Hipertensión portal No cirrótica

La hipertensión portal se refiere a un aumento de la presión en el sistema venoso portal, que es responsable de drenar la sangre desde el tracto gastrointestinal y el bazo hacia el hígado. Este trastorno se clasifica en dos grandes categorías: la hipertensión portal cirrótica, que es la forma más común y resulta de la progresión de enfermedades hepáticas crónicas como la cirrosis, y la hipertensión portal no cirrótica, que tiene diversas causas no relacionadas con la cirrosis hepática.
Dentro de las causas de la hipertensión portal no cirrótica, se incluyen alteraciones en el flujo sanguíneo portal debido a obstrucciones o lesiones en estructuras vasculares extrahepáticas. Una de las causas más relevantes es la obstrucción de la vena porta, que puede producirse por trombosis de la misma. Esta trombosis generalmente va acompañada de un proceso denominado transformación cavernosa o cavernoma portal, que es una adaptación del sistema venoso para compensar la obstrucción. Este proceso involucra la formación de un conjunto de vasos colaterales que permiten la circulación sanguínea a través de rutas alternativas, aunque estas no son completamente eficaces y pueden dar lugar a una presión portal elevada.
Por otro lado, la obstrucción de la vena esplénica puede generar una hipertensión portal sin causar varices esofágicas, pero sí varices gástricas, lo cual es una manifestación clínica importante. La esquistosomiasis, una infección parasitaria, también puede resultar en hipertensión portal no cirrótica, ya que el parásito puede invadir las venas hepáticas y portales, causando obstrucción. La hiperplasia regenerativa nodular es otro mecanismo que puede provocar esta condición; se trata de un proceso donde el hígado desarrolla nódulos regenerativos debido a la obstrucción de las venas pequeñas, lo cual interfiere con la circulación portal. Finalmente, las fístulas arteriovenosas portal son conexiones anormales entre las arterias y venas dentro del sistema portal, que alteran el flujo sanguíneo normal, contribuyendo a la hipertensión portal.
En cuanto a la hipertensión portal no cirrótica idiopática, esta forma de la enfermedad es más prevalente en regiones como la India. Se ha asociado con una serie de factores, incluidos trastornos infecciosos crónicos, exposición a ciertos medicamentos o toxinas, trastornos de la coagulación, enfermedades autoinmunes y predisposición genética, todos los cuales contribuyen al desarrollo de lesiones vasculares en el hígado que resultan en obstrucción del flujo portal. Aunque es una condición relativamente rara en países occidentales, en dichos lugares la hipertensión portal no cirrótica tiende a asociarse con una mayor mortalidad debido a la comorbilidad, el envejecimiento de los pacientes y la presencia de trastornos que agravan la enfermedad. En este contexto, se ha propuesto el término enfermedad vascular portosinusoidal, que engloba diferentes manifestaciones hepáticas como la hiperplasia regenerativa nodular, la venopatía portal obliterativa, la estenosis de la vena porta y la fibrosis hepática septal incompleta o cirrosis en las biopsias hepáticas.
La trombosis de la vena porta, una causa común de hipertensión portal no cirrótica, se presenta en el 10-25% de los pacientes con cirrosis. Este fenómeno está estrechamente relacionado con la gravedad de la enfermedad hepática y puede estar vinculado con una deficiencia adquirida de proteína C, lo que favorece un estado procoagulante. Los shunts esplenorenales, que son derivaciones entre el bazo y los riñones, también pueden contribuir al estancamiento de la sangre en el sistema portal, favoreciendo la trombosis. Aunque la trombosis de la vena porta puede asociarse con un aumento en el riesgo de carcinoma hepatocelular (un tipo de cáncer hepático), su presencia no necesariamente se traduce en un aumento significativo de la mortalidad, aunque puede afectar el curso clínico del paciente.
La trombosis de la vena porta es una condición patológica en la que se produce la obstrucción de la vena porta, un vaso sanguíneo clave en el transporte de sangre desde el sistema gastrointestinal y el bazo hacia el hígado. Esta obstrucción puede ser desencadenada por una variedad de factores de riesgo, tanto adquiridos como relacionados con enfermedades subyacentes. Entre los factores de riesgo más relevantes, se encuentran el uso de anticonceptivos orales, el embarazo y las enfermedades inflamatorias crónicas, como la pancreatitis. El uso de anticonceptivos orales puede aumentar la propensidad a la trombosis debido a la influencia hormonal sobre la coagulación sanguínea, lo que incrementa el riesgo de formación de coágulos en las venas, incluido el sistema venoso portal. De manera similar, el embarazo implica cambios hemodinámicos y hormonales que favorecen un estado procoagulante, lo que puede predisponer a la trombosis de la vena porta.
