Tratamiento de la ascitis y el edema como complicaciones de la cirrosis

El tratamiento de la ascitis y el edema como complicaciones de la cirrosis es un aspecto fundamental en el manejo de esta enfermedad hepática avanzada, dado que estas complicaciones están estrechamente relacionadas con el grado de insuficiencia hepática y la severidad de la hipertensión portal.
Ascitis y Edema en la Cirrosis Hepática
La ascitis, acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, es una complicación común y grave de la cirrosis, generalmente resultado de la hipertensión portal. Esta condición es desencadenada por un aumento en la resistencia al flujo sanguíneo dentro del sistema venoso portal, lo cual, a su vez, genera un aumento en la presión venosa hepática. Este aumento de la presión provoca un desajuste en la regulación de la fluidos entre el espacio intravascular y el intersticial, lo que facilita la filtración de líquidos hacia la cavidad peritoneal.
Por otro lado, el edema generalizado, particularmente en las extremidades inferiores y la cara, se presenta como una consecuencia de la reducción en la presión oncótica del plasma debido a la disminución en la síntesis de albúmina, una proteína producida por el hígado que mantiene la distribución adecuada del líquido en los vasos sanguíneos. La combinación de estos dos factores (hipertensión portal y hipoalbuminemia) contribuye al desarrollo de la ascitis y el edema, que son manifestaciones clínicas visibles de la insuficiencia hepática avanzada.
Paracentesis Diagnóstica y Terapéutica
La paracentesis es una técnica invasiva fundamental en la evaluación de la ascitis, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos. El procedimiento consiste en la extracción de líquido ascítico a través de una punción en la pared abdominal, lo que permite realizar una serie de análisis bioquímicos y microbiológicos. En pacientes con ascitis nueva o que han sido hospitalizados por complicaciones relacionadas con la cirrosis, la paracentesis diagnóstica es una herramienta esencial, ya que permite diferenciar entre distintas causas de ascitis (por ejemplo, ascitis secundaria a hipertensión portal versus ascitis debido a infecciones como la peritonitis bacteriana espontánea o a malignidades). Además, la paracentesis puede mejorar el pronóstico de estos pacientes al disminuir la mortalidad, especialmente cuando se realiza dentro de las primeras 12 horas de la admisión hospitalaria, ya que permite una intervención temprana y la identificación de complicaciones asociadas a la ascitis.
El análisis del líquido ascítico incluye varios parámetros que proporcionan información clave sobre la etiología de la ascitis. Un aspecto crítico es la medición de los niveles de albúmina en el líquido ascítico, ya que el gradiente de albúmina entre el suero y el líquido ascítico (calculado como la diferencia entre la albúmina sérica y la albúmina ascítica) es indicativo de la presencia de hipertensión portal. Un gradiente de albúmina en suero-ascitis de 1.1 g/dL o mayor es altamente sugerente de hipertensión portal y, por lo tanto, de ascitis secundaria a cirrosis hepática. Además, el conteo celular y el cultivo del líquido ascítico son fundamentales para identificar posibles infecciones, como la peritonitis bacteriana espontánea, que es una complicación frecuente y peligrosa en pacientes cirróticos.
En relación con las complicaciones de la paracentesis, aunque el procedimiento es generalmente seguro, se ha reportado que las complicaciones graves, como sangrado, infección o perforación intestinal, ocurren en aproximadamente el 1.6% de los casos. Estas complicaciones son más frecuentes cuando se realiza una paracentesis terapéutica (es decir, cuando se extrae un volumen significativo de líquido ascítico para aliviar los síntomas de la ascitis), en comparación con la paracentesis diagnóstica. Algunos factores de riesgo para estas complicaciones incluyen la presencia de cirrosis avanzada (clase C en la clasificación de Child-Pugh), un recuento de plaquetas inferior a 50,000/microL y la cirrosis asociada al consumo de alcohol. Sin embargo, en pacientes con coagulopatía, las transfusiones profilácticas antes de la paracentesis no son necesarias, ya que el riesgo de sangrado es bajo, especialmente si el procedimiento se realiza con una técnica adecuada.
