Síndrome mielodisplásico
El síndrome mielodisplásico (SMD) comprende un grupo de neoplasias clonales adquiridas de la célula madre hematopoyética, caracterizadas por un conjunto de características clínicas y morfológicas que incluyen citopenias, una médula ósea usualmente hipercelular, displasia morfológica en las células hematopoyéticas, y alteraciones genéticas. Estos trastornos son predominantemente idiopáticos, lo que significa que su origen no está completamente claro, aunque pueden ser inducidos por exposiciones previas a quimioterapia citotóxica, radiación o una combinación de ambas. A nivel genético, el síndrome mielodisplásico se distingue por la presencia de alteraciones específicas en los cromosomas y genes, y el análisis de secuencias genéticas ha permitido detectar variantes patogénicas en un 80-90% de los pacientes con SMD. Este avance en la investigación genética ha mejorado significativamente el diagnóstico y la comprensión de la enfermedad.
Es importante señalar que variantes clonales adquiridas, que son características del SMD, también pueden aparecer en las células hematopoyéticas de aproximadamente un 10% de individuos aparentemente sanos y de edad avanzada. Esta condición se denomina hematopoyesis clonal (CH, por sus siglas en inglés), y se distingue del SMD por la ausencia de las manifestaciones clínicas y hematológicas características de la enfermedad. Sin embargo, la presencia de hematopoyesis clonal en personas mayores puede ser un indicio de un riesgo potencialmente mayor de desarrollar trastornos hematológicos malignos en el futuro.
El SMD abarca varias neoplasias hematológicas heterogéneas, lo que implica que la enfermedad no es un trastorno único, sino que incluye diferentes formas y subtipos. Un aspecto clave para diferenciar las distintas formas de SMD es la presencia o ausencia de un aumento en el número de blastos en la médula ósea, siendo este un factor de pronóstico importante. Cuando los blastos en la médula ósea superan el 5% de los elementos celulares, se clasifica como un SMD con aumento de blastos, lo que representa una forma más agresiva de la enfermedad. Este tipo de SMD suele evolucionar hacia leucemia mieloide aguda (LMA), un trastorno mucho más agresivo y de peor pronóstico.
Por otro lado, en los casos de SMD sin aumento de blastos, la enfermedad está definida por la presencia de mutaciones genéticas específicas, como las alteraciones en los genes SF3B1 o TP53, que son indicadores de un mal pronóstico. La mutación en SF3B1, en particular, se asocia con una forma más indolente del SMD, mientras que las mutaciones en TP53son características de una forma de SMD más agresiva y con mayor riesgo de progresión a leucemia mieloide aguda. Además, los pacientes que presentan la pérdida aislada del cromosoma 5q constituyen un subgrupo importante dentro del SMD, ya que tienen un historial natural diferente, con una menor probabilidad de progresión a formas más agresivas de la enfermedad.
Otra categoría dentro del síndrome mielodisplásico es la leucemia crónica mielomonocítica (CMML, por sus siglas en inglés), un trastorno que comparte características tanto de neoplasias mielodisplásicas como mieloproliferativas. Esta condición se distingue por la presencia de monocitosis persistente en sangre periférica, con un recuento de monocitos superior a 1000 células por microlitro, lo que refleja una proliferación excesiva de monocitos en la médula ósea y la sangre. La CMML es un trastorno heterogéneo que puede incluir mutaciones tanto de SMD como de enfermedades mieloproliferativas, lo que dificulta su clasificación en una única categoría.
Para evaluar el pronóstico de los pacientes con síndrome mielodisplásico, se utiliza un sistema de puntuación pronóstica internacional conocido como el IPSS (International Prognostic Scoring System), que clasifica a los pacientes según su riesgo de progresión a leucemia mieloide aguda y su esperanza de vida. Este sistema de puntuación se basa en tres factores clave: el porcentaje de blastos en la médula ósea, las alteraciones citogenéticas y la gravedad de las citopenias. Según el IPSS, los pacientes de bajo riesgo tienen una esperanza de vida media de aproximadamente seis años, mientras que los pacientes de alto riesgo, que presentan características más agresivas de la enfermedad, tienen una esperanza de vida mucho más corta, con una supervivencia media de tan solo cinco meses.