Las enfermedades inflamatorias crónicas, como la pancreatitis, son otro factor de riesgo significativo para la trombosis portal. En estos casos, la inflamación crónica de los tejidos cercanos a la vena porta puede afectar su integridad y funcionalidad, favoreciendo la formación de coágulos. Además, las lesiones directas en el sistema venoso portal, como las que pueden ocurrir durante intervenciones quirúrgicas o debido a trauma, también aumentan la probabilidad de desarrollar trombosis en este vaso. Otras neoplasias, especialmente las malignidades abdominales, pueden invadir las venas portales o alterar la dinámica del flujo sanguíneo, lo que aumenta la predisposición a la trombosis. Asimismo, el tratamiento de la trombocitopenia con eltrombopag, un fármaco que estimula la producción de plaquetas, puede incrementar el riesgo de trombosis al alterar el equilibrio entre la coagulación y la anticoagulación.
La trombosis de la vena porta puede clasificarse en tres tipos principales, según la localización de la obstrucción. El tipo 1 afecta a la vena porta principal, el tipo 2 involucra una o ambas ramas de la vena porta (con subtipos 2a y 2b según el número de ramas afectadas), y el tipo 3 afecta tanto el tronco como las ramas de la vena porta. Además de esta clasificación, existen descriptores adicionales que detallan la naturaleza de la trombosis. Por ejemplo, se puede clasificar como oclusiva o no oclusiva, lo que indica si la obstrucción está total o parcialmente cerrando el vaso. Asimismo, la trombosis puede ser reciente o crónica, y su extensión puede incluir la vena mesentérica, lo que implica una afectación adicional del sistema venoso portal.
La trombosis de la vena esplénica, otro aspecto relevante en la hipertensión portal no cirrótica, se observa comúnmente en el contexto de enfermedades pancreáticas, como la pancreatitis o el cáncer pancreático. La inflamación o invasión tumoral en esta región puede afectar directamente la vena esplénica, resultando en su obstrucción y, por consiguiente, en una alteración del flujo sanguíneo portal. Además, la pileflebitis, o tromboflebitis séptica de la vena porta, es una complicación que puede surgir de trastornos inflamatorios intraabdominales, como la apendicitis o la diverticulitis. Esta condición suele estar asociada con infecciones por organismos anaeróbicos, especialmente especies de Bacteroides, que inducen una inflamación en la vena porta, favoreciendo la formación de trombos.
Otro factor que puede influir en la trombosis portal es la hiperplasia regenerativa nodular, un proceso en el que el hígado responde a una perfusión sanguínea alterada, formando nódulos regenerativos. Esta condición puede asociarse con enfermedades vasculares del colágeno, trastornos mieloproliferativos y la administración de ciertos fármacos, como la azatioprina, el 5-fluorouracilo, el oxaliplatino y la tioguanina, que afectan la circulación hepática y favorecen la formación de nódulos.
En pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se ha documentado que el uso prolongado de ciertos fármacos antirretrovirales, como la didanosina, y el uso combinado de este fármaco con stavudina, pueden ser responsables de algunos casos de hipertensión portal no cirrótica. Estos fármacos, en particular la didanosina, están asociados con la inducción de hiperplasia regenerativa nodular, un fenómeno que puede alterar la circulación hepática y contribuir a la elevación de la presión portal. Además, los factores genéticos pueden desempeñar un papel importante en la predisposición a la hipertensión portal en estos pacientes.
El término venopatía portal obliterativa se utiliza para describir la oclusión primaria de las venas intrahepáticas del sistema portal en ausencia de cirrosis, inflamación o neoplasia hepática. Esta condición puede implicar un trastorno vascular aislado que afecta el flujo sanguíneo sin la presencia de otras patologías hepáticas significativas. En cuanto a la fibrosis septal incompleta o la cirrosis, estas condiciones pueden reflejar un proceso de cirrosis en regresión, en el que la estructura hepática muestra signos de recuperación, pero aún persisten alteraciones en la circulación portal que pueden contribuir a la hipertensión portal.
