Tratamiento de las úlceras inducidas por AINEs
Las úlceras inducidas por los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) son un problema médico común, dado que estos fármacos se utilizan ampliamente para tratar diversas condiciones como la artritis, el dolor y la inflamación. Los AINEs, aunque efectivos para el alivio de los síntomas, pueden tener efectos adversos sobre la mucosa gastrointestinal, que incluyen la formación de úlceras gástricas y duodenales. Estas úlceras son el resultado de un desequilibrio entre los factores protectores de la mucosa gastrointestinal, como la producción de moco y bicarbonato, y los factores lesivos, como la acción de los AINEs.
Los AINEs actúan inhibiendo las enzimas ciclooxigenasa (COX), que son esenciales para la síntesis de prostaglandinas. Las prostaglandinas tienen un papel fundamental en la protección de la mucosa gastrointestinal al promover la secreción de moco y bicarbonato, aumentar el flujo sanguíneo local y reducir la acidez gástrica. Al inhibir estas enzimas, especialmente la ciclooxigenasa-1 (COX-1), los AINEs disminuyen la producción de prostaglandinas, lo que a su vez reduce la protección de la mucosa gástrica, haciéndola más vulnerable a la acción nociva del ácido gástrico. Este mecanismo es el principal responsable de las úlceras inducidas por AINEs.
Tratamiento de úlceras activas
En los pacientes con úlceras inducidas por antiinflamatorios no esteroides (AINEs), es fundamental suspender el agente causante siempre que sea posible. Este enfoque tiene una base científica sólida, ya que los AINEs son conocidos por su capacidad para alterar la mucosa gastrointestinal, lo que provoca un desequilibrio entre los factores protectores de la mucosa y los factores agresivos, como el ácido gástrico. El principal mecanismo por el cual los AINEs inducen úlceras es su inhibición de las ciclooxigenasas, en particular la ciclooxigenasa-1, que desempeña un papel crucial en la producción de prostaglandinas protectoras en el tracto gastrointestinal. Las prostaglandinas son esenciales para la protección de la mucosa gástrica, ya que favorecen la secreción de moco, bicarbonato y aumentan el flujo sanguíneo en la zona, lo que amortigua el impacto de los jugos gástricos. Al inhibir estas enzimas, los AINEs reducen la producción de prostaglandinas, disminuyendo así la capacidad de la mucosa gástrica para defenderse de los efectos lesivos del ácido, lo que puede resultar en la formación de úlceras.
Por lo tanto, la suspensión del AINE es un paso crucial en el manejo de las úlceras inducidas por este tipo de fármacos. La interrupción del agente causante permite que la mucosa gástrica comience a recuperarse, ya que al eliminarse el fármaco, se restablecen parcialmente los mecanismos de defensa de la mucosa, favoreciendo la cicatrización. La mejoría de las úlceras es más rápida cuando el fármaco responsable es suspendido, ya que los inhibidores de la bomba de protones (o antagonistas de los receptores H2) pueden actuar de forma más eficaz en un entorno menos agresivo, es decir, con menor secreción ácida.
El tratamiento de las úlceras inducidas por AINEs se basa en la reducción de la secreción ácida para permitir la curación de la mucosa ulcerada. Los inhibidores de la bomba de protones, que son fármacos altamente eficaces en este contexto, bloquean de manera específica y potente la producción de ácido gástrico, proporcionando el ambiente adecuado para la cicatrización de la úlcera. Estos fármacos han demostrado una respuesta rápida y eficaz en el tratamiento tanto de úlceras gástricas como duodenales. Los antagonistas de los receptores H2 también pueden ser útiles en algunos casos, ya que inhiben la secreción de ácido gástrico, aunque los inhibidores de la bomba de protones suelen ser más eficaces. La reducción de la acidez permite que la mucosa gástrica se recupere sin estar expuesta continuamente al ambiente ácido, lo que favorece la regeneración celular y la curación de la úlcera.
