Enfermedad renal poliquística autosómica dominante
La enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD, por sus siglas en inglés) es la enfermedad renal monogénica más común. Se estima que su prevalencia es de aproximadamente 1 de cada 1000 personas, y constituye entre el 5% y el 10% de todos los casos de enfermedad renal en etapa terminal (ESKD, por sus siglas en inglés) a nivel mundial. Esta enfermedad se caracteriza por la formación de numerosos quistes en los riñones, lo que con el tiempo puede llevar a la insuficiencia renal.
ADPKD es causada principalmente por mutaciones en dos genes específicos que codifican para las poliquistinas, proteínas que desempeñan un papel crucial en la regulación del crecimiento y la función de los quistes renales. Los dos genes implicados son el PKD1, que codifica para la poliquistina 1, y el PKD2, que codifica para la poliquistina 2.
Las mutaciones en el gen PKD1 son responsables de la mayoría de los casos de ADPKD, y los pacientes con estas mutaciones suelen experimentar una progresión más rápida de la enfermedad. En promedio, las personas con mutaciones en PKD1 suelen llegar a la etapa de enfermedad renal en etapa terminal (ESKD) alrededor de los 50 años. Sin embargo, la penetración de la enfermedad puede variar considerablemente entre individuos, lo que significa que la edad a la que se desarrolla la ESKD puede ser muy diferente incluso entre personas con la misma mutación genética.
Por otro lado, las mutaciones en el gen PKD2 representan entre el 15% y el 20% de los casos de ADPKD. Los individuos con mutaciones en PKD2 tienden a tener una progresión más lenta de la enfermedad en comparación con aquellos con mutaciones en PKD1. En promedio, las personas con mutaciones en PKD2 alcanzan la etapa de ESKD alrededor de los 75 años.
Es importante destacar que también existen casos esporádicos de ADPKD en los cuales no se identifican mutaciones en los genes de las poliquistinas. Estos casos, aunque menos comunes, pueden presentar un cuadro clínico similar al de las formas genéticas de la enfermedad.
Manifestaciones clínicas
La hematuria, ya sea microscópica o macroscópica, es un hallazgo frecuente en la enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD) debido a varias razones interrelacionadas. Los quistes renales, que son formaciones llenas de líquido que se desarrollan a lo largo de la enfermedad, pueden causar hematuria de diferentes maneras.
El crecimiento progresivo de estos quistes lleva a un agrandamiento significativo de los riñones. Este agrandamiento puede ejercer presión sobre los tejidos circundantes, incluyendo los vasos sanguíneos y los tejidos renales, lo que puede resultar en hemorragias menores dentro de los quistes. Cuando los quistes sangran, el sangre puede liberarse en la orina, produciendo hematuria. Además, la ruptura espontánea de quistes puede causar sangrado en el interior del quiste, provocando episodios de hematuria visible, y también puede desencadenar dolor severo en el flanco.
En la ADPKD, la presencia de hematuria está también asociada con infecciones de los quistes. La infección puede inducir una inflamación local, aumentando la presión dentro del quiste y favoreciendo el sangrado. Esta inflamación y el daño a la pared del quiste pueden ser responsables de la hematuria observada en estos pacientes.
En cuanto a los antecedentes familiares, aproximadamente el 75% de los casos de ADPKD presentan una historia familiar positiva para la enfermedad. Esto se debe a la naturaleza autosómica dominante de la enfermedad, donde una mutación en uno de los dos genes (PKD1 o PKD2) es suficiente para desarrollar la enfermedad.
El desarrollo y crecimiento de quistes en los riñones también contribuyen a la palpabilidad de estos órganos en los exámenes físicos a medida que alcanzan tamaños grandes. Estos riñones agrandados pueden provocar síntomas adicionales, como saciedad temprana debido a la presión sobre el estómago, dificultad para respirar por la presión en el diafragma, y dolor en el área abdominal.
La proteinuria subnefrótica y la hematuria observadas en el análisis de orina (UA) son consecuencias de la disfunción renal secundaria a la expansión y alteración de la estructura renal por los quistes. La proteinuria subnefrótica indica que, aunque la cantidad de proteína en la orina no es extremadamente alta, todavía hay una pérdida de proteínas en comparación con los niveles normales.
En pacientes con antecedentes familiares confirmados de enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD), el diagnóstico se puede confirmar mediante ultrasonografía según criterios específicos de acuerdo con la edad del paciente:
- Pacientes menores de 30 años: La presencia de dos o más quistes en cada riñón es suficiente para confirmar el diagnóstico de ADPKD.
- Pacientes de 30 a 59 años: La presencia de dos o más quistes en cada riñón sigue siendo el criterio diagnóstico, pero es necesario observar esta cantidad en ambos riñones para establecer el diagnóstico.
- Pacientes de 60 años o más: En este grupo, la presencia de cuatro o más quistes en cada riñón es necesaria para confirmar el diagnóstico de ADPKD.
