Las infecciones causadas por micobacterias no tuberculosas representan una de las formas más frecuentes de infecciones oportunistas en personas con infección avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta elevada prevalencia se debe principalmente al profundo deterioro del sistema inmunológico que se produce en estadios avanzados de la enfermedad, especialmente cuando los niveles de linfocitos T CD4+ disminuyen por debajo de ciertos umbrales críticos. En estas condiciones, el organismo pierde gran parte de su capacidad para contener infecciones que, en individuos sanos, serían controladas eficazmente por la respuesta inmunitaria innata y adaptativa.
Sin embargo, estas micobacterias no son exclusivamente patógenas en personas inmunodeprimidas. También pueden ocasionar enfermedades en individuos inmunocompetentes, aunque en estos casos la presentación suele ser más localizada o menos agresiva. La aparición de enfermedad en personas con un sistema inmunológico intacto se asocia con factores como exposición prolongada a ambientes contaminados, predisposición genética o presencia de enfermedades pulmonares estructurales previas, como la bronquiectasia o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Las micobacterias no tuberculosas poseen características microbiológicas distintivas que permiten su identificación en el laboratorio. Estas bacterias presentan un crecimiento lento en medios de cultivo específicos, son ácido-alcohol resistentes, y muestran una gran diversidad en cuanto a su morfología y necesidades nutricionales. A diferencia del Mycobacterium tuberculosis, estas especies no se transmiten de persona a persona, sino que se adquieren del entorno. Son microorganismos ubicuos que habitan de manera natural en fuentes de agua, suelo, polvo y sistemas de distribución de agua potable, lo que facilita la exposición constante del ser humano a estos agentes.
Un aspecto clínicamente relevante es su resistencia intrínseca o adquirida a múltiples fármacos que tradicionalmente se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis. Esta resistencia terapéutica plantea importantes desafíos en el manejo clínico, ya que obliga a utilizar regímenes antibióticos más prolongados, costosos y con mayores efectos secundarios. Por lo tanto, la identificación precisa de la especie de micobacteria involucrada y la realización de pruebas de sensibilidad antimicrobiana son pasos esenciales para establecer un tratamiento eficaz.
Infecciones pulmonares
El complejo Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) es un grupo de micobacterias ambientales que puede causar una infección pulmonar crónica y de progresión lenta en individuos inmunocompetentes, especialmente en aquellos con enfermedades pulmonares subyacentes, como bronquiectasias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o fibrosis pulmonar. En este contexto, el daño estructural previo de los pulmones facilita la colonización persistente por parte de estas micobacterias y, eventualmente, la instauración de un proceso infeccioso activo. A nivel clínico y radiológico, la enfermedad pulmonar por MAC puede imitar a la tuberculosis, aunque suele presentar una evolución más indolente y un menor grado de compromiso sistémico.
La infección pulmonar por MAC se manifiesta típicamente de dos formas: una variante nodular y bronquiectásica, y otra cavitaria o fibrocavitaria. La forma nodular-bronquiectásica es más frecuente en mujeres mayores, a menudo sin antecedentes de tabaquismo, mientras que la forma cavitaria suele observarse en hombres con antecedentes de tabaquismo o enfermedad pulmonar previa, y puede confundirse fácilmente con la tuberculosis clásica. En todos los casos, el diagnóstico requiere no solo evidencia microbiológica, sino también correlación clínica y radiológica, dada la posibilidad de colonización sin enfermedad activa.
Dada la importancia terapéutica de los macrólidos en el tratamiento de la enfermedad pulmonar por MAC, es fundamental realizar pruebas de susceptibilidad antimicrobiana para detectar resistencia a estos antibióticos. La resistencia a los macrólidos se asocia con un peor pronóstico y limita considerablemente las opciones terapéuticas.
El tratamiento estándar para la enfermedad pulmonar por MAC incluye una combinación de tres antimicrobianos. En los casos con afectación nodular y bronquiectásica en personas inmunocompetentes, se recomienda un régimen intermitente, con la administración tres veces por semana de azitromicina (500 mg), etambutol (25 mg/kg) y rifampicina (600 mg). Esta estrategia busca equilibrar eficacia terapéutica con tolerabilidad, dado que este tipo de enfermedad suele evolucionar lentamente.
