectos secundarios importantes.
• Inicialmente, los glucocorticoides se pueden usar en pacientes con síndrome de Felty para proporcionar una mejora rápida en el recuento de neutrófilos. Sin embargo, debido al efecto inmunosupresor, generalmente no se recomienda el uso a largo plazo y se debe evitar su uso en pacientes con infección activa.
• El factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) se usa generalmente en pacientes con recuento absoluto de neutrófilos inferior a 1000 / microlitro con infecciones graves y recurrentes.
• La esplenectomía fue la principal opción de tratamiento para el síndrome de Felty. Está reservado para pacientes que tienen infecciones recurrentes importantes con neutropenia y para aquellos que no han respondido a todas las terapias médicas. Otras indicaciones raras de esplenectomía son anemia severa que requiere múltiples transfusiones y hemorragia severa debido a trombocitopenia que no responde al tratamiento convencional.

Complicaciones

• La complicación más importante del síndrome de Felty son las infecciones graves o recurrentes, en particular del tracto respiratorio y la piel, debido a la neutropenia.
• Pueden ocurrir otras complicaciones como anemia por secuestro esplénico y hemorragia por trombocitopenia grave.
• Es posible el sangrado por varices debido a la hipertensión portal.
• La esplenectomía para la neutropenia refractaria pueden aumentar el riesgo de infecciones después de la cirugía
• El tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) conlleva un pequeño riesgo de exacerbación del trastorno autoinmunitario subyacente.

Pronóstico

• Se ha demostrado una mortalidad a 5 años del 36% en pacientes con síndrome de Felty, siendo las infecciones la causa más común de muerte.
• La disponibilidad de opciones de tratamiento avanzadas ha mejorado el pronóstico
• La consecuencia de cualquier retraso en el tratamiento es potencialmente fatal.