La mineralización ósea es un proceso fundamental para el desarrollo adecuado del sistema esquelético, tanto en la infancia como en la edad adulta. Este proceso implica la deposición de minerales, principalmente calcio y fósforo, en la matriz ósea, lo cual proporciona la dureza y la resistencia necesarias para el funcionamiento adecuado del esqueleto. Cuando este proceso se ve alterado, surgen condiciones patológicas que afectan la estructura y la funcionalidad de los huesos. En la infancia, la mineralización defectuosa del esqueleto en crecimiento da lugar a una enfermedad conocida como raquitismo, mientras que en los adultos se presenta como osteomalacia.
En la infancia, la mineralización defectuosa del esqueleto se produce principalmente debido a una deficiencia de calcio, fósforo o vitamina D, elementos clave en el proceso de mineralización ósea. Durante el desarrollo infantil, los huesos están en un estado de crecimiento activo, lo que significa que la formación ósea está ocurriendo rápidamente. En este proceso, los osteoblastos, las células responsables de la síntesis de la matriz ósea, depositan una sustancia llamada osteoide, que es una matriz orgánica compuesta principalmente por colágeno. Para que esta matriz se mineralice adecuadamente, es esencial que los minerales, como el calcio y el fósforo, sean depositados en ella. La deficiencia de estos minerales o de vitamina D, que es crucial para la absorción de calcio en el intestino, provoca una mineralización incompleta de la matriz ósea, lo que resulta en huesos frágiles y deformidades en el esqueleto en crecimiento.
El raquitismo es una manifestación clínica de esta mineralización insuficiente en los niños. La falta de mineralización adecuada en los huesos en crecimiento puede provocar una serie de deformidades esqueléticas. Entre las más comunes se encuentran la curvatura de las piernas, el engrosamiento de los huesos en las muñecas y los tobillos, y el ensanchamiento de la caja torácica. Estas deformidades se deben a la incapacidad de los huesos para resistir las fuerzas mecánicas normales a las que están sometidos durante el crecimiento. La falta de mineralización adecuada también afecta la formación de los cartílagos de las articulaciones, lo que contribuye a la deformación esquelética. Si no se corrige a tiempo, el raquitismo puede provocar secuelas permanentes en el esqueleto, como la deformación de la columna vertebral o la discapacidad en la marcha.
En los adultos, el proceso de mineralización ósea sigue siendo crucial para el mantenimiento de la salud ósea, pero en este caso, la alteración de la mineralización de los huesos se conoce como osteomalacia. Aunque la osteomalacia comparte algunas características con el raquitismo, se presenta en un contexto diferente. En lugar de afectar a un esqueleto en crecimiento, la osteomalacia se refiere a la mineralización insuficiente del osteoide en los huesos de un adulto, lo que provoca una disminución en la densidad ósea y una mayor fragilidad ósea.
La osteomalacia en adultos se produce generalmente debido a una deficiencia crónica de vitamina D, calcio o fósforo, lo que resulta en una mineralización incompleta de la matriz ósea. Cuando la mineralización es insuficiente, el osteoide no se mineraliza adecuadamente, lo que provoca un aumento en la proporción de matriz orgánica en relación con la matriz mineralizada. Esta alteración hace que los huesos se vuelvan más flexibles y, por lo tanto, más susceptibles a las fracturas. A diferencia del raquitismo, en el que las deformidades óseas se desarrollan durante el crecimiento, la osteomalacia se caracteriza principalmente por la debilidad ósea generalizada, dolor en los huesos, deformidades posturales y, en casos graves, fracturas patológicas debido a la fragilidad ósea.
Es importante destacar que, aunque la osteomalacia y el raquitismo tienen orígenes similares en cuanto a la deficiencia de minerales esenciales, sus manifestaciones clínicas y los grupos de edad afectados son diferentes. Mientras que el raquitismo es una condición pediátrica asociada al crecimiento y al desarrollo, la osteomalacia es una afección que afecta principalmente a los adultos, y se caracteriza por la debilidad ósea y la fragilidad.
