Carcinoma de células renales

El carcinoma de células renales (CCR) y el carcinoma de la pelvis renal representan aproximadamente el 3,8% de todos los cánceres en adultos, lo que subraya su relevancia en la oncología clínica. Aunque el cáncer renal es relativamente infrecuente en comparación con otros tipos de cáncer, su incidencia ha mostrado un aumento progresivo en las últimas décadas, lo que ha sido atribuido a factores como el diagnóstico por imágenes más frecuentes y una mayor conciencia sobre la enfermedad. Además, este tipo de carcinoma afecta principalmente a individuos adultos, siendo su incidencia máxima en la sexta década de la vida. En términos de distribución por género, se observa una clara predominancia en los hombres, con una relación hombre:mujer de aproximadamente 2:1, lo que sugiere que factores hormonales o genéticos asociados al sexo podrían desempeñar un papel en la patogénesis de la enfermedad.
El carcinoma de células renales es un tipo de cáncer altamente asociado con diversos síndromes paraneoplásicos. Estos síndromes son condiciones en las que el cáncer causa efectos secundarios fuera del órgano original, a menudo relacionados con alteraciones metabólicas o hormonales, como hipercalcemia o la producción excesiva de eritropoyetina. Estos síndromes pueden complicar tanto el diagnóstico como el tratamiento, ya que sus manifestaciones no siempre están directamente relacionadas con el tumor renal, sino con sus efectos sistémicos.
En cuanto a los factores de riesgo, se ha identificado una serie de condiciones y comportamientos que predisponen a los individuos a desarrollar carcinoma de células renales. La inactividad física y la obesidad, al estar asociadas con alteraciones metabólicas y hormonales, incrementan el riesgo de esta enfermedad, así como la diabetes mellitus, que se ha relacionado con la disfunción renal y el desarrollo de tumores en los riñones. Sin embargo, el factor ambiental más significativo conocido en la etiología del carcinoma de células renales es el tabaquismo. El humo del tabaco contiene una amplia gama de carcinógenos que dañan el ADN de las células renales, lo que aumenta el riesgo de mutaciones que llevan al desarrollo de cáncer.
El carcinoma de células renales puede presentarse en dos formas: esporádica y hereditaria. La forma esporádica, que ocurre sin antecedentes familiares de la enfermedad, es mucho más común que la forma hereditaria. Sin embargo, existen varios síndromes hereditarios con herencia autosómica dominante que pueden incluir carcinoma de células renales, siendo estos factores genéticos esenciales a considerar durante la evaluación de pacientes con sospecha de cáncer renal. Entre los síndromes hereditarios más relevantes se encuentran la enfermedad de von Hippel-Lindau, el síndrome de Birt-Hogg-Dubé, la leiomiomatosis hereditaria y el carcinoma renal papilar hereditario, todos los cuales están vinculados a mutaciones genéticas específicas que aumentan el riesgo de desarrollar tumores renales. Estos síndromes hereditarios deben ser cuidadosamente evaluados, ya que pueden influir en las decisiones terapéuticas y en el pronóstico del paciente.
Síndrome | Gen Asociado | Cromosoma | Histología del Tumor Renal | Hallazgos Clínicos |
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Birt-Hogg-Dubé (BHD) | FLCN | 17p11.2 | Carcinoma de células renales cromófobas, oncocitomas, carcinoma papilar. | – Fibrofoliculomas cutáneos: Tumores benignos de los folículos pilosos, generalmente en la cara. – Quistes pulmonares y neumotórax espontáneo: Colapso pulmonar sin causa aparente. |
Leiomiomatosis hereditaria y carcinoma renal (HLRCC) | FH | 1q42.1 | Carcinoma renal papilar, tumores renales cromófobos, oncocitomas. | – Leiomiomas cutáneos: Tumores benignos en la piel (cara y tronco). – Fibromas uterinos: Tumores benignos en el útero, causan dolor o sangrado. |
Carcinoma renal papilar hereditario (HPRC) | MET | 7q34 | Carcinoma renal papilar (tipo específico, crecimiento en forma de papilas). | – Generalmente sin síntomas cutáneosdistintivos, el principal hallazgo es el carcinoma renal papilar. |
Enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL) | VHL | 3p26 | Carcinoma de células claras. | – Hemangioblastomas del SNC: Tumores benignos en el cerebro y la médula espinal. – Hemangioblastomas de la retina: Tumores benignos en la retina, pueden causar pérdida de visión. – Feocromocitoma: Tumores en las glándulas suprarrenales. – Pancreatitis y cistoadenoma en el páncreas: Tumores o quistes en el páncreas. – Quistes en el ligamento ancho y epidídimo: Quistes en la zona pélvica o en los testículos. |
Además de los factores hereditarios, también se ha encontrado una asociación entre el carcinoma de células renales y la enfermedad quística adquirida relacionada con la diálisis, una condición que afecta a los pacientes sometidos a hemodiálisis a largo plazo. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar tumores renales debido a la acumulación de quistes en los riñones, que pueden dar lugar a un ambiente propenso a la carcinogénesis. También se han identificado aberraciones genéticas específicas en algunos pacientes, como las translocaciones en el cromosoma X (por ejemplo, translocación Xp11.2), que están asociadas con un subgrupo particular de carcinoma renal.
