Conceptos clave de la pancreatitis aguda
La pancreatitis aguda es una condición médica caracterizada por la inflamación súbita del páncreas, un órgano vital que desempeña funciones esenciales tanto en la digestión como en la regulación de la glucosa en sangre. Esta enfermedad puede manifestarse de diversas maneras, desde cuadros leves y autolimitados hasta formas severas que pueden amenazar la vida del paciente.
Diagnóstico
El diagnóstico de pancreatitis aguda se basa en una combinación de hallazgos clínicos, análisis de laboratorio y estudios de imagen. Sin embargo, la tomografía computarizada no se recomienda de manera rutinaria en las primeras 48 a 72 horas después de la presentación inicial de la enfermedad, salvo en casos donde el diagnóstico sea incierto o el paciente no muestre mejoría.
La razón principal detrás de esta recomendación radica en la evolución natural de la pancreatitis aguda. Durante las primeras horas y días de la enfermedad, el proceso inflamatorio está en desarrollo. En esta fase inicial, los cambios estructurales en el páncreas y en los tejidos circundantes pueden no ser evidentes en las imágenes obtenidas a través de la tomografía computarizada. Los hallazgos típicos, como la inflamación peripancreática o la necrosis, pueden no aparecer con claridad en este período temprano, lo que puede llevar a resultados falsamente negativos o a la subestimación de la gravedad de la enfermedad.
Además, realizar una tomografía computarizada en esta fase temprana puede contribuir a un aumento innecesario en la exposición del paciente a radiación ionizante. La tomografía computarizada, aunque es una herramienta diagnóstica muy valiosa, implica un riesgo asociado a la radiación, especialmente si se considera que muchos pacientes pueden no necesitar este estudio para un diagnóstico efectivo.
Por otro lado, en el caso de que el paciente no muestre mejoría clínica o si el diagnóstico inicial no es claro, la tomografía computarizada puede ser útil para evaluar la presencia de complicaciones, como necrosis pancreática, abscesos o colecciones líquidas. En estos escenarios, el estudio de imagen puede proporcionar información crítica que influya en la decisión terapéutica, permitiendo una intervención más adecuada y oportuna.
Asimismo, es importante tener en cuenta que el manejo de la pancreatitis aguda se basa principalmente en el tratamiento de apoyo y en la observación clínica. Durante las primeras 48 a 72 horas, el enfoque principal es la estabilización del paciente, la administración de líquidos intravenosos y el control del dolor. Esta estrategia permite al equipo médico evaluar la evolución clínica del paciente sin la necesidad inmediata de estudios de imagen complejos.
Etiología
La etiología de la pancreatitis aguda es diversa y puede incluir múltiples factores que desencadenan el proceso inflamatorio en el páncreas. Entre las causas más comunes se encuentran los cálculos biliares y el consumo significativo de alcohol. Sin embargo, en aquellos casos en los que estos factores no están presentes, es fundamental considerar otras posibles etiologías, siendo los niveles elevados de triglicéridos una de las causas a evaluar. Asimismo, en personas mayores de cuarenta años sin una causa evidente de pancreatitis, la posibilidad de un tumor pancreático debe ser considerada.
Los triglicéridos son un tipo de lípido que se encuentra en la sangre y que, cuando se elevan a niveles significativos, pueden contribuir a la inflamación del páncreas. La hiperlipidemia, particularmente la hipertrigliceridemia, se ha identificado como un desencadenante de pancreatitis aguda. Se considera que niveles de triglicéridos superiores a mil miligramos por decilitro pueden precipitar la enfermedad, debido a que los altos niveles de lípidos pueden causar una toxicidad directa al tejido pancreático, alterando la función normal de las células acinares que producen las enzimas digestivas. Esto puede resultar en una activación prematura de estas enzimas dentro del páncreas, lo que a su vez desencadena la autodigestión y la inflamación.
Dado que la pancreatitis aguda puede presentarse sin antecedentes claros de consumo de alcohol o de la presencia de cálculos biliares, se vuelve crucial evaluar los niveles de triglicéridos en estas situaciones. La identificación de una hipertrigliceridemia puede guiar la intervención y el tratamiento, que generalmente incluye la reducción de los niveles de lípidos mediante cambios en la dieta, el uso de medicamentos hipolipemiantes y, en algunos casos, la realización de procedimientos como la aféresis de lípidos.