Además de suspender el AINE, otro componente esencial del manejo de las úlceras inducidas por estos fármacos es la evaluación y tratamiento de la posible infección por Helicobacter pylori. Esta bacteria se ha identificado como un factor etiológico importante en la formación de úlceras pépticas, tanto gástricas como duodenales. En los pacientes con úlceras inducidas por AINEs, es necesario realizar pruebas para detectar la presencia de Helicobacter pylori debido a que la infección por esta bacteria puede agravar o complicar la úlcera. Si la infección por Helicobacter pylori se confirma mediante pruebas diagnósticas, es crucial iniciar un tratamiento antibiótico para erradicar la bacteria.
El tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori suele implicar una combinación de antibióticos y, a menudo, la continuación de un inhibidor de la bomba de protones para reducir la acidez gástrica. La erradicación de la infección por Helicobacter pylori no solo mejora la cicatrización de las úlceras, sino que también reduce significativamente el riesgo de recurrencia de las úlceras en el futuro, especialmente en aquellos pacientes que continúan utilizando AINEs de manera crónica. En algunos casos, la erradicación de la infección puede incluso reducir la necesidad de continuar con el uso de inhibidores de la bomba de protones de forma prolongada.
Es importante subrayar que, incluso si la infección por Helicobacter pylori no está presente, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones sigue siendo crucial para el manejo de las úlceras inducidas por AINEs. Sin embargo, en los casos en que Helicobacter pylori esté involucrada, la combinación de tratamiento antibiótico y supresores de ácido proporciona un enfoque terapéutico más completo y eficaz.
Prevención de úlceras inducidas por AINEs
La evaluación cuidadosa de los beneficios de la terapia con antiinflamatorios no esteroides (AINEs) frente a los riesgos de complicaciones cardiovasculares y gastrointestinales es crucial en la práctica clínica, debido a que el uso de estos fármacos está asociado con un conjunto de riesgos que pueden tener repercusiones significativas para la salud de los pacientes. Los AINEs, aunque son ampliamente utilizados para aliviar el dolor y la inflamación, pueden inducir efectos adversos que afectan tanto al sistema cardiovascular como al tracto gastrointestinal. Por ello, se debe realizar un análisis exhaustivo de la relación entre los beneficios esperados del tratamiento y los potenciales riesgos, especialmente en pacientes con factores predisponentes.
En cuanto a las complicaciones gastrointestinales, los AINEs no selectivos (AINEs que inhiben tanto la ciclooxigenasa-1 como la ciclooxigenasa-2) son bien conocidos por su capacidad para causar úlceras gástricas y duodenales. Las úlceras inducidas por estos fármacos ocurren en aproximadamente un 2% de todos los pacientes tratados anualmente. Sin embargo, el riesgo aumenta considerablemente en pacientes con factores de riesgo adicionales, alcanzando cifras de hasta un 10-20% de incidencia anual en aquellos con múltiples factores predisponentes. Estos factores incluyen la edad avanzada (superior a 60 años), antecedentes personales de enfermedad ulcerosa o complicaciones gástricas previas, el uso concurrente de terapias antiagregantes plaquetarias (como aspirina en dosis bajas o clopidogrel, o ambos), el tratamiento con anticoagulantes o corticosteroides, y la presencia de enfermedades médicas graves subyacentes, como enfermedades cardiovasculares o renales.
La razón por la cual estos factores aumentan el riesgo de complicaciones es que tanto los AINEs como estas condiciones subyacentes afectan la mucosa gastrointestinal de manera que favorecen el desarrollo de úlceras y otras complicaciones, como el sangrado gastrointestinal. Los AINEs interfieren con la producción de prostaglandinas, compuestos que protegen la mucosa gástrica mediante la estimulación de la secreción de moco y bicarbonato, además de mejorar el flujo sanguíneo local. Por lo tanto, en personas con factores como los mencionados, el uso de AINEs puede precipitar la aparición de úlceras y aumentar la gravedad de las complicaciones gastrointestinales, especialmente si estas personas tienen un sistema de defensa gástrica ya comprometido por otras patologías o tratamientos.
