¿Cuál es el manejo inicial en pacientes con sangrado del tubo digestivo por várices esofágicas?

¿Cuál es el manejo inicial en pacientes con sangrado del tubo digestivo por várices esofágicas?
¿Cuál es el manejo inicial en pacientes con sangrado del tubo digestivo por várices esofágicas?
Generalidades
  • La hipertensión portal es la complicación que se asocia con mayor frecuencia a la enfermedad hepática crónica.
  • La hipertensión portal origina las manifestaciones clínicas más severas de cirrosis como son sangrado por várices gastroesofágicas, gastropatía hipertensiva portal, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepato-renal, encefalopatía hepática, síndrome hepatopulmonar y porto-pulmonar, bacteremia e hiperesplenismo.
  • La hipertensión portal se traduce como el incremento del gradiente de presión portosistémico, es decir, la diferencia de presiones entre vena porta y vena cava inferior. Este gradiente se evalua clínicamente por la medición del gradiente de presión venoso hepático.
    Con un gradiente de presión venoso hepático mayor o igual de 10 mmHg existe el riesgo de desarrollar várices gastroesofágicas.
  • Los pacientes con gradiente de presión venoso hepático menor a 10 mmHg, tienen un riesgo bajo de desarrollar várices esofágicas a 5 años.
  • La cirrosis es con mucho la causa más común de hipertensión portal.
  • Los principales factores de riesgo identificados son el consumo excesivo de alcohol, la infección crónica por vitus de hepatitis B y C y esteatohepatitis no alcohólica.
  • La presencia de várices se correlaciona con la gravedad de la enfermedad hepática.
  • Una de las principales causas de morbi-mortalidad en el paciente con cirrosis es el desarrollo de hemorragia de las várices.
  • El sangrado variceal está asociado con mayores tasas de morbilidad y mortalidad además de requerir con mayor frecuencia manejo médico intensivo comparado con otras causas de sangrado digestivo tales como úlcera gástrica, esofagitis, síndrome de Mallory-Weiss y neoplasias digestivas.
Diagnóstico
  • La presencia de ectasias vasculares y colaterales porto-sistémicas abdominales se relacionan con la presencia de várices esofágicas, sin embargo la ausencia de estas, no descarta hipertensión portal ni várices esofágicas.
  • La endoscopia es el estándar de oro para el diagnóstico de várices esofágicas y gástricas.
  • Se recomienda realizar endoscopia a todos los pacientes con cirrosis hepática para la detección oportuna de várices esofágicas y gástricas.
  • El sangrado es más común en las várices esofágicas que en las gástricas.
  • Las várices grandes (>5mm) tienen un mayor riesgo de sangrado.
  • La cápsula endoscópica tiene una sensibilidad de 84.8% y especificidad de 84.3% para la detección de várices esofágicas en pacientes con hipertensión portal aunque no sustituye a la endoscopia para la detección de várices esofágicas.
  • La rigidez hepática medida con elastografía ha mostrado una alta precisión para discriminar entre pacientes con hipertensión portal de aquellos que no.
Tratamiento
  • Un episodio de sangrado por várices esofágicas remite espontáneamente en 40% a 50% de los pacientes.
  • Factores como la edad, comorbilidades, género masculino y retraso en la endoscopia por más de 24 horas tienden a duplicar el riesgo de muerte por sangrado variceal.
  • Se recomiendan exámenes complementarios en pacientes con sangrado por várices sofágicas como: citometría hemática completa, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo, pruebas de función hepática, función renal y cruce de sangre.
  • Se recomienda realizar reposición de volumen de forma precoz para mantener la presión sistólica entre 90 a 100 mmhg, los coloides son las soluciones de elección evitando la sobrecarga de volumen.
  • Se recomienda evitar la sobretransfusión de glóbulos rojos y mantener como objetivo niveles de hemoglobina entre 7 y 8 gr/dl.
  • Se recomienda transfusión de plaquetas en pacientes con sangrado activo y cifras de plaquetas menores a 50,000 /µl.
  • Se recomienda la transfusión de plasma fresco congelado en pacientes con niveles de fibrinógeno menor a 1 gr/L., tiempo de protrombina, INR o tiempo de tromboplastina parcial activada mayor a 1.5 veces el normal.
  • Los fármacos vasoactivos reducen el flujo sanguíneo portal, reducen la mortalidad y mejoran la hemostasia en pacientes con sangrado variceal.
  • La terapia farmacológica vasoactiva para várices esofágicas :
    • Vasopresina o sus análogos (terlipresina).
    • Somatostatina o sus análogos (octreótide).
  • Se recomienda que en pacientes con sospecha de sangrado variceal los agentes vasoactivos sean iniciados tan pronto sea posible, antes de la endoscopia.
  • La terlipresina es un análogo sintético de la vasopresina que es liberado de forma lenta y sostenida, lo que permite la administración de forma intermitente.
  • Dosis de terlipresina: 2 mg intravenosos cada 4 horas y puede titularse a 1 mg intravenoso cada 4 horas una vez que la hemorragia está controlada.
  • Se recomienda la vigilancia de los niveles de sodio en el paciente que utiliza terlipresina ya que se asocia al desarrollo de hiponatremia.
  • La somatostatina inhibe la liberación de hormonas vasodilatadoras como el glucagón e indirectamente causa vasoconstricción esplácnica selectiva con disminución del flujo portal.
  • El octreótide es análogo de la somatostatina disminuye el flujo colateral (vena ácigos), la presión en la vena porta e incrementa la presión arterial sistémica.
  • La acción del octreótide en la circulación sistémica y hepática es transitoria lo que ocasiona la necesidad de adminístrarlo en infusión continua.
  • La dosis recomendad de octreótide es de 50 mcg en bolo seguido de infusión de 25-50 mcg/hr por 5 días.
    La terlipresina se debe utilizar como terapia de primera línea en lugar de octreótide.
  • Se recomienda que los fármacos vasoactivos )se utilicen en conjunto con laterapia endoscópica y continuarlos por 5 días.
  • Como las infecciones bacterianas están presentes en muchos de los pacientes hospitalizados por sangrado gastrointestinal secundario a cirrosis se recomienda la terapia antibiótica.
  • La administración de antibióticos que tienen actividad contra Gram negativos es una de las intervenciones que ha demostrado impactar de forma positiva en la sobrevida de los pacientes con sangrado variceal.
  • Se recomienda instaurar la terapia antibiótica para todos los pacientes con sospecha o confirmación de sangrado variceal de manera ideal desde su ingreso, antes de la endoscopia.
  • Se debe administrar ceftriaxona 1 gr/día vía intravenosa por 7 días especialmente en pacientes con cirrosis avanzada.
  • En pacientes que son egresados antes de concluir el esquema de 7 días de tratamiento intravenoso, se recomienda continuar con ciprofloxacino 500 mg vía oral cada 12 horas hasta completar 7 días.

 

 

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