Absceso hepático piógeno

Absceso hepático piógeno

El hígado es un órgano que posee una extensa red vascular y una función clave en el metabolismo de diversas sustancias, lo que lo convierte en un sitio susceptible a la invasión bacteriana. Las vías por las cuales las bacterias pueden alcanzar el hígado son diversas y se pueden clasificar en cinco mecanismos principales:

  1. Conducto biliar (colangitis aguda «supurativa»): La infección del sistema biliar puede causar una colangitis aguda, también conocida como colangitis ascendente, que se origina en la obstrucción de los conductos biliares por cálculos, estenosis o neoplasias. La obstrucción crea un ambiente propicio para el crecimiento bacteriano, permitiendo que las bacterias se multipliquen y se diseminen hacia el hígado a través de los conductos biliares, lo que puede resultar en un absceso hepático. Este tipo de infección es especialmente frecuente en pacientes con trastornos del tracto biliar.
  2. Vena porta (pileflebitis): El sistema portal hepático recibe sangre proveniente del tracto gastrointestinal, lo que lo hace vulnerable a la invasión bacteriana. La infección de la vena porta, denominada pileflebitis, ocurre cuando las bacterias provenientes de infecciones gastrointestinales (como apendicitis, diverticulitis o infecciones intestinales) alcanzan la circulación portal. A través de la vena porta, las bacterias pueden llegar al hígado, donde pueden formar abscesos hepáticos.
  3. Arteria hepática (bacteriemia): La arteria hepática también puede ser un vehículo para la diseminación bacteriana hacia el hígado. Esto puede ocurrir cuando hay una bacteriemia, es decir, una presencia de bacterias en el torrente sanguíneo, lo que facilita que las bacterias lleguen al hígado a través de la circulación arterial. Este mecanismo es más común en pacientes con infecciones sistémicas graves que afectan a varios órganos.
  4. Extensión directa de un proceso infeccioso: En algunos casos, la infección en órganos cercanos al hígado puede extenderse directamente hacia este a través de una propagación local. Por ejemplo, infecciones en el tracto gastrointestinal o en estructuras cercanas como el apéndice, los intestinos o incluso el peritoneo pueden permitir la diseminación de bacterias hacia el hígado, causando abscesos hepáticos como resultado de esta propagación.
  5. Implantación traumática de bacterias: Las bacterias también pueden llegar al hígado a través de una implantación traumática. Esto ocurre cuando hay una ruptura en la barrera abdominal o gastrointestinal, como en el caso de un traumatismo o una perforación intestinal, a través de la cual las bacterias presentes en el tracto gastrointestinal o en el entorno externo ingresan al hígado. Este tipo de infección puede ser causado por cuerpos extraños, como fragmentos de huesos de pescado o pollo, que al quedar atrapados en el tracto gastrointestinal pueden perforar las vísceras y permitir la entrada de bacterias en la cavidad abdominal y, eventualmente, al hígado.

Los factores predisponentes que aumentan el riesgo de infecciones hepáticas incluyen la edad avanzada, el sexo masculino y diversas condiciones patológicas. Entre estas condiciones se destacan la malignidad, que puede comprometer el sistema inmunológico y facilitar la invasión bacteriana; la diabetes mellitus, que altera la respuesta inmunitaria; la enfermedad inflamatoria intestinal, que afecta la mucosa gastrointestinal y puede predisponer a infecciones; y la cirrosis, que altera la función hepática y favorece la acumulación de toxinas y bacterias. La necesidad de un trasplante hepático y procedimientos invasivos como la esfinteroplastia endoscópica también aumentan el riesgo de infecciones hepáticas. Además, el uso de inhibidores de la bomba de protones puede alterar el equilibrio bacteriano normal en el tracto gastrointestinal, facilitando la colonización de bacterias patógenas que eventualmente pueden diseminarse hacia el hígado.

El absceso hepático piógeno, caracterizado por la formación de una cavidad purulenta en el hígado debido a la invasión bacteriana, se ha asociado con un riesgo posterior aumentado de malignidad gastrointestinal y carcinoma hepatocelular (CHC). Esta relación podría deberse a la persistencia de infecciones crónicas en el hígado, que a lo largo del tiempo podrían inducir cambios celulares que favorezcan la transformación maligna.

La colangitis aguda, causada por la obstrucción biliar debido a cálculos, estenosis o neoplasias, es una de las causas más comunes y fácilmente identificables de absceso hepático. En algunos casos, hasta un 10% de los abscesos hepáticos son secundarios a infecciones del tracto gastrointestinal, como la apendicitis o la diverticulitis. Sin embargo, al menos el 40% de los abscesos hepáticos no tienen una causa claramente identificable, y se clasifican como criptogénicos. En algunos de estos casos, una fuente dental, como infecciones orales no tratadas, puede ser la causa subyacente.