El riesgo de complicaciones cardiovasculares también debe ser considerado al utilizar AINEs, especialmente los AINEs no selectivos, ya que su uso puede estar asociado con un aumento en la incidencia de eventos adversos cardiovasculares, tales como infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y otros eventos tromboembólicos. Esto se debe a que los AINEs no selectivos inhiben la ciclooxigenasa-2, que es responsable de la producción de prostaglandinas que facilitan la vasodilatación y la inhibición de la agregación plaquetaria. Al inhibir esta enzima, los AINEs pueden predisponer a la formación de coágulos y aumentar el riesgo de complicaciones cardiovasculares, especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo, como hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia o tabaquismo.
Por tanto, tras evaluar estos riesgos, el clínico debe tomar decisiones informadas sobre el tipo de AINE más adecuado para cada paciente, considerando las características individuales de riesgo. Los AINEs no selectivos, que son más propensos a inducir efectos secundarios gastrointestinales y cardiovasculares, podrían ser reemplazados por inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (coxibes), que tienen un menor impacto en la mucosa gástrica y, por tanto, son una opción más segura en pacientes con antecedentes de úlceras o enfermedades gastrointestinales. Sin embargo, incluso los coxibes no están exentos de riesgos cardiovasculares, por lo que su uso debe ser cuidadosamente evaluado en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
Una vez seleccionado el tipo de AINE, el clínico debe aplicar estrategias adicionales para reducir al mínimo los riesgos asociados con el tratamiento. Entre estas estrategias se incluye el uso de la dosis más baja eficaz posible para controlar los síntomas y la limitación del tiempo de tratamiento a la duración más corta necesaria para evitar la exposición prolongada al fármaco. Este enfoque reduce tanto el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales como cardiovasculares, ya que la intensidad y la duración de la inhibición de las prostaglandinas se ven directamente relacionadas con la aparición de complicaciones.
En pacientes con un riesgo particularmente alto de complicaciones, se deben considerar medidas adicionales para proteger la mucosa gastrointestinal, como la coadministración de inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores H2, que reducen la secreción ácida y favorecen la cicatrización de las úlceras. También se puede considerar la utilización de terapias alternativas al AINE, como los analgésicos no esteroides más selectivos o fármacos que no presenten el mismo perfil de riesgo para los sistemas cardiovascular y gastrointestinal.
a. Realizar pruebas y tratar la infección por H. pylori
La infección por Helicobacter pylori es un factor etiológico importante en la patogénesis de las úlceras pépticas, tanto gástricas como duodenales. Helicobacter pylori es una bacteria gramnegativa que coloniza la mucosa gástrica y es capaz de sobrevivir en un ambiente ácido mediante la producción de ureasa, que neutraliza el ácido gástrico y facilita su permanencia en el estómago. Esta infección altera la integridad de la mucosa gástrica, promoviendo la inflamación y aumentando la vulnerabilidad a los efectos nocivos del ácido gástrico, lo que puede resultar en la formación de úlceras.
En pacientes con antecedentes conocidos de enfermedad ulcerosa péptica, especialmente aquellos que requieren tratamiento con antiinflamatorios no esteroides (AINEs) o agentes antiagregantes plaquetarios, como la aspirina o el clopidogrel, la detección de Helicobacter pylori y su tratamiento adecuado son pasos fundamentales en la prevención de complicaciones adicionales. El uso de AINEs y agentes antiagregantes plaquetarios, por sí mismos, aumenta el riesgo de úlceras y otras complicaciones gastrointestinales, debido a su efecto inhibitorio sobre la ciclooxigenasa-1 (COX-1), que reduce la producción de prostaglandinas protectoras en la mucosa gástrica. Este efecto, combinado con la presencia de Helicobacter pylori, puede multiplicar significativamente el riesgo de formación de úlceras y de complicaciones como el sangrado gastrointestinal.