Manifestaciones clínicas
La hipertensión portal puede generar una serie de síntomas y complicaciones, entre los cuales se destaca el dolor abdominal, que es un hallazgo clínico común en la trombosis aguda de la vena porta. El dolor abdominal se debe principalmente a la distensión y congestión de los órganos y estructuras que conforman el sistema portal, así como a la inflamación de los tejidos circundantes. En este contexto, la sangre acumulada en el sistema portal, debido a la obstrucción, provoca un aumento de la presión en las venas dentro del abdomen, lo que puede generar dolor localizado o difuso.
En cuanto a los hallazgos físicos en los pacientes con trombosis de la vena porta, aparte de la esplenomegalia, es decir, el agrandamiento del bazo, no suelen ser particularmente notorios. La esplenomegalia ocurre debido a la congestión venosa en el sistema esplénico, lo que lleva a un aumento en el tamaño del bazo. Sin embargo, en muchos casos, los signos físicos no son tan evidentes, lo que puede dificultar el diagnóstico temprano sin la ayuda de estudios de imagen o análisis clínicos adicionales.
Una de las complicaciones graves asociadas con la trombosis de la vena porta es el sangrado gastrointestinal, que puede ocurrir debido al desarrollo de varices en el esófago o el estómago como consecuencia de la hipertensión portal. Este sangrado puede ser grave y llevar a la descompensación hepática, que se refiere a una disminución significativa de la función hepática, exacerbando los síntomas y aumentando el riesgo de otras complicaciones. En situaciones más severas, la trombosis de la vena porta puede estar asociada con la trombosis de las venas mesentéricas, lo que puede resultar en infarto intestinal. Esta condición se produce cuando el suministro sanguíneo a los intestinos se ve comprometido, lo que puede llevar a la muerte del tejido intestinal debido a la falta de oxígeno y nutrientes.
Además, la hipertensión portal no cirrótica, que es una de las formas no asociadas con cirrosis hepática de la trombosis portal, puede dar lugar a la acumulación de líquido en el abdomen, conocido como ascitis. Se estima que aproximadamente el 25% de las personas con hipertensión portal no cirrótica experimentan ascitis. Este fenómeno ocurre debido a la elevada presión en el sistema portal, que obliga a los fluidos a filtrarse desde los vasos sanguíneos hacia la cavidad abdominal. Como resultado, los pacientes pueden presentar un abdomen distendido, lo que es un signo clínico importante de la hipertensión portal avanzada.
Otro aspecto relevante en los pacientes con trombosis de la vena porta no cirrótica es la presencia de encefalopatía hepática encubierta. Esta afección, que implica un deterioro subclínico de la función cerebral, es relativamente común en estos pacientes. La encefalopatía hepática se asocia con una acumulación de toxinas, como el amoníaco, que no pueden ser eliminadas adecuadamente por un hígado comprometido. Aunque los síntomas pueden ser leves o no tan evidentes en las primeras etapas, la encefalopatía hepática encubierta puede manifestarse en forma de alteraciones del comportamiento, problemas cognitivos y dificultad para concentrarse. En los pacientes con trombosis de la vena porta no cirrótica, esta condición es común debido a la alteración en el flujo sanguíneo portal, que afecta la función hepática y contribuye a la acumulación de estas toxinas en el cuerpo.
Exámenes diagnósticos
En los pacientes con trombosis de la vena porta no cirrótica, los resultados de las pruebas bioquímicas hepáticas suelen ser normales o solo ligeramente elevados. Esto se debe a que, en general, la función hepática no está gravemente comprometida en las primeras etapas de la trombosis portal, especialmente si no hay una afección hepática crónica subyacente. Sin embargo, es posible que se observen hallazgos de hiperesplenismo, que se refiere a una función esplénica aumentada, lo que se traduce en una mayor destrucción de células sanguíneas, particularmente de plaquetas y glóbulos rojos, lo que puede resultar en una trombocitopenia o anemia.