Manifestaciones clínicas
El síndrome mielodisplásico (SMD) es un trastorno hematológico que generalmente afecta a pacientes mayores de 60 años. La edad avanzada es un factor de riesgo clave en su desarrollo, y la mayoría de los pacientes diagnosticados con SMD presentan alteraciones hematológicas en los análisis de sangre, pero pueden no presentar síntomas evidentes al momento del diagnóstico. En muchos casos, el trastorno se detecta de manera incidental a través de un examen de rutina, cuando se observan anormalidades en los recuentos sanguíneos, como la presencia de citopenias (disminución de uno o más tipos de células sanguíneas). Sin embargo, en aquellos pacientes que sí manifiestan síntomas, los más comunes son la fatiga, las infecciones recurrentes y las hemorragias, todos derivados del fallo de la médula ósea, que es incapaz de producir suficientes células sanguíneas maduras y funcionales. Estos síntomas pueden presentarse de forma insidiosa, lo que contribuye a que el diagnóstico sea tardío en muchos casos.
El curso de la enfermedad puede ser indolente en las primeras etapas, es decir, de evolución lenta y progresiva, con síntomas que empeoran gradualmente. Algunos pacientes experimentan un cuadro clínico generalizado, caracterizado por fiebre, pérdida de peso, y una debilidad generalizada, síntomas típicos de una enfermedad crónica que afecta a todo el organismo, conocida como caquexia. Este cuadro de malestar generalizado y debilidad puede confundirse con otras condiciones en personas mayores, lo que dificulta un diagnóstico temprano y adecuado del síndrome mielodisplásico.
En el examen físico, uno de los hallazgos más frecuentes es la esplenomegalia, que se refiere al agrandamiento del bazo. La esplenomegalia es un signo importante que puede estar presente en combinación con palidez de la piel (debido a la anemia), sangrados espontáneos o con lesiones leves (debido a la trombocitopenia o la insuficiencia plaquetaria) y una variedad de signos de infección, ya que la médula ósea no está produciendo suficientes leucocitos para combatir las infecciones de manera eficaz. Estos signos clínicos son indicativos de un deterioro en la función hematopoyética y pueden reflejar la presencia de un fallo en múltiples líneas celulares (glóbulos rojos, blancos y plaquetas), lo que contribuye a la vulnerabilidad del paciente a complicaciones infecciosas y hemorrágicas.
Además, el síndrome mielodisplásico no solo afecta a las células sanguíneas, sino que también puede asociarse con una variedad de síndromes paraneoplásicos. Estos son trastornos que se producen como resultado de la respuesta del organismo al cáncer o a las neoplasias hematológicas, y pueden presentarse antes o después del diagnóstico de la enfermedad. Los síndromes paraneoplásicos en el contexto del síndrome mielodisplásico incluyen manifestaciones sistémicas como fiebre inexplicable, pérdida de peso y alteraciones metabólicas, que no son directamente atribuibles a la malignidad primaria, pero que reflejan la interacción entre el tumor y el sistema inmunológico o endocrino del paciente.
Es importante destacar que, debido a su naturaleza insidiosa y a la variedad de síntomas que pueden presentar, el diagnóstico de síndrome mielodisplásico puede retrasarse. En muchos casos, los pacientes no consultan a un médico hasta que experimentan los síntomas de falla hematológica, como la anemia, las infecciones recurrentes o las hemorragias, que son consecuencias directas de la deficiencia en la producción de células sanguíneas por la médula ósea. Esto hace que la detección temprana sea un desafío, especialmente en pacientes de edad avanzada, quienes a menudo tienen múltiples comorbilidades que pueden enmascarar o atribuirse erróneamente a otras condiciones.