El hígado, como órgano clave en la regulación de los procesos metabólicos y la filtración sanguínea, está expuesto a diversas infecciones bacterianas y fúngicas. Los organismos más comúnmente involucrados en la formación de abscesos hepáticos incluyen una amplia gama de bacterias, tanto aeróbicas como anaeróbicas, que son capaces de invadir el tejido hepático a través de distintos mecanismos, tales como la diseminación hematógena o la extensión de infecciones locales, como las del tracto gastrointestinal.

Entre las bacterias más frecuentemente encontradas en los abscesos hepáticos se incluyen Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Enterobacter aerogenes y diversas especies microaerofílicas y anaeróbicas. De manera particular, Streptococcus anginosus (también conocido como Streptococcus milleri) es una de las especies anaeróbicas más comunes asociadas con estos abscesos. Además, se ha observado que aproximadamente el 25% de los abscesos hepáticos tienen una etiología polimicrobiana, lo que implica la presencia simultánea de varias especies bacterianas que interactúan y contribuyen al proceso infeccioso. Este patrón polimicrobiano puede complicar el tratamiento, ya que requiere una terapia antimicrobiana dirigida a una gama más amplia de organismos.

Un aspecto particularmente relevante en el contexto de los abscesos hepáticos es la identificación de cepas hipervirulentas de Klebsiella pneumoniae. Estas cepas poseen características genéticas que les permiten causar infecciones más graves y complicadas. En el caso de los abscesos hepáticos, estas cepas pueden estar asociadas con tromboflebitis en las venas portal o hepática, lo que implica la inflamación y formación de coágulos en estas venas importantes para la circulación hepática. Además, estas infecciones pueden diseminarse hematógenamente hacia otros órganos, dando lugar a complicaciones sépticas en órganos como los ojos o el sistema nervioso central (SNC). Estas infecciones diseminadas aumentan la complejidad clínica de los abscesos hepáticos y pueden estar relacionadas con una alta tasa de mortalidad. En algunos casos, los abscesos pueden llegar a ser formadores de gas, lo que también es indicativo de la presencia de bacterias anaeróbicas, como parte de un proceso infeccioso más agresivo. Esta presentación clínica es común en pacientes con diabetes mellitus, quienes tienen un sistema inmunológico comprometido, lo que favorece la proliferación bacteriana y la complicación del cuadro infeccioso.

Por otro lado, en pacientes inmunocomprometidos o aquellos con malignidades hematológicas, las infecciones hepáticas pueden estar asociadas con hongos, siendo la candidiasis hepática una de las infecciones más frecuentes en este contexto. Además, enfermedades infecciosas como la tuberculosis y la actinomicosis también se observan en este tipo de pacientes. La tuberculosis hepática, aunque relativamente rara, se asocia con una gran morbimortalidad debido a su naturaleza crónica y a la dificultad para diagnosticarla, ya que los síntomas pueden ser sutiles y no específicos. La actinomicosis, por su parte, es causada por Actinomyces, una bacteria anaeróbica, y puede llevar a la formación de abscesos crónicos que, a menudo, no responden bien al tratamiento antimicrobiano convencional.

En términos más raros, el carcinoma hepatocelular (CHC) puede presentarse como un absceso piogénico debido a la necrosis tumoral. Esta necrosis ocurre cuando el tumor hepático muere en su interior debido a la falta de suministro sanguíneo adecuado o a la obstrucción biliar provocada por la invasión tumoral. La necrosis tumoral puede permitir la superinfección bacteriana, lo que lleva a la formación de un absceso en un contexto de cáncer hepático. Esta es una complicación poco frecuente, pero debe ser considerada en pacientes con antecedentes de malignidad hepática o en aquellos con signos de infección en el hígado.

Siempre debe considerarse la posibilidad de un absceso hepático amebiano, especialmente en pacientes provenientes de áreas endémicas o aquellos con antecedentes de viajes a regiones donde Entamoeba histolytica, el parásito causante de la amebiasis, es común. Este tipo de absceso hepático suele ser unicelular, en contraste con los abscesos bacterianos que son generalmente polimicrobianos. Aunque más comúnmente está asociado con la diseminación hematógena desde el intestino grueso, en ocasiones puede presentarse de manera aguda y causar síntomas severos.