En muchos pacientes con trombosis de la vena porta no cirrótica, especialmente en ausencia de un factor provocador obvio, se encuentra un estado hipercoagulable subyacente. Este estado se caracteriza por un aumento en la tendencia a la formación de coágulos, lo que puede facilitar la trombosis en diversas partes del sistema venoso, incluida la vena porta. Diversos trastornos pueden contribuir a esta hipercoagulabilidad. Por ejemplo, las neoplasias mieloproliferativas, que son un grupo de trastornos en los cuales la médula ósea produce células sanguíneas en exceso, son comúnmente asociadas con la trombosis de la vena porta. En particular, la mutación V617F en el gen que codifica la tirosina quinasa JAK2 se encuentra en el 24% de los casos de trombosis de la vena porta relacionada con estas neoplasias. Además, existen varias otras variantes genéticas y condiciones que predisponen a la hipercoagulabilidad, como la variante patogénica G20210A de la protrombina, la variante de factor V Leiden, y la deficiencia de proteínas C y S. Estas alteraciones genéticas afectan la capacidad del sistema de coagulación para regularse adecuadamente, aumentando la probabilidad de formación de trombos en el sistema venoso portal.
El síndrome antifosfolípido, una enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia de anticuerpos dirigidos contra componentes de las membranas celulares, también está vinculado a un mayor riesgo de trombosis en el sistema portal. Otras alteraciones asociadas con el estado hipercoagulable incluyen la variante patogénica TT677 de la metilentetrahidrofolato reductasa, niveles elevados de factor VIII, hiperhomocisteinemia, y una variante del gen que codifica el inhibidor de fibrinólisis activado por trombina. Sin embargo, en muchos casos, la evidencia de hipercoagulabilidad puede ser secundaria a la trombosis de la vena porta y no necesariamente un factor primario. Este fenómeno secundario se debe al desvío portosistémico, un proceso por el cual la sangre que normalmente fluiría a través del sistema portal es desviada hacia otros vasos debido a la obstrucción de la vena porta. Este desvío altera el flujo sanguíneo hepático, lo que puede favorecer la formación de trombos y alterar el equilibrio de la coagulación.
Para el diagnóstico de la trombosis de la vena porta, la ultrasonografía Doppler color es generalmente la primera prueba que se realiza, ya que permite visualizar el flujo sanguíneo en el sistema venoso portal y detectar la presencia de trombos. En casos en los que la ultrasonografía no proporciona suficiente información o se requieren detalles adicionales, la tomografía computarizada (TC) con contraste o la angiografía por resonancia magnética (ARM) del sistema portal son pruebas confirmatorias. Estas pruebas no solo ayudan a detectar la trombosis, sino que también permiten evaluar su extensión, incluida la posible invasión hacia las venas mesentéricas, y excluir la presencia de trombos tumores en pacientes con cirrosis hepática. Además, la ausencia de nodularidad en la superficie hepática en la TC puede ayudar a diferenciar la hipertensión portal no cirrótica de la cirrótica, ya que la cirrosis a menudo se asocia con cambios estructurales evidentes en el hígado.
La ecoendoscopia, que combina la endoscopia con la ultrasonografía, puede ser útil en ciertos casos para evaluar directamente la presencia de trombosis y otras anomalías en el sistema portal. En pacientes con ictericia, la colangiografía por resonancia magnética puede mostrar la compresión del conducto biliar debido a un gran cavernoma portal, un hallazgo que puede ser más común en individuos con un estado hipercoagulable subyacente, ya que los trombos en el sistema portal pueden provocar la formación de estructuras venosas anormales que comprimen los conductos biliares (biliopatía portal).
En los casos de pileflebitis, que es una tromboflebitis séptica de la vena porta, la TC puede ser útil para identificar una fuente intraabdominal de infección, la presencia de trombosis o la formación de gas en el sistema venoso portal, lo que es característico de la infección. También puede detectar la presencia de un absceso hepático, complicación que puede acompañar a la pileflebitis.
Otros estudios diagnósticos importantes incluyen la endoscopia, que puede revelar varices esofágicas o gástricas, hallazgos comunes en pacientes con hipertensión portal. La biopsia hepática con aguja puede ser necesaria para diagnosticar algunas causas subyacentes de la hipertensión portal no cirrótica, como la esquistosomiasis, la hiperplasia regenerativa nodular o la fibrosis portal. La biopsia también puede mostrar signos de dilatación sinusoide, un hallazgo característico en algunas formas de hipertensión portal. La medición de la rigidez hepática mediante elastografía puede ayudar a distinguir la hipertensión portal no cirrótica de la cirrosis, ya que la cirrosis avanzada se asocia con un aumento significativo de la rigidez hepática debido a la fibrosis hepática.