Exámenes complementarios
La anemia en el síndrome mielodisplásico (SMD) puede manifestarse de manera notable, pero con características que pueden diferir entre los distintos subtipos de la enfermedad. En muchos casos, el volumen corpuscular medio (MCV) de los glóbulos rojos puede ser normal o incluso aumentado, lo que indica una alteración en la maduración de los precursores eritroides. A pesar de la presencia de anemia, que puede ser grave y requerir soporte transfusional, el MCV elevado podría ser un reflejo de la hematopoyesis displásica, donde los glóbulos rojos producidos son anormales, y algunos de ellos tienen un tamaño mayor al habitual (macrocitos). En la sangre periférica, uno de los hallazgos típicos es la presencia de macro-ovalocitos, que son glóbulos rojos con una forma ovalada alargada, una característica distintiva de los trastornos hematológicos asociados con la displasia.
En cuanto al recuento de leucocitos (glóbulos blancos), suele ser normal o reducido, y la neutropenia (disminución de neutrófilos) es común. Los neutrófilos presentes en la sangre periférica pueden presentar anormalidades morfológicas, como la presencia de un número reducido de gránulos o una segmentación deficiente de su núcleo. En algunos casos, la segmentación del núcleo es tan atípica que se observa un núcleo bilobulado, una anomalía conocida como la anormalidad de Pelger-Huët. Esta alteración es un signo de displasia en la serie mieloide, lo que implica que los neutrófilos no están madurando adecuadamente, lo que podría comprometer la función inmunitaria del paciente, ya que los neutrófilos son esenciales en la defensa contra infecciones bacterianas.
Además, la serie mieloide puede estar desplazada hacia la izquierda, lo que significa que se observan formas inmaduras, como promielocitos y blastos, en la sangre periférica, lo que indica que la médula ósea está intentando producir más células mieloides para compensar la deficiencia de neutrófilos. Sin embargo, la presencia de estos blastos es generalmente escasa y no alcanza los niveles que caracterizan la leucemia aguda, pero su presencia en la sangre periférica puede ser indicativa de un proceso progresivo en el síndrome mielodisplásico. En cuanto a las plaquetas, el recuento de estas células puede ser normal o reducido, y en algunos casos, las plaquetas observadas en el frotis son hipo-granulares, lo que sugiere que tienen una deficiencia en los gránulos citoplasmáticos, comprometiendo su función en la hemostasia y la coagulación.
El examen de la médula ósea en los pacientes con síndrome mielodisplásico es una herramienta clave para su diagnóstico. La médula ósea es generalmente hipercelular, lo que significa que contiene un número anormalmente elevado de células hematopoyéticas, aunque en algunos casos puede ser hipocelular, lo que refleja una disminución en la producción celular. La hipercelularidad es un intento de la médula ósea de compensar la producción deficiente de células sanguíneas maduras, lo cual es característico del síndrome mielodisplásico. Un hallazgo común es la hiperplasia eritroide, que indica un aumento de los precursores de los glóbulos rojos. Sin embargo, la eritropoyesis es anormal y se pueden observar características megaloblásticas, como la presencia de precursores eritroides con núcleos grandes y cromatina irregular. En algunos casos, también se pueden observar precursores eritroides multinucleados, lo que es otro signo de displasia en la producción de glóbulos rojos.
La tinción de Prusia es útil para identificar la presencia de sideroblastos en anillo, que son precursores de los glóbulos rojos con depósitos de hierro alrededor de su núcleo. Esta es una característica patognomónica de ciertos tipos de anemias, incluidas aquellas asociadas con el síndrome mielodisplásico. En la serie mieloide de la médula ósea, es común observar un desplazamiento hacia la izquierda, con un aumento variable en los blastos. Estos blastos suelen ser inmaduros y no completamente funcionales. Además, pueden presentar gránulos deficientes o morfologías anormales, lo que indica disfunción en su maduración.