El carcinoma de células renales se origina en las células del túbulo proximal, una estructura esencial del riñón encargada de la reabsorción de agua y nutrientes. Los diferentes tipos histológicos de carcinoma de células renales son clasificados según las características morfológicas y moleculares de las células tumorales. Entre los tipos histológicos más comunes se incluyen el carcinoma de células claras, el carcinoma papilar, el carcinoma cromófobo, el carcinoma de conducto colector y el carcinoma sarcomatoide. Cada uno de estos subtipos presenta características distintivas que pueden influir en la respuesta del tumor al tratamiento y en el pronóstico del paciente. Por ejemplo, el carcinoma de células claras es el tipo más frecuente y se asocia con alteraciones genéticas en el gen VHL (von Hippel-Lindau), mientras que el carcinoma papilar tiene una predisposición asociada a mutaciones en el gen MET.
La evaluación histológica, inmunohistoquímica y molecular de los tumores renales es crucial para la clasificación precisa de los subtipos de carcinoma de células renales y para guiar las decisiones terapéuticas. Estas características permiten una mejor comprensión del comportamiento biológico del tumor y ayudan a predecir el pronóstico, ya que algunos subtipos de carcinoma renal tienen un curso clínico más agresivo que otros. Por ejemplo, el carcinoma sarcomatoide, que a menudo se presenta como una forma de carcinoma de células renales más avanzada, tiene un pronóstico desfavorable y una mayor resistencia a las terapias convencionales.
El síndrome de leiomiomatosis hereditaria y carcinoma de células renales (HLRCC) es uno de los síndromes hereditarios más comunes relacionados con el carcinoma renal. Este síndrome se caracteriza por la presencia de tumores benignos en la piel (leiomiomas), así como un mayor riesgo de desarrollar carcinoma renal, particularmente de tipo papilar. La identificación temprana de estos síndromes hereditarios es fundamental para establecer una estrategia de vigilancia adecuada, ya que los pacientes con mutaciones genéticas específicas tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer renal a una edad temprana.
Manifestaciones clínicas
Los hallazgos clínicos en el carcinoma de células renales pueden variar significativamente según el estadio de la enfermedad y la forma en que se presenta el tumor. Tradicionalmente, los síntomas más comunes al momento del diagnóstico incluyen hematuria (sangre en la orina), dolor en el flanco y la presencia de una masa abdominal. Históricamente, aproximadamente el 60% de los pacientes se presentan con hematuria, que puede ser macroscópica (visiblemente observable) o microscópica (detectable solo mediante análisis de laboratorio). La hematuria es uno de los signos más tempranos del carcinoma renal y se considera un hallazgo clínico de gran importancia, aunque no es exclusivo de esta enfermedad, ya que puede observarse en otras condiciones renales o urológicas. La presencia de sangre en la orina puede ser intermitente, por lo que a menudo los pacientes no buscan atención médica hasta que el síntoma se hace más evidente.
El dolor en el flanco o una masa abdominal palpable se detectan en aproximadamente el 30% de los pacientes en el momento del diagnóstico. El dolor en el flanco, que generalmente se localiza en la zona lateral del abdomen, puede ser resultado de la presión que el tumor ejerce sobre las estructuras circundantes, como los riñones o los vasos sanguíneos renales. En algunos casos, el dolor también puede estar relacionado con la obstrucción del tracto urinario o la distensión de la cápsula renal. En cuanto a la masa abdominal, en los estadios más avanzados de la enfermedad, cuando el tumor ha crecido lo suficiente, puede ser palpable mediante examen físico. Sin embargo, en etapas tempranas del cáncer renal, la masa rara vez es palpable debido a su pequeño tamaño.
La tríada clásica de síntomas —que incluye dolor en el flanco, hematuria y masa abdominal— se observa en solo un 10% de los pacientes con carcinoma renal. Este conjunto de signos, aunque característico, suele ser indicativo de una enfermedad avanzada, cuando el tumor ha crecido lo suficiente como para afectar gravemente las estructuras vecinas. La tríada de síntomas es relativamente rara hoy en día debido a que la mayoría de los pacientes son diagnosticados en etapas más tempranas, como resultado del uso extendido de técnicas de imagen diagnóstica.
