¿Qué es la anemia hemolítica autoinmunitaria?
La anemia hemolítica autoinmunitaria es un trastorno adquirido en el cual se forma un autoanticuerpo de tipo IgG que se une a la membrana eritrocítica y lo hace con gran avidez a temperatura corporal. Este anticuerpo orienta su actividad contra un componente básico del sistema Rh que aparece en casi todos los eritrocitos humanos.
Etiología
Alrededor de 50% de todos los casos de anemia hemolítica autoinmunitaria es idiopático. El trastorno también puede aparecer relacionado con lupus eritematoso sistémico, leucemia linfocítica crónica o linfomas.
Patogenia
Cuando el eritrocito es recubierto por anticuerpos de tipo IgG, la porción Fc del anticuerpo es reconocida por macrófagos que aparecen en el bazo y otras zonas del sistema reticuloendotelial. La interacción entre los macrófagos esplénicos y el eritrocito recubierto de anticuerpos culmina en la eliminación de la membrana eritrocítica y la formación de un esferocito, por la disminución de la proporción superficie/volumen del eritrocito sobreviviente.
Los esferocitos tienen menor deformabilidad y no pueden comprimirse al pasar por las fenestraciones de 2-mcmde los sinusoides esplénicos, por lo que quedan atrapados en la pulpa roja del bazo.
Cuando en el exterior de los eritrocitos hay grandes cantidades de IgG, es posible que el complemento se fije.Es rara la lisis directa del complemento de los eritrocitos, pero la presencia de C3b en su superficie permite que las células de Kupffer del hígado participen en el proceso hemolítico, vía los receptores de C3b.
La destrucción de los eritrocitos en el bazo y el hígado hace que el fenómeno sea calificado como hemólisis extravascular.
Manifestaciones clínicas de la anemia hemolítica
La anemia hemolítica autoinmunitaria ocasiona una anemia de comienzo rápido cuya gravedad puede ser letal. Las personas se quejan de fatiga y disnea y el cuadro inicial puede incluir angina o insuficiencia cardiaca congestiva. En la exploración por lo común se detectan ictericia y esplenomegalia.
Exámenes complementarios
La anemia muestra intensidad variable, pero puede ser muy grave y el valor hematócrito llega a ser menor de 10%.
Aparece reticulocitosis y se identifican esferocitos en el frotis de sangre periférica.
En casos de hemólisis intensa, la médula ósea sometida a estrés también puede liberar eritrocitos nucleados.
Aumenta la bilirrubina indirecta en suero y el nivel de haptoglobina es bajo.
Alrededor de 10% de los pacientes de anemia hemolítica autoinmunitaria también tiene trombocitopenia inmunitaria (síndrome de Evans).
El diagnóstico se establece con la prueba de antiglobulina. Para realizar la prueba de antiglobulina directa (Coombs) se mezclan los eritrocitos del paciente con el reactivo de Coombs y se busca aglutinación que denote la presencia de anticuerpo, complemento o ambos, en la superficie eritrocítica.
Para realizar la prueba de antiglobulina indirecta (Coombs) se mezcla el suero del individuo con un eritrocito tipo O. Después de incubar el suero problema y los eritrocitos, se agrega el reactivo de Coombs. La aglutinación en tal sistema denota la presencia de anticuerpos libres (autoanticuerpos o aloanticuerpos) en el suero del paciente.
La prueba de antiglobulina directa es positiva (respecto a IgG, complemento o ambos) en cerca de 90% de los sujetos con anemia hemolítica autoinmunitaria.
La prueba indirecta no siempre es positiva. La prueba indirecta positiva denota la presencia de una gran cantidad de autoanticuerpos que han saturado los sitios de fijación en el eritrocito y, en consecuencia, aparecen en el suero.
¿Qué es la anemia hemolítica autoinmunitaria?
Diagnóstico diferencial
Es necesario diferenciarla de la anemia hemolítica farmacoinducida. Cuando la penicilina u otros fármacos recubre la membrana eritrocítica, el anticuerpo dirige su acción contra el complejo membrana/ fármaco.
El antineoplásico fludarabina ocasiona anemia hemolítica autoinmunitaria por sus efectos inmunodepresores, lo que deteriora la vigilancia inmunitaria entre lo ajeno y lo propio, lo que permite el escape de una clona de células B, la cual genera el autoanticuerpo nocivo.
Tratamiento
El tratamiento inicial consiste en 1 a 2 mg de prednisona/kg/d por vía oral en fracciones. Si la prednisona es ineficaz o si la enfermedad reaparece cuando se disminuye poco a poco la dosis del esteroide, se considera la esplenectomía, con la cual podría curarse el trastorno.
En caso de hemólisis rápida el sujeto puede morir por colapso cardiovascular. En pacientes con hemólisis rápida debe realizarse plasmaféresis terapéutica en etapas tempranas del tratamiento para eliminar los autoanticuerpos. Las personas con anemia hemolítica autoinmunitaria resistente a la prednisona y la esplenectomía pueden ser tratadas con diversos fármacos:
- Rituximab, un anticuerpo monoclonal contra el antígeno CD20 del linfocito B. La dosis sugerida es de 375 mg/m2 por vía endovenosa cada semana durante cuatro semanas. Se utiliza en combinación con corticoesteroides como tratamiento inicial en algunos pacientes con enfermedad grave.
- Danazol en dosis de 400 a 800 mg/d oral suele ser menos eficaz que en el caso de la trombocitopenia inmunitaria, pero es un fármaco adecuado para usarlo por largo tiempo, por su perfil de efectos tóxicos escasos.
- Los inmunodepresores que incluyen ciclofosfamida, vincristina, azatioprina, micofenolato mofetilo, alentuzumab (anticuerpo contra CD52) o la ciclosporina también son otros fármacos que se pueden utilizar. Para controlar la hemólisis pueden ser eficaces dosis altas de globulina inmune intravenosa (1 g/kg de peso diariamente durante dos días).
Pronóstico
El pronóstico a largo plazodel paciente con esta enfermedad es satisfactorio, en particular si no tiene ningún trastorno autoinmunitario o linfoproliferativo de fondo.
Anatomía del hígado
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