Otros Aspectos del Análisis del Líquido Ascítico
El análisis del líquido ascítico puede revelar otros hallazgos importantes, como un nivel elevado de adenosina desaminasa ascítica, que es un marcador de peritonitis tuberculosa. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la sensibilidad de esta prueba disminuye en pacientes con hipertensión portal, lo que puede dificultar su interpretación en el contexto de la cirrosis hepática. Además, en algunos casos, la ascitis en pacientes cirróticos puede tener características inusuales, como una composición quilosa, lo que significa que el líquido ascítico es rico en triglicéridos. Esta situación es relativamente rara y puede ser consecuencia de una variedad de factores, como malignidades (especialmente linfomas), tuberculosis o incluso un trauma o cirugía abdominal reciente.
Tratamiento de la Ascitis
El manejo de la ascitis en pacientes cirróticos se basa en una estrategia multidisciplinaria que incluye medidas farmacológicas, como los diuréticos, y enfoques más invasivos, como la paracentesis terapéutica. El tratamiento inicial generalmente incluye la restricción de sodio en la dieta y el uso de diuréticos, como la espironolactona y la furosemida. La espironolactona, un diurético ahorrador de potasio, es particularmente útil debido a que contrarresta la hiponatremia inducida por la hipertensión portal y la hipoaldosteronismo, que son comunes en la cirrosis. Sin embargo, el manejo de la ascitis con diuréticos debe ser monitoreado cuidadosamente para evitar efectos adversos como la deshidratación y la alteración en los niveles de electrolitos.
En pacientes con ascitis refractaria, cuando el tratamiento médico no es suficiente para controlar la acumulación de líquido, se puede recurrir a la paracentesis terapéutica, que implica la extracción de grandes volúmenes de líquido ascítico para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. En casos más graves, como la ascitis asociada con peritonitis bacteriana espontánea o hidroperitoneo, pueden ser necesarios antibióticos o tratamiento adicional según la causa subyacente.
Alteraciones Renales y del Equilibrio Hídrico en la Cirrosis
En los pacientes con ascitis, la función renal está comprometida debido a varios factores relacionados con la cirrosis. Uno de los hallazgos más característicos es la concentración urinaria de sodio, que suele ser inferior a 10 mEq/L (10 mmol/L) en estos individuos. Este hallazgo refleja una incapacidad del riñón para excretar sodio adecuadamente, lo que es consecuencia de la retención de sodio secundaria a la hipoperfusión renal y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Además, la cirrosis hepática está asociada con una disfunción en la capacidad de los riñones para excretar agua libre, lo que puede generar un desequilibrio en la concentración de sodio en el suero, dando lugar a hiponatremia, particularmente en casos graves.
La hiponatremia en pacientes con cirrosis y ascitis es a menudo el resultado de un aumento en la liberación de hormona antidiurética (ADH) o vasopresina, la cual se produce en respuesta a la hipovolemia relativa, la activación del sistema nervioso simpático y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este exceso de vasopresina provoca una retención excesiva de agua, diluyendo el sodio en el plasma y provocando hiponatremia.
Restricción de Sodio y Manejo Inicial
El manejo de la ascitis en pacientes con cirrosis requiere un enfoque multifacético, siendo uno de los componentes fundamentales la restricción de sodio en la dieta. En todos los pacientes con ascitis, la ingesta de sodio se restringe inicialmente a 2000 mg/día (aproximadamente 88 mEq/día). Esta restricción dietética tiene como objetivo reducir la retención de líquidos y la acumulación de ascitis, aunque debe ser cuidadosamente monitoreada, ya que una restricción excesiva de sodio podría llevar a efectos adversos, como la desnutrición o un desequilibrio en otros electrolitos.
Una vez que se ha iniciado la diuresis, la ingesta de sodio puede liberalizarse ligeramente, pero siempre debe mantenerse dentro de límites adecuados para evitar el exacerbamiento de la retención de líquidos y la hipertensión portal. El control de la ascitis y el edema a través de la restricción de sodio es generalmente eficaz en muchos pacientes, y en algunos casos, el reposo en cama junto con la restricción dietética de sodio puede ser suficiente para reducir la ascitis sin la necesidad de intervenciones farmacológicas adicionales.