Por lo tanto, realizar pruebas para detectar Helicobacter pylori en pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica que estén recibiendo tratamiento con AINEs o agentes antiagregantes plaquetarios es una estrategia clave para mejorar su pronóstico y reducir la incidencia de complicaciones. La infección por Helicobacter pylori puede agravar las lesiones en la mucosa gástrica causadas por los AINEs, lo que aumenta la probabilidad de que las úlceras no solo se desarrollen, sino que también se compliquen con sangrados o perforaciones. Detectar y tratar esta infección es, por tanto, una medida preventiva esencial, ya que la erradicación de Helicobacter pylori reduce el riesgo de recurrencia de las úlceras gástricas y duodenales, e incluso puede disminuir la probabilidad de que las complicaciones asociadas con el uso de AINEs se presenten o se agraven.
La erradicación de la infección por Helicobacter pylori se logra mediante un tratamiento combinado que generalmente incluye un antibiótico para eliminar la bacteria, junto con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) para reducir la acidez gástrica y promover la cicatrización de la mucosa. Sin embargo, es importante resaltar que, aunque la erradicación de Helicobacter pylori disminuye significativamente el riesgo de complicaciones relacionadas con AINEs, esta no es una solución completa, especialmente en pacientes de alto riesgo. La infección por Helicobacter pylori y la administración de AINEs tienen efectos sinérgicos en la inducción de úlceras, pero incluso en ausencia de la bacteria, el uso de AINEs sigue siendo un factor de riesgo para la formación de úlceras y sangrados gastrointestinales.
Por ello, en pacientes de alto riesgo, como aquellos con antecedentes de úlceras o complicaciones gastrointestinales previas, o en aquellos que requieren un tratamiento prolongado con AINEs, la coterapia con un inhibidor de la bomba de protones sigue siendo esencial. Los inhibidores de la bomba de protones son medicamentos que bloquean la secreción de ácido gástrico, creando un entorno menos ácido que favorece la cicatrización de las úlceras y previene la formación de nuevas lesiones gástricas. Aunque la erradicación de Helicobacter pylori reduce el riesgo, no lo elimina por completo, y el uso continuo de inhibidores de la bomba de protones es particularmente importante en aquellos pacientes con un mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales debido al uso de AINEs.
b. Inhibidores de la bomba de protones —
El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) administrados por vía oral, una vez al día, ha demostrado ser altamente eficaz en la prevención de úlceras gástricas y duodenales inducidas por el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINEs). Este tipo de tratamiento está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) específicamente para la prevención de úlceras asociadas al uso de AINEs debido a su capacidad para reducir la secreción ácida gástrica, un factor clave en la formación de úlceras. Los IBP, como el rabeprazol, omeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol, pantoprazol y esomeprazol, son capaces de inhibir de manera eficaz la bomba de protones en las células parietales del estómago, lo que disminuye significativamente la producción de ácido gástrico. Esta disminución de la acidez proporciona un entorno más favorable para la cicatrización de las úlceras y reduce el riesgo de daño adicional a la mucosa gástrica.
El uso de IBP se ha demostrado efectivo no solo para tratar las úlceras, sino también para prevenir su aparición en pacientes que requieren tratamiento con AINEs, los cuales son conocidos por su capacidad de dañar la mucosa gástrica debido a su efecto inhibidor sobre la ciclooxigenasa-1 (COX-1), lo que reduce la producción de prostaglandinas protectoras en el tracto gastrointestinal. La inhibición de las prostaglandinas, que son esenciales para mantener la integridad de la mucosa gástrica, aumenta la vulnerabilidad de esta a los efectos nocivos del ácido gástrico. Por lo tanto, la protección proporcionada por los IBP se basa en su capacidad para reducir este riesgo al bloquear la producción de ácido gástrico.