Por otro lado, en individuos mayores de cuarenta años que presentan pancreatitis aguda sin una causa aparente, se debe considerar la posibilidad de un tumor pancreático. La incidencia de neoplasias pancreáticas aumenta con la edad, y los tumores pueden afectar el páncreas de diversas maneras, incluyendo la obstrucción de los conductos biliares o pancreáticos. Estas obstrucciones pueden provocar la acumulación de jugos pancreáticos, llevando a la inflamación y, eventualmente, a la pancreatitis. Además, algunos tumores pueden liberar sustancias que alteran el metabolismo lipídico, contribuyendo así a la disfunción pancreática.
La evaluación de un posible tumor pancreático en estos pacientes puede incluir estudios de imagen, como ecografías, tomografías computarizadas o resonancias magnéticas, que permiten visualizar la anatomía del páncreas y detectar cualquier masa anómala. En caso de ser identificado un tumor, se requiere un enfoque multidisciplinario para determinar el tratamiento adecuado, que puede variar desde la cirugía hasta tratamientos oncológicos más especializados.
Evaluación inicial y estratificación de riesgo
La evaluación inicial y la estratificación del riesgo en pacientes con pancreatitis aguda son fundamentales para guiar el manejo clínico y optimizar los resultados. Clasificar a los pacientes en categorías de alto y bajo riesgo permite al equipo médico determinar la necesidad de monitorización en una unidad especializada y establecer un plan de tratamiento adecuado.
La pancreatitis aguda puede variar en gravedad, desde formas leves que se resuelven con tratamiento conservador, hasta presentaciones severas que pueden llevar a complicaciones potencialmente mortales. La estratificación del riesgo ayuda a identificar a aquellos pacientes que son más propensos a desarrollar complicaciones, como necrosis pancreática, insuficiencia orgánica o sepsis, lo que justifica una vigilancia más intensa y un enfoque terapéutico más agresivo.
Una de las herramientas más utilizadas para la estratificación del riesgo es el sistema de puntuación de Ranson, que evalúa diversos parámetros clínicos y de laboratorio al momento de la presentación, como la edad del paciente, el recuento de glóbulos blancos, el nivel de glucosa en sangre y la presencia de complicaciones iniciales. Este tipo de evaluación permite identificar rápidamente a los pacientes que se encuentran en mayor riesgo de evolución desfavorable y que, por lo tanto, podrían beneficiarse de una monitorización en una unidad de cuidados intensivos o intermedios.
La vigilancia estrecha durante las primeras 48 horas es particularmente crítica, ya que este es el período en el que se pueden desarrollar complicaciones graves. Durante las primeras 48 horas, el estado clínico del paciente puede cambiar rápidamente debido a la progresión de la inflamación, la aparición de insuficiencia orgánica o el desarrollo de infecciones secundarias. La identificación temprana de estas complicaciones es esencial, ya que la intervención oportuna puede mejorar significativamente el pronóstico y reducir la mortalidad.
Durante este período de observación, se debe llevar a cabo un monitoreo riguroso de los signos vitales, así como de los parámetros laboratoriales, que incluyen electrolitos, función renal, y marcadores de inflamación. Esta vigilancia permite detectar alteraciones que puedan indicar un deterioro en el estado del paciente, facilitando así una respuesta rápida y adecuada.
Además, el establecimiento de un plan de manejo individualizado basado en la estratificación del riesgo permite optimizar el uso de recursos médicos, asegurando que los pacientes de alto riesgo reciban la atención intensiva que necesitan, mientras que aquellos con bajo riesgo pueden ser manejados de manera más conservadora en un entorno menos intensivo. Esto no solo mejora la eficiencia del sistema de salud, sino que también contribuye a una mejor experiencia del paciente.
En conclusión, la evaluación inicial y la estratificación del riesgo en pacientes con pancreatitis aguda son procesos críticos que permiten identificar a aquellos en mayor riesgo de complicaciones graves. La monitorización en una unidad especializada y la vigilancia estrecha durante las primeras 48 horas son prácticas recomendadas que pueden facilitar la detección temprana de problemas emergentes, optimizando así el manejo clínico y mejorando los resultados a largo plazo. Este enfoque integral es esencial para proporcionar una atención de calidad y asegurar la seguridad del paciente durante el manejo de esta condición potencialmente grave.