Etiología
Deficiencia de vitamina D
La deficiencia de vitamina D es la causa más común de osteomalacia y su incidencia está en aumento en todo el mundo. Este fenómeno se debe a diversos factores relacionados con los hábitos modernos y las condiciones de vida actuales. En primer lugar, la disminución de la exposición a la luz solar, esencial para la síntesis de vitamina D en la piel, es uno de los principales contribuyentes a esta deficiencia. Este fenómeno es más evidente en sociedades urbanizadas, donde el uso de automóviles y el transporte público limitan el tiempo de exposición al sol. Además, vivir en latitudes altas o durante la temporada invernal, donde la radiación solar es menos intensa, también incrementa el riesgo de deficiencia. En algunos casos, la institucionalización, el uso frecuente de protector solar o vestimenta modesta que cubre la mayor parte del cuerpo también disminuyen la producción de vitamina D.
Además de la limitada exposición solar, existen otros factores de riesgo que predisponen a la deficiencia de vitamina D. Entre ellos se encuentran el embarazo, especialmente en mujeres que no reciben una suplementación adecuada, la edad avanzada (mayores de 65 años), la obesidad, la piel oscura, que tiene menor capacidad para sintetizar vitamina D a partir de la luz solar, y la malnutrición. Las dietas veganas, que carecen de fuentes alimentarias de vitamina D, también aumentan el riesgo. Asimismo, las personas con malabsorción intestinal, como aquellas con enfermedades digestivas crónicas o alteraciones en la absorción de grasas, tienen mayor probabilidad de experimentar deficiencia de vitamina D.
El uso de medicamentos anticonvulsivos, como el fenitoína, carbamazepina, valproato y fenobarbital, también está asociado con la deficiencia de vitamina D. Estos fármacos interfieren con la producción hepática de 25-hidroxivitamina D (25-OHD), un precursor clave en la activación de la vitamina D, lo que puede llevar a la osteomalacia. Además, el fenitoína tiene un efecto adicional al inhibir directamente la mineralización ósea.
En el ámbito genético, existen formas raras de raquitismo dependiente de la vitamina D. El raquitismo tipo I dependiente de vitamina D es causado por un trastorno autosómico recesivo que afecta a la enzima renal 1-alfa-hidroxilasa, lo que da lugar a una síntesis defectuosa de la forma activa de la vitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D. Por otro lado, el raquitismo tipo II dependiente de vitamina D, también conocido como raquitismo resistente a la 1,25-dihidroxivitamina D, es causado por una mutación germinal en el receptor de la 1,25-dihidroxivitamina D, lo que impide que la vitamina D active sus efectos sobre el hueso.
Estos trastornos genéticos son excepcionales, pero destacan la importancia de la vitamina D en la regulación de la mineralización ósea. La deficiencia de vitamina D, ya sea por falta de exposición solar, alteraciones metabólicas o causas genéticas, puede tener consecuencias devastadoras para la salud ósea, ya que impide la adecuada mineralización de los huesos, lo que conduce a la osteomalacia y, en su caso, a la aparición de deformidades esqueléticas.
Deficiencia de calcio
La deficiencia de calcio es una de las principales causas de alteraciones en la mineralización ósea, que puede dar lugar tanto a raquitismo en la infancia como a osteomalacia en la edad adulta, incluso cuando los niveles de vitamina D son adecuados. El calcio es un mineral esencial para la formación de huesos y dientes, ya que es el principal componente mineral de la matriz ósea. Además, desempeña un papel crucial en la contracción muscular, la coagulación sanguínea y el funcionamiento adecuado del sistema nervioso. Por lo tanto, su ingesta diaria es vital para el mantenimiento de la salud ósea y general.
Se recomienda que el consumo diario de calcio sea al menos de 1000 mg para la población adulta. Esta cantidad asegura que los procesos de mineralización ósea se lleven a cabo de manera eficiente. Sin embargo, cuando la ingesta de calcio es insuficiente, los huesos no reciben la cantidad adecuada de este mineral, lo que afecta la capacidad del cuerpo para mantener una estructura ósea fuerte y resistente. En los niños, esta deficiencia puede dar lugar al desarrollo de raquitismo, una enfermedad caracterizada por el debilitamiento de los huesos y la aparición de deformidades esqueléticas, como las piernas arqueadas. En los adultos, la insuficiencia de calcio puede dar lugar a osteomalacia, una condición en la cual los huesos se vuelven blandos y frágiles debido a la mineralización incompleta del osteoide, la matriz orgánica de los huesos.