Otro hallazgo importante en algunos pacientes es la fiebre, que puede ocurrir como un síntoma paraneoplásico, es decir, como una manifestación indirecta del cáncer, no necesariamente debido a la infección. La fiebre en el carcinoma renal es generalmente de bajo grado y puede ser un signo de la actividad del tumor o de la presencia de complicaciones, como infecciones secundarias, abscesos o procesos inflamatorios asociados con el tumor.
En cuanto a la enfermedad metastásica, los síntomas relacionados con la propagación del carcinoma de células renales a otros órganos también pueden estar presentes en el momento del diagnóstico. Aproximadamente entre el 20% y el 30% de los pacientes presentan síntomas de metástasis, como tos (indicativa de metástasis pulmonar) o dolor óseo (relacionado con la diseminación a los huesos). La metástasis en los pulmones y en los huesos son los sitios más comunes de propagación del carcinoma renal, y la presencia de estos síntomas generalmente sugiere una enfermedad más avanzada y de mal pronóstico.
Cabe destacar que, en la actualidad, debido al uso generalizado de ultrasonido y de tomografía computarizada, los tumores renales se detectan cada vez más de manera incidental en individuos que no presentan síntomas relacionados con el aparato urinario. Esto ha llevado a un cambio significativo en la forma en que se diagnostica el carcinoma de células renales, con una migración hacia estadios más bajos de la enfermedad. En los últimos 20 años, ha habido un aumento en la detección de tumores renales pequeños e indolentes, es decir, aquellos que no producen síntomas evidentes ni complicaciones graves en las primeras etapas de su desarrollo. Esta detección temprana ha permitido un tratamiento más efectivo y ha mejorado el pronóstico de los pacientes, ya que los tumores detectados en fases iniciales son más susceptibles a tratamientos quirúrgicos o terapias locales, como la resección parcial del riñón.
Exámenes diagnósticos
Laboratorio
Los hallazgos de laboratorio en el carcinoma de células renales ofrecen información clave tanto para el diagnóstico como para la evaluación de la extensión de la enfermedad. Sin embargo, es importante señalar que los resultados de laboratorio en este tipo de cáncer no siempre son específicos, y su interpretación debe realizarse en conjunto con los hallazgos clínicos e imagenológicos.
La hematuria, que históricamente ha sido uno de los hallazgos más comunes en los pacientes con carcinoma de células renales, los estudios contemporáneos sugieren que está presente en menos del 50% de los casos. Este dato refleja una tendencia hacia una mayor detección de tumores en etapas más tempranas, cuando los síntomas como la hematuria aún no se han manifestado de forma evidente. La hematuria en estos pacientes puede ser macroscópica, cuando la sangre es visible a simple vista, o microscópica, detectada solo mediante análisis de orina. La hematuria, cuando está presente, puede ser intermitente y, en ocasiones, no es suficiente para alertar al paciente de la presencia de la enfermedad.
Los trastornos hematológicos, la eritrocitosis, o aumento en la cantidad de glóbulos rojos debido a una producción excesiva de eritropoyetina, se presenta en aproximadamente el 5% de los pacientes. La eritropoyetina es una hormona que estimula la producción de glóbulos rojos en la médula ósea, y su aumento puede ser una respuesta a la hipoxia inducida por el tumor. Sin embargo, la anemia es mucho más común en estos pacientes, probablemente debido a la insuficiencia renal crónica o a la actividad de la enfermedad en etapas más avanzadas, que afecta la capacidad del riñón para producir eritropoyetina de manera adecuada. La anemia también puede ser el resultado de hemorragias microscópicas internas en el tumor renal.
Otro hallazgo importante que se observa en el carcinoma de células renales es la hipercalcemia, que puede estar presente en hasta el 10% de los pacientes. La hipercalcemia en estos casos puede ser un signo de un síndrome paraneoplásico, que es una alteración metabólica provocada por la producción anormal de hormonas o sustancias similares a hormonas por el tumor. En este caso, la hipercalcemia puede ser el resultado de la secreción de una proteína relacionada con el paratiroides o de otros mecanismos que afectan el metabolismo óseo, promoviendo la liberación de calcio en el torrente sanguíneo. Este síntoma puede ser grave y requerir tratamiento urgente para evitar complicaciones, como la deshidratación, la insuficiencia renal y alteraciones en el sistema nervioso.
El síndrome de Stauffer, una entidad reversible de disfunción hepática, es otro hallazgo que se puede observar en algunos pacientes con carcinoma de células renales. Este síndrome se caracteriza por un aumento de las pruebas hepáticas (como transaminasas) en ausencia de enfermedad metastásica en el hígado. Es un fenómeno paraneoplásico que se presenta como una alteración funcional del hígado, sin que el tumor renal haya invadido directamente el órgano. A pesar de la elevación de las enzimas hepáticas, no se observan metástasis hepáticas, y este síndrome tiende a resolverse después de la extirpación del tumor renal.