A pesar de su eficacia, los IBP no son completamente protectores, especialmente en pacientes de alto riesgo. Esto se debe a que, aunque los IBP proporcionan una potente reducción de la acidez, no eliminan completamente todos los factores de riesgo asociados con el uso de AINEs. En ensayos clínicos prospectivos controlados realizados en pacientes con antecedentes de complicaciones ulcerosas relacionadas con AINEs, se observó que la incidencia de hemorragias recurrentes en pacientes tratados con AINEs no selectivos y un IBP fue de aproximadamente un 5% después de seis meses de tratamiento. Esta cifra es relativamente baja, pero refleja que los IBP no son infalibles en la prevención de complicaciones graves, como las hemorragias gastrointestinales, en ciertos grupos de pacientes.
Por otro lado, en ensayos clínicos controlados que incluyeron pacientes con antecedentes de complicaciones ulcerosas relacionadas con aspirina en dosis bajas, se observó una diferencia considerable en la incidencia de hemorragias recurrentes. En los pacientes que tomaban solo aspirina en dosis bajas, la incidencia de hemorragias recurrentes por úlceras fue de aproximadamente un 15% al año, un porcentaje notablemente alto que resalta el riesgo significativo asociado con este tratamiento. Sin embargo, en los pacientes que recibieron aspirina en dosis bajas junto con un IBP, la incidencia de hemorragias recurrentes se redujo significativamente, cayendo a un rango de entre el 0% y el 2% anual. Estos resultados subrayan la alta eficacia de los IBP en la prevención de complicaciones ulcerosas relacionadas con el uso de aspirina, incluso en pacientes con un riesgo elevado de complicaciones, como aquellos con antecedentes de úlceras o enfermedades gastrointestinales previas.
Es importante señalar que, aunque el recubrimiento entérico de la aspirina puede reducir el daño tópico directo al estómago al evitar que el ácido gástrico entre en contacto directo con la aspirina, este recubrimiento no elimina las demás complicaciones asociadas con el uso de aspirina. La aspirina en dosis bajas, aunque es menos agresiva en cuanto a la irritación directa de la mucosa gástrica, sigue teniendo efectos inhibitorios sobre las prostaglandinas protectoras, lo que la convierte en un factor de riesgo para la formación de úlceras y hemorragias. El recubrimiento entérico puede ayudar a reducir algunos de estos efectos, pero no impide la inhibición global de la COX-1 y las consecuencias a largo plazo de esta inhibición, que son los mecanismos subyacentes en la formación de úlceras y el sangrado gastrointestinal.
c. Recomendaciones para reducir el riesgo de complicaciones ulcerosas por AINEs no selectivos y coxibs
La gestión del riesgo de complicaciones ulcerosas inducidas por los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) es un aspecto fundamental en la práctica clínica, especialmente dado que estos fármacos, aunque eficaces para aliviar el dolor y la inflamación, pueden inducir efectos adversos en el tracto gastrointestinal, como úlceras, hemorragias y perforaciones. La elección del tipo de AINE y las estrategias de prevención deben basarse en una evaluación exhaustiva del riesgo de cada paciente, considerando tanto factores gastrointestinales como cardiovasculares. A continuación se presentan las recomendaciones para reducir el riesgo de complicaciones ulcerosas en función de dichos factores.
En los pacientes que no presentan factores de riesgo para complicaciones cardiovasculares ni gastrointestinales, se puede considerar la administración de un AINE no selectivo sin la necesidad de terapias coadyuvantes. Los AINEs no selectivos, como el ibuprofeno o el naproxeno, son efectivos en el tratamiento de la inflamación y el dolor, pero su uso en estos pacientes no requiere medidas adicionales, ya que su riesgo de complicaciones ulcerosas es bajo. En este grupo, el riesgo de úlceras y hemorragias gastrointestinales es mínimo, y por tanto, la administración de un AINE solo es generalmente segura, siempre y cuando se utilice en la dosis más baja posible y durante el menor tiempo necesario para controlar los síntomas.