Restricción de Líquidos y Manejo de la Hiponatremia
El tratamiento de la hiponatremia en la cirrosis se basa en una cuidadosa restricción del consumo de líquidos, especialmente en aquellos pacientes que presentan niveles de sodio sérico por debajo de 130 mEq/L (130 mmol/L). En casos de hiponatremia más grave, como cuando el sodio sérico desciende por debajo de 120 mEq/L (120 mmol/L), la restricción líquida puede intensificarse aún más, con límites que varían entre 800 y 1000 mL/día. La restricción de líquidos ayuda a prevenir el empeoramiento de la hiponatremia y minimiza el riesgo de edema cerebral, una complicación rara pero potencialmente fatal en estos pacientes.
Tratamiento Farmacológico de la Hiponatremia
En los casos de hiponatremia grave, el tratamiento farmacológico puede ser necesario para mejorar la concentración de sodio en el suero. En este contexto, los antagonistas de los receptores de vasopresina, como el conivaptan, pueden considerarse como opción terapéutica. Este fármaco se administra de forma intravenosa a una dosis de 20 mg diarios y actúa bloqueando los efectos de la vasopresina, lo que facilita la excreción de agua libre y corrige la hiponatremia. Sin embargo, es importante señalar que el tratamiento con conivaptan es costoso, causa sed como efecto secundario y no ha demostrado mejorar la supervivencia a largo plazo, lo que limita su uso en muchos casos.
El tolvaptan, otro antagonista de la vasopresina, se encuentra contraindicado en pacientes con enfermedad hepática avanzada debido a su potencial hepatotóxico. Su uso en pacientes con cirrosis es riesgoso y no se recomienda.
Uso de AINEs y Medicamentos a Evitar
El manejo farmacológico de los pacientes con ascitis cirrótica debe ser cauteloso, ya que ciertos medicamentos pueden empeorar la función renal o agravar la retención de líquidos. Los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) están absolutamente contraindicados en estos pacientes, ya que pueden interferir con la función renal, exacerbando la retención de sodio y agua y aumentando el riesgo de insuficiencia renal.
Asimismo, se deben evitar los aminoglucósidos (antibióticos que pueden ser nefrotóxicos), así como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los antagonistas de la angiotensina II, que pueden afectar negativamente la función renal en pacientes con cirrosis, además de contribuir a un desequilibrio en la regulación de la presión arterial y la perfusión renal.
Albúmina Intravenosa y Mejora de la Supervivencia
Una de las intervenciones más importantes en el tratamiento de la ascitis refractaria es la administración intravenosa de albúmina. La albúmina intravenosa se utiliza principalmente en pacientes con ascitis que no responden adecuadamente a la diuresis, especialmente en aquellos que desarrollan síndrome hepatorrenal o peritonitis bacteriana espontánea. La administración de albúmina no solo mejora la movilización de líquidos y reduce la acumulación de ascitis, sino que también ha demostrado, en varios estudios, mejorar la supervivencia a los 18 meses en pacientes con ascitis cirrótica. Este beneficio se atribuye a su capacidad para restaurar el volumen intravascular y mejorar la perfusión renal, reduciendo la incidencia de insuficiencia renal en estos pacientes.
Uso de Diuréticos
El tratamiento farmacológico con diuréticos en pacientes con cirrosis hepática y ascitis es un componente fundamental para el manejo de la retención de líquidos, especialmente cuando la restricción de sodio en la dieta por sí sola no es suficiente para controlar la acumulación de ascitis. La combinación de diuréticos ahorradores de potasio y diuréticos de asa ha demostrado ser eficaz en la inducción de diuresis, pero requiere un manejo cuidadoso para evitar efectos adversos como la hiperkalemia, la deshidratación y la alteración en el equilibrio electrolítico.
Espironolactona: Diurético Ahorrador de Potasio
La espironolactona es el diurético de primera elección en pacientes con ascitis cirrótica, ya que actúa bloqueando los receptores de aldosterona en los túbulos renales, lo que reduce la retención de sodio y agua sin causar una pérdida excesiva de potasio. Este mecanismo es particularmente útil en pacientes con cirrosis, ya que la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona en estos individuos contribuye significativamente a la retención de sodio y agua.
La dosis inicial de espironolactona suele ser de 100 mg diarios por vía oral, aunque en algunos casos esta dosis puede aumentarse progresivamente en incrementos de 100 mg cada 3 a 5 días, hasta alcanzar una dosis máxima de 400 mg diarios. En casos excepcionales, se pueden emplear dosis superiores, pero es esencial monitorear de cerca los efectos secundarios y la respuesta clínica.