Manejo inicial
El manejo inicial de la pancreatitis aguda es un componente crucial para optimizar la recuperación del paciente y prevenir complicaciones. En este contexto, se recomienda la hidratación agresiva con cristaloides isotónicos como parte fundamental del tratamiento. Esta estrategia se basa en la necesidad de restaurar y mantener el volumen intravascular adecuado, dado que la pancreatitis aguda a menudo se asocia con una respuesta inflamatoria sistémica que puede llevar a la pérdida significativa de líquido intravascular y extravasación de fluidos hacia los espacios intersticiales.
La administración de cristaloides isotónicos, como el cloruro de sodio al cero por ciento o la solución de Ringer lactato, tiene como objetivo principal mejorar la perfusión de los tejidos y mantener una adecuada presión arterial. En los primeros días de la enfermedad, la rehidratación agresiva es esencial para contrarrestar la deshidratación y la hipovolemia, condiciones que son comunes en los pacientes con pancreatitis aguda debido a vómitos, disminución de la ingesta oral y la fuga de líquidos hacia el espacio abdominal y los tejidos intersticiales.
El monitoreo del estado de volumen es una consideración clave en el manejo de estos pacientes, especialmente en aquellos con comorbilidades preexistentes, como insuficiencia renal o enfermedad cardiovascular. En pacientes con insuficiencia renal, la capacidad de manejar el equilibrio de líquidos se ve comprometida, lo que aumenta el riesgo de sobrecarga de volumen. Esta sobrecarga puede llevar a edema pulmonar, deterioro de la función respiratoria y un empeoramiento de la función renal, complicaciones que son potencialmente mortales. Por lo tanto, en estos casos, se debe tener una vigilancia rigurosa de los niveles de electrolitos, la diuresis y el balance de líquidos, asegurando que la hidratación sea suficiente, pero no excesiva.
En pacientes con enfermedades cardiovasculares, la evaluación del estado de volumen también es fundamental. La pancreatitis aguda puede provocar un estrés adicional en el sistema cardiovascular, ya que la inflamación y el dolor pueden conducir a cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Un estado hipovolémico puede precipitar una crisis hipertensiva o un episodio de insuficiencia cardíaca en estos individuos, por lo que es crucial ajustar la hidratación y la monitorización de manera continua para evitar complicaciones graves.
El objetivo de la hidratación agresiva con cristaloides isotónicos es, por lo tanto, doble: asegurar una adecuada perfusión de órganos y prevenir la progresión a complicaciones más serias. La evidencia sugiere que una rehidratación adecuada en las primeras horas de la presentación clínica está asociada con una disminución en la mortalidad y una mejora en los resultados generales.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, comúnmente conocida como CPRE, es un procedimiento diagnóstico y terapéutico que permite visualizar y tratar afecciones del sistema biliar y pancreático. En la pancreatitis aguda, especialmente en pacientes que presentan colangitis, la realización de CPRE en las primeras veinticuatro horas es fundamental por varias razones.
La colangitis es una infección del conducto biliar que a menudo se produce debido a la obstrucción del mismo, frecuentemente ocasionada por cálculos biliares. Esta condición se caracteriza por la tríada de síntomas que incluye dolor abdominal, ictericia y fiebre, y puede evolucionar rápidamente hacia complicaciones graves, como sepsis y shock. La CPRE permite no solo confirmar la presencia de obstrucciones en el conducto biliar, sino que también proporciona la posibilidad de descomprimir el conducto mediante la extracción de cálculos o la colocación de stents, lo que resulta en una mejora rápida del estado clínico del paciente.
Realizar la CPRE dentro de las primeras veinticuatro horas en pacientes con colangitis es vital para prevenir el deterioro clínico. La intervención temprana puede disminuir la carga bacteriana en el sistema biliar y mejorar el flujo biliar, lo que, a su vez, puede ayudar a mitigar la inflamación y la infección sistémica. Diversos estudios han demostrado que la intervención temprana está asociada con mejores resultados y menor mortalidad en estos pacientes, subrayando la importancia de una acción rápida en situaciones de urgencia.
Por otro lado, en pacientes con pancreatitis aguda que no presentan signos claros de obstrucción biliar, la realización de CPRE diagnóstica puede no ser beneficiosa y, de hecho, puede ser perjudicial. La CPRE es un procedimiento invasivo que conlleva riesgos, tales como pancreatitis post-CPRE, perforación y hemorragia. Estos riesgos deben ser sopesados frente a los beneficios en situaciones donde no existe una indicación clara para la intervención.