Tratamiento
La trombosis de la vena esplénica es una causa potencial de sangrado variceal, una complicación grave de la hipertensión portal que puede provocar hemorragias gastrointestinales significativas. La vena esplénica es un componente importante del sistema venoso portal, y su obstrucción puede contribuir a la formación de varices en el esófago y el estómago debido al aumento de la presión portal. En casos en los que la trombosis de la vena esplénica es la causa subyacente del sangrado variceal, la esplenectomía, que es la extirpación del bazo, ha demostrado ser un tratamiento curativo. Esto se debe a que la esplenectomía reduce la presión portal al eliminar el bazo, lo que disminuye la congestión venosa en el sistema portal y resuelve así la hipertensión portal en muchos casos.
Para otras causas de hipertensión portal no cirrótica, la terapia de primera línea incluye la ligadura endoscópica con bandas de las varices esofágicas o gástricas para prevenir el sangrado. Además, se administran betabloqueadores para reducir la presión portal y prevenir el sangrado futuro. En aquellos casos donde la terapia endoscópica no es efectiva, se puede recurrir al shunting portosistémico, un procedimiento que desvia el flujo sanguíneo del sistema portal hacia otros vasos para aliviar la hipertensión portal. Un tipo de shunt portosistémico, el TIPS (shunt porto-sistémico intrahepático transyugular), es considerado cuando las terapias anteriores fracasan, aunque su uso está reservado para casos más complejos. La necesidad de un trasplante hepático debido a la disfunción hepática progresiva es rara en la hipertensión portal no cirrótica, pero puede ser requerida en aquellos pocos casos en los que hay un daño hepático irreversible o avanzado.
En casos de trombosis aguda de la vena porta, especialmente cuando se trata de un episodio aislado, la anticoagulación es un tratamiento clave. El uso de heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada se ha mostrado eficaz para reducir la formación de coágulos y puede ser indicado en estos pacientes. Este tratamiento puede resultar en una recanalización parcial del trombo en hasta el 75% de los casos cuando se administra dentro de los primeros seis meses tras la trombosis. La anticoagulación es también una opción para tratar la trombosis aguda de la vena esplénica, aunque la decisión de utilizarla debe ser cuidadosamente evaluada. En los casos donde se identifique un trastorno hipercoagulable subyacente, o si la trombosis de la vena porta se extiende hacia las venas mesentéricas, el tratamiento con anticoagulantes orales a largo plazo se recomienda para prevenir nuevos episodios trombóticos.
El TIPS también puede ser considerado en casos seleccionados de hipertensión portal no cirrótica, particularmente cuando los tratamientos convencionales no logran controlar la presión portal o el sangrado variceal. Sin embargo, la decisión de utilizar un anticoagulante en pacientes con cirrosis hepática y trombosis de la vena porta es compleja y depende de varios factores. Estos incluyen la presencia de ascitis (acumulación de líquido en el abdomen), el riesgo de caídas del paciente, la extensión y progresión del coágulo, y la elegibilidad del paciente para un trasplante hepático. El tratamiento con anticoagulantes en este contexto debe ser cuidadosamente supervisado, dado que la anticoagulación en pacientes con cirrosis puede aumentar el riesgo de hemorragias debido a la alteración de la función hepática y la capacidad de coagulación.
En cuanto a la resolución de la trombosis parcial de la vena porta, estudios han mostrado que entre el 30% y el 50% de los casos pueden resolverse sin intervención quirúrgica, lo que sugiere que el sistema venoso portal puede adaptarse y recuperar algo de su funcionalidad a través de mecanismos compensatorios. Sin embargo, la resolución espontánea de la trombosis parcial depende de varios factores, como la causa subyacente de la trombosis y la respuesta clínica del paciente.
Aunque los anticoagulantes orales directos (DOACs) han demostrado ser efectivos en muchos casos de trombosis venosa, existe una escasez de datos sobre su uso en pacientes con cirrosis y trombosis de la vena porta. Los estudios actuales son limitados y no proporcionan una evidencia robusta para recomendar su uso de manera generalizada en este grupo de pacientes. Por otro lado, el uso de enoxaparina, un anticoagulante subcutáneo de bajo peso molecular, ha mostrado promesas en la prevención de la trombosis de la vena porta y la descompensación hepática en pacientes con cirrosis. Este tratamiento ha demostrado ser útil en la mejora de los resultados clínicos en pacientes con trastornos hepáticos avanzados, aunque su eficacia y seguridad a largo plazo aún requieren más investigación.
Fuente y lecturas recomendadas:
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