Estos criterios están diseñados para ayudar en la identificación de la enfermedad en personas con una historia familiar conocida, ya que en estos casos el riesgo de ADPKD está claramente asociado con la herencia genética.
Para aquellos individuos sin antecedentes familiares conocidos de ADPKD, estos criterios ultrasonográficos no son aplicables debido a la menor probabilidad de detección de la enfermedad en etapas tempranas solo con ultrasonido. En estos casos, se recomienda utilizar la tomografía computarizada (CT), que ofrece una mayor sensibilidad para detectar quistes renales y otras anomalías asociadas con ADPKD.
Además, la presencia de múltiples quistes hepáticos puede ayudar a confirmar el diagnóstico de ADPKD, especialmente en pacientes sin antecedentes familiares, ya que los quistes hepáticos son una manifestación frecuente de la enfermedad y pueden servir como un indicador adicional.
En algunos casos, cuando el diagnóstico aún no está claro o para confirmar la presencia de mutaciones genéticas específicas, puede ser necesario realizar pruebas genéticas para detectar mutaciones en los genes PKD1 y PKD2. Estas pruebas pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico en casos dudosos o cuando se necesita establecer una certeza genética, especialmente si los hallazgos clínicos y de imagen no son concluyentes.
Complicaciones y tratamiento
DOLOR: El dolor abdominal o en el flanco en pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD) puede tener varias causas. La infección de quistes es una de las principales, causando dolor intenso y, a menudo, fiebre. La ruptura de quistes también puede provocar dolor severo en el flanco debido a la inflamación y el sangrado interno. Además, el sangrado dentro de los quistes puede resultar en hemorragias que intensifican el dolor.
La presencia de piedras en los riñones (nephrolithiasis) es otra causa potencial de dolor, ya que estas piedras pueden causar obstrucción y malestar significativo. Para el manejo del dolor crónico asociado con la ADPKD, la descompresión de los quistes, un procedimiento en el que se drena el líquido de los quistes grandes o problemáticos, puede ser una opción efectiva para aliviar el dolor persistente.
HEMATURIA: La hematuria macroscópica en pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD) suele deberse con mayor frecuencia a la ruptura de quistes que se vacían en el pelvis renal. Esta ruptura puede causar sangrado significativo que se manifiesta en la orina. Sin embargo, la hematuria también puede ser causada por otros factores como cálculos renales (piedras) o infecciones del tracto urinario (ITU).
Cuando la hematuria es consecuencia de la ruptura de quistes, suele resolverse en un período de aproximadamente 7 días con el tratamiento adecuado, que incluye reposo en cama y una adecuada hidratación para ayudar a la recuperación y la resolución del sangrado. Este manejo conservador permite que el cuerpo se recupere y que el sangrado se detenga de manera natural.
INFECCIÓN RENAL: En pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD), una infección de quiste renal debe considerarse si hay dolor en el flanco, fiebre y leucocitosis. Es importante tener en cuenta que el análisis de orina (UA) puede ser normal si el quiste infectado no está en comunicación directa con el tracto urinario, lo que puede dificultar el diagnóstico basado solo en este examen.
Las tomografías computarizadas (CT) pueden ser útiles en estos casos, ya que pueden mostrar un engrosamiento de la pared del quiste, un signo indicativo de infección. Las infecciones bacterianas de los quistes pueden ser difíciles de tratar. Los antibióticos que tienen una buena penetración en los quistes son los más efectivos para tratar estas infecciones. Los antibióticos de elección incluyen fluoroquinolonas, como ciprofloxacino (500 mg cada 12 horas) o levofloxacino (500 mg una vez al día si la tasa de filtración glomerular es normal), así como trimetoprim-sulfametoxazol (tableta de doble fuerza dos veces al día).
NEFROLITIASIS: Hasta el 20% de los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD) pueden desarrollar cálculos renales, siendo los cálculos de oxalato de calcio los más comunes. Para prevenir la formación de estos cálculos, se recomienda mantener una buena hidratación, con una ingesta diaria de 2 a 3 litros de líquidos. Esta medida ayuda a diluir la orina y a reducir la concentración de los compuestos que pueden formar piedras, disminuyendo así el riesgo de su precipitación y crecimiento.
HIPERTENSIÓN: En pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD), la hipertensión es una complicación frecuente. Al momento de la presentación, aproximadamente el 50% de los pacientes ya presentan hipertensión, y la mayoría desarrollará esta condición a lo largo de la progresión de la enfermedad. La hipertensión en ADPKD se asocia con la isquemia inducida por los quistes, que parece activar el sistema renina-angiotensina.
Para manejar la hipertensión en estos pacientes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARBs) son el tratamiento de primera línea. Estos medicamentos son eficaces en la reducción de la presión arterial y también pueden ofrecer beneficios renales adicionales al disminuir la presión dentro de los glomérulos y proteger la función renal.