El objetivo del tratamiento con espironolactona es lograr una diuresis adecuada, generalmente acompañada por un aumento en la concentración de sodio en la orina (lo que indica que el riñón está excretando sodio de manera más eficiente). Un indicador útil de la eficacia del tratamiento es la concentración urinaria de sodio medida en un test de «spot» (muestra puntual de orina). Si la concentración urinaria de sodio excede la concentración de potasio, esto se correlaciona con una excreción de sodio en las primeras 24 horas mayor de 78 mmol/día, lo que predice la diuresis exitosa en pacientes que siguen una dieta restringida en sal.
Efectos Secundarios y Alternativas a la Espironolactona
Aunque la espironolactona es generalmente eficaz, uno de los efectos secundarios más comunes, especialmente en hombres, es la ginecomastia dolorosa. Este efecto es debido a la acción antiandrogénica de la espironolactona, lo que puede resultar en un agrandamiento doloroso de las glándulas mamarias. En estos casos, cuando el paciente no tolera la espironolactona, se puede considerar el uso de amilorida, otro diurético ahorrador de potasio. La dosis inicial de amilorida es de 5–10 mg diarios por vía oral, que puede ajustarse según la respuesta clínica.
A diferencia de la espironolactona, la amilorida tiene un menor efecto antiandrogénico y no causa ginecomastia, por lo que es una opción útil en pacientes con efectos secundarios relacionados con este problema. Sin embargo, aunque amilorida también inhibe la reabsorción de sodio en los túbulos renales, su eficacia suele ser menor en comparación con la espironolactona, por lo que a menudo se utiliza en combinación con otros diuréticos para lograr una diuresis efectiva.
Furosemida: Diurético de Asa
El furosemida, un diurético de asa, se añade habitualmente en el tratamiento combinado con espironolactona en pacientes que no responden adecuadamente a la espironolactona sola. El furosemida actúa inhibiendo el transporte de sodio, potasio y cloro en el asa de Henle, lo que aumenta la excreción de sodio y agua. Este diurético es particularmente útil cuando se necesita una diuresis más potente, ya que tiene un efecto rápido y significativo sobre la eliminación de líquidos.
La dosis inicial de furosemida es generalmente de 40 mg diarios por vía oral, aunque puede aumentarse según sea necesario, con un rango habitual entre 40 mg/día y 160 mg/día. Este fármaco es eficaz incluso en pacientes con reducción de la tasa de filtración glomerular (TFG), lo que lo hace adecuado para pacientes con insuficiencia renal leve a moderada. Sin embargo, su uso debe ser cuidadosamente monitorizado, ya que el aumento de la diuresis puede provocar azotemia prerrenal (un aumento de los niveles de nitrógeno ureico en sangre) si se produce una reducción excesiva en el volumen intravascular, lo que afecta la perfusión renal.
Monitoreo y Precauciones
Es esencial realizar un monitoreo frecuente de varios parámetros en pacientes que reciben diuréticos, para evitar efectos adversos graves. Estos incluyen:
- Electrolitos séricos: Especialmente el potasio, ya que tanto la espironolactona como la amilorida son diuréticos ahorradores de potasio, lo que puede llevar a hiperkalemia (niveles elevados de potasio en sangre). La hiperkalemia puede ser peligrosa y causar arritmias cardíacas, por lo que se debe vigilar regularmente.
- Presión arterial: Los diuréticos pueden inducir hipotensión, especialmente en pacientes con cirrosis avanzada. La presión arterial debe ser monitoreada para detectar signos de deshidratación o hipovolemia.
- Producción urinaria: Es importante seguir la producción urinaria del paciente para asegurarse de que está ocurriendo una diuresis adecuada y no excesiva.
- Estado mental: Los cambios en el estado mental, como confusión o encefalopatía hepática, pueden ser indicativos de deshidratación o de desequilibrios electrolíticos, por lo que deben ser vigilados de cerca.
Objetivos de la Diuresis y Pérdida de Peso
El objetivo de la pérdida de peso en pacientes con ascitis cirrótica es de no más de 1–1.5 libras por día(aproximadamente 0.5–0.7 kg/día). Una pérdida de peso excesiva en un corto período de tiempo podría indicar una diuresis demasiado agresiva, lo que podría resultar en deshidratación, disfunción renal y otros efectos adversos. Por lo tanto, el tratamiento diurético debe ser cuidadosamente ajustado para lograr una pérdida de peso gradual y segura, que ayude a reducir la ascitis sin comprometer la salud general del paciente.