En la enfermedad cavitaria, en cambio, se requiere un enfoque más intensivo. El tratamiento incluye azitromicina (250–500 mg diarios), etambutol (15 mg/kg/día), rifampicina (hasta 600 mg diarios), y la adición de amikacina (15–25 mg/kg por vía intravenosa o intramuscular tres veces por semana) durante los primeros dos a tres meses, lo cual permite un control más rápido de la infección y mejora las tasas de conversión de cultivos. El tratamiento se prolonga durante al menos doce meses después de la negativización sostenida de los cultivos de esputo.
Otras micobacterias no tuberculosas también pueden provocar enfermedad pulmonar. Mycobacterium kansasii es una de las especies más relevantes en este grupo. Aunque puede causar un cuadro clínico que se asemeja estrechamente a la tuberculosis pulmonar, su progresión suele ser más lenta. Esta micobacteria afecta principalmente a personas con enfermedad pulmonar previa. Desde el punto de vista microbiológico, M. kansasii comparte muchas características con Mycobacterium tuberculosis y presenta sensibilidad a los mismos antimicrobianos, salvo a la pirazinamida, frente a la cual es naturalmente resistente. El tratamiento recomendado incluye isoniacida (300 mg diarios, administrada junto con piridoxina para prevenir la neurotoxicidad), azitromicina (250–500 mg), etambutol (15 mg/kg) y rifampicina (600 mg), durante al menos un año tras la conversión de cultivos.
Existen otras especies menos frecuentes, como Mycobacterium xenopi, Mycobacterium szulgai y Mycobacterium malmoense, que también pueden causar infección pulmonar crónica. Estas presentan patrones de sensibilidad antimicrobiana variables, por lo que el tratamiento debe personalizarse en función de los resultados de las pruebas de sensibilidad.
Por último, las micobacterias de crecimiento rápido, como Mycobacterium abscessus, Mycobacterium chelonae y Mycobacterium fortuitum, aunque más comúnmente asociadas con infecciones cutáneas o de tejidos blandos, pueden ocasionar neumonía en determinadas circunstancias. Su manejo es particularmente desafiante debido a su alta resistencia a múltiples antimicrobianos y la necesidad de terapias prolongadas y combinadas.
Linfadenitis
La linfadenitis, también conocida en su forma crónica como escrofula, representa una inflamación de los ganglios linfáticos causada por infección micobacteriana, y su etiología varía significativamente según la edad del paciente y el estado inmunológico. En adultos, la mayoría de los casos de linfadenitis micobacteriana están asociados a Mycobacterium tuberculosis. En estos pacientes, la afectación ganglionar suele reflejar una manifestación localizada de una enfermedad sistémica o diseminada. Es decir, el compromiso de los ganglios linfáticos puede ser una extensión de una infección pulmonar activa o latente, o bien parte de una tuberculosis miliar, en la cual el bacilo se disemina por vía hematógena afectando múltiples órganos, incluidos los ganglios linfáticos cervicales, axilares o inguinales.
En cambio, en la población pediátrica, la causa más frecuente de linfadenitis micobacteriana no es la tuberculosis clásica, sino las micobacterias no tuberculosas. Estas especies ambientales, como Mycobacterium avium-intracellulare y Mycobacterium scrofulaceum, pueden colonizar la mucosa orofaríngea y, a través de pequeñas lesiones en la mucosa o en la piel, acceder a los ganglios linfáticos regionales, particularmente los cervicales. La enfermedad suele presentarse como una linfadenitis crónica unilateral, sin síntomas sistémicos y con una evolución lenta pero progresiva hacia la formación de abscesos y fistulización si no se interviene oportunamente.
Desde el punto de vista inmunológico, los niños, al estar en un proceso de maduración del sistema inmune, pueden ser más susceptibles a estas infecciones, especialmente cuando hay exposición ambiental significativa a fuentes de micobacterias, como tierra o agua contaminada. Es importante destacar que estas infecciones no se transmiten de persona a persona, ya que las micobacterias no tuberculosas son adquiridas directamente del entorno.
El tratamiento de la linfadenitis por micobacterias no tuberculosas en niños difiere del manejo de la tuberculosis ganglionar en adultos. Mientras que en estos últimos se emplea habitualmente un régimen prolongado de múltiples fármacos antituberculosos, en los casos pediátricos por micobacterias ambientales, la intervención quirúrgica ha demostrado ser altamente efectiva. La escisión completa del ganglio afectado, en ausencia de diseminación, suele ser suficiente para erradicar la infección. En ciertos casos, dependiendo del aislamiento microbiológico y de la evolución clínica, puede ser necesario añadir tratamiento farmacológico, aunque no siempre es imprescindible.