Un hallazgo característico del síndrome mielodisplásico es la presencia de megacariocitos enanos, que son precursores de las plaquetas. Estos megacariocitos presentan un núcleo monolobulado y son anómalos en tamaño y forma, lo que refleja una producción displásica de plaquetas. La anormalidad en la maduración de las células hematopoyéticas en el síndrome mielodisplásico es un reflejo de la alteración en la regulación genética de la hematopoyesis.
Desde el punto de vista genético, las anormalidades citogenéticas son fundamentales para el diagnóstico y la clasificación del síndrome mielodisplásico. Se observan frecuentemente alteraciones en los cromosomas 5 y 7, que son características de este trastorno. Un hallazgo específico es la deleción parcial del cromosoma 5, que puede ocurrir en algunos pacientes con una forma indolente del SMD, conocida como SMD con deleción aislada del 5q. Esta forma del síndrome tiene un pronóstico relativamente más favorable y un curso más lento. Además de las alteraciones cromosómicas, también se han identificado mutaciones en varios genes que desempeñan un papel clave en la patogénesis del síndrome mielodisplásico. Los genes más comúnmente afectados incluyen SF3B1, TET2, SRSF2, ASXL1, DNMT3A, RUNX1, U2AF1, TP53, y EZH2. Estas mutaciones genéticas contribuyen a la disfunción hematopoyética y a la proliferación clonal de células hematopoyéticas anómalas en la médula ósea.
Diagnóstico diferencial
El síndrome mielodisplásico (SMD) debe diferenciarse de varias otras condiciones hematológicas que también se presentan con citopenias, es decir, con una disminución de las células sanguíneas, ya que muchos trastornos comparten manifestaciones clínicas similares, pero tienen diferentes causas subyacentes y abordajes terapéuticos. Entre estos trastornos se incluyen la anemia megaloblástica, la anemia aplásica, la mielofibrosis, las citopenias asociadas al VIH y los efectos agudos o crónicos de fármacos sobre la médula ósea. Cada uno de estos trastornos presenta características específicas que deben ser cuidadosamente evaluadas para llegar a un diagnóstico definitivo.
- Anemia megaloblástica: La anemia megaloblástica se caracteriza por una alteración en la maduración de los precursores eritroides, lo que resulta en la producción de glóbulos rojos grandes (macrocitos) y precursores eritroides con núcleos inmaduros. Aunque en ambos trastornos se puede observar anemia y la presencia de megaloblastos en la médula ósea, la causa subyacente de la anemia megaloblástica suele ser deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico, lo que no ocurre en el SMD. Además, la anemia megaloblástica no presenta las displasias en la serie mieloide (como la disgranulopoyesis o la presencia de megacariocitos enanos) que son características del SMD. El tratamiento de la anemia megaloblástica se centra en corregir la deficiencia vitamínica, mientras que en el SMD, el enfoque está en controlar la producción clonal anormal de células hematopoyéticas.
- Anemia aplásica: La anemia aplásica es un trastorno en el que la médula ósea se encuentra insuficientemente celular, lo que lleva a una deficiencia de todos los tipos de células sanguíneas. En el SMD, la médula ósea generalmente es hipercelular o, en algunos casos, muestra una hipocelularidad focal. A diferencia de la anemia aplásica, en la cual la producción celular está severamente suprimida o ausente, en el SMD la médula ósea sigue siendo activa, pero la hematopoyesis es displásica y clonal. Además, en la anemia aplásica no se encuentran las anormalidades genéticas características del SMD, como las deleciones cromosómicas o mutaciones de genes específicos que regulan la hematopoyesis.