Para los pacientes que presentan uno o dos factores de riesgo gastrointestinales, como antecedentes de úlceras, edad avanzada, uso concurrente de otros fármacos que afectan la mucosa gástrica, o enfermedades gastrointestinales previas, es recomendable emplear un enfoque más precautorio. En este caso, el tratamiento con un coxib solo es una opción viable. Los coxibs, como el celecoxib, son AINEs selectivos para la ciclooxigenasa-2 (COX-2), lo que significa que tienen un menor impacto en la COX-1, una enzima que desempeña un papel crucial en la protección de la mucosa gástrica. Esto reduce el riesgo de efectos adversos gastrointestinales, como úlceras y sangrados. En estos pacientes, el coxib puede ser utilizado como una opción más segura, debido a su menor riesgo de causar daños a la mucosa gástrica en comparación con los AINEs no selectivos.
En casos en los que se decida utilizar un AINE no selectivo, este debe ser administrado junto con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) una vez al día. Los IBP, como el omeprazol o el pantoprazol, son altamente efectivos en la reducción de la secreción ácida gástrica, lo que protege la mucosa gastrointestinal y facilita la cicatrización de las úlceras. Esta combinación reduce significativamente el riesgo de complicaciones ulcerosas en pacientes con factores de riesgo gastrointestinal moderados. Los IBP no solo disminuyen la acidez gástrica, sino que también contribuyen a mejorar la seguridad de los AINEs no selectivos al disminuir el daño a la mucosa gástrica.
En los pacientes con múltiples factores de riesgo gastrointestinal, como aquellos con antecedentes de úlceras, uso crónico de AINEs o tratamientos concomitantes con otros fármacos que afectan la mucosa gástrica, el uso de AINEs debe ser evitado siempre que sea posible. Sin embargo, en aquellos casos en los que el tratamiento con AINEs sea absolutamente necesario para el control del dolor o la inflamación, se recomienda una estrategia de tratamiento combinada. En estos pacientes, se debe considerar la utilización de celecoxib, un AINE selectivo para la COX-2, o un AINE no selectivo parcialmente selectivo para la COX-2, como el etodolaco o el meloxicam, en combinación con un IBP administrado una vez al día.
Los AINEs selectivos para la COX-2, como el celecoxib, tienen un riesgo reducido de causar úlceras y hemorragias gastrointestinales en comparación con los AINEs no selectivos, debido a su acción específica sobre la COX-2, que está asociada principalmente con la inflamación, mientras que la COX-1 juega un papel clave en la protección de la mucosa gástrica. No obstante, los pacientes con múltiples factores de riesgo gastrointestinal siguen siendo susceptibles a complicaciones, por lo que el tratamiento combinado con un IBP sigue siendo esencial. El IBP ayuda a proteger la mucosa gástrica y a reducir la acidez, minimizando así el riesgo de complicaciones ulcerosas, especialmente en estos pacientes con un alto riesgo.
En los pacientes con un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares, como aquellos con antecedentes de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva o hipertensión no controlada, el uso de AINEs debe ser evitado en la medida de lo posible. Los AINEs no selectivos y los coxibs están asociados con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, como infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y otros eventos tromboembólicos. En estos casos, la prioridad es minimizar el riesgo cardiovascular, y en lugar de recurrir a los AINEs, se deben considerar otras opciones terapéuticas para el manejo del dolor y la inflamación, como los analgésicos no esteroides con menor riesgo cardiovascular o terapias alternativas.
