La odinofagia es el dolor desencadenado por el acto de la deglución. Constituye un síntoma clínico específico que debe diferenciarse de la disfagia, la cual corresponde a la dificultad para el paso del bolo alimenticio desde la cavidad oral hasta el estómago. Aunque ambos síntomas pueden coexistir en un mismo paciente, representan procesos fisiopatológicos distintos. Mientras la disfagia suele reflejar una alteración mecánica o funcional del transporte del alimento, la odinofagia indica, en la mayoría de los casos, la existencia de un proceso inflamatorio, infeccioso, ulcerativo, químico o neoplásico que afecta la mucosa de la orofaringe o del esófago. La identificación precisa de esta diferencia tiene implicaciones diagnósticas y terapéuticas fundamentales, ya que orienta la selección de los estudios complementarios y permite establecer prioridades en la búsqueda etiológica.
La mucosa del esófago y de la faringe posee abundantes terminaciones nerviosas aferentes pertenecientes principalmente a los nervios glosofaríngeo, vago y ramas del sistema nervioso autónomo. Cuando la integridad del epitelio se altera por inflamación, ulceración, necrosis o invasión tumoral, se liberan mediadores inflamatorios como prostaglandinas, bradicinina, histamina, sustancia P, factor de necrosis tumoral alfa e interleucinas, los cuales disminuyen el umbral de activación de los nociceptores. Como consecuencia, el paso del bolo alimenticio, especialmente cuando es sólido o caliente, produce una estimulación dolorosa intensa que el paciente identifica como odinofagia. Este mecanismo explica por qué el síntoma suele asociarse a lesiones de la superficie mucosa más que a alteraciones de la motilidad esofágica.
La intensidad del dolor puede variar desde una molestia leve hasta un dolor incapacitante que impide la alimentación y la hidratación. En algunos pacientes el dolor aparece únicamente durante la ingestión de alimentos sólidos, mientras que en otros también ocurre con líquidos o incluso con la propia saliva, lo cual suele indicar un compromiso inflamatorio más extenso o profundo. La localización referida por el paciente tampoco siempre coincide con el sitio anatómico de la lesión debido a la convergencia de las vías aferentes viscerales, por lo que el dolor retroesternal puede originarse tanto en el esófago medio como en el distal.
Causas infecciosas
Las infecciones representan una de las principales causas de odinofagia, particularmente en personas con inmunosupresión secundaria a infección por virus de la inmunodeficiencia humana, trasplante de órganos, neoplasias hematológicas, quimioterapia, tratamiento prolongado con glucocorticoides o inmunomoduladores y diabetes mellitus avanzada. En estos pacientes, la alteración de la inmunidad celular favorece la proliferación de microorganismos oportunistas capaces de invadir la mucosa esofágica.
La esofagitis por Candida constituye la causa infecciosa más frecuente de odinofagia en pacientes inmunocomprometidos. Habitualmente es producida por Candida albicans, aunque otras especies también pueden estar implicadas. El hongo invade el epitelio escamoso superficial, produce placas blanquecinas adherentes, edema, erosiones y ulceraciones, generando dolor intenso durante la deglución. Además de la odinofagia, pueden coexistir disfagia, dolor retroesternal y candidiasis oral, aunque esta última puede estar ausente. La endoscopia muestra placas blanquecinas características que pueden desprenderse al contacto, dejando una superficie eritematosa o ulcerada. La confirmación diagnóstica se obtiene mediante biopsia o cepillado con demostración de levaduras y pseudohifas.
La esofagitis por virus del herpes simple suele observarse en pacientes con inmunodepresión, aunque también puede presentarse en individuos inmunocompetentes. El virus produce necrosis focal del epitelio escamoso con formación de múltiples ulceraciones pequeñas, profundas y bien delimitadas. La odinofagia suele ser intensa y de inicio relativamente brusco. La endoscopia identifica múltiples úlceras pequeñas con bordes elevados, mientras que la biopsia tomada en el borde de la lesión demuestra los cambios citopáticos característicos.
La esofagitis por citomegalovirus afecta principalmente a pacientes con inmunosupresión profunda. En este caso, el virus infecta preferentemente las células endoteliales y estromales, generando extensas ulceraciones lineales o longitudinales que producen dolor intenso al tragar, fiebre y ocasionalmente hemorragia digestiva. Las biopsias deben obtenerse del fondo de la úlcera, donde se localizan las células infectadas.
Las infecciones bacterianas del esófago son considerablemente menos frecuentes y generalmente aparecen en presencia de lesiones mucosas previas, inmunodepresión grave o instrumentación del tracto digestivo. Diversos microorganismos pueden ocasionar ulceraciones, abscesos o necrosis que originan odinofagia severa.
Las infecciones agudas de la orofaringe también producen odinofagia. La faringitis estreptocócica, la amigdalitis bacteriana, la mononucleosis infecciosa y múltiples infecciones virales respiratorias generan inflamación intensa de la mucosa faríngea, edema y estimulación de los nociceptores durante el paso del alimento.