Paracentesis de gran volumen
La paracentesis de gran volumen (PGRV) es una intervención terapéutica clave en pacientes con cirrosis hepática y ascitis, especialmente cuando la ascitis es masiva o cuando es resistente a los diuréticos o intratable a los diuréticos. Se considera en situaciones en las que la ascitis causa complicaciones respiratorias significativas, compromiso hemodinámico, o cuando los efectos secundarios de los diuréticos son intolerables. En estos casos, la PGRV es eficaz para aliviar rápidamente la acumulación de líquido ascítico, mejorando los síntomas y la calidad de vida de los pacientes.
Indicaciones para la Paracentesis de Gran Volumen
- Ascitis Masiva y Compromiso Respiratorio: En pacientes con ascitis masiva, el aumento de la presión intraabdominal puede dificultar la respiración, aumentando la distensión abdominal, la dificultad respiratoria y el riesgo de infecciones como la peritonitis bacteriana espontánea. La paracentesis de gran volumen, que generalmente implica la extracción de más de 5 litros de líquido ascítico, puede aliviar estos síntomas de forma rápida, mejorando la respiración y reduciendo la presión intraabdominal.
- Ascitis Resistente a Diuréticos: La ascitis resistente a los diuréticos se refiere a aquellos casos en los que la retención de líquidos persiste a pesar del uso adecuado de diuréticos (espironolactona y furosemida) o cuando los efectos secundarios de estos medicamentos (como la hiperkalemia o la disfunción renal) limitan su uso. Este fenómeno afecta aproximadamente al 5–10% de los pacientes con cirrosis y ascitis. En estos casos, la paracentesis de gran volumen es una opción eficaz para reducir rápidamente la acumulación de líquido, aliviando los síntomas y mejorando la calidad de vida.
- Ascitis Intratable a Diuréticos: La ascitis intratable se refiere a aquella que no responde a los diuréticos, incluso cuando se utilizan dosis altas o combinaciones de diferentes agentes. Esta condición puede estar asociada a disfunción renal, efectos secundarios graves por los diuréticos o una progresión de la enfermedad hepática que hace que la respuesta a los diuréticos sea mínima o nula.
Beneficios de la Paracentesis de Gran Volumen
La paracentesis de gran volumen consiste en la extracción de grandes cantidades de líquido ascítico, normalmente más de 5 litros, de la cavidad peritoneal mediante un procedimiento guiado, generalmente por ultrasonido, para minimizar complicaciones. Los beneficios inmediatos de esta intervención incluyen:
- Alivio de los síntomas: La extracción de líquido reduce la presión intraabdominal, lo que mejora la función respiratoria, reduce la distensión abdominal y disminuye la incomodidad general.
- Mejora hemodinámica: La reducción de la presión intraabdominal puede mejorar el retorno venoso y la perfusión de órganos vitales, lo que favorece la estabilidad hemodinámica del paciente.
- Disminución de la necesidad de hospitalización: En muchos pacientes, la paracentesis de gran volumen puede reducir la necesidad de hospitalización prolongada, ya que se logra un control temporal de la ascitis, lo que permite que los pacientes reciban seguimiento ambulatorio y continúen con su tratamiento.
Albúmina Intravenosa Postparacentesis
Un aspecto clave de la paracentesis de gran volumen es la administración concomitante de albúmina intravenosa. La albúmina se utiliza para proteger el volumen intravascular y evitar la disfunción circulatoria postparacentesis, un fenómeno que puede ocurrir debido a la rápida extracción de grandes volúmenes de líquido ascítico. La paracentesis de gran volumen puede inducir una caída rápida en el volumen plasmático, lo que puede resultar en hipotensión y una disminución de la perfusión renal y de otros órganos, lo que agrava la condición del paciente.
La dosis recomendada de albúmina es de 6–8 g por cada litro de líquido ascítico retirado. El objetivo de la administración de albúmina es restaurar el volumen plasmático y prevenir complicaciones hemodinámicas, como la insuficiencia renal prerrenal y el síndrome hepatorrenal. A pesar de su eficacia, la utilidad de la albúmina sigue siendo objeto de debate, principalmente debido a su costo relativamente alto. En algunos entornos, la administración de albúmina no siempre está disponible, y su uso debe ser cuidadosamente evaluado en función de los recursos y la gravedad del paciente.