Imágenes
La tomografía computarizada y la resonancia magnética son las herramientas más valiosas para el diagnóstico y la evaluación del carcinoma de células renales. Las masas renales sólidas suelen identificarse inicialmente mediante ultrasonografía abdominal o tomografía computarizada. Sin embargo, la tomografía computarizada y la resonancia magnética son las que brindan información más precisa sobre las características del tumor, su extensión local y la presencia de metástasis. Estas pruebas son fundamentales para determinar el estadio de la enfermedad, ya que permiten evaluar la invasión de los ganglios linfáticos regionales, la presencia de trombos tumorales en la vena renal o la cava, y las metástasis en órganos como las glándulas suprarrenales o el hígado.
Además, estas técnicas de imagen son esenciales para evaluar el riñón contralateral, lo que puede ser de suma importancia en la planificación quirúrgica. La resonancia magnética es particularmente útil para evaluar la función renal y la bilateralidad de la enfermedad, es decir, si el tumor afecta uno o ambos riñones, lo que tiene implicaciones directas en el tratamiento. La resonancia magnética también puede proporcionar una mejor visualización de las estructuras vasculares y de los posibles trombos, que son relevantes en la decisión de realizar una nefrectomía parcial o total.
Las radiografías de tórax o la tomografía computarizada de tórax son esenciales para excluir la presencia de metástasis pulmonares, ya que los pulmones son uno de los sitios más comunes de diseminación del carcinoma renal. La tomografía computarizada de tórax ofrece una visión más detallada que la radiografía convencional, lo que mejora la precisión en la detección de pequeñas lesiones pulmonares.
En pacientes con carcinoma renal que presentan dolor óseo o niveles elevados de fosfatasa alcalina en suero, las gammagrafías óseas son recomendables para identificar posibles metástasis óseas. Estas imágenes permiten visualizar las áreas de mayor actividad metabólica en los huesos, que pueden indicar la presencia de tumores secundarios. En estos casos, la gammagrafía ósea es una herramienta esencial para evaluar la extensión de la enfermedad y para guiar el tratamiento, que puede incluir radioterapia o medicamentos para manejar el dolor óseo.
Por último, en pacientes con una alta carga metastásica o aquellos que presentan déficits neurológicos, la imagen cerebral es necesaria para evaluar la presencia de metástasis en el cerebro. La resonancia magnética cerebral es el estudio de elección en estos casos, ya que proporciona una visualización detallada de los tumores cerebrales y permite evaluar su tamaño, ubicación y efecto sobre las estructuras cerebrales circundantes. Las metástasis cerebrales pueden presentarse con síntomas neurológicos focales, como debilidad, alteraciones del habla, o pérdida de coordinación, y requieren un enfoque terapéutico especializado.
Biopsia
La biopsia percutánea es una técnica diagnóstica mínimamente invasiva que se utiliza para obtener muestras de tejido de una masa o lesión en el cuerpo con el fin de realizar un análisis histológico. En el carcinoma de células renales, la biopsia percutánea puede ser de gran valor para determinar el tipo histológico y el grado del tumor, lo que proporciona información crucial para guiar las decisiones terapéuticas y mejorar la precisión en el tratamiento del paciente.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del carcinoma de células renales se basa en una cuidadosa evaluación clínica e imagenológica de las masas renales sólidas. Dado que las masas renales sólidas suelen ser carcinoma de células renales hasta que se demuestre lo contrario, es fundamental considerar otras entidades clínicas que puedan presentar características similares. Las masas renales pueden originarse en una variedad de estructuras del sistema urinario y los órganos adyacentes, por lo que un diagnóstico preciso requiere una interpretación exhaustiva de los hallazgos clínicos, las imágenes y, en algunos casos, estudios histológicos.
Uno de los diagnósticos diferenciales más comunes son los angiomiolipomas renales, que son tumores benignos compuestos por una mezcla de vasos sanguíneos, músculo liso y tejido adiposo. Estos tumores suelen presentar una densidad grasa en las imágenes por tomografía computarizada, lo que permite una distinción clara con el carcinoma de células renales, que no tiene una composición grasa. La presencia de grasa en el interior de una masa renal es un hallazgo distintivo que orienta hacia un angiomiolipoma y, por lo general, excluye un diagnóstico de carcinoma renal. Sin embargo, los angiomiolipomas pueden tener un aspecto similar al carcinoma renal en imágenes de resonancia magnética, lo que puede requerir la realización de otros estudios complementarios, como una biopsia o un análisis histológico, en casos ambiguos.