Si el uso de AINEs es indispensable, se debe considerar cuidadosamente la elección del fármaco y su dosis, priorizando aquellos AINEs con menor impacto cardiovascular, y combinándolos con un IBP para proteger la mucosa gástrica. Sin embargo, dado que el riesgo cardiovascular sigue presente, en estos pacientes es fundamental evaluar otras opciones que no involucren el uso de AINEs, como terapias biológicas o medicamentos dirigidos específicamente a la inflamación sin los efectos adversos de los AINEs.
d. Recomendaciones para reducir el riesgo de complicaciones ulcerosas con el uso de agentes antiagregantes plaquetarios
El uso de agentes antiagregantes plaquetarios, como la aspirina y el clopidogrel, es una estrategia común y efectiva en la prevención de eventos cardiovasculares, especialmente en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el empleo de estos medicamentos conlleva un riesgo inherente de complicaciones gastrointestinales, entre las que destacan las úlceras gástricas, hemorragias y perforaciones. Estos efectos adversos son particularmente preocupantes en pacientes que requieren terapia antiagregante plaquetaria a largo plazo, ya que pueden afectar la calidad de vida y la supervivencia del paciente. Por lo tanto, es fundamental adoptar estrategias que minimicen el riesgo de complicaciones gastrointestinales graves en estos pacientes.
El riesgo de complicaciones gastrointestinales significativas en personas que toman aspirina en dosis bajas (81-325 miligramos por día) o clopidogrel, o una combinación de ambos, para la profilaxis cardiovascular es relativamente bajo, con una incidencia anual estimada de aproximadamente un 0,5%. Sin embargo, este riesgo aumenta cuando se combinan la aspirina con otros agentes, como el clopidogrel o los anticoagulantes, los cuales pueden potenciar el riesgo de sangrados gastrointestinales. La aspirina, incluso en dosis bajas, inhibe la ciclooxigenasa-1, una enzima clave en la producción de prostaglandinas que tienen un efecto protector sobre la mucosa gástrica. Al reducir la síntesis de estas prostaglandinas, la aspirina puede causar un daño directo a la mucosa gastrointestinal, lo que aumenta el riesgo de úlceras y hemorragias, especialmente en aquellos pacientes que ya tienen factores de riesgo gastrointestinal.
En general, se recomienda que la aspirina se administre a 81 miligramos por día en la mayoría de los pacientes, ya que esta dosis tiene un riesgo menor de causar complicaciones gastrointestinales, pero proporciona una protección cardiovascular comparable a las dosis más altas de aspirina. Esta dosis baja es eficaz para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares sin incrementar significativamente los riesgos gastrointestinales. Sin embargo, las complicaciones gastrointestinales son más frecuentes en aquellos pacientes que toman aspirina en combinación con otros agentes antiagregantes plaquetarios, como el clopidogrel, o con anticoagulantes, dado que estos fármacos, al afectar la coagulación sanguínea, pueden incrementar la probabilidad de sangrados gastrointestinales.
En los pacientes que toman aspirina o clopidogrel, especialmente aquellos con antecedentes de enfermedad ulcerosa o que presentan dispepsia (síntomas como dolor abdominal, acidez estomacal, o indigestión), se recomienda realizar pruebas para detectar la infección por Helicobacter pylori. Esta bacteria es una causa conocida de úlceras gástricas y duodenales y puede empeorar las complicaciones gastrointestinales en pacientes tratados con agentes antiagregantes plaquetarios. Si la prueba para Helicobacter pylori resulta positiva, se debe iniciar un tratamiento antibiótico para erradicar la infección, lo cual puede reducir considerablemente el riesgo de complicaciones ulcerosas y hemorragias en estos pacientes. La erradicación de la infección por Helicobacter pylori es una estrategia importante en la prevención de úlceras y hemorragias, incluso en aquellos pacientes que continúan con terapia antiagregante plaquetaria.