En este sentido, la práctica de evitar la CPRE en pacientes sin signos evidentes de obstrucción se fundamenta en la necesidad de minimizar los riesgos asociados con el procedimiento, así como en la consideración de que un manejo conservador y observacional puede ser más apropiado en estos casos. La decisión de realizar una CPRE debe estar basada en una evaluación clínica cuidadosa, donde se ponderen los signos y síntomas del paciente, los resultados de estudios de imagen y la presencia de comorbilidades que puedan influir en el riesgo del procedimiento.
Uso de antibióticos
El uso de antibióticos en la pancreatitis aguda es un tema de gran relevancia clínica, dado que esta condición puede presentar variaciones en su evolución y en la respuesta del organismo al tratamiento. En este sentido, es crucial diferenciar entre la necrosis infectada y la necrosis estéril, ya que esta distinción determina la necesidad de utilizar antibióticos.
La pancreatitis aguda puede conducir a la necrosis del tejido pancreático, y esta necrosis puede ser infectada o estéril. La necrosis infectada se refiere a la presencia de microorganismos patógenos en el tejido necrosado, lo que provoca un cuadro clínico más severo y complicaciones adicionales, como la sepsis. En estos casos, la administración de antibióticos se justifica y es fundamental para controlar la infección, mejorar la recuperación del paciente y prevenir el desarrollo de complicaciones potencialmente mortales. La elección del antibiótico debe basarse en la identificación del agente infeccioso y en la sensibilidad del mismo, considerando que el manejo adecuado de la infección puede influir significativamente en el pronóstico del paciente.
Por otro lado, en la necrosis estéril, que puede ser resultado de la inflamación severa del páncreas sin la presencia de agentes infecciosos, el uso de antibióticos no está indicado. La necrosis estéril implica que el tejido pancreático ha sufrido un daño irreversible, pero no está colonizado por bacterias. La administración de antibióticos en estos casos podría no solo ser ineficaz, sino que también podría llevar a efectos adversos, como la alteración de la flora microbiana normal del paciente y el aumento del riesgo de desarrollar resistencia antibiótica.
En cuanto a los antifúngicos, su uso rutinario en pacientes con pancreatitis aguda tampoco está indicado, dado que la etiología de la pancreatitis aguda generalmente no involucra infecciones fúngicas. El uso innecesario de antifúngicos puede contribuir a la selección de cepas resistentes y a la aparición de infecciones secundarias, lo que complicaría aún más la situación clínica del paciente.
Nutrición
La nutrición en pacientes con pancreatitis aguda es un aspecto crucial para su manejo y recuperación. La elección entre la alimentación enteral y la nutrición parenteral tiene implicaciones significativas para el estado nutricional del paciente, así como para la evolución de la enfermedad. En general, se prefiere la alimentación enteral a la nutrición parenteral, salvo que esta última no sea tolerada.
La alimentación enteral consiste en la administración de nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal, utilizando fórmulas nutricionales que pueden ser suministradas a través de sondas nasogástricas, gastrostomías o yeyunostomías. Este enfoque es ventajoso por diversas razones. En primer lugar, la alimentación enteral promueve la utilización del sistema digestivo, lo que es fundamental en el contexto de la pancreatitis aguda. Este tipo de alimentación ayuda a mantener la función intestinal y a prevenir la atrofia de la mucosa gastrointestinal, que puede ocurrir en situaciones de inanición o de privación alimentaria prolongada.
Además, la alimentación enteral contribuye a preservar la barrera intestinal, lo que a su vez reduce el riesgo de infecciones sistémicas. La mucosa intestinal desempeña un papel clave en la defensa inmunológica del organismo, y su integridad es esencial para prevenir la translocación de bacterias y endotoxinas hacia la circulación sistémica. En este sentido, se ha demostrado que la alimentación enteral está asociada con una menor incidencia de complicaciones infecciosas en comparación con la nutrición parenteral, que implica la administración de nutrientes de manera intravenosa.
Por otro lado, la nutrición parenteral, aunque es necesaria en ciertos casos donde la alimentación enteral no es posible, presenta riesgos significativos. Esta forma de nutrición puede llevar a complicaciones como infecciones del torrente sanguíneo, desequilibrios electrolíticos y alteraciones metabólicas. La administración de nutrientes directamente en la circulación sanguínea requiere un manejo cuidadoso y monitoreo constante para evitar tales complicaciones, lo que la convierte en una opción menos segura y más complicada que la alimentación enteral.