- Mielofibrosis: La mielofibrosis es una enfermedad hematológica que implica la proliferación anormal de fibroblastos en la médula ósea, lo que lleva a la formación de tejido fibroso y una producción inadecuada de células sanguíneas. Aunque la mielofibrosis también puede presentarse con citopenias y esplenomegalia, la fibrosis de la médula ósea es un hallazgo distintivo en este trastorno, que no se observa en el SMD. Además, en la mielofibrosis, los estudios de la médula ósea revelan un aumento significativo de fibras colágenas, lo que dificulta la producción celular, mientras que en el SMD, la médula ósea suele ser hipercelular, con alteraciones en la maduración celular, pero sin el componente fibroso típico.
- Citopenias asociadas al VIH: El VIH puede causar citopenias debido a su efecto directo sobre la médula ósea o como consecuencia de infecciones secundarias o el uso de medicamentos antirretrovirales. Sin embargo, las citopenias asociadas al VIH generalmente mejoran al tratar la infección y al ajustar la terapia antirretroviral. En cambio, en el SMD, las citopenias son crónicas y progresivas, con alteraciones morfológicas de las células hematopoyéticas, y la enfermedad sigue una evolución clonal que no mejora con el tratamiento estándar de la infección. Además, el SMD se asocia con alteraciones genéticas y citogenéticas específicas, como mutaciones de los genes SF3B1 o TP53, que no se encuentran en las citopenias asociadas al VIH.
- Efectos agudos o crónicos de fármacos: El uso de ciertos fármacos puede inducir citopenias como un efecto secundario. Los fármacos quimioterapéuticos, por ejemplo, pueden causar un daño temporal en la médula ósea, lo que conduce a la disminución de los glóbulos rojos, blancos o plaquetas. Sin embargo, cuando el medicamento es suspendido, la función de la médula ósea generalmente se restablece. En contraste, en el SMD, la alteración de la hematopoyesis es crónica y progresiva, y no está relacionada con una exposición reciente a fármacos. Además, los efectos morfológicos en las células sanguíneas y las anomalías genéticas presentes en el SMD no son causadas por la medicación.
En los casos sutiles de síndrome mielodisplásico, la evaluación citogenética de la médula ósea juega un papel crucial para distinguir este trastorno de otras causas de citopenias. El análisis de los cromosomas mediante técnicas como la hibridación fluorescente in situ (FISH) o el cariotipo puede revelar alteraciones citogenéticas características del SMD, como deleciones en los cromosomas 5 y 7 o la presencia de mutaciones en genes específicos. Estos hallazgos no son típicos en otras condiciones hematológicas, lo que hace que la citogenética sea una herramienta diagnóstica esencial para confirmar el diagnóstico de SMD.
El síndrome mielodisplásico se clasifica en función del número de blastos en la médula ósea. Se considera que el SMD tiene un número de blastos inferior al 20% de las células en la médula ósea, mientras que cuando los blastos superan este umbral, el diagnóstico cambia a leucemia mieloide aguda (LMA). Este corte del 20% es un valor arbitrario que se utiliza para diferenciar entre estos dos trastornos, aunque la progresión del SMD hacia LMA puede ocurrir en algunos pacientes, especialmente aquellos con un número creciente de blastos en la médula ósea. El SMD es, por tanto, una condición pre-leucémica en algunos casos, y su evolución hacia una forma más agresiva, como la LMA, está asociada con un aumento de los blastos y una mayor disfunción hematopoyética.
Tratamiento
El síndrome mielodisplásico es una enfermedad hematológica compleja y heterogénea, cuyo tratamiento debe adaptarse a las características específicas de cada paciente. Existen diversas opciones terapéuticas que dependen principalmente de los tipos de citopenias presentes, el perfil genético de la enfermedad y otros factores relacionados con la condición clínica general del paciente. En aquellos pacientes con anemia, cuando los niveles de eritropoyetina sérica son bajos, se puede utilizar agentes estimulantes de la eritropoyesis, como la epoetina. Este tipo de tratamiento puede aumentar el hematocrito y reducir la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos en alrededor del 40% de los casos, especialmente en aquellos pacientes que no presentan una alta demanda de transfusiones. Sin embargo, la respuesta a estos tratamientos no es uniforme y aquellos con niveles de eritropoyetina más elevados o con requerimientos transfusionales más altos son menos propensos a beneficiarse de esta terapia.