El control intensivo de la presión arterial es fundamental para la gestión de la hipertensión en ADPKD. En adultos menores de 50 años con una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) superior a 60 mL/min/1.73 m², el objetivo es mantener la presión arterial en menos o igual a 110/75 mm Hg. Para todos los demás pacientes afectados, el objetivo es una presión arterial menor o igual a 130/85 mm Hg.
Este enfoque de control estricto es crucial para retrasar la progresión de la enfermedad renal y prevenir complicaciones cardiovasculares asociadas con la hipertensión.
ANEURISMA CEREBRAL: Aproximadamente el 10-15% de los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD) presentan aneurismas arteriales en el círculo de Willis, una estructura en la base del cerebro que facilita el flujo sanguíneo entre las arterias cerebrales. La práctica de realizar un cribado sistemático para estos aneurismas mediante arteriografía es controvertida.
Algunos expertos sugieren que todos los pacientes con ADPKD deberían someterse a estudios de imagen, como la angiografía por tomografía computarizada (CT) o la angiografía por resonancia magnética (MR), para detectar aneurismas. Otros especialistas recomiendan limitar el cribado a ciertos grupos de riesgo, como aquellos con antecedentes familiares de aneurismas, personas que trabajan en profesiones de alto riesgo (por ejemplo, pilotos de aerolíneas), o pacientes que van a someterse a una cirugía electiva con un alto riesgo de hipertensión perioperatoria moderada a severa.
La decisión sobre el cribado debe basarse en una evaluación de riesgos individualizada, teniendo en cuenta factores como la historia familiar, las ocupaciones de alto riesgo y las condiciones que podrían agravar la hipertensión durante la cirugía.
OTRAS COMPLICACIONES: Además de las complicaciones renales, la enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD) puede estar asociada con varios problemas cardiovasculares y gastrointestinales:
- Problemas Cardiovasculares:
- Prolapso de la Válvula Mitral: Se observa en hasta el 25% de los pacientes con ADPKD. Este trastorno ocurre cuando la válvula mitral, que controla el flujo sanguíneo entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo del corazón, no cierra correctamente, lo que puede llevar a regurgitación y otros problemas cardíacos.
- Aneurismas Aórticos: La presencia de aneurismas en la aorta, que es la arteria principal que transporta la sangre desde el corazón al resto del cuerpo, también se encuentra en algunos pacientes con ADPKD. Estos aneurismas pueden ser peligrosos debido a su potencial de ruptura y la necesidad de monitoreo y manejo adecuado.
- Anomalías de la Válvula Aórtica: Los pacientes con ADPKD pueden presentar anomalías en la válvula aórtica, que es la válvula que controla el flujo de sangre desde el ventrículo izquierdo del corazón hacia la aorta. Las anomalías pueden incluir estenosis (estrechamiento) o insuficiencia (fugas), que pueden afectar la función cardíaca.
- Complicaciones Gastrointestinales:
- Divertículos Colónicos: Los pacientes con riñones poliquísticos tienen una mayor predisposición a desarrollar divertículos en el colon. Los divertículos son pequeñas bolsas que se forman en las paredes del colon, y pueden causar síntomas como dolor abdominal, sangrado y, en algunos casos, infecciones (diverticulitis).
Pronóstico
La tamaño renal, medido como el volumen total de los riñones, es el mejor predictor de la disminución de la función renal en pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD). Este volumen puede evaluarse mediante tomografía computarizada (CT) o resonancia magnética (MRI) usando el sistema de clasificación de Mayo. Según este sistema, los pacientes clasificados como de alto riesgo pueden beneficiarse de tratamientos que retrasen el crecimiento de los quistes.
Uno de los tratamientos disponibles es el uso de antagonistas del receptor de vasopresina, que han demostrado disminuir la tasa de cambio en el volumen total de los riñones y la disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR). Tolvaptan es un medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de ADPKD que actúa de esta manera.
Además, la ingestión liberal de agua puede tener un efecto fisiológico similar al de los antagonistas de vasopresina, ya que el aumento del consumo de agua ayuda a diluir la vasopresina en el cuerpo. Los pacientes deben ser alentados a beber al menos 2 litros de agua al día para mantener este efecto.
También se recomienda evitar la cafeína, ya que puede influir en la formación de quistes debido a su efecto sobre las proteínas acopladas a G, que están involucradas en la regulación del crecimiento de los quistes.
Fuente y lecturas recomendadas:
-
- Gordon, C. E., et al. (2022). Assessing risk of progression in ADPKD. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 17(1), 134.
Enlace al artículo - Reiterová, J., et al. (2022). Autosomal dominant polycystic kidney disease: From pathophysiology of cystogenesis to advances in the treatment. International Journal of Molecular Sciences, 23(6), 3317.
Enlace al artículo - Roediger, R., et al. (2022). Polycystic kidney/liver disease. Clinical Liver Disease, 26(2), 229.
Enlace al artículo
- Gordon, C. E., et al. (2022). Assessing risk of progression in ADPKD. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 17(1), 134.