Aunque la vitamina D es crucial para la absorción de calcio en el tracto intestinal, la deficiencia de calcio puede desencadenar estos trastornos incluso cuando los niveles de vitamina D son adecuados. Esto se debe a que la vitamina D, a pesar de ser necesaria para la correcta absorción intestinal de calcio, no puede compensar la falta de este mineral en la dieta. Por lo tanto, si la ingesta de calcio es insuficiente, la vitamina D por sí sola no es suficiente para prevenir las consecuencias de la deficiencia de calcio en los huesos.
Las dietas veganas, al excluir productos lácteos y otros alimentos ricos en calcio, representan un grupo particularmente vulnerable a la deficiencia de este mineral. Además, cualquier paciente que se encuentre en un estado de malnutrición severa está en riesgo de no obtener la cantidad adecuada de calcio en su dieta, lo que puede contribuir al desarrollo de trastornos óseos. Las personas que tienen acceso limitado a alimentos ricos en calcio, como los productos lácteos, las verduras de hojas verdes y los frutos secos, también están en riesgo de desarrollar deficiencia de calcio.
En los adultos mayores, la deficiencia de calcio es bastante común debido a que la capacidad del intestino para absorber este mineral disminuye con la edad. Este fenómeno, combinado con la posible falta de exposición solar adecuada para la síntesis de vitamina D, aumenta el riesgo de deficiencia de calcio en las personas mayores, lo que puede acelerar la pérdida ósea y contribuir al desarrollo de osteomalacia o incluso osteoporosis. La pérdida de densidad ósea asociada con la edad, combinada con una ingesta insuficiente de calcio, puede hacer que los huesos sean más propensos a fracturas y deformidades.
Deficiencia de Fosfato
La osteomalacia se desarrolla en pacientes con hipofosfatemia debido a la falta de fosfato suficiente para mineralizar el osteoide óseo. El osteoide es la matriz orgánica de los huesos, y su adecuada mineralización es esencial para mantener la fuerza y la estructura ósea. Cuando los niveles de fosfato en sangre son insuficientes, la mineralización de esta matriz se ve comprometida, lo que resulta en huesos débiles y frágiles. Los pacientes con esta deficiencia suelen presentar dolor musculoesquelético, debilidad muscular y una mayor predisposición a las fracturas.
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Trastornos genéticos: El factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23) es una proteína que regula los niveles de fosfato en el organismo. Este factor es secretado por los osteoblastos en los huesos como respuesta a los niveles elevados de fosfato en sangre. El FGF23 actúa sobre los riñones para reducir la reabsorción de fosfato, promoviendo su excreción en la orina. Sin embargo, diversas mutaciones germinales en los genes que codifican para FGF23 pueden resultar en una producción excesiva de este factor, lo que provoca hipofosfatemia y la consiguiente reducción de los niveles de fosfato disponible para la mineralización ósea. Esta condición puede llevar a la desmineralización ósea y al desarrollo de osteomalacia.
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Osteomalacia inducida por tumor: La osteomalacia inducida por tumor es una rara síndrome paraneoplásico asociado con ciertos tumores mesenquimatosos, los cuales producen FGF23 en exceso. Este tipo de osteomalacia es causado por la secreción de FGF23, que induce la pérdida de fosfato a través de los riñones, lo que resulta en hipofosfatemia y una disminución en los niveles de fosfato disponibles para la mineralización ósea. La mayoría de estos tumores son benignos, y entre ellos se encuentran los tumores mesenquimatosos fosfaturicos (que constituyen el 70% de los casos), así como hemangiopericitosomas, osteosarcomas y tumores de células gigantes. Estos tumores son a menudo pequeños y difíciles de detectar, ubicándose comúnmente en los senos paranasales o en las extremidades, lo que complica su diagnóstico y tratamiento.
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Hipofosfatemia secundaria: La deficiencia de calcio o vitamina D puede provocar una condición llamada calciopenia, lo que a su vez estimula la secreción contrarregulatoria de parathormona (PTH) por parte de las glándulas paratiroides. Esta elevación de PTH induce la excreción de fosfato por los riñones, lo que provoca hipofosfatemia. La falta de fosfato disponible en el organismo dificulta la mineralización ósea, lo que a su vez provoca el engrosamiento de los condrocitos en las placas de crecimiento activas. Esta alteración se manifiesta clínicamente en los niños con raquitismo, caracterizándose por la hinchazón bulbosa en las uniones costocondrales, una de las características más evidentes de esta enfermedad.