Cuando los pacientes se mantienen dependientes de las transfusiones de glóbulos rojos, es fundamental tomar medidas para prevenir la sobrecarga de hierro, que es una complicación frecuente derivada de las transfusiones repetidas. La sobrecarga de hierro puede llevar a un daño significativo en varios órganos, como el corazón y el hígado, por lo que el tratamiento con agentes quelantes de hierro se vuelve necesario. El deferasirox, un quelante de hierro oral, es uno de los medicamentos más utilizados en estos casos. Se administra en una dosis de 20 miligramos por kilogramo de peso corporal al día, en dosis divididas, para ayudar a eliminar el exceso de hierro del cuerpo y evitar sus efectos tóxicos.
En algunos pacientes con síndrome mielodisplásico, especialmente aquellos con neutropenia grave, el tratamiento con factores de crecimiento mieloide, como el filgrastim, puede resultar beneficioso. Estos fármacos estimulan la producción de neutrófilos en la médula ósea, lo que puede reducir el riesgo de infecciones graves y mejorar la respuesta inmune del paciente. En pacientes con recuentos plaquetarios bajos, los análogos orales de trombopoyetina, como el romiplostim y el eltrombopag, han mostrado eficacia para aumentar las plaquetas y reducir el riesgo de sangrados. Estos medicamentos estimulan la producción de plaquetas al activar la trombopoyetina, que es una proteína clave en la regulación de la producción de plaquetas en la médula ósea.
Por otro lado, en algunos pacientes, particularmente en aquellos con formas más graves de la enfermedad o en aquellos que no responden a otros tratamientos, la terapia inmunosupresora puede ser una opción. La globulina antitimocítica (ATG) es uno de los fármacos inmunosupresores que se utiliza en estos casos, con el objetivo de reducir la autoinmunidad que puede estar contribuyendo al daño de la médula ósea. Sin embargo, no todos los pacientes responden a esta terapia. Aquellos que tienen más probabilidades de beneficiarse del tratamiento con ATG incluyen a los pacientes menores de 60 años, aquellos sin deleción del cromosoma 5q y los que presentan el antígeno HLA DR15.
Para los pacientes con síndrome mielodisplásico que no responden a las intervenciones iniciales, existen varias opciones terapéuticas adicionales disponibles, que han demostrado ser eficaces en determinados subgrupos de pacientes. Una de las terapias más recomendadas para aquellos con síndrome mielodisplásico que presentan una deleción del cromosoma 5q aislada (del(5q)) es el lenalidomida. Este fármaco ha mostrado una tasa de respuesta significativa en aproximadamente el 70% de los pacientes, con respuestas que suelen durar más de dos años. El tratamiento con lenalidomida no solo mejora los recuentos sanguíneos y reduce la necesidad de transfusiones, sino que también puede llevar a la remisión cito genética en casi la mitad de los pacientes, con una desaparición del clon anómalo asociado con la deleción del 5q. La dosis inicial recomendada de lenalidomida es de 10 miligramos al día por vía oral. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los efectos secundarios más comunes de este tratamiento incluyen neutropenia y trombocitopenia, lo que puede requerir un monitoreo cercano de los recuentos sanguíneos. Además, existe un riesgo aumentado de trombosis venosa, que justifica la profilaxis con aspirina en una dosis baja de 81 miligramos diarios por vía oral.