Durante la pandemia por enfermedad por coronavirus 2019 se describió una forma de presentación caracterizada por odinofagia intensa asociada a la variante Omicron. En algunos pacientes el cuadro clínico simuló una epiglotitis aguda debido al dolor intenso, disfagia, voz apagada y dificultad para deglutir secreciones. Aunque la mayoría correspondía a inflamación faríngea intensa sin compromiso significativo de la vía aérea, estos casos demostraron la necesidad de considerar esta infección dentro del diagnóstico diferencial de la odinofagia aguda.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico y esofagitis erosiva
La enfermedad por reflujo gastroesofágico constituye una de las causas más frecuentes de inflamación esofágica. La exposición repetida de la mucosa al ácido gástrico, la pepsina y, en algunos pacientes, a las sales biliares, rompe los mecanismos fisiológicos de defensa del epitelio. Inicialmente se desarrolla hiperemia y edema; posteriormente aparecen erosiones, ulceraciones y pérdida de la continuidad mucosa.
La odinofagia suele aparecer cuando existe una esofagitis erosiva moderada o grave. El contacto del bolo alimenticio con las áreas ulceradas desencadena una intensa respuesta dolorosa. Generalmente el paciente también presenta pirosis, regurgitación ácida y dolor retroesternal, aunque algunos individuos pueden consultar principalmente por odinofagia.
La inflamación crónica favorece el desarrollo de estenosis pépticas, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico, por lo que la persistencia de los síntomas requiere evaluación endoscópica.
Esofagitis eosinofílica
La esofagitis eosinofílica es una enfermedad inflamatoria inmunomediada caracterizada por infiltración predominante de eosinófilos en la mucosa esofágica. Se relaciona con mecanismos de hipersensibilidad frente a antígenos alimentarios o ambientales y con una respuesta inmunitaria mediada principalmente por linfocitos colaboradores tipo 2.
La inflamación persistente induce remodelado tisular, fibrosis subepitelial y alteración de la elasticidad del esófago. Aunque el síntoma predominante suele ser la disfagia por alimentos sólidos y la impactación alimentaria, algunos pacientes presentan odinofagia secundaria a erosiones superficiales o inflamación activa.
La endoscopia puede mostrar anillos concéntricos, surcos longitudinales, exudados blanquecinos, edema difuso y estenosis. No obstante, un porcentaje de pacientes presenta una endoscopia aparentemente normal, por lo que siempre deben obtenerse múltiples biopsias del esófago proximal y distal cuando exista sospecha clínica.
Esofagitis inducida por medicamentos
La denominada esofagitis por medicamentos o esofagitis por pastillas se produce cuando un comprimido permanece retenido durante tiempo prolongado en el esófago, liberando sustancias con efecto cáustico local.
El mecanismo fisiopatológico depende del contacto directo entre el medicamento y la mucosa. La elevada concentración local provoca lesión química, necrosis epitelial e inflamación aguda. Factores como ingerir el medicamento con poca agua, acostarse inmediatamente después de tomarlo, alteraciones anatómicas esofágicas y edad avanzada aumentan el riesgo.
Entre los medicamentos más frecuentemente implicados destacan las tetraciclinas, especialmente la doxiciclina; los bisfosfonatos; los antiinflamatorios no esteroideos; el sulfato ferroso; el cloruro de potasio; el ácido ascórbico y la quinidina.
El cuadro clínico suele iniciarse pocas horas o pocos días después de la ingestión del medicamento y se caracteriza por odinofagia intensa, dolor retroesternal y, ocasionalmente, disfagia. La endoscopia demuestra ulceraciones localizadas, habitualmente en el tercio medio del esófago, sitio donde el estrechamiento fisiológico favorece la retención de los comprimidos.
Causas estructurales y neoplásicas
Las neoplasias del esófago pueden producir odinofagia cuando infiltran profundamente la mucosa y las estructuras nerviosas. Inicialmente el síntoma predominante suele ser la disfagia progresiva para alimentos sólidos; sin embargo, conforme el tumor ulcera la superficie mucosa aparece dolor durante la deglución.
El carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma representan los principales tumores malignos esofágicos. Ambos pueden manifestarse con pérdida involuntaria de peso, anorexia, anemia, hemorragia digestiva y odinofagia progresiva.
Los tumores del cardias gástrico con extensión proximal también pueden afectar el esófago distal y generar síntomas similares.
En pacientes con leucemia o linfoma puede producirse infiltración neoplásica de la pared esofágica, ocasionando ulceraciones, edema y dolor al deglutir. Asimismo, la quimioterapia y la radioterapia pueden inducir mucositis grave, necrosis del epitelio y ulceraciones difusas responsables de odinofagia intensa.
Trastornos motores
Los trastornos motores constituyen una causa mucho menos frecuente de odinofagia. En la mayoría de estas enfermedades predomina la disfagia debido a alteraciones de la coordinación o de la fuerza de las contracciones esofágicas.
El espasmo esofágico distal representa la principal excepción. Las contracciones simultáneas, prolongadas y de elevada amplitud pueden producir dolor torácico y, ocasionalmente, odinofagia. Sin embargo, incluso en estos casos suele coexistir una importante alteración funcional de la deglución.