 

Manifestaciones clínicas

La presentación clínica de un absceso hepático es frecuentemente insidiosa, lo que implica que los síntomas se desarrollan de manera gradual y poco específica, lo que puede dificultar el diagnóstico en sus primeras fases. La fiebre es un signo casi universal y puede presentarse de forma continua o con picos intermitentes. En muchos casos, la fiebre precede a otros síntomas, lo que podría llevar a que se subestime la gravedad del cuadro en su inicio. Este patrón de fiebre es indicativo de una respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por la infección hepática.

El dolor abdominal es una queja prominente en los pacientes con absceso hepático, y suele localizarse en el cuadrante superior derecho del abdomen o en la zona epigástrica. Esta localización corresponde a la región donde se encuentra el hígado, y el dolor puede ser resultado de la inflamación y distensión del parénquima hepático, además de la irritación de la cápsula hepática, la cual es muy sensible. La ictericia, que es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas debido a un aumento de los niveles de bilirrubina en sangre, puede ser otro hallazgo clínico en pacientes con abscesos hepáticos, especialmente si la obstrucción biliar o la extensión de la infección afecta la función hepática o el flujo biliar.

La sensibilidad en el abdomen superior derecho es otro de los principales hallazgos físicos, que puede estar asociada con la inflamación y el agrandamiento del hígado (hepatomegalia) que ocurre en el contexto de la infección. La palpación del abdomen en esta zona suele generar dolor, lo que es un indicio clínico importante para la sospecha de absceso hepático.

Además, es importante señalar que el riesgo de insuficiencia renal aguda (IRA) está elevado en pacientes con absceso hepático. Esta complicación puede ocurrir debido a la diseminación sistémica de la infección, que provoca una respuesta inflamatoria generalizada (sepsis). La sepsis puede afectar la perfusión renal, lo que lleva a una reducción en la filtración glomerular y al deterioro de la función renal. La presencia de insuficiencia renal aguda en estos pacientes aumenta la complejidad del manejo y es un factor importante en la prognosis de la enfermedad.

 

Exámenes diagnósticos

Los hallazgos de laboratorio suelen ser bastante característicos, aunque no específicos. La leucocitosis con desplazamiento a la izquierda es un hallazgo frecuente, lo que indica una respuesta inflamatoria aguda. El desplazamiento a la izquierda se refiere a la presencia de formas inmaduras de leucocitos (generalmente neutrófilos) en sangre, lo que sugiere una infección bacteriana activa. Además, las pruebas bioquímicas hepáticas suelen estar elevadas, lo que refleja el daño hepático, aunque estas elevaciones no son lo suficientemente específicas como para confirmar un diagnóstico de absceso hepático por sí solas.

Los cultivos sanguíneos son esenciales en el diagnóstico de absceso hepático y suelen ser positivos en un rango del 50% al 100% de los casos, dependiendo de la extensión de la infección y el tipo de microorganismos involucrados. Los cultivos permiten identificar el agente patógeno específico y guiar la terapia antimicrobiana adecuada.

Las radiografías de tórax pueden ser útiles para evaluar la elevación del diafragma, especialmente si el absceso está localizado en el lóbulo derecho del hígado. Esta elevación se debe al agrandamiento del hígado o a la presencia de una colección de pus que empuja el diafragma hacia arriba. Sin embargo, las imágenes radiológicas no son suficientes para confirmar la presencia de un absceso hepático, por lo que se requiere de técnicas más específicas.

La ultrasonografía es una de las primeras pruebas de imagen que se realiza en estos casos, ya que es no invasiva y permite visualizar de manera efectiva las lesiones intrahepáticas. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son métodos de imagen más detallados que se utilizan para evaluar la extensión del absceso y las características de las lesiones hepáticas. En la resonancia magnética, los hallazgos característicos incluyen una alta intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T2, lo que refleja el contenido líquido del absceso, y el realce en el borde del absceso, que es típico debido a la vascularización periférica. La TC también puede ser útil para la evaluación de abscesos hepáticos, y en el caso de la candidiasis hepática, que se observa principalmente en el contexto de candidiasis sistémica, se caracteriza por la presencia de múltiples lesiones con una apariencia de «ojos de buey». Estas lesiones son áreas de necrosis central con un borde de realce periférico, lo que refleja la presencia de una infección micótica.

Es importante tener en cuenta que en pacientes neutropénicos, como aquellos que están recibiendo quimioterapia o que tienen sistemas inmunitarios comprometidos, los estudios de imagen pueden ser negativos, lo que podría dificultar aún más el diagnóstico. En estos casos, el diagnóstico de absceso hepático puede depender más de la clínica y los cultivos microbiológicos que de las imágenes, ya que la respuesta inflamatoria y la formación de abscesos pueden ser atenuadas en pacientes con un sistema inmunológico debilitado.