Otra opción terapéutica que ha mostrado resultados prometedores en pacientes con síndrome mielodisplásico es el luspatercept, un agente que actúa modulando la vía de señalización SMAD2-SMAD3, la cual se encuentra constitutivamente aumentada en las células de la médula ósea de los pacientes con síndrome mielodisplásico y eritropoyesis ineficaz. Este fármaco ha demostrado ser eficaz en inducir independencia transfusional en el 38% de los pacientes con síndrome mielodisplásico de bajo riesgo que no responden a los agentes estimulantes de la eritropoyesis o que no son candidatos adecuados para este tipo de tratamiento. Luspatercept puede, por lo tanto, mejorar la calidad de vida al reducir o eliminar la necesidad de transfusiones frecuentes. Entre los efectos secundarios más comunes de luspatercept se incluyen fatiga, diarrea, astenia (sensación de debilidad generalizada), náuseas y mareos. Estos efectos son generalmente leves y manejables, lo que permite que la mayoría de los pacientes toleren el tratamiento de manera efectiva.
Ambos tratamientos, lenalidomida y luspatercept, representan opciones terapéuticas clave en la gestión del síndrome mielodisplásico, especialmente en aquellos pacientes que no responden a los tratamientos iniciales. Sin embargo, su efectividad puede variar según las características específicas de cada paciente, incluyendo factores genéticos, la presencia de comorbilidades y la respuesta individual a los fármacos. Es esencial realizar un seguimiento cercano de los pacientes bajo tratamiento con estos agentes para detectar posibles efectos adversos y ajustar el tratamiento según sea necesario.
Para los pacientes con síndrome mielodisplásico de alto riesgo, los agentes hipometilantes son la opción terapéutica preferida debido a su capacidad para modificar la expresión génica y restaurar la hematopoyesis en la médula ósea. Estos fármacos ayudan a mejorar tanto los síntomas como los recuentos sanguíneos, además de prolongar la supervivencia global y el tiempo hasta la conversión a leucemia aguda, una de las complicaciones más temidas de la enfermedad. El agente hipometilante más comúnmente utilizado en el tratamiento de esta condición es el azacitidina, que se administra a una dosis de 75 miligramos por metro cuadrado de superficie corporal, durante 5 a 7 días consecutivos cada 28 días. Generalmente, se requiere un tratamiento prolongado de hasta seis ciclos para alcanzar una respuesta clínica significativa, que puede incluir la normalización de los recuentos sanguíneos y la mejora de los síntomas relacionados con la insuficiencia hematopoyética, como la fatiga, las infecciones y las hemorragias.
Otro agente hipometilante relacionado es el decitabine, que se administra en una dosis de 20 miligramos por metro cuadrado de superficie corporal, durante 5 días consecutivos, también cada 28 días. Aunque el decitabine puede producir respuestas hematológicas similares a las observadas con el azacitidina, no ha demostrado una mejora significativa en la supervivencia global en comparación con el tratamiento de apoyo estándar. A pesar de ello, una forma más conveniente de administración de decitabine, en combinación con cedazuridine (un inhibidor de la desaminasa de nucleósidos), se ofrece en forma de un tratamiento oral diario de 35 miligramos de decitabine y 100 miligramos de cedazuridine durante 5 días cada 28 días, lo cual puede facilitar el manejo de la enfermedad, especialmente en pacientes que tienen dificultades con la terapia intravenosa.
Sin embargo, a pesar de los avances en el entendimiento de los mecanismos moleculares subyacentes al síndrome mielodisplásico, las opciones terapéuticas disponibles siguen siendo limitadas. Recientemente, la adición del inhibidor de BCL2, venetoclax, al tratamiento con azacitidina ha mostrado ser bien tolerada y puede aumentar las tasas de respuesta, lo que ofrece una esperanza adicional para pacientes con formas de la enfermedad más agresivas. Venetoclax actúa inhibiendo una proteína clave en la regulación de la apoptosis, lo que favorece la muerte de las células mielodisplásicas y puede potenciar el efecto de los agentes hipometilantes.