Infecciones de piel y tejidos blandos
Las infecciones de piel y tejidos blandos causadas por micobacterias no tuberculosas constituyen un grupo clínico complejo, caracterizado por su diversidad de presentaciones y por la necesidad de un abordaje terapéutico multidisciplinario. Estas infecciones pueden desarrollarse como consecuencia de tres mecanismos principales: inoculación directa del agente patógeno a través de la piel, diseminación hematógena desde un foco distante, o como complicación posterior a intervenciones quirúrgicas, inyecciones o procedimientos invasivos.
Entre los agentes etiológicos más relevantes se encuentran las micobacterias de crecimiento rápido, como Mycobacterium abscessus, Mycobacterium chelonae y Mycobacterium fortuitum. Estas especies tienen la capacidad de colonizar y multiplicarse en tejidos humanos con rapidez relativa en comparación con otras micobacterias, y su implicación en infecciones cutáneas ha sido ampliamente documentada. La mayoría de los casos se localizan en las extremidades, y la presentación clínica inicial suele consistir en nódulos subcutáneos firmes, que pueden evolucionar hacia la ulceración y la formación de abscesos, a menudo con drenaje purulento crónico.
El desarrollo de estas infecciones está frecuentemente asociado a procedimientos médicos invasivos como cirugía estética, inyecciones intramusculares, cateterismos o traumatismos menores que comprometen la integridad cutánea. También se han reportado brotes en contextos de exposición ambiental, especialmente cuando se manipulan objetos o líquidos contaminados. La evolución clínica tiende a ser subaguda o crónica, y muchas veces el diagnóstico se retrasa debido a la naturaleza atípica de los hallazgos clínicos y a la baja sospecha inicial.
Desde el punto de vista terapéutico, estas micobacterias son resistentes a los fármacos empleados tradicionalmente contra la tuberculosis, como la isoniacida o la rifampicina, lo que limita las opciones estándar de tratamiento. No obstante, pueden presentar sensibilidad a otros antimicrobianos como la azitromicina, la claritromicina, la amikacina, el imipenem, la cefoxitina, la linezolid, la tigeciclina, los fluoroquinolonas, los sulfonamidas y la clofazimina, entre otros. Por esta razón, es imprescindible realizar pruebas de sensibilidad antimicrobiana sobre los aislamientos clínicos para guiar adecuadamente la elección del esquema terapéutico.
El tratamiento habitualmente combina cirugía con terapia antibiótica prolongada. El desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico o infectado es una medida fundamental para reducir la carga bacteriana y facilitar la acción de los antimicrobianos. Desde el punto de vista farmacológico, se recomienda emplear al menos dos o tres agentes activos según el perfil de sensibilidad del microorganismo. La duración del tratamiento varía entre tres y seis meses, aunque puede prolongarse en función de la evolución clínica y microbiológica del paciente.
Otras micobacterias no tuberculosas también pueden provocar infecciones cutáneas específicas. Mycobacterium marinum, por ejemplo, es un patógeno que se adquiere típicamente por exposición a agua no clorada, como la de acuarios, piscinas o ambientes marinos. La infección se presenta como una lesión nodular localizada, a menudo en las manos o antebrazos, que puede evolucionar en forma ascendente a lo largo de los vasos linfáticos, en un patrón denominado esporotricoide. Aunque el tratamiento quirúrgico puede ser necesario en algunos casos, la terapia médica basada en pruebas de susceptibilidad suele incluir dos o tres antimicrobianos, como rifampicina, etambutol, claritromicina, doxiciclina, minociclina o trimetoprim-sulfametoxazol.
Por su parte, Mycobacterium ulcerans, agente etiológico del llamado “úlceras de Buruli”, produce lesiones ulcerativas extensas y destructivas, particularmente en regiones tropicales y subtropicales de África y Australia. Este microorganismo libera una toxina llamada micolactona, responsable de la necrosis tisular característica. El tratamiento incluye antibióticos activos frente a esta especie, pero en la mayoría de los casos también es necesaria la escisión quirúrgica del tejido afectado, complementada en ocasiones con injertos cutáneos para la reconstrucción de los defectos resultantes.