Tratamiento

El tratamiento de los abscesos hepáticos debe ser integral, orientado tanto a erradicar la infección como a prevenir complicaciones graves asociadas. En general, se basa en la administración de agentes antimicrobianos, que son fundamentales para controlar la infección bacteriana que caracteriza esta condición. Dado que los abscesos hepáticos suelen estar causados por una amplia variedad de patógenos, el tratamiento inicial debe cubrir un espectro amplio de microorganismos, incluidos los organismos coliformes y anaerobios.

Una opción comúnmente utilizada es la combinación de cefalosporinas de tercera generación, como ceftriaxona, a una dosis de 2 gramos intravenosos cada 24 horas, junto con metronidazol, administrado a una dosis de 500 miligramos intravenosos cada 6 horas. Este régimen es eficaz contra las bacterias gramnegativas, como Escherichia coli, y los anaerobios, como Bacteroides fragilis y Clostridium spp., que son comúnmente responsables de los abscesos hepáticos. La ceftriaxona actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana, mientras que el metronidazol interfiere con la síntesis de ácidos nucleicos en bacterias anaeróbicas, lo que resulta en la destrucción de estas.

Sin embargo, la resistencia bacteriana es un fenómeno cada vez más frecuente, y los abscesos hepáticos causados por organismos multirresistentes están en aumento. En casos en los que se sospecha que el patógeno productor de absceso puede ser una bacteria productora de betalactamasa de espectro extendido, un tipo de enzima que degrada antibióticos betalactámicos, se recomienda el uso de un carbapenémico, como meropenem, administrado a 500 miligramos intravenosos cada 6 horas. Los carbapenémicos son antibióticos de amplio espectro que son resistentes a las betalactamasas de espectro extendido y otros mecanismos de resistencia, por lo que son esenciales para tratar infecciones causadas por estos patógenos resistentes.

El tratamiento antimicrobiano debe mantenerse durante un período prolongado, generalmente entre 2 y 3 semanas, para asegurar la erradicación completa de la infección. En algunos casos, este tratamiento puede extenderse hasta 6 semanas, especialmente si la respuesta clínica es lenta o si la infección es grave. Durante este tiempo, es fundamental realizar un seguimiento adecuado para evaluar la eficacia del tratamiento y detectar posibles complicaciones. En ciertos casos, si la respuesta clínica es favorable y el absceso es pequeño o localizado, se pueden considerar antibióticos orales para continuar el tratamiento de forma ambulatoria, lo que puede facilitar la recuperación y reducir la necesidad de hospitalización.

Además de la terapia antimicrobiana, el tratamiento de los abscesos hepáticos suele implicar un enfoque intervencionista en casos más complicados o cuando el absceso no responde rápidamente a la terapia médica. Si el absceso tiene un diámetro superior a 5 centímetros o si la respuesta al tratamiento antibiótico no es rápida, se debe considerar la aspiración con aguja intermitente, el drenaje percutáneo guiado por ultrasonido o la ecoendoscopia (una técnica en la que se utiliza un endoscopio con un transductor de ultrasonido para guiar el drenaje), o incluso la colocación de un stent biliar. Estas técnicas permiten la evacuación del contenido purulento del absceso, lo que reduce la presión en el hígado, mejora la respuesta a los antibióticos y puede prevenir la diseminación de la infección.

En casos más graves, el drenaje quirúrgico puede ser necesario, especialmente cuando el absceso es grande, está ubicado en una zona de difícil acceso o si existen complicaciones adicionales. Otras indicaciones para realizar drenaje incluyen la edad avanzada del paciente (mayores de 55 años), una duración de los síntomas mayor a 7 días y la implicación de dos lóbulos del hígado, lo cual puede sugerir una infección más extensa que requiere un manejo más agresivo.

Además de tratar la infección hepática, es crucial identificar y tratar la fuente subyacente de la infección, ya que la resolución del absceso puede depender de la erradicación de la causa original. Por ejemplo, si el absceso es secundario a una enfermedad biliar, como cálculos o estenosis biliar, se deben tomar medidas para resolver esta obstrucción, que podría incluir procedimientos como la esfinteroplastia endoscópica o la cirugía biliar. En algunos casos, una infección dental puede ser la fuente primaria del absceso, y en tal caso, es necesario tratar la infección dental concurrente.