En pacientes con riesgo de complicaciones gastrointestinales, especialmente aquellos con antecedentes de úlceras o sangrados gastrointestinales, se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) para reducir la secreción ácida gástrica y proteger la mucosa gastrointestinal. Los IBP, como el omeprazol, pantoprazol y lansoprazol, son especialmente efectivos en la prevención de úlceras gástricas y duodenales inducidas por el uso prolongado de aspirina o clopidogrel. Estos medicamentos bloquean la producción de ácido en el estómago, lo que ayuda a reducir el riesgo de daño a la mucosa gástrica, promoviendo la cicatrización de úlceras existentes y previniendo la formación de nuevas úlceras.
En general, los pacientes que toman aspirina en dosis bajas o terapia antiagregante dual (aspirina y clopidogrel) deben recibir un IBP una vez al día para proteger su tracto gastrointestinal. Sin embargo, para los pacientes más jóvenes (menos de 60-70 años) que no presentan otros factores de riesgo para complicaciones gastrointestinales, es posible administrar aspirina en dosis bajas o terapia antiagregante dual sin la necesidad de un IBP. En estos casos, el riesgo de complicaciones gastrointestinales es suficientemente bajo como para no requerir la protección adicional de un IBP.
El manejo de pacientes que requieren terapia antiagregante dual con clopidogrel y aspirina es un desafío particular, ya que el clopidogrel es un profármaco que necesita ser activado en el hígado por la enzima CYP2C19 del citocromo P450. Los inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol y el esomeprazol, son conocidos por inhibir la actividad de esta enzima, lo que podría disminuir la eficacia del clopidogrel al interferir con su activación. De hecho, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha emitido una advertencia para evitar el uso concomitante de clopidogrel con omeprazol y esomeprazol debido a esta interacción.
En pacientes que requieren tratamiento con clopidogrel y aspirina, los expertos han recomendado el uso de otros inhibidores de la bomba de protones, como el pantoprazol, rabeprazol, lansoprazol o dexlansoprazol, que tienen un menor efecto sobre la enzima CYP2C19 y, por lo tanto, no interfieren tanto con la activación del clopidogrel. En aquellos pacientes con un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal, como aquellos con antecedentes de úlceras pépticas o sangrados gastrointestinales previos, los IBP recomendados pueden ser eficaces para prevenir el sangrado gastrointestinal superior asociado con el uso de aspirina o terapia antiagregante dual.
Para los pacientes con un menor riesgo de sangrado gastrointestinal, la necesidad de un IBP debe evaluarse cuidadosamente, sopesando los riesgos y beneficios. En algunos casos, un antagonista de los receptores H2, como la famotidina o la nizatidina, puede ser una alternativa aceptable, aunque los IBP siguen siendo más efectivos para prevenir el sangrado gastrointestinal superior.
Una alternativa al clopidogrel en pacientes que requieren terapia antiagregante plaquetaria dual es el ticagrelor, un agente antiagregante plaquetario que no requiere activación hepática. A diferencia del clopidogrel, el ticagrelor no interactúa con la enzima CYP2C19, lo que significa que no se ve afectado por los inhibidores de la bomba de protones. Esto lo convierte en una opción atractiva para pacientes que requieren una protección antiagregante plaquetaria sin las interacciones farmacológicas que pueden ocurrir con el clopidogrel y los inhibidores de la bomba de protones.
Fuente y lecturas recomendadas:
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- Howden CW et al. Recent developments pertaining to H pylori infection. Am J Gastroenterol. 2021;116:1. [PMID: 33378314]
- Hulten KG et al. National and regional US antibiotic resistance to Helicobacter pylori: lessons from a clinical trial. Gastroenterology. 2021;161:342. [PMID: 33798524]
- Kurlander JE et al. Trials of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention lack strategies to ensure appropriate gastroprotection. Am J Gastroenterol. 2021;116:821. [PMID: 33982954]
- Yunusa E et al. Cost-effectiveness of vonoprazan-based and rifabutin-based vs other regimens as first-line treatment of Helicobacter pylori infection in the United States. Am J Gastroenterol. 2023;118:635. [PMID: 36693030]
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