Infección diseminada por el complejo Mycobacterium avium-intracellulare
La infección diseminada por el complejo Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) es una complicación grave que ocurre predominantemente en personas inmunocomprometidas, especialmente en aquellas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en fases avanzadas. Este tipo de infección se observa con mayor frecuencia cuando el recuento de linfocitos T CD4+ cae por debajo de 50 células por microlitro, lo cual refleja un grado profundo de inmunodeficiencia. En estas condiciones, el sistema inmunológico es incapaz de contener la proliferación de micobacterias ambientales que, en individuos inmunocompetentes, rara vez producen enfermedad sistémica.
La presentación clínica de la enfermedad diseminada por MAC suele ser insidiosa pero progresiva. Entre los síntomas más comunes destacan la fiebre persistente, la pérdida de peso no intencionada, el malestar general y, en ocasiones, la diarrea o el dolor abdominal. Estos signos reflejan el compromiso multiorgánico que caracteriza a la infección diseminada, ya que el patógeno puede diseminarse hematógenamente y afectar órganos como el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, la médula ósea y el aparato gastrointestinal.
Desde el punto de vista diagnóstico, el cultivo sanguíneo constituye el método más sensible y menos invasivo para confirmar la infección. Con una sensibilidad cercana al 98 %, el hemocultivo permite aislar la micobacteria en la mayoría de los casos sin necesidad de recurrir a procedimientos invasivos como biopsias o aspiraciones medulares. No obstante, en algunos casos puede ser necesario obtener muestras de otros sitios afectados para confirmar la extensión de la enfermedad.
El tratamiento de la infección diseminada por MAC requiere el uso combinado de al menos dos antimicrobianos activos, debido al alto riesgo de desarrollar resistencia secundaria si se emplea monoterapia. El esquema terapéutico de primera elección incluye claritromicina, administrada en dosis de 500 mg por vía oral dos veces al día, en combinación con etambutol a razón de 15 mg/kg diarios. A este régimen puede añadirse rifabutina, 300 mg diarios, para potenciar la eficacia antimicrobiana, especialmente en pacientes con enfermedad más extensa o compromiso clínico significativo. En aquellos pacientes que presentan intolerancia a la claritromicina o tienen interacciones farmacológicas significativas con otros medicamentos, la azitromicina, administrada entre 500 y 600 mg diarios, representa una alternativa eficaz y mejor tolerada.
La elección de agentes antimicrobianos debe guiarse, siempre que sea posible, por pruebas de sensibilidad, en especial en casos de sospecha de resistencia a macrólidos o cuando no se toleran estos fármacos. En tales escenarios, se han explorado regímenes de segunda línea que incluyen fluoroquinolonas o aminoglucósidos, aunque la evidencia en cuanto a su eficacia es limitada.
El tratamiento antimicrobiano debe mantenerse durante al menos 12 meses y solo puede interrumpirse si el paciente presenta una respuesta clínica completa, ausencia de signos de enfermedad activa y una recuperación sostenida del sistema inmunológico. Específicamente, se considera apropiado suspender la terapia cuando el recuento de CD4+ se mantiene por encima de 100 células por microlitro durante más de seis meses en el contexto de una terapia antirretroviral eficaz.
Además del tratamiento de la enfermedad activa, se ha demostrado que la profilaxis antimicrobiana reduce la incidencia de infección diseminada por MAC y mejora la supervivencia en pacientes con VIH avanzado. Se recomienda ofrecer profilaxis a personas con recuentos de CD4+ iguales o inferiores a 50 células por microlitro que aún no han iniciado terapia antirretroviral supresiva. Los regímenes profilácticos más utilizados incluyen claritromicina (500 mg dos veces al día), azitromicina (1200 mg una vez por semana) o rifabutina (300 mg diarios). De estos, los macrólidos como la claritromicina y la azitromicina son preferidos debido a su mejor perfil de tolerancia y eficacia. No obstante, cuando los pacientes inician inmediatamente una terapia antirretroviral completamente supresiva, la profilaxis antimicrobiana primaria ya no es necesaria ni está recomendada.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Daley CL et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. Eur Respir J. 2020;56:2000535. [PMID: 32636299]
- Nasiri MJ et al. Antibiotic therapy success rate in pulmonary Mycobacterium avium complex: a systematic review and metaanalysis. Expert Rev Anti Infect Ther. 2020;18:263. [PMID: 31986933]
- Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Available at https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