 

Pronóstico

La tasa de mortalidad asociada a los abscesos hepáticos es considerablemente alta, con un promedio de al menos 5% en la mayoría de los estudios. Esta tasa varía dependiendo de una serie de factores, entre los cuales destacan las condiciones subyacentes del paciente y la naturaleza de la infección. En particular, los pacientes con malignidad biliar subyacente o disfunción multiorgánica grave presentan un riesgo significativamente mayor de complicaciones graves y, en consecuencia, una mayor tasa de mortalidad.

La malignidad biliar, que incluye condiciones como el cáncer de vesícula biliar o el colangiocarcinoma, puede contribuir al aumento de la mortalidad en pacientes con abscesos hepáticos debido a varios factores. En primer lugar, la presencia de un tumor maligno en el sistema biliar puede interferir con el drenaje biliar, lo que aumenta el riesgo de obstrucción y la consiguiente infección hepática. La inflamación crónica, la obstrucción biliar y la mala perfusión hepática, características de la malignidad biliar, pueden alterar la respuesta inmunitaria del cuerpo, lo que hace que el organismo sea más vulnerable a infecciones graves, como los abscesos hepáticos. Además, los pacientes con cáncer tienen un sistema inmunológico comprometido debido tanto a la enfermedad como a los tratamientos (como la quimioterapia), lo que aumenta su susceptibilidad a infecciones y dificulta la resolución de la infección hepática.

La disfunción multiorgánica grave también está estrechamente vinculada con una tasa de mortalidad más alta en estos pacientes. La sepsis asociada a abscesos hepáticos puede desencadenar una cascada inflamatoria sistémica que afecta múltiples órganos, incluido el sistema cardiovascular, renal y respiratorio. La respuesta inflamatoria sistémica y la insuficiencia orgánica resultante comprometen aún más la capacidad del cuerpo para hacer frente a la infección, lo que aumenta el riesgo de muerte. La presencia de insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria o shock séptico en pacientes con abscesos hepáticos indica un compromiso sistémico grave, lo que dificulta el tratamiento y aumenta las probabilidades de mortalidad.

Otros factores de riesgo que contribuyen a la mortalidad en los pacientes con abscesos hepáticos incluyen la edad avanzada, la cirrosis y la enfermedad renal crónica. Los pacientes mayores suelen tener una respuesta inmunitaria más débil y una mayor cantidad de comorbilidades, lo que los hace más susceptibles a infecciones graves y a complicaciones asociadas. La cirrosis, como una enfermedad hepática crónica, también aumenta el riesgo de abscesos hepáticos debido a la alteración de la anatomía hepática y la función inmunológica comprometida, lo que favorece la invasión bacteriana o fúngica. Además, los pacientes con enfermedad renal crónica, que ya presentan una capacidad reducida para filtrar y eliminar toxinas, pueden experimentar un deterioro más rápido de su salud en el contexto de una infección grave como un absceso hepático.

Los abscesos hepáticos fúngicos, como los causados por la Candidiasis, están asociados con tasas de mortalidad aún más altas, que pueden alcanzar hasta el 50%. La infección fúngica en el hígado es particularmente peligrosa porque la capacidad de los hongos para invadir tejidos y formar biopelículas dificulta el tratamiento efectivo con agentes antimicrobianos convencionales. La Candidiasis es una infección que ocurre con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con diabetes mellitus, cáncer, cirrosis o que están recibiendo tratamientos inmunosupresores. En estos pacientes, la capacidad del sistema inmunológico para controlar el crecimiento fúngico está reducida, lo que puede dar lugar a una infección sistémica diseminada.

El tratamiento de los abscesos hepáticos fúngicos generalmente involucra el uso de anfotericina B intravenosa, un agente antifúngico que es altamente efectivo contra especies de Candida y otros hongos patógenos. Sin embargo, el tratamiento con anfotericina B puede estar limitado por sus efectos secundarios, como la toxicidad renal, lo que complica aún más la gestión de estos pacientes. Además, el drenaje del absceso es un componente crucial del tratamiento, ya que permite la eliminación del material infectado, lo que mejora la respuesta al tratamiento antimicrobiano y reduce el riesgo de complicaciones graves, como la sepsis. Sin embargo, en pacientes con infecciones fúngicas diseminadas o con abscesos grandes, el drenaje solo puede no ser suficiente para prevenir complicaciones letales.

 

 

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Fuente y lecturas recomendadas:
  1. Lam JC et al. Management of pyogenic liver abscesses: contemporary strategies and challenges. J Clin Gastroenterol. 2023;57:774. [PMID: 37249909]
  2. Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.

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