Otro tumor renal que se debe diferenciar es el cáncer urotelial de la pelvis renal, que tiene una localización más central en el riñón y afecta principalmente al sistema colector del riñón. Las masas uroteliales suelen originarse en la pelvis renal, una región más cercana al hilio renal, y su comportamiento es diferente al del carcinoma de células renales, que típicamente se origina en los túbulos proximales del riñón. En el cáncer urotelial de la pelvis renal, los estudios de imagen revelan una afectación característica del sistema colector, con una alteración de la forma de la pelvis renal y una posible dilatación del sistema colector. Además, la citología urinaria es muy útil para diferenciar este tipo de cáncer, ya que puede detectar células neoplásicas uroteliales en la orina. La citología positiva para células uroteliales malignas puede orientar el diagnóstico hacia un cáncer urotelial, aunque los carcinomas renales pueden también arrojar resultados positivos en la citología urinaria, lo que hace que el diagnóstico diferencial siga siendo complicado en algunos casos.
Los oncocitomas renales también son parte del diagnóstico diferencial del carcinoma de células renales, ya que estos tumores benignos pueden tener características radiológicas y clínicas que se asemejan a las del carcinoma renal. Los oncocitomas son generalmente masas renales sólidas, bien circunscritas, que en las imágenes por tomografía computarizada o resonancia magnética pueden ser indistinguibles de un carcinoma de células renales. La principal diferencia radica en su naturaleza benigna, lo que se confirma en la mayoría de los casos mediante estudios histológicos después de una cirugía o biopsia. Aunque algunos hallazgos radiológicos, como la presencia de áreas centralmente necróticas o la distribución homogénea del contraste, pueden ser sugestivos de un oncocitoma, no existe una prueba diagnóstica no invasiva que permita diferenciarlo con certeza del carcinoma de células renales en la mayoría de los casos. Así, la histología definitiva es crucial para el diagnóstico final.
En algunos casos, es posible que una masa renal sólida sea un absceso renal, que es una colección de pus generalmente secundaria a infecciones renales graves o a complicaciones postquirúrgicas. Los abscesos renales pueden aparecer como masas bien delimitadas en las imágenes por tomografía computarizada o resonancia magnética, pero suelen tener una consistencia y características internas que pueden diferir del carcinoma de células renales. Los abscesos renales típicamente presentan una cápsula bien definida, con áreas hipodensas correspondientes a colecciones líquidas, mientras que los tumores renales suelen ser más sólidos y menos bien delimitados. Además, los abscesos suelen estar asociados con síntomas infecciosos, como fiebre y dolor en el flanco, que pueden ayudar en la diferenciación clínica. La aspiración o drenaje del absceso y el análisis microbiológico pueden confirmar este diagnóstico.
Finalmente, los tumores suprarrenales, que se ubican por encima de los riñones, también deben considerarse en el diagnóstico diferencial. Estos tumores, como los feocromocitomas o adenomas suprarrenales, pueden causar masas que se pueden confundir con masas renales, especialmente si la localización es en la parte superior del riñón. Sin embargo, los tumores suprarrenales suelen encontrarse en una ubicación anterosuperior al riñón y pueden ser identificados en las imágenes por su relación anatómica con la glándula suprarrenal. Los tumores suprarrenales también tienen características propias en las imágenes, como la ausencia de infiltración en el riñón o la cavidad renal, lo que puede ayudar a diferenciarlos de los tumores renales. Los tumores suprarrenales también pueden presentar síntomas distintos, como episodios de hipertensión paroxística (en el caso de los feocromocitomas), que orientan hacia su diagnóstico.
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico del carcinoma de células renales sigue siendo la piedra angular del manejo de la enfermedad localizada. El carcinoma de células renales, cuando se presenta de forma localizada (es decir, sin metástasis a distancia), se limita al riñón afectado y ofrece la posibilidad de extirpar el tumor quirúrgicamente, lo que puede resultar en una cura completa. Sin embargo, el enfoque quirúrgico debe adaptarse según varios factores, como el tamaño y la ubicación del tumor, la función renal del paciente, y la presencia de comorbilidades, entre otros.
La extirpación quirúrgica completa del tumor es el tratamiento estándar para los tumores renales localizados, y las opciones quirúrgicas principales son la nefrectomía parcial y la nefrectomía radical. La elección entre estas dos opciones depende de varios factores, como el tamaño del tumor, su localización y el estado renal general del paciente.
- Nefrectomía parcial:
- Indicaciones: La nefrectomía parcial (la extracción solo del tumor o de la porción afectada del riñón) es preferida cuando es técnicamente posible, ya que permite preservar la mayor cantidad posible de tejido renal funcional. Este enfoque es especialmente relevante en pacientes con un solo riñón, lesiones bilaterales o enfermedad renal crónica significativa, donde la preservación de la función renal es crucial.