A pesar de estos avances, el trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicas sigue siendo la única terapia curativa potencial para el síndrome mielodisplásico, pero su aplicación es limitada debido a la edad avanzada de muchos pacientes, que a menudo presentan comorbilidades que dificultan la realización del trasplante, así como a la variabilidad en la evolución indolente de la enfermedad. En pacientes con una evolución más lenta de la enfermedad, el trasplante puede no ser necesario hasta etapas más avanzadas, y los beneficios del tratamiento curativo pueden no justificarse debido a los riesgos asociados con el procedimiento, incluidos los efectos secundarios graves, la falta de un donante adecuado y la posibilidad de rechazo del injerto.
Pronóstico
El síndrome mielodisplásico es una enfermedad clonal adquirida de la hematopoyesis que, en última instancia, es fatal. Aunque algunos pacientes pueden experimentar una evolución indolente durante años, la insuficiencia hematopoyética progresiva, la disfunción de la médula ósea y la transformación leucémica son características fundamentales de esta patología, lo que la convierte en una afección con pronóstico pobre a largo plazo. La única terapia curativa para esta enfermedad es el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, aunque los resultados dependen principalmente del riesgo inherente de la enfermedad en cada paciente. Las tasas de curación después del trasplante varían entre el 30% y el 60%, siendo mejores en pacientes con enfermedad de bajo riesgo y en aquellos que tienen un buen perfil de respuesta postoperatoria.
La causa de muerte más común en los pacientes con síndrome mielodisplásico es la infección o el sangrado. Esto se debe a la disfunción de las células sanguíneas, que resulta en un déficit de glóbulos rojos, leucocitos y plaquetas, predisponiendo a los pacientes a infecciones graves, hemorragias y otros eventos relacionados con la insuficiencia hematopoyética. La mielodisplasia, debido a sus defectos en la diferenciación celular y la producción inadecuada de células sanguíneas maduras, compromete las defensas inmunológicas del cuerpo, y la trombocitopatía asociada aumenta la susceptibilidad al sangrado. En general, estos trastornos asociados contribuyen a la disminución de la esperanza de vida de los pacientes que no reciben un trasplante de células madre hematopoyéticas.
Un subtipo del síndrome mielodisplásico que tiene un pronóstico más favorable es el que está asociado con la deleción aislada del cromosoma 5 (del(5q)). Los pacientes con esta aberración cromosómica tienen una sobrevida a cinco años superior al 90%. Este grupo de pacientes, aunque aún presenta alteraciones hematológicas significativas, tiene una respuesta relativamente buena a los tratamientos disponibles, como los agentes hipometilantes, y un riesgo bajo de desarrollar leucemia aguda o complicaciones graves a largo plazo. La identificación de la del(5q) en estos pacientes es crucial para el manejo, ya que permite una estratificación del riesgo más precisa y un enfoque terapéutico adecuado.
Por otro lado, los pacientes con síndrome mielodisplásico de bajo riesgo, aquellos que no presentan un exceso de blastos en la médula ósea ni alteraciones citogenéticas adversas, también pueden tener un curso más favorable. Estos pacientes pueden experimentar una mayor supervivencia sin transformación leucémica, aunque en muchos casos la insuficiencia de la hematopoyesis puede requerir tratamientos de soporte, como transfusiones sanguíneas y terapias que estimulan la producción de células sanguíneas, además de un seguimiento constante para detectar posibles complicaciones.
En contraste, los pacientes que presentan un aumento en el número de blastos o aquellos con leucemia mielomonocítica crónica (CMML) tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar leucemia aguda, lo que está asociado con un mal pronóstico y una supervivencia corta, generalmente inferior a dos años, en ausencia de un trasplante alogénico. La progresión hacia leucemia aguda es una de las complicaciones más graves del síndrome mielodisplásico y aumenta considerablemente la mortalidad. Además, el tratamiento en estos casos se complica debido a la resistencia de las células leucémicas a los tratamientos convencionales y la necesidad de intervenciones más intensivas, como la quimioterapia intensiva y el trasplante de células madre hematopoyéticas.
Fuente y lecturas recomendadas:
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