Frecuencia de la Paracentesis y Combinación con Diuréticos
Una de las características de la paracentesis de gran volumen es que puede repetirse según sea necesario, lo que permite un manejo continuo de la ascitis refractaria. En algunos casos, la paracentesis se realiza a diario hasta que la ascitis se resuelve en su mayoría o mejora considerablemente. Sin embargo, el objetivo no es simplemente eliminar el líquido ascítico, sino también reducir la recurrencia de la ascitis, lo que se puede lograr mediante el uso continuado de diuréticos.
Si la respuesta al tratamiento es favorable, los diuréticos deben seguir siendo utilizados después de la paracentesis para prevenir la acumulación recurrente de ascitis. El tratamiento combinado de diuréticos y paracentesis de gran volumen ha demostrado ser eficaz para manejar de manera óptima la ascitis refractaria, reduciendo la necesidad de hospitalización a largo plazo.
Complicaciones de la Paracentesis de Gran Volumen
Aunque la paracentesis de gran volumen es un procedimiento generalmente seguro, puede haber complicaciones, que incluyen:
- Infección: La paracentesis puede introducir bacterias en la cavidad peritoneal, lo que puede dar lugar a infecciones como la peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Por lo tanto, es importante administrar antibióticos profilácticos en pacientes con ascitis avanzada y antecedentes de PBE.
- Hipotensión y disfunción renal: La rápida eliminación de grandes volúmenes de líquido ascítico puede causar una caída en el volumen sanguíneo y la presión arterial, lo que aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda, particularmente en pacientes con función renal comprometida.
- Desbalance electrolítico: La extracción de líquido ascítico puede alterar el equilibrio de electrolitos, lo que requiere un monitoreo cercano de los niveles de sodio, potasio y albúmina.
Shunt Portohepático Transyugular
El Shunt Portohepático Transyugular (TIPS) es un procedimiento endovascular utilizado principalmente para el tratamiento de complicaciones graves de la cirrosis hepática, como el sangrado variceal refractario y la ascitis refractaria, que no responden a tratamientos convencionales, como la ligadura endoscópica o la terapia diurética. Este procedimiento ha demostrado ser eficaz en mejorar la sobrevida y calidad de vida de los pacientes con estas complicaciones, aunque su uso debe ser cuidadosamente evaluado debido a las posibles complicaciones asociadas y a la presencia de contraindicaciones.
Indicaciones para el TIPS
- Sangrado Variceal Refractario: El TIPS se considera una opción en pacientes con sangrado variceal que no responden a la ligadura endoscópica con bandas, que es el tratamiento estándar inicial. El sangrado variceal, debido a la hipertensión portal, es una de las complicaciones más graves de la cirrosis y tiene una alta tasa de mortalidad. El TIPS proporciona una descompresión de la vena portal al insertar un stent metálico expansible entre la vena hepática y la vena porta, lo que disminuye la presión portal y reduce el riesgo de nuevos episodios hemorrágicos. Este tratamiento es especialmente útil en casos de sangrado recurrente o masivo.
- Ascitis Refractaria a los Diuréticos: El TIPS es también una opción para pacientes con ascitis refractaria que no responden a los diuréticos, especialmente en aquellos que requieren paracentesis de gran volumen repetidas (al menos tres veces al año). En estos pacientes, el procedimiento puede mejorar el control de la ascitis, ya que el TIPS facilita un aumento en la excreción renal de sodio, lo que mejora la función renal y disminuye la acumulación de líquido en el abdomen. Aproximadamente el 75% de los pacientes seleccionados experimentan un control exitoso de la ascitis después de la colocación del TIPS.
- Hidrotórax Hepático: El hidrotórax hepático, en el cual la ascitis se transloca a través del diafragma hacia el espacio pleural, puede tratarse con el TIPS en pacientes seleccionados. Sin embargo, en casos donde el TIPS está contraindicado o no es efectivo, la toracoscopia asistida por video con pleurodesis utilizando talco puede ser una alternativa eficaz.