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Otras causas de hipofosfatemia: La hipofosfatemia también puede ser provocada por trastornos como el alcoholismo, la desnutrición y la nutrición parenteral prolongada, que afectan la absorción de fosfato o su disponibilidad en el organismo. Además, ciertos medicamentos, como los antiácidos que contienen hidróxido de aluminio, el acetato de calcio o el sevelámero clorhidrato, pueden quelar el fosfato en el tracto digestivo, reduciendo su absorción y llevando a la hipofosfatemia. También se observan pérdidas excesivas de fosfato a través de los riñones en condiciones como la acidosis tubular renal proximal, el síndrome de Fanconi, el uso de hierro intravenoso, así como en algunas mujeres que utilizan anticonceptivos orales.
Toxicidad por Aluminio
La toxicidad por aluminio es una condición que puede interferir con la mineralización ósea, lo que conduce a osteomalacia, una enfermedad caracterizada por la debilitación y deformación de los huesos. El aluminio, al acumularse en el cuerpo, inhibe la acción de los osteoblastos, las células responsables de la formación de hueso. Este mineral puede ser tóxico para el esqueleto, interrumpiendo los procesos bioquímicos normales de mineralización. La osteomalacia inducida por aluminio es más común en pacientes que reciben diálisis renal a largo plazo, especialmente si se utiliza agua del grifo como diluyente para la solución de diálisis. Además, el uso crónico de antiácidos que contienen aluminio, empleados comúnmente para reducir los niveles de fosfato en pacientes con insuficiencia renal, también puede llevar a la acumulación de aluminio en el cuerpo y contribuir al desarrollo de osteomalacia. La acumulación excesiva de aluminio en los huesos dificulta la adecuada mineralización del osteoide, resultando en huesos frágiles y propensos a fracturas.
Hipofosfatasia
La hipofosfatasia es un trastorno raro que se caracteriza por una deficiencia grave de fosfatasa alcalina ósea, una enzima esencial para la mineralización de los huesos. Esta condición genética puede causar osteomalacia, y aunque se presenta principalmente en la infancia, también puede manifestarse en la edad adulta, lo que genera un diagnóstico erróneo como osteoporosis en muchos casos. Los pacientes con hipofosfatasia adulta a menudo experimentan pérdida prematura de los dientes, fracturas por estrés en los metatarsianos, dolor en los muslos debido a pseudofracturas femorales y artritis asociada a condrogénesis anómala, como en el caso de la condrocalcinosis. El diagnóstico se confirma mediante la medición de la actividad de la fosfatasa alcalina sérica, que en los adultos suele ser baja (por debajo de 40 U/L, y en los casos más graves, por debajo de 20 U/L). Aunque este trastorno es hereditario, existen otras causas que pueden llevar a niveles bajos de fosfatasa alcalina sérica, como el embarazo temprano, el hipotiroidismo, el mieloma, la anemia grave o la intoxicación por vitamina D, lo que hace que la hipofosfatasia sea un diagnóstico diferencial importante.
Fibrogénesis Imperfecta Ossium
La fibrogénesis imperfecta ossium es una enfermedad rara que afecta a pacientes de mediana edad, presentándose generalmente con dolor óseo progresivo y fracturas patológicas. Esta enfermedad se caracteriza por una apariencia radiográfica única de los huesos, que tienen un aspecto denso y en forma de “red de pescar” debido a la desorganización de las fibras de colágeno en la matriz ósea. Aunque la causa exacta de esta enfermedad es aún poco comprendida, algunos pacientes presentan una gammopatía monoclonal, lo que sugiere la posibilidad de una displasia de las células plasmáticas que podría interferir con la función de los osteoblastos y provocar un desarreglo del colágeno. Además, los niveles de fosfatasa alcalina sérica suelen estar elevados, lo que refleja una actividad metabólica ósea anormal. Esta condición rara puede ser confundida con otras enfermedades óseas metabólicas, pero su diagnóstico se basa en la identificación de la peculiar apariencia radiológica de los huesos, junto con la presencia de dolor óseo crónico y fracturas inexplicables.
Manifestaciones clínicas
El raquitismo nutricional es una enfermedad metabólica que afecta principalmente a los niños pequeños y se caracteriza por la falta de mineralización ósea debido a una deficiencia de vitamina D, calcio o fosfato en la dieta. Su diagnóstico es frecuente en la infancia temprana, ya que los signos clínicos son fácilmente detectables en esta etapa. Sin embargo, los niños mayores y los adolescentes también pueden presentar síntomas, aunque más sutiles, como dolor óseo y debilidad muscular. Estos síntomas pueden evolucionar hacia las deformidades clásicas del raquitismo, como el retraso en el crecimiento longitudinal de los huesos, que se traduce en estatura baja para la edad.