En el contexto de la pancreatitis aguda, donde el control del dolor, la inflamación y la recuperación del tejido pancreático son esenciales, la alimentación enteral puede facilitar una recuperación más rápida y efectiva. La utilización de fórmulas enterales específicas puede ofrecer nutrientes que apoyen la curación y proporcionen energía, sin sobrecargar el páncreas, ya que permite una estimulación controlada de la secreción pancreática.
Es fundamental que la decisión sobre el tipo de nutrición se realice de manera individualizada, evaluando la capacidad del paciente para tolerar la alimentación enteral y considerando factores clínicos específicos. En situaciones en las que la alimentación enteral no sea tolerada debido a complicaciones, como vómitos persistentes, íleo o intolerancia gastrointestinal, la nutrición parenteral puede convertirse en la opción necesaria.
Cirugía
La pancreatitis aguda es una inflamación del páncreas que puede ser desencadenada por diversas causas, siendo la litiasis biliar una de las más comunes. El manejo quirúrgico en este contexto puede jugar un papel crucial en la evolución del paciente, y la estrategia de intervención debe ser cuidadosamente considerada. En pacientes estables, se sugiere que se considere una colecistectomía temprana, mientras que la intervención para el drenaje de colecciones pancreáticas debe posponerse para permitir que estas colecciones maduren.
La colecistectomía, que es la extirpación de la vesícula biliar, se justifica en pacientes que presentan pancreatitis aguda asociada a litiasis biliar. La razón detrás de esta intervención temprana es la prevención de futuras crisis de pancreatitis que pueden ser causadas por la presencia de cálculos biliares. Si se lleva a cabo una colecistectomía en una fase temprana, generalmente dentro de las primeras setenta y dos horas del inicio de la pancreatitis, se puede reducir significativamente el riesgo de recurrencias y, por ende, mejorar el pronóstico a largo plazo del paciente.
La realización de la colecistectomía en esta fase temprana también puede contribuir a un manejo más integral de la enfermedad, minimizando el riesgo de complicaciones asociadas a la pancreatitis y acelerando la recuperación del paciente. Al eliminar la fuente del problema, es decir, los cálculos que provocan la inflamación pancreática, se promueve una resolución más rápida de los síntomas y se favorece la recuperación del tejido pancreático.
En cuanto a las colecciones pancreáticas, estas son acumulaciones de líquido que pueden formarse en el contexto de la pancreatitis, y pueden incluir necrosis, pseudquistes o abscesos. Aunque pueden ser motivo de preocupación clínica, la intervención para el drenaje de estas colecciones no siempre debe ser inmediata. En general, se recomienda que el drenaje se posponga para permitir que las colecciones maduren. Esto se debe a que, en las fases iniciales de la pancreatitis, las colecciones pueden ser difusas y no estar bien definidas, lo que dificulta un drenaje efectivo y puede aumentar el riesgo de complicaciones, como infecciones o perforaciones.
Al permitir que las colecciones maduren, se facilita la formación de una pared fibrosa que delimita la colección, lo que hace que el drenaje sea más seguro y efectivo. Además, en muchos casos, estas colecciones pueden resolverse espontáneamente sin necesidad de intervención quirúrgica, lo que reduce la morbilidad asociada a los procedimientos quirúrgicos.
Es importante tener en cuenta que la decisión sobre la realización de la colecistectomía y el drenaje de colecciones pancreáticas debe ser individualizada, considerando la estabilidad del paciente, la gravedad de la pancreatitis y la presencia de comorbilidades. Un enfoque multidisciplinario que involucre cirujanos, gastroenterólogos y intensivistas es fundamental para optimizar los resultados clínicos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Tenner, Scott MD, MPH, JD, FACG1; Vege, Santhi Swaroop MD, MACG2; Sheth, Sunil G. MD3; Sauer, Bryan MD, MSci, FACG4; Yang, Allison MD, MPH5; Conwell, Darwin L. MD, MSc, FACG6; Yadlapati, Rena H. MD, MHS, FACG7; Gardner, Timothy B. MD, FACG8. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology 119(3):p 419-437, March 2024. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002645