Procedimiento
El TIPS implica la inserción de un stent metálico expansible a través de un catéter insertado por la vena yugular interna. El procedimiento se realiza bajo anestesia local y fluoroscopia, y tiene como objetivo la creación de una vía de derivación entre la vena hepática y la vena porta. Esta derivación permite disminuir la presión en el sistema venoso portal y, como resultado, aliviar la ascitis y el sangrado variceal al reducir la hipertensión portal.
Complicaciones del TIPS
Aunque el TIPS es un procedimiento eficaz, está asociado con varias complicaciones, algunas de las cuales pueden ser graves:
- Encefalopatía Hepática: Una de las complicaciones más comunes del TIPS es la encefalopatía hepática, que afecta entre el 20–30% de los pacientes. La encefalopatía hepática se desarrolla debido al paso de toxinas provenientes del intestino directamente hacia la circulación sistémica sin ser procesadas adecuadamente por el hígado. Sin embargo, se ha demostrado que el uso de rifaximina profiláctica puede reducir la frecuencia de este evento. A pesar de esto, la encefalopatía hepática sigue siendo un riesgo importante, y la frecuencia de su aparición es mayor en comparación con la paracentesis de gran volumen repetida.
- Infección: Existe un riesgo de infección en el sitio de inserción del stent o en el sistema portal. Las infecciones del tracto urinario y la peritonitis bacteriana espontánea también pueden complicar el postoperatorio.
- Estenosis y Oclusión del Shunt: La estenosis del shunt (estrechamiento del conducto que forma el stent) es una complicación común y puede ocurrir en hasta el 60% de los casos. En casos más graves, puede producirse una oclusión completa del shunt, lo que limita la eficacia del procedimiento en el tratamiento de la hipertensión portal. La oclusión se observa en aproximadamente el 30% de los pacientes cuando se utilizan stents desnudos. Sin embargo, los stents cubiertos con politetrafluoroetileno (PTFE) han demostrado ser más efectivos, con tasas de permeabilidad a largo plazo que alcanzan entre el 80% y 90%.
La dilatación con balón, la trombólisis local o la colocación de un nuevo stent pueden ser necesarias para mantener la permeabilidad del shunt a lo largo del tiempo.
- Hipotensión y Disfunción Renal: La creación del shunt puede inducir una disminución de la perfusión renal, lo que podría agravar problemas renales preexistentes. Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen un riesgo elevado de complicaciones postoperatorias y pueden tener una tasa de éxito más baja. La evaluación cuidadosa de la función renal antes de realizar el TIPS es esencial para identificar a aquellos que se beneficiarán menos del procedimiento.
Candidatos para el TIPS
El TIPS es una opción terapéutica valiosa, pero no todos los pacientes con cirrosis y complicaciones como la ascitis o el sangrado variceal son candidatos para el procedimiento. Los pacientes que presentan enfermedad renal crónica (con glomerulofiltración reducida), disfunción diastólica cardíaca, encefalopatía hepática refractaria, hiperbilirrubinemia elevada (más de 5 mg/dL o 85.5 mcmol/L), o síntomas de insuficiencia cardíaca severa o hipertensión pulmonar no se benefician del TIPS debido a un mayor riesgo de mortalidad postoperatoria.
Además, los pacientes con plaquetas inferiores a 75,000/mcL, encefalopatía hepática preexistente, infección activa o que ya presentan complicaciones graves cardíacas o pulmonares deben ser evaluados con cautela antes de optar por este tratamiento, ya que pueden experimentar peores resultados y complicaciones postoperatorias.
Beneficios del TIPS
A pesar de los riesgos asociados, el TIPS ha demostrado varios beneficios significativos:
- Control eficaz del sangrado variceal: El TIPS reduce de manera efectiva la hipertensión portal, lo que disminuye el riesgo de hemorragias variceales recurrentes.
- Control a largo plazo de la ascitis: En pacientes con ascitis refractaria, el TIPS puede ser más eficaz que la paracentesis de gran volumen repetida, con una menor recurrencia de ascitis y una menor incidencia de síndrome hepatorrenal.
- Mejora de la sarcopenia y la supervivencia: Se ha observado que los pacientes que se someten a un TIPS experimentan mejoras en la sarcopenia (pérdida de masa muscular) y tienen una mayor supervivencia en comparación con aquellos que dependen únicamente de tratamientos como la paracentesis de gran volumen.
Fuente y lecturas recomendadas:
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