Uno de los hallazgos más característicos en el raquitismo es la hipertrofia de los condrocitos en las placas de crecimiento, lo que provoca engrosamientos bulbosos en las articulaciones, particularmente en las rodillas y los tobillos, que a menudo se presentan con piernas arqueadas (genu varum) o con las rodillas hacia adentro (genu valgo). Además, el engrosamiento de las articulaciones costocondrales produce lo que se conoce como el «rosario raquítico», una deformidad visible en la zona donde las costillas se unen al esternón. En muchos casos, los pacientes con raquitismo también desarrollan curvaturas anormales de la columna vertebral, como la cifosis o la lordosis lumbar, lo que agrava aún más las alteraciones esqueléticas.
En los adultos, la osteomalacia, que es el equivalente del raquitismo en individuos con los huesos completamente formados, puede ser inicialmente asintomática, especialmente en sus primeras etapas. Sin embargo, los síntomas tienden a aparecer gradualmente e incluyen quejas inespecíficas como fatiga, reducción de la resistencia y la fuerza muscular, y dolor en los huesos, especialmente en los hombros, las costillas, la región lumbar y los muslos. Con el tiempo, las fracturas patológicas, es decir, fracturas óseas que ocurren con poco o ningún trauma, se vuelven cada vez más frecuentes.
La hipocalcemia, una consecuencia común de la osteomalacia debido a la deficiencia de calcio, tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. Los síntomas incluyen fatiga, irritabilidad, depresión, ansiedad, alteraciones cognitivas, letargo y parestesias en la zona circunoral, las manos y los pies. A medida que la hipocalcemia empeora, los síntomas pueden intensificarse y manifestarse como debilidad muscular o calambres, espasmos carpopedales (contracciones dolorosas en las manos y los pies), convulsiones, tétanos, espasmo laríngeo y estridor (dificultad respiratoria debido a la obstrucción de las vías respiratorias superiores).
La hipofosfatemia primaria o secundaria, una deficiencia de fosfato en el cuerpo, también puede tener efectos graves, tanto en los niños como en los adultos. Los pacientes con hipofosfatemia pueden experimentar debilidad muscular grave, reducción de la resistencia, disfagia (dificultad para tragar), diplopía (visión doble), miocardiopatía (enfermedad del músculo cardíaco) y debilidad en los músculos respiratorios, lo que aumenta el riesgo de insuficiencia respiratoria. Además, la cognición también puede verse afectada, lo que contribuye a un deterioro general en la calidad de vida.
Exámenes diagnósticos
La densitometría ósea mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA, por sus siglas en inglés) se utiliza para determinar la presencia de baja densidad ósea, una condición que puede ser consecuencia de diversas enfermedades metabólicas óseas, como la osteoporosis, la osteomalacia, o la combinación de ambas. La evaluación de la densidad mineral ósea es crucial para el diagnóstico y manejo de trastornos óseos, ya que la baja densidad ósea está asociada con un mayor riesgo de fracturas.
Para un diagnóstico más preciso, se deben obtener muestras de suero para determinar los niveles de varios biomarcadores importantes, tales como calcio, albúmina, fosfato, fosfatasa alcalina, hormona paratiroidea (PTH) y 25-hidroxivitamina D (25-OHD). La medición de la vitamina D es esencial, dado que su deficiencia juega un papel clave en la patogénesis de la osteomalacia. Se define que un paciente tiene deficiencia de vitamina D cuando los niveles de 25-OHD en suero son inferiores a 20 ng/mL (50 nmol/L), mientras que la insuficiencia de vitamina D se establece con niveles entre 20 ng/mL y 30 ng/mL (50–75 nmol/L). Los pacientes con osteomalacia grave, por lo general, presentan una deficiencia crónica y severa de vitamina D, con niveles de 25-OHD en suero por debajo de 12 ng/mL (25 nmol/L). En algunos casos, la 1,25-dihidroxivitamina D (la forma activa de la vitamina D) puede estar baja incluso cuando los niveles de 25-hidroxivitamina D son normales.