- Tumores pequeños y riñón contralateral normal: Los pacientes con tumores pequeños, generalmente inferiores a 7 cm, y con un riñón contralateral saludable y con buena función renal también son candidatos ideales para la nefrectomía parcial. Este enfoque permite un tratamiento efectivo del cáncer, mientras se preserva la función renal, lo que es especialmente importante para prevenir la insuficiencia renal a largo plazo, que podría requerir diálisis.
- Ventajas: La nefrectomía parcial reduce el riesgo de insuficiencia renal a largo plazo en comparación con la nefrectomía radical. Esto es crucial, ya que los pacientes que pierden ambas funciones renales pueden enfrentar complicaciones graves y necesidad de diálisis.
- Nefrectomía radical:
- Indicaciones: La nefrectomía radical (extirpación completa del riñón afectado junto con los tejidos circundantes, como la cápsula renal y los ganglios linfáticos regionales) está indicada en casos donde el tumor es grande, generalmente superior a los 7 cm, o cuando la nefrectomía parcial no es técnicamente viable debido a la localización del tumor, su invasión de estructuras cercanas o la morfología del riñón afectado. La nefrectomía radical es el tratamiento estándar en estos casos, ya que asegura la eliminación completa del tumor.
- Tumores grandes o invasivos: Los tumores mayores a 7 cm tienen una mayor probabilidad de ser agresivos y de infiltrar estructuras cercanas, por lo que la nefrectomía radical se considera la opción más segura para reducir el riesgo de recurrencia local y metástasis.
En ciertos casos, existen opciones alternativas a la cirugía, particularmente en pacientes con tumores renales pequeños o con alto riesgo quirúrgico debido a otras comorbilidades. Dos de estas opciones son la ablación por radiofrecuencia y la criocirugía, que pueden considerarse para tumores menores de 3-4 cm.
- Ablación por radiofrecuencia:
- Indicaciones: La ablación por radiofrecuencia implica el uso de calor para destruir las células tumorales. Esta técnica está indicada en pacientes con tumores renales pequeños (generalmente menores de 3-4 cm) que no pueden someterse a una cirugía debido a comorbilidades significativas, como enfermedades cardiovasculares o respiratorias, que aumentan el riesgo de complicaciones perioperatorias.
- Eficacia y riesgos: Aunque la ablación por radiofrecuencia presenta un riesgo similar al de la cirugía en cuanto a progresión metastásica, tiene un mayor riesgo de recurrencia local. Esto se debe a que la ablación no siempre puede destruir todas las células tumorales de manera tan completa como una extirpación quirúrgica. Sin embargo, es una opción válida para pacientes que no toleran la cirugía.
- Criocirugía:
- Indicaciones: La crioterapia, que consiste en destruir el tumor mediante congelación, es otra opción para pacientes con tumores pequeños y comorbilidades significativas. Al igual que la ablación por radiofrecuencia, tiene la ventaja de ser menos invasiva, pero también presenta un riesgo elevado de recurrencia local en comparación con la cirugía. La crioterapia puede ser una opción viable cuando el acceso quirúrgico es difícil o cuando el paciente no es candidato a cirugía convencional.
- Eficacia: En general, la crioterapia se considera menos efectiva que la cirugía en términos de control a largo plazo del cáncer, especialmente en tumores más grandes o aquellos con características agresivas.
Quimioterapia e inmunoterapia
La quimioterapia convencional no desempeña un papel destacado en el tratamiento del carcinoma de células renalesmetastásico, debido a la resistencia inherente de este tipo de cáncer a los agentes citotóxicos tradicionales. La quimioterapia citotóxica, que se basa en medicamentos que dañan las células cancerosas al interferir con su capacidad para dividirse, ha sido menos eficaz en el carcinoma renal en comparación con otros tipos de cáncer. Esta resistencia a la quimioterapia en el carcinoma de células renales ha llevado a la exploración y uso de otras estrategias terapéuticas, que han demostrado ser más eficaces.
Recientemente, se ha aprobado un inhibidor de HIF2a llamado belzutifan como tratamiento para pacientes con enfermedad de von Hippel-Lindau y carcinoma de células renales. El HIF2a es un factor de transcripción que se activa en condiciones de hipoxia (bajo contenido de oxígeno) y juega un papel clave en el crecimiento tumoral, especialmente en el carcinoma renal, que a menudo presenta alteraciones en la vía de respuesta a la hipoxia. Belzutifan, al inhibir HIF2a, interfiere con el proceso de crecimiento y supervivencia de las células tumorales en estos pacientes. Los estudios han demostrado que este medicamento puede producir reducciones dramáticas en el tamaño de neoplasias renales y no renales, lo que representa un avance significativo en el tratamiento de esta enfermedad genética. Este tratamiento se presenta como una nueva opción terapéutica prometedora para los pacientes con esta condición rara y sus complicaciones renales.