Otros trastornos motores, como la acalasia, la obstrucción funcional de la unión esofagogástrica o la hipercontractilidad esofágica, raramente producen dolor durante la deglución como manifestación predominante, salvo cuando existe inflamación secundaria por retención prolongada de alimentos.
Abordaje diagnóstico
La evaluación diagnóstica comienza con una historia clínica detallada destinada a establecer la localización del dolor, su relación con alimentos sólidos o líquidos, la velocidad de instauración, los síntomas asociados y los factores predisponentes.
Una odinofagia de aparición súbita asociada a fiebre orienta hacia una etiología infecciosa de la orofaringe o del esófago. Cuando el paciente presenta inmunosupresión, la sospecha de esofagitis por Candida, virus del herpes simple o citomegalovirus adquiere prioridad debido a su elevada frecuencia y a la necesidad de instaurar tratamiento específico de forma temprana.
La presencia de dolor intenso inmediatamente después de iniciar un nuevo medicamento sugiere esofagitis inducida por comprimidos.
La asociación con pirosis y regurgitación favorece el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Cuando la odinofagia evoluciona progresivamente durante semanas o meses y se acompaña de pérdida involuntaria de peso, anemia, hemorragia digestiva, disfagia progresiva o antecedentes de tabaquismo y consumo excesivo de alcohol, debe descartarse de manera prioritaria una neoplasia esofágica.
La endoscopia digestiva alta constituye el método diagnóstico de elección para la mayoría de los pacientes con odinofagia significativa, ya que permite la visualización directa de la mucosa, la obtención de biopsias y, en determinados casos, la aplicación de intervenciones terapéuticas. Las biopsias permiten confirmar infecciones oportunistas, esofagitis eosinofílica, lesiones neoplásicas y diversas enfermedades inflamatorias.
La tomografía computarizada con contraste resulta especialmente útil cuando existe sospecha de perforación, abscesos profundos, compromiso mediastínico, extensión tumoral o complicaciones extraluminales.
La manometría esofágica de alta resolución está indicada cuando la endoscopia y las biopsias son normales, pero persiste la sospecha de un trastorno motor. Debido a que la odinofagia suele reflejar enfermedad mucosa, este estudio generalmente se reserva para casos seleccionados.
Signos de alarma
Existen manifestaciones clínicas cuya presencia obliga a realizar una evaluación diagnóstica urgente. Entre ellas destacan la odinofagia intensa acompañada de fiebre elevada, dificultad respiratoria, estridor, incapacidad para deglutir saliva, inmunosupresión grave, hemorragia digestiva, dolor torácico intenso, pérdida significativa de peso, anemia, masa cervical palpable y disfagia progresiva.
La identificación temprana de estos signos permite diagnosticar oportunamente infecciones invasivas, perforación esofágica, epiglotitis, abscesos profundos del cuello y neoplasias malignas, situaciones que pueden comprometer la vida del paciente si no reciben tratamiento inmediato.
Fuente y lecturas recomendadas:
- American Gastroenterological Association Institute. (2020). AGA Institute guideline on the management of eosinophilic esophagitis. Gastroenterology, 158(6), 1776–1786.
- Di Sabatino, A., Lenti, M. V., Miceli, E., Corazza, G. R., & Bazzoli, F. (2020). Drug-induced esophagitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 44–45, 101665.
- Katz, P. O., Dunbar, K. B., Schnoll-Sussman, F. H., Greer, K. B., Yadlapati, R., & Spechler, S. J. (2022). ACG Clinical Guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. American Journal of Gastroenterology, 117(1), 27–56.
- Kahrilas, P. J., Pandolfino, J. E., & Hirano, I. (2017). ACG Clinical Guideline: Clinical use of esophageal physiologic testing. American Journal of Gastroenterology, 112(8), 1241–1258.
- Kahrilas, P. J., Shaheen, N. J., Vaezi, M. F., & colaboradores. (2023). ACG Clinical Guideline: Diagnosis and management of achalasia. American Journal of Gastroenterology, 118(1), 30–54.
- Kasper, D. L., Hauser, S. L., Jameson, J. L., Fauci, A. S., Longo, D. L., & Loscalzo, J. (Eds.). (2022). Harrison’s Principles of Internal Medicine (21st ed.). McGraw-Hill.
- Malfertheiner, P., Kandulski, A., & Venerito, M. (2017). Proton pump inhibitors: Understanding the complications and risks. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 14(12), 697–710.
- Rubenstein, J. H., & Chen, J. W. (2018). Epidemiology of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology Clinics of North America, 47(1), 1–14.
- Yadlapati, R., Kahrilas, P. J., Fox, M. R., Bredenoord, A. J., Prakash Gyawali, C., Roman, S., Babaei, A., Mittal, R. K., Rommel, N., Savarino, E., & Pandolfino, J. E. (2021). Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago Classification Version 4.0. Neurogastroenterology & Motility, 33(1), e14058.
- Young, V. N., Pynnonen, M. A., & Rosen, C. A. (2022). Evaluation of acute odynophagia and pharyngitis. En Current Diagnosis & Treatment: Otolaryngology—Head and Neck Surgery. McGraw-Hill.
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