¿Cuál es el manejo inicial en pacientes con sangrado del tubo digestivo por várices esofágicas?

Generalidades

• La hipertensión portal es la complicación que se asocia con mayor frecuencia a la enfermedad hepática crónica.
• La hipertensión portal origina las manifestaciones clínicas más severas de cirrosis como son sangrado por várices gastroesofágicas, gastropatía hipertensiva portal, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepato-renal, encefalopatía hepática, síndrome hepatopulmonar y porto-pulmonar, bacteremia e hiperesplenismo.
• La hipertensión portal se traduce como el incremento del gradiente de presión portosistémico, es decir, la diferencia de presiones entre vena porta y vena cava inferior. Este gradiente se evalua clínicamente por la medición del gradiente de presión venoso hepático.
  Con un gradiente de presión venoso hepático mayor o igual de 10 mmHg existe el riesgo de desarrollar várices gastroesofágicas.
• Los pacientes con gradiente de presión venoso hepático menor a 10 mmHg, tienen un riesgo bajo de desarrollar várices esofágicas a 5 años.
• La cirrosis es con mucho la causa más común de hipertensión portal.
• Los principales factores de riesgo identificados son el consumo excesivo de alcohol, la infección crónica por vitus de hepatitis B y C y esteatohepatitis no alcohólica.
• La presencia de várices se correlaciona con la gravedad de la enfermedad hepática.
• Una de las principales causas de morbi-mortalidad en el paciente con cirrosis es el desarrollo de hemorragia de las várices.
• El sangrado variceal está asociado con mayores tasas de morbilidad y mortalidad además de requerir con mayor frecuencia manejo médico intensivo comparado con otras causas de sangrado digestivo tales como úlcera gástrica, esofagitis, síndrome de síndrome de Mallory-Weiss y neoplasias digestivas.

Diagnóstico

• La presencia de ectasias vasculares y colaterales porto-sistémicas abdominales se relacionan con la presencia de várices esofágicas, sin embargo la ausencia de estas, no descarta hipertensión portal ni várices esofágicas.
• La endoscopia es el estándar de oro para el diagnóstico de várices esofágicas y gástricas.
• Se recomienda realizar endoscopia a todos los pacientes con cirrosis hepática para la detección oportuna de várices esofágicas y gástricas.
• El sangrado es más común en las várices esofágicas que en las gástricas.
• Las várices grandes (>5mm) tienen un mayor riesgo de sangrado.
• La cápsula endoscópica tiene una sensibilidad de 84.8% y especificidad de 84.3% para la detección de várices esofágicas en pacientes con hipertensión portal aunque no sustituye a la endoscopia para la detección de várices esofágicas.
• La rigidez hepáticahepática medida con elastografía ha mostrado una alta precisión para discriminar entre pacientes con hipertensión portal de aquellos que no.

Tratamiento

• Un episodio de sangrado por várices esofágicas remite espontáneamente en 40% a 50% de los pacientes.
• Factores como la edad, comorbilidades, género masculino y retraso en la endoscopia por más de 24 horas tienden a duplicar el riesgo de muerte por sangrado variceal.
• Se recomiendan exámenes complementarios en pacientes con sangrado por várices sofágicas como: citometría hemática completa, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo, pruebas de función hepática, función renal y cruce de sangre.
• Se recomienda realizar reposición de volumen de forma precoz para mantener la presión sistólica entre 90 a 100 mmhg, los coloides son las soluciones de elección evitando la sobrecarga de volumen.
• Se recomienda evitar la sobretransfusión de glóbulos rojos y mantener como objetivo niveles de hemoglobina entre 7 y 8 gr/dl.
• Se recomienda transfusión de plaquetas en pacientes con sangrado activo y cifras de plaquetas menores a 50,000 /µl.
• Se recomienda la transfusión de plasma fresco congelado en pacientes con niveles de fibrinógeno menor a 1 gr/L., tiempo de protrombina, INR o tiempo de tromboplastina parcial activada mayor a 1.5 veces el normal.
• Los fármacos vasoactivos reducen el flujo sanguíneo portal, reducen la mortalidad y mejoran la hemostasia en pacientes con sangrado variceal.
• La terapia farmacológica vasoactiva para várices esofágicas :
  • Vasopresina o sus análogos (terlipresina).
  • Somatostatina o sus análogos (octreótide).
• Se recomienda que en pacientes con sospecha de sangrado variceal los agentes vasoactivos sean iniciados tan pronto sea posible, antes de la endoscopia.
• La terlipresina es un análogo sintético de la vasopresina que es liberado de forma lenta y sostenida, lo que permite la administración de forma intermitente.
• Dosis de terlipresina: 2 mg intravenosos cada 4 horas y puede titularse a 1 mg intravenoso cada 4 horas una vez que la hemorragia está controlada.
• Se recomienda la vigilancia de los niveles de sodio en el paciente que utiliza terlipresina ya que se asocia al desarrollo de hiponatremia.
• La somatostatina inhibe la liberación de hormonashormonas vasodilatadoras como el glucagón e indirectamente causa vasoconstricción esplácnica selectiva con disminución del flujo portal.
• El octreótide es análogo de la somatostatina disminuye el flujo colateral (vena ácigos), la presión en la vena porta e incrementa la presión arterial sistémica.
• La acción del octreótide en la circulación sistémica y hepática es transitoria lo que ocasiona la necesidad de adminístrarlo en infusión continua.
• La dosis recomendad de octreótide es de 50 mcg en bolo seguido de infusión de 25-50 mcg/hr por 5 días.
  La terlipresina se debe utilizar como terapia de primera línea en lugar de octreótide.
• Se recomienda que los fármacos vasoactivos )se utilicen en conjunto con laterapia endoscópica y continuarlos por 5 días.
• Como las infecciones bacterianas están presentes en muchos de los pacientes hospitalizados por sangrado gastrointestinal secundario a cirrosis se recomienda la terapia antibiótica.
• La administración de antibióticos que tienen actividad contra Gram negativos es una de las intervenciones que ha demostrado impactar de forma positiva en la sobrevida de los pacientes con sangrado variceal.
• Se recomienda instaurar la terapia antibiótica para todos los pacientes con sospecha o confirmación de sangrado variceal de manera ideal desde su ingreso, antes de la endoscopia.
• Se debe administrar ceftriaxona 1 gr/día vía intravenosa por 7 días especialmente en pacientes con cirrosis avanzada.
• En pacientes que son egresados antes de concluir el esquema de 7 días de tratamiento intravenoso, se recomienda continuar con ciprofloxacino 500 mg vía oral cada 12 horas hasta completar 7 días.