Aunque la quimioterapia citotóxica sigue siendo un pilar en el tratamiento de muchos tipos de cáncer, su uso en el carcinoma de células renales metastásico es limitado. Históricamente, las inmunoterapias basadas en citoquinas, como el interferón-alfa y la interleucina-2, fueron algunas de las primeras opciones de tratamiento para el carcinoma renal avanzado. Estas terapias tienen como objetivo estimular el sistema inmunológico del paciente para que ataque las células tumorales. Sin embargo, las tasas de respuesta parcial en estos tratamientos fueron relativamente bajas. El interferón-alfa produjo respuestas parciales en aproximadamente el 15-20% de los pacientes, mientras que la interleucina-2 mostró respuestas en un rango más amplio, del 15-35%. Además, los pacientes que respondían tendían a tener carga tumoral baja, enfermedad metastásica confinada al pulmón y un buen estado de salud, lo que limita la aplicabilidad de estos tratamientos en otros pacientes con características más complejas o más avanzada la enfermedad.
En la actualidad, el tratamiento del carcinoma de células renales ha avanzado significativamente con el uso de medicamentos dirigidos, que actúan sobre dianas moleculares específicas involucradas en el crecimiento y diseminación de las células tumorales. Estos tratamientos se han convertido en la columna vertebral del tratamiento para el carcinoma renal metastásico, especialmente para los tumores de células claras. Los inhibidores de VEGF, que bloquean el proceso de angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos), son ampliamente utilizados para reducir el suministro sanguíneo a los tumores, limitando su capacidad para crecer. Los agentes como sunitinib, pazopanib, cabozantinib, axitinib, sorafenib y lenvatinib han mostrado tasas de respuesta del 40% al 60% en pacientes con carcinoma renal avanzado. Estos medicamentos son generalmente bien tolerados y especialmente efectivos en el carcinoma de células claras, el subtipo más común de carcinoma renal.
Junto con los inhibidores de VEGF, existen inhibidores de mTOR (objetivo mecanicista de rapamicina en mamíferos), como everolimus y temsirolimus, que actúan bloqueando una vía de señalización crucial para el crecimiento y la proliferación celular. Estas terapias dirigidas han mejorado notablemente el pronóstico de los pacientes con carcinoma renal avanzado, aunque aún hay debate sobre el momento óptimo para iniciar el tratamiento y la combinación de estos agentes.
La inmunoterapia ha transformado de manera significativa el manejo del carcinoma renal metastásico, particularmente en los últimos años. Uno de los avances más importantes ha sido el desarrollo de inmunoterapias que actúan sobre los puntos de control inmunológico, como los inhibidores de PD-1. Nivolumab, un inhibidor de PD-1, ha sido aprobado para el tratamiento de pacientes con carcinoma renal metastásico que han progresado a pesar del tratamiento previo con terapias antiangiogénicas (inhibidores de VEGF). Este medicamento actúa bloqueando la interacción entre el receptor PD-1 en las células T y su ligando, lo que permite que el sistema inmunológico reconozca y ataque las células tumorales.
Otra estrategia de inmunoterapia que ha demostrado ser efectiva es la combinación de nivolumab con ipilimumab, un inhibidor de CTLA4, un punto de control inmunológico adicional. Esta combinación ha mostrado ser más efectiva que los tratamientos tradicionales en pacientes con carcinoma renal metastásico de riesgo intermedio y alto que no habían sido tratados previamente.
Además, la combinación de pembrolizumab (otro inhibidor de PD-1) con axitinib (un inhibidor de VEGF) y lenvatinibcon pembrolizumab ha demostrado ser superior a tratamientos previos con sunitinib, en pacientes con carcinoma renal de células claras metastásico de alto o intermedio riesgo. Estas combinaciones terapéuticas han sido consideradas el tratamiento estándar de primera línea para estos pacientes debido a su capacidad para mejorar la supervivencia y reducir la progresión de la enfermedad.
La combinación de cabozantinib con nivolumab e ipilimumab ha mostrado ser particularmente efectiva, proporcionando una mejora en la supervivencia libre de progresión en comparación con el uso de nivolumab o ipilimumab de forma individual. Esta terapia combinada, que reúne medicamentos antiangiogénicos y anti-PD-1/CTLA4, ha demostrado ofrecer un enfoque robusto para el tratamiento de pacientes con carcinoma renal avanzado de riesgo intermedio y alto.