En una serie de pacientes con osteomalacia confirmada mediante biopsia, se observó que el 94% de los pacientes presentaban niveles elevados de fosfatasa alcalina. Además, en el 47% de los casos, los niveles de calcio o fósforo estaban bajos, el 29% de los pacientes mostraron niveles bajos de 25-hidroxivitamina D3, y en el 18% de los pacientes se detectó una disminución de calcio urinario. También se identificaron pseudofracturas en el 18% de los pacientes. Las radiografías pueden mostrar características diagnósticas específicas de la osteomalacia, como las pseudofracturas o las alteraciones en la estructura ósea.
La densitometría ósea es una herramienta útil para documentar el grado de osteopenia, es decir, la pérdida de densidad ósea que precede a la osteoporosis. Sin embargo, es importante tener en cuenta que algunos tratamientos pueden influir en los resultados de las pruebas. Por ejemplo, los anticonceptivos orales pueden inducir hipofosfatemia renal en algunas mujeres, lo que podría interferir en la interpretación de los niveles de fosfato. En tales casos, se recomienda realizar un «descanso farmacológico» de los anticonceptivos orales antes de proceder con las pruebas de diagnóstico.
En los pacientes con hipofosfatemia inexplicada, es esencial medir los niveles de fibroblasto factor de crecimiento 23 (FGF23) en suero o plasma. Los niveles elevados de FGF23 pueden indicar diversas formas de raquitismo hipofosfatémico, como el raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X (causado por mutaciones en el gen PHEX), el raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante (causado por mutaciones en el gen FGF23), o el raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo (causado por mutaciones en el gen DMP1).
La hipofosfatasia, otra causa importante de osteomalacia, se caracteriza por niveles bajos de fosfatasa alcalina sérica (por debajo de 40 U/L en adultos, y por debajo de 20 U/L en los casos más severos). Sin embargo, inmediatamente después de una fractura, los niveles de fosfatasa alcalina pueden elevarse temporalmente, lo que podría dificultar el diagnóstico. Para confirmar la hipofosfatasia, se puede realizar un análisis de orina de 24 horas para determinar los niveles de fosfoetanolamina, o una medición de los niveles séricos de piridoxal 5-fosfato (vitamina B6), los cuales siempre se encuentran elevados en pacientes con hipofosfatasia. El diagnóstico definitivo se realiza mediante pruebas genéticas para detectar mutaciones en el gen ALPL, que codifica la fosfatasa alcalina ósea.
Diagnóstico diferencial
La osteomalacia y la osteoporosis son dos trastornos óseos distintos, pero a menudo coexisten en los mismos pacientes, lo que puede complicar su diagnóstico y manejo. Ambas condiciones están asociadas con una disminución de la densidad ósea, pero sus mecanismos patológicos subyacentes son diferentes. La osteomalacia se caracteriza por una mineralización ósea insuficiente, debido generalmente a deficiencias de vitamina D, calcio o fosfato, lo que resulta en huesos blandos y deformables. Por otro lado, la osteoporosis es un trastorno de la estructura ósea, en el cual se produce una disminución de la masa ósea y una alteración en la microarquitectura del hueso, con una mayor fragilidad ósea que aumenta el riesgo de fracturas.
Aunque ambas condiciones contribuyen a la disminución de la densidad ósea, la forma en que lo hacen es diferente. En el caso de la osteomalacia, la mineralización del osteoide es defectuosa, lo que implica que los huesos tienen una cantidad normal de matriz ósea no mineralizada, pero esta no se encuentra adecuadamente mineralizada, lo que afecta la dureza y la resistencia de los huesos. En la osteoporosis, por otro lado, la pérdida de densidad ósea es consecuencia de un desequilibrio entre la formación y la resorción ósea, en el cual la resorción supera a la formación, lo que conduce a una disminución general de la masa ósea.
El diagnóstico y tratamiento de estos trastornos pueden ser complicados debido a que la disminución de la densidad ósea causada por la osteomalacia puede ser difícil de distinguir de la causada por la osteoporosis, especialmente en etapas tempranas. En muchos casos, la contribución relativa de cada trastorno a la pérdida ósea no es evidente hasta que se inicia el tratamiento. Con la terapia adecuada para la osteomalacia, especialmente cuando se corrige la deficiencia de vitamina D, calcio o fosfato, a menudo se observa un aumento dramático en la densidad ósea, lo que indica que la osteomalacia ha estado contribuyendo significativamente a la disminución de la densidad ósea. Este aumento de la densidad ósea puede ser mucho más pronunciado que el que se observaría con la simple corrección de la osteoporosis, ya que la osteomalacia está asociada con una mineralización deficiente que puede revertirse de manera más evidente con la administración de los nutrientes necesarios.