Pronóstico
El pronóstico del carcinoma de células renales varía significativamente en función de diversos factores, incluidos el estadio del tumor al momento del diagnóstico, la presencia de metástasis, la extensión local de la enfermedad y las características individuales del paciente. La evaluación del pronóstico es fundamental para guiar las decisiones terapéuticas y ayudar a los pacientes y médicos a comprender las expectativas de la enfermedad.
En los casos de carcinoma renal localizado (tumores que no se han diseminado fuera del riñón), el pronóstico es favorable. Después de una nefrectomía radical o nefrectomía parcial, que son los tratamientos quirúrgicos principales para los tumores confinados a la cápsula renal, las tasas de supervivencia libre de enfermedad a cinco años son notablemente altas. En los tumores confinados a la cápsula renal (estadios T1 y T2), se reporta una tasa de supervivencia libre de enfermedad que oscila entre el 90% y el 100%. Esta alta tasa de supervivencia refleja la efectividad de la extirpación quirúrgica completa del tumor en estos estadios tempranos, donde la enfermedad no ha invadido estructuras circundantes ni ha producido metástasis.
Sin embargo, el pronóstico empeora considerablemente cuando el tumor se extiende más allá de la cápsula renal. En tumores más avanzados (estadios T3 o T4), en los que el carcinoma ha invadido estructuras cercanas, como la grasa perirrenal, la vena renal o incluso la cavidad renal, las tasas de supervivencia libre de enfermedad a cinco años disminuyen significativamente, alcanzando entre el 50% y el 60%. Esto se debe a que la invasión local aumenta el riesgo de diseminación tumoral a otros órganos y facilita la aparición de metástasis.
La presencia de ganglios linfáticos positivos, que indica que las células tumorales se han diseminado a los ganglios cercanos, representa un factor aún más negativo en el pronóstico. Los pacientes con ganglios linfáticos positivos tienen tasas de supervivencia libre de enfermedad a cinco años que varían entre el 0% y el 15%. Esto refleja la naturaleza agresiva de los tumores renales que se diseminan a través del sistema linfático, lo que generalmente indica un estadio avanzado de la enfermedad y un pronóstico más sombrío.
Un grupo de pacientes con enfermedad no localizada, pero con características particulares, puede presentar un pronóstico más favorable. Este grupo incluye a aquellos pacientes con metástasis solitarias resecables, es decir, aquellos que presentan una sola metástasis en órganos distantes que pueden ser eliminadas quirúrgicamente. En estos casos, la combinación de una nefrectomía radical y la resección de la metástasis solitaria puede ofrecer una tasa de supervivencia libre de enfermedad a cinco años que varía entre el 15% y el 30%. Aunque esta cifra es considerablemente más baja que la observada en los tumores localizados, es importante resaltar que la resección de metástasis solitarias ofrece una opción terapéutica en un subgrupo de pacientes que, de otro modo, podrían haber sido considerados con pocas opciones de tratamiento. Este enfoque sugiere que la extirpación quirúrgica de las metástasis en pacientes seleccionados puede prolongar la supervivencia, aunque el pronóstico sigue siendo menos favorable en comparación con los tumores localizados.
El pronóstico de los pacientes con carcinoma de células renales también está influenciado por otros factores, como la edad del paciente, la salud general, las comorbilidades, y la respuesta al tratamiento. Los pacientes jóvenes y aquellos sin enfermedades comórbidas tienen una mayor probabilidad de respuesta favorable a las terapias y, por lo tanto, un pronóstico mejor. Además, los avances en las terapias dirigidas e inmunoterapia han permitido mejorar el pronóstico de algunos pacientes con enfermedad avanzada, aunque la tasa de respuesta varía según la individualidad genética del tumor y la respuesta al tratamiento.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Choueiri TK et al; COSMIC-313 Investigators. Cabozantinib plus nivolumab and ipilimumab in renal cell carcinoma. N Engl J Med. 2023;388:1767. [PMID: 37163623]
- Choueiri TK et al; KEYNOTE-564 Investigators. Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2021;385:683. [PMID: 34407342]
- Jonasch E et al; MK-6482-004 Investigators. Belzutifan for renal cell carcinoma in von Hippel-Lindau disease. N Engl J Med. 2021;385:2036. [PMID: 34818478]
- Motzer R et al; CLEAR Trial Investigators. Lenvatinib plus pembrolizumab or everolimus for advanced renal cell carcinoma. N Engl J Med. 2021;384:1289. [PMID: 33616314]
- Plimack ER et al. Pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib as first-line treatment of advanced renal cell carcinoma: 43-month follow-up of the phase 3 Keynote-426 Study. Eur Urol. 2023;84:449. [PMID: 37500340]