Además, es crucial distinguir entre la deficiencia de fosfato asociada con la osteomalacia y la hipofosfatemia observada en otras condiciones, como el hiperparatiroidismo. En el hiperparatiroidismo, los niveles elevados de hormona paratiroidea (PTH) inducen una mayor resorción ósea, lo que puede causar una reducción en los niveles de fosfato sérico debido a un aumento en la excreción renal de fosfato. Esta hipofosfatemia secundaria al hiperparatiroidismo puede confundirse con la hipofosfatemia que se observa en la osteomalacia. Sin embargo, la causa subyacente de la hipofosfatemia en estos dos trastornos es distinta. Mientras que en la osteomalacia la deficiencia de fosfato es consecuencia de un insuficiente aporte o absorción intestinal de este mineral, en el hiperparatiroidismo, la hipofosfatemia es consecuencia de la alteración en el metabolismo del fosfato debido al exceso de PTH. Por lo tanto, la evaluación clínica y los análisis de laboratorio, como los niveles de PTH, fosfato sérico y otros biomarcadores, son esenciales para diferenciar entre estas dos condiciones.
Tratamiento
El ser humano obtiene aproximadamente el 90% de su vitamina D de manera natural a través de la exposición al sol. La vitamina D es esencial para la salud ósea y la regulación de diversas funciones metabólicas, y su síntesis en la piel depende de la radiación ultravioleta B (UVB) del sol. Para obtener una cantidad adecuada de vitamina D, se recomienda que áreas del cuerpo como la cara, los brazos, las manos o la espalda estén expuestas al sol durante al menos 15 minutos, dos veces a la semana, sin el uso de protector solar. Esta exposición permite que la piel sintetice suficiente vitamina D a partir de la radiación solar. Sin embargo, hay individuos que viven en condiciones que dificultan la exposición al sol, lo que puede llevar a deficiencias de vitamina D.
Las personas que viven en regiones con poca luz solar, especialmente en latitudes altas durante el invierno, las mujeres que usan velo y aquellos que permanecen mucho tiempo en espacios cerrados o en condiciones de confinamiento, pueden experimentar deficiencias de vitamina D debido a la falta de exposición solar. En estos casos, se recomienda una suplementación preventiva de vitamina D3 (colecalciferol) de 1000 unidades internacionales (UI) diarias para asegurar una cantidad adecuada de esta vitamina. De igual manera, los pacientes que reciben terapia prolongada con fármacos como la fenitoína, un anticonvulsivo que puede interferir con el metabolismo de la vitamina D, también deberían recibir suplementos de vitamina D3.
El principal recurso alimenticio natural de vitamina D es el pescado, particularmente especies como el salmón, la caballa, el aceite de hígado de bacalao, así como las sardinas y el atún en conserva en aceite. Muchos productos comerciales de leche de vaca están fortificados con vitamina D, usualmente en una cantidad de alrededor de 400 UI (10 microgramos) por litro. Sin embargo, algunos productos lácteos como la leche desnatada, el yogur y el queso cottage pueden contener poca o ninguna cantidad de vitamina D3. Por otro lado, muchos suplementos vitamínicos contienen vitamina D2 (ergocalciferol), que es de origen vegetal y tiene una disponibilidad biológica variable en el organismo. Debido a esto, es recomendable que los pacientes tomen suplementos de vitamina D3, que es la forma más biodisponible y eficaz para elevar los niveles de vitamina D en el organismo, siempre procedente de un fabricante confiable.
El tratamiento de la deficiencia severa de vitamina D generalmente se lleva a cabo con dosis altas de ergocalciferol (D2), administrado en una dosis de 50,000 UI por vía oral una vez a la semana durante 8 semanas. En algunos casos, los pacientes pueden necesitar suplementación prolongada con D2, que puede alcanzar hasta 50,000 UI semanales. Alternativamente, se puede optar por tratar a los pacientes deficientes en vitamina D con colecalciferol (D3) en dosis diarias de al menos 2000 UI. En algunos casos especiales, como en pacientes con obesidad, malabsorción intestinal o que han sido sometidos a cirugía bariátrica (como la cirugía de bypass gástrico), pueden requerirse dosis más altas de vitamina D3, como 10,000 UI al día. En situaciones raras, cuando hay malabsorción severa, se pueden necesitar dosis diarias de entre 25,000 y 100,000 UI. Los pacientes con esteatorrea (exceso de grasa en las heces) pueden beneficiarse más de la administración de 25-hidroxivitamina D3 (calcifediol) en dosis de 50-100 microgramos diarios.
Es crucial monitorear los niveles de 25-hidroxivitamina D (25-OHD) en suero, que es la forma circulante de la vitamina D y sirve como marcador para evaluar el estado de vitamina D del organismo. La dosis de vitamina D debe ajustarse para mantener los niveles de 25-OHD en suero por encima de 30 ng/mL, con un rango objetivo recomendado por la Sociedad Endocrina de 40-60 ng/mL. Niveles de 25-OHD superiores a este rango no ofrecen beneficios adicionales para la salud ósea y pueden incluso ser perjudiciales, ya que pueden disminuir la fortaleza ósea, lo que pone de relieve la importancia de una suplementación equilibrada y de un seguimiento adecuado para evitar los efectos adversos de una sobredosis de vitamina D.
La adición de suplementos de calcio a la vitamina D no es necesaria para la prevención de la osteomalacia en la mayoría de los pacientes bien nutridos. En individuos que se encuentran en condiciones nutricionales adecuadas y con una exposición adecuada al sol, la corrección de la deficiencia de vitamina D es suficiente para tratar o prevenir la osteomalacia sin requerir una suplementación adicional de calcio. Sin embargo, los pacientes que padecen malabsorción intestinal o nutrición deficiente deben recibir suplementos de calcio para mejorar la mineralización ósea y prevenir la progresión de la osteomalacia. En estos casos, se recomienda el uso de citrato de calcio, en dosis de 0.4 a 0.6 gramos de calcio elemental al día, o carbonato de calcio (por ejemplo, OsCal o Tums) en dosis de 1 a 1.5 gramos de calcio elemental al día, administrado con las comidas para mejorar la absorción.
En el caso de la raquitismo o osteomalacia hipofosfatémica, es fundamental corregir las deficiencias nutricionales subyacentes, suspender los antiácidos que contienen aluminio, y en pacientes con acidosis tubular renal, se debe iniciar un tratamiento con bicarbonato para corregir el desequilibrio ácido-base y mejorar la absorción de fosfato. En pacientes con hipofosfatemia secundaria a tumores, la resección del tumor es la opción terapéutica más eficaz, ya que normaliza los niveles séricos de fosfato. Sin embargo, aproximadamente el 20% de estos pacientes experimentan recurrencia del tumor, generalmente en la misma ubicación, lo que puede requerir un tratamiento adicional.
En aquellos casos de hipofosfatemia tumoral o genética relacionada con el factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23), se ha demostrado que el tratamiento con burosumab, un anticuerpo monoclonal que inhibe FGF23, mejora significativamente la osteomalacia y las anomalías óseas asociadas. Burosumab actúa restaurando la homeostasis del fosfato al aumentar la reabsorción renal de este mineral, corrigiendo así la deficiencia que provoca la mineralización defectuosa en huesos y cartílago.
Los pacientes con hipofosfatasia, un trastorno raro caracterizado por una deficiencia de fosfatasa alcalina ósea, pueden beneficiarse de un tratamiento con asfotase alfa (Strensiq), una enzima recombinante que sustituye la fosfatasa alcalina deficiente, ayudando a mejorar la mineralización ósea y reducir los síntomas asociados con la enfermedad, como el dolor óseo y las fracturas.
En cuanto al tratamiento farmacológico para aliviar el dolor óseo y promover la curación de fracturas en la osteomalacia, la teriparatida, un análogo de la hormona paratiroidea, ha demostrado ser eficaz en mejorar la calidad del hueso y la densidad ósea, lo que ayuda en el alivio del dolor y en la consolidación de las fracturas. No obstante, los bifosfonatos están contraindicados en el tratamiento de la osteomalacia, ya que estos medicamentos actúan inhibiendo la resorción ósea y, en el contexto de la osteomalacia, pueden interferir con los mecanismos de mineralización ósea necesarios para la reparación ósea adecuada.
Fuente y lecturas